Borang Kl

KESATUAN PERKHIDMATAN PERGURUAN KEBANGSAAN

MALAYSIA / 4, ng parlu dihan~
NUTP 13 & 15, Jelen Mural Dua, Komploks Batu, Off Jalon lpoh, 511 00 Kuala Lumpur.
\ kacawangan •
®ll® Tel: 03-62510621 I 62510623 Faks: 03-62511060
E-mel: nutp@tm.net.my atau nutpkl@pd.Jarlng.my

BORANG PERMOHONAN - TABUNG KEBAJIKAN NUTP

Untuk Kegunaan INSENTIF PELAJARAN
Cawangan Sahaja
No.Ahli: IIIIIIIIIIIII
Tahun Menjadi Ahli BUTIR-BUTIR PEMOHON
1. Nama :

1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 111 1 111111111111111
2. Tarikh keahlian :
OJ OJ II II I 3. Jantina : D L-Lelaki D P-Perempuan
Potongan RM10 .00 untuk Hari Bulan Tahun D Encik D Puan D Cik
Tabung Kebajikan : 4. Tarikh Lahir :
OJOJIIIII
Hari Bulan Tahun
5. Bangsa :
II I I I
Sudah I Belum * 6. KIP (baru) :
IIII -[I] - KIP (lama) : IIIII
!LU
7. Alamat Rumah :
Diluluskan I Ditolak *
111 1 I 11 I 11 1 1 1
Bandar :
II IIIIIIIII
Negeri:
II I No. Tel: IIIII
!LU
8. Nama & Alamat
Tandatangan Setiausaha
Sekolah:
Cawangan
1 1 1 I 1 1 1 11 1 1

Tarikh: ..... ... .............. .. ..... .

Bandar :
II IIIIIIIII
Negeri:

BUTIR-BUTIR AN K CEMERLA G DALAM SPM

Cop Cawangan :
1. Nama:

I I I I I I I I I I I I I I I I 111 1 1 1 1 1 11 1111 1
2. Tarikh Lahir :
OJOJIIIII
n
Hari Bulan Tahun

3. Jantina: L Lelaki
D
4. Status Pemohon : Bapa / lbu •
P Perempuan • potong mana tidak berkenaan

5. KIP (baru) :
III 1-ITJ-I I I I I
II ILUI
6. Nama & Alamat
Untuk Kegunaan Sekolah:
/bu Pejabat 11 1 111 111111 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1
Ba
nd
ar 1111 11111 1111111 111 111 111
Diluluskan I Ditolak *
Negeri: I IIIIIIIIIII IIIIIIIIIII No. Tel:
7. Tahun Menduduki SPM :
I II IIIIII Keputusan SPM:
8. Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

I
a. Bahasa Melayu g.
b. Bahasa lnggeris h.
NUTP Semenanjung Malaysia c. Matematik
d. Sejarah j.
e. Sains k.
DibayarRM .. ................ ... ..
f. Pendidikan Agama / Moral I. ·

PENGAKUANPEMOHON
No. Cek ...... ..... .. ... .. ........... Saya mengaku maklumat diatas adalah lengkap, betul dan benar. Pihak kesatuan berhak untuk menolak permohonan
saya jika terdapat salahlaku dalam mengisi borang ini.
Tarikh: ... ... .. .......... ...... .... ..
Tandatangan Pemohon: _ _ _ _ _ _ _ __ Tarikh : _ _ _ __
SEMAKAN LAMPIRAN
Potong yang tidak a. Kad Pengenalan Anak
berkenaan b. Surat Beranak Anak
c. Jlka anak angkat, sila kemukakan dokumen pengesahan
d. Slip Keputusan Peperiksaan SPM: 7A keatas sahaja
e. Kad Keahlian