AANVRAAG VAN EEN WOON-WERK ABONNEMENT TEGEN VERMINDERDE PRIJS/DERDEBETALER

Naam van de contractant BPOST

Organismenummer 7217 Reductiecode 02904

Uitgegeven te Brussel op 26/07/2021
Maakloon ten laste van reiziger
Maakloon MOBIB ten laste van reiziger
Dit attest blijft geldig tot uiterlijk één maand na de datum van uitgifte.

Dit abonnement moet opgemaakt worden voor onderstaande werknemer (1)

Naam HOUWENHUYSE Voornaam MAXIM Geslacht M
Straat Raverschootstraat Huisnr. 21/2
Woonplaats Eeklo Postcode 9900
Geboortedatum 12-4-1991 Tel. Gsm-nummer*
e-mail maximh1991@gmail.com
Personeelsnummer 529061

Type Abonnement Binnenland of grensoverschrijdend verkeer (Maastricht, Aachen, Roosendaal, Luxemburg)

Type: STANDARD ABONNEMENT Klas: 2 Klasverhoging ten laste van werknemer
Periode: 12 maanden Startdatum:

Wat is het toegelaten traject?

Het treintraject °
van EEKLO naar GENT-DAMPOORT
via xxxxxxxxxxxxxxx
en van xxxxxxxxxxxxxxx naar xxxxxxxxxxxxxxx
° De complexe abonnementen, met via of antenne, kunnen niet met een supplement TEC gecombineerd worden.

Regionaal vervoer - Max. 2 netwerken (max. 1 voor Abonnementen naar Maastricht, Roosendaal, Aachen en Luxemburg)
- niet mogelijk voor een Halftijds Abonnement
Netabonnement De Lijn ja X neen
en / of Stadsnet MIVB / STIB ja X neen
en / of TEC-net: Horizon (volledig net) ja X neen
Express + (volledig net + expreslijnen) ja X neen
Next ja X neen

(1) bij de aanvraag dient de klant zijn elektronische identiteitskaart of ander geldig identiteitsbewijs voor te leggen.
*Facultatief
Uw privacy is belangrijk voor ons en we doen dan ook al het nodige om deze te respecteren. Uw persoonsgegevens zullen enkel gebruikt worden door NMBS, NV van publiek
recht (Frankrijkstraat 56, 1060 Brussel) en haar onderaannemers. We bezorgen uw gegevens nooit zonder uw toestemming aan derden die deze zouden gebruiken om hun eigen
producten of diensten aan te prijzen.

Ons volledig privacybeleid, dat alle details bevat over de verwerking van uw persoonlijke gegevens, is beschikbaar op https://www.belgiantrain.be/nl/privacy.

Verklaring op erewoord: (strook te bewaren door de contractant)

Ondergetekende verklaart van BPOST
op datum van 26/07/21 een attest met code 02904 te hebben ontvangen voor het bekomen van een
abonnement en verklaart bij niet-gebruik of stopzetting van het arbeidscontract, onmiddellijk zijn abonnement op MOBIB te laten stopzetten door zijn
derdebetaler en/of zijn papieren abonnementen en/of valideringen bij hem in te leveren.
Naam Voornaam
Handtekening Personeelsnummer
Klas