‫القــــرش بـالســـــــت‬

‫لصنـــــاعـــــات البــــالستيـــــك‬

‫)تصريح عمل( ‪Work Permit‬‬

‫رقم التصريح‬ ‫نوع العمل*‬

‫مكان مغلق‬ ‫عزل كهربي‬ ‫ارتفاعات‬ ‫حفر‬ ‫لحام أو قطع‬ ‫بارد‬

‫‪ .....‬مكان العمل بالتفصيل ‪........ :‬امام غرفه االمن‬ ‫‪.....................‬اإلدارة ‪............................... :‬االنتاج‬
‫‪ : ....................................................................................................‬وصف العمل بالتفصيل‬
‫الضغوط الكامنة‬ ‫غازات قابلة لالشتعال‬ ‫األبخرة والحرارة العالية‬ ‫الكيماويات‬ ‫الغبار‬
‫مكان العمل خال من‬
‫تم نقل جميع المواد القابلة لالشتعال مسافة ‪ 10‬متر‬ ‫المنتجات‬ ‫األقمشة‬ ‫الزيوت والشحوم‬

‫أماكن مغلقة أو شبه مغلقة‬ ‫عزل كهربي‬ ‫ارتفاعات‬ ‫حفر‬

‫مطلوب تصاريح أخرى‬

‫‪ ,,,‬أقر بأنه قد تم تغطية كافة البنود السابقة‬

‫‪ :‬الساعة‬ ‫‪ :‬االسم‬
‫‪ :‬التاريخ‬ ‫‪:‬التوقيع‬
‫يمأل بواسطة إدارة الصيانة ‪ /‬المقاول ‪( :‬ترفق صورة البطاقة الشخصية للمقاول في حالة العمل بواسطة مقاول من جهة خارجية)‬ ‫‪‬‬

‫‪ : ................................................................‬وصف العمل بالتفصيل‬

‫‪ : .........................‬رقم الهاتف‬ ‫‪ : ...............‬المسئول عن العمل‬ ‫‪ : ..‬المدة المطلوبة إلتمام العمل‬
‫‪(3) ..............................................‬‬ ‫‪(2) ...............‬‬ ‫‪(1) .............‬‬ ‫‪ :‬القائمين بالعمل‬

‫اقرار المسئول عن العمل‬

‫‪ :‬الساعة‬ ‫‪ :‬االسم‬
‫‪ :‬التاريخ‬ ‫‪:‬التوقيع‬

‫يمأل بواسطة إدارة السالمة والصحة المهنية ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ :‬تم مراجعة كافة البنود السابقة‬ ‫‪ :‬يوجد مراقب حريق‬

‫‪ : ............................‬عمق الحفر‬
‫في حالة أعمال الحفر أو‬
‫‪ : ...................................................‬االرتفاع المطلوب العمل عليه‬ ‫‪ : ............................‬طول الحفر‬
‫االرتفاعات‬
‫‪ : ..........................‬عرض الحفر‬
‫‪ :‬المخاطر الوارد التعرض إليها وطرق الوقاية منها‬
‫سقوط أشياء‬ ‫ضوضاء‬ ‫حروق‬ ‫أتربة‬ ‫جروح‬ ‫انهيار التربة‬ ‫انزالق‬ ‫سقوط‬

‫‪ :‬مهمات الوقاية الشخصية الواجب توافرها لتجنب المخاطر‬

‫نظارات واقية‬ ‫حزام ارتفاعات‬ ‫قفازات‬ ‫حذاء أمان‬ ‫سدادات أذن‬ ‫كمامات أتربة‬ ‫خوذة رأس‬ ‫أفرول كامل‬

‫‪ :‬تم قراءة جميع المخاطر (األضرار ) لفريق عمل الصيانة وإبالغه باالحتياطات ومهمات الوقاية‬
‫‪..................‬صالحية التصريح من الساعة ‪ ....‬يوم ‪ .....‬الموافق‪ .‬حتى الساعة ‪ .‬يوم ‪.‬السبت‪ ...‬ا‬
‫‪ :‬الساعة‬ ‫‪ :‬مسئول السالمة والصحة المهنية‬
‫‪ :‬التاريخ‬ ‫‪ :‬التوقيع‬

‫غلق التصريح ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .............‬تم إجراء العملية بنجاح وال يوجد أي حاالت طوارئ وتم تأمين المكان جيدا وأغلق التصريح في تمام الساعة‬

‫مسئول السالمة والصحة المهنية‬

‫العاشر من رمضان – المنطقة الصناعية ‪ - – C6‬قطعة رقم ‪ 37‬ت ‪0554486104 – 01006587590 :‬‬
‫بطاقة ضريبية ‪411-757-482:‬‬ ‫سجل تجارى ‪4393:‬‬
 ‫القــــرش بـالســـــــت‬
‫لصنـــــاعـــــات البــــالستيـــــك‬

‫العاشر من رمضان – المنطقة الصناعية ‪ - – C6‬قطعة رقم ‪ 37‬ت ‪0554486104 – 01006587590 :‬‬
‫بطاقة ضريبية ‪411-757-482:‬‬ ‫سجل تجارى ‪4393:‬‬