Załącznik nr 1 do umowy najmu z dnia ……………………

Protokół zdawczo-odbiorczy

Adres wynajmowanego lokalu: ………………………….

Data przekazania lokalu: ………………………….

Imię i nazwisko najemcy: ………………………….

Imię i nazwisko Wynajmującego: ………………………….

…………………………………………… ……………………….……………..
Podpis Wynajmującego Podpis Najemcy
 STAN LICZNIKÓW

Element Lokalizacja Nr licznika Stan licznika Uwagi

Zimna m3
Ciepła m3
Woda
Zimna m3
Ciepła m3
Prąd - kWh
Gaz m3
Podzielnik
GJ
ciepła

Inne ustalenia stron protokołu:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............….

PRZEDPOKÓJ

…………………………………………… ……………………….……………..
Podpis Wynajmującego Podpis Najemcy
 Element Opis Uwagi

Powierzchnia/Kolor

Klamka

Drzwi wejściowe Wizjer

Zamek 1

Zamek 2

Kolor
Sufit
Oświetlenie

Kolor

Domofon

Ściany Włącznik światła

Oświetlenie

Skrzynka elektryczna

Podłoga Powierzchnia
Listwy
przypodłogowe/ Materiał/Kolor
cokół
Szafa wnękowa

Lustro

Wyposażenie Wieszak

Szafka na buty

Odkurzacz

…………………………………………… ……………………….……………..
Podpis Wynajmującego Podpis Najemcy
 itd.

itd.

ŁAZIENKA* (przykład w dolnej części dokumentu)

Element Opis Uwagi

Powierzchnia

Drzwi Klamka

Zamek

Powierzchnia
Sufit
Oświetlenie
Powierzchnia (rodzaj
wykończenia)
Włącznik światła
Ściany
Wieszak na ręczniki

Uchwyt na prysznic

Podłoga Powierzchnia

WC

Umywalka i bateria

Wyposażenie Wanna i bateria

Kabina prysznicowa i
bateria
Szafka 1

…………………………………………… ……………………….……………..
Podpis Wynajmującego Podpis Najemcy
 Szafka 2

Półka

Suszarka

Pralka

Grzejnik

itd.

KUCHNIA

Element Opis Uwagi

Powierzchnia
Drzwi
Klamka

Powierzchnia
Sufit
Oświetlenie

Powierzchnia

Okno/ parapet
Ściany
Oświetlenie

Grzejnik

Podłoga Powierzchnia
Listwy
przypodłogowe/ Materiał/Kolor
cokół
Wyposażenie Lodówka z

…………………………………………… ……………………….……………..
Podpis Wynajmującego Podpis Najemcy
 zamrażarką
Płyta gazowa

Piekarnik

Zmywarka

Okap
Zlewozmywak i
bateria
Szafki stojące

Szafki wiszące

Blat kuchenny

Stół

Krzesła

itd.

POKÓJ

Element Opis Uwagi

Powierzchnia
Drzwi
Klamka

Powierzchnia
Sufit
Oświetlenie

Ściany Powierzchnia

…………………………………………… ……………………….……………..
Podpis Wynajmującego Podpis Najemcy
 Włącznik światła

Okno/Parapet

Żaluzje/Rolety

Grzejnik

Podłoga Powierzchnia
Listwy
przypodłogowe/ Materiał/Kolor
cokół
Zestaw
wypoczynkowy
Kanapa

Szafa

Stolik

Lampa

Telewizor

Komoda

itd.

TARAS

Element Opis Uwagi

Powierzchnia
Taras (pokój)
Barierka

…………………………………………… ……………………….……………..
Podpis Wynajmującego Podpis Najemcy
 KLUCZE

Element Ilość Uwagi

Drzwi wejściowe
Zamek 1
Drzwi wejściowe
Zamek 2
Skrzynka pocztowa
Drzwi do klatki
Chip/Pastylka
Pilot do bramy garażowej
Kod wejściowy do budynku

Załącznikiem do protokołu są zdjęcia mieszkania i wyposażenia na nośniku CD/DVD - po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron.

*PRZYKŁAD
Łazienka

Element Opis Uwagi

Drzwi jednolite, bez szyby, w
Widoczne przetarcia okleiny przy klamce od strony łazienki
Powierzchnia kolorze ciemnego drewna
(zdjęcia)
(zdjęcia)
Drzwi
Klamka Kolor srebrny -

Zamek Srebrny, zamykane od środka -

Sufit Powierzchnia Kolor biały -

…………………………………………… ……………………….……………..
Podpis Wynajmującego Podpis Najemcy
 Lampa sufitowa na 1 żarówkę z
Oświetlenie Pęknięty klosz
kloszem w kolorze mlecznym
Glazura do 4/5 wysokości
ściany –kolor zielony - powyżej
Powierzchnia W ścianie, na której stoi pralka, widoczne 2 dziury z kołkami
ściana w kolorze białym –
zdjęcia;
1 pojedynczy w kolorze białym,
Ściany Włącznik światła do włączania oświetlenia w -
lustrze
Wieszak na ręczniki Pojedynczy-drążek, srebrny -
Z regulacją wysokości prysznica
Uchwyt na prysznic i półeczką - w kolorze -
srebrnym
Terakota w kolorze
Podłoga Powierzchnia -
jasnozielonym (zdjęcia)
CERSANIT - 1 sztuka, kolor
WC biały, ze spłuczką; deska biała -
wolnoopadająca CERSANIT
Umywalka firmy CERSANIT
Umywalka i bateria -
biała, bateria srebrna
1 sztuka nad umywalką, od
frontu lustro – wbudowane
Szafka 1 oświetlenie na 2 żarówki oraz W prawych drzwiczkach uszkodzony zawias
dwoje małych drzwiczek po
bokach – zdjęcia
Wyposażenie
Szafka pod umywalką, w
kolorze białym – jedna para
Szafka 2 -
drzwiczek z uchwytem w
kolorze srebrnym;
W kolorze białym w zabudowie
z glazury w kolorze jak na
Wanna -
ścianie; bateria srebrna z
prysznicem;
Marki - WHIRLPOOL
Pralka -
-AQUAprogram

…………………………………………… ……………………….……………..
Podpis Wynajmującego Podpis Najemcy
 Sufitowa, w kolorze białym, z
Suszarka regulacją długości sznurka; (6 Brak jednego drążka do wieszania prania
sznurków)
Grzejnik Drabinkowy, biały -

Plik do edycji, do wykorzystania wg własnych potrzeb.

Fiesta Zarządzanie Najmem.

…………………………………………… ……………………….……………..
Podpis Wynajmującego Podpis Najemcy