__ LNo.REGISTRO DECLARACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO T= DATOS DEL TRABAJADOR O TRAGAJADORA. 4 ‘Venezolano (Distito Caprar Tinertacor [23 Ge Enero 73 de Enero, Sacior La Cafiada # 1946, Barrio Sucre TIDATOS OCUPACIONALES. 73 ir] oe | ete uon ates) as 2000 8:00 am 400m [absjdores por conta ree 108 TA CASILLA 30 ESTA EN BLANCO) DEBE WGREGARUN COOIGOVALDO FOMADO De LA FICHA OCUPACIONES |ncetinaco INFORMACION DEL CENTRO DE TRABAJO. a 142] 4/311) 1 comercial Cention, e. oo 1.Emorese 11 prnipal| Comercial Cientfica, ca, No sPol2T [sys] [fo] fel2] pols [ 4] 2] t.minime ihe 6 str sess por meas, SORES T= INFORMACION DEL ACCIDENTE. 08. nal [Genes sniaon, Since, hapa, putas7 [dar corer sb bar a [Seaatn, tins avo adoro Panapone 01.02.0701 Pe a [aia de ere a ‘em Tinos TT Fastons cara 6 A ‘V=INFORMAGION SOBRE EL CENTRO DE ATENCION DEL ACCIDENTADO, LINGATR FLORESTA CA ones Sg manos Een UTERO DO SET os es se.L0 DE LAEHPRESA [SECCODEL NFSASEL SOMERCIGL plENTR i JO cifre fellas. Ay reams WOTAIMPORTANTE: IFT empleator 0 empleadora sera responsable de elaborar y consignar el presente formato, Geno do las 24 horas siguientes a 1] rrencia del hecho, ante las unidades técnico-administrativas de Inpsasel o Unidades de Supervisién del Ministerio del Pode Popular para el Trabaio y la Seguridad Social, Este documento, conforme a lo establecido en el artculo 73 de la Ley Orgénica de} Prevencién, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, e@ constiuye en la declaracién formal del accidente de trabajo. E| jncumpimionio de esta dectaracién, en las condiciones establecidas, es considerado on el aticulo 120, numeral 6 como una| intraceién muy grave, quedando sujeto el empleador o empleadora a las sanciones de multa de entre 76 y 100 Unidades Tributarias of jerre de la empresa hasta por 48 horas, sin perjuicio de la pena corporal contemplada en la disposicién transitoria décima, por uministrar datos, informaciones 0 medios de prueba falsos, dela mencionada Ley. [Se invita a los empleadores y empleadoras a Inscrbirse en el Registro de Usuarios para la Declaracion en Linea de Accidentes def rabalo, afin efectuar la Declaracion Formal de Accidentes via Web, para lo cual deben revisar el procedimiento que se encuentra en| Ia pagina Web del Inpsasel Intp:Iwww inpsasel.gov ve.