JAMHURI YA MUUNGANO WA TANZANIA

MFUKO WA TAIFA WA BIMA YA AFYA

FOMU YA KUJIANDIKISHA
Fomu NHIF 1 Kanuni 4(1a)
Mpya Nyongeza Kubadilisha Masahihisho Potevu mPlus
Hali ya Fomu ( Weka )
SEHEMU YA 1 - PICHA ZA WANACHAMA(Picha za rangi zibandikwe kwenye viboksi)
Namba ya
Mwanachama Mchangiaji Uanachama wa Mwenza
01 02
NHIF
Cheki Namba PICHA
PICHA 4.5 x 3.5 cm
4.5 x 3.5 cm
1.78 x 1.38 Inch Namba ya Kikundi 1.78 x 1.38 Inch

Namba ya
Kitambulisho
Kitambulisho Hati ya Leseni ya Kitambulisho
( Weka )
cha Taifa kusafiria Udereva cha Kura
01 02

Mtegemezi Mtegemezi Mtegemezi Mtegemezi

03 04 05 06

PICHA PICHA PICHA PICHA

4.5 x 3.5 cm 4.5 x 3.5 cm 4.5 x 3.5 cm 4.5 x 3.5 cm
1.78 x 1.38 Inch 1.78 x 1.38 Inch 1.78 x 1.38 Inch 1.78 x 1.38 Inch

03 04 05 06

SEHEMU YA 2 - TAARIFA ZA MWANACHAMA MCHANGIAJI (Mwanachama ajaze taarifa zote kwa ukamilifu)
Shughuli ya
Jina la Kwanza kiuchumi/Cheo
Jina la Kati Kituo cha Kazi
Jina la Mwisho Wilaya
Tarehe ya Siku Mwezi Mwaka
Anuani
Kuzaliwa
Sijaoa/olewa Nimeoa/olewa Mjane Achana Namba ya Simu
Hali ya Ndoa
( Weka ) Barua pepe

SEHEMU YA 3 - TAARIFA ZA WATEGEMEZI(Mwanachama ajaze taarifa zote kwa ukamilifu)

Uhusiano
Jinsi 1-Mwenza 2- Mtoto
Jina la Mtegemezi ME KE Siku Mwezi Mwaka 3-Mzazi

02

03

04

05

06

SEHEMU YA 4 - MAELEKEZO YA OFISI YA KUPOKELEA VITAMBULISHO NA UTHIBITISHO

Ninaomba vitambulisho vyangu nipokelee ofisi ya Mfuko iliyopo............................................................

Nathibitisha kuwa taarifa nilizotoa hapo juu ni sahihi na ninakubali kuwajibika nazo
Siku Mwezi Mwaka

Jina Saini