‫טופס חובה ‪ -‬הבית להגנ"א‬

‫‪ -‬ביסל"א ‪883‬‬
‫משרת יקר שלום‪,‬‬
‫חשוב לנו לשמור על קשר בתקופה זו‪.‬‬
‫השאלון נועד לתת לנו תמונה על בריאותך אך לא מחליף‬
‫שיח אישי‪.‬‬
‫מפקדי הגפים יקיימו איתכם שיח טלפוני ויתשאלו אתכם‬
‫לפני כל חזרה לבסיס‪ /‬יציאה מהבסיס‪.‬‬
‫יש למלא את הטופס עד ‪.08:00‬‬

‫השם והתמונה המשויכים לחשבון ‪ Google‬שלך יתועדו עם‬

‫העלאת הקבצים ושליחת הטופס‪e"15091@gmail.com .‬‬
‫הוא לא שם המשתמש שלך? כניסה לחשבון אחר‬

‫* חובה‬

‫שם מלא *‬

‫אפי‬

‫סוג שירות? *‬

‫קבע‬

‫סדיר‬

‫מספר אישי *‬

‫‪8572600‬‬

‫אני משרת בגף‪* :‬‬

‫מגמת פיקוד‬

‫מה החום שלי היום? *‬

‫‪36.7‬‬

‫תצלום מד חום‪:‬‬

‫הוסף קובץ‬

‫האם חווית ביממה האחרונה אחד מהסימפטומים‬

‫הבאים ‪ -‬חום‪ ,‬שיעול‪ ,‬קשיי נשימה‪ ,‬כאבי גרון‪ ,‬כאבי‬
‫ראש‪ ,‬כאבי שרירים‪ ,‬כאבי מרפקים‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪,‬‬
‫שלשולים‪ ,‬איבוד חוש טעם? *‬

‫לא‬

‫כן‬

‫פירוט‪:‬‬

‫התשובה שלך‬

‫האם אחד מבני משפחתך הגרעינית חווה את אחד‬

‫הסימפטומים בשאלה הקודמת? *‬

‫כן‬

‫לא‬

‫האם אחד מבני משפחתך הגרעינית נמצא בבידוד?‬

‫כן‬

‫לא‬

‫אם כן מי?‬

‫התשובה שלך‬

‫האם יצאת מביתך במהלך הימים האחרונים בהם‬

‫שהית מחוץ לבסיס? *‬

‫לא‬

‫כן‬

‫אם כן פרט‪:‬‬

‫התשובה שלך‬

‫האם מישהו מבני משפחתך ביצע טיפול רפואי רחב‬

‫בבית חולים או ביקר בקופת חולים במהלך הימים‬
‫האחרונים? *‬

‫לא‬

‫כן‬

‫פירוט‪:‬‬

‫התשובה שלך‬

‫האם עמדת באופן מלא בהנחיות צה"ל ומשרד‬

‫הבריאות לשירות מהבית? *‬

‫כן‬

‫לא‬

‫האם הורדת את אפליקציית המגן לטלפון שלך *‬

‫לא‬

‫כן‬

‫הסבר למה במידה ולא‪:‬‬

‫התשובה שלך‬

‫אני מתחייב שכלל המידע שמסרתי נכון ומדויק *‬

‫‪V‬‬

‫שליחה‬ ‫דף ‪ 1‬מתוך ‪1‬‬

‫לעולם אל תשלח סיסמאות באמצעות ‪.Google Forms‬‬

‫תוכן זה לא נוצר ולא נתמך על ידי ‪ .Google‬דיווח על שימוש לרעה ‪ -‬תנאים‬

‫והגבלות ‪ -‬מדיניות הגנה על פרטיות‬

‫‪Forms‬‬