भारत निर्ााचि आयोग

प्ररुप-8
पावती सं0...........
(कार्ाालर् द्वारा भरी जाएं)
(निवााचक रजजस्‍टरीकरण निर्म, 1960 के निर्म 13(1) और 26 दे खें)

निर्ााचक िामार्ली में प्रवर्ष्ट वर्शिष्ष्टयों की िुद्धि के शलए आर्ेदि

सेर्ा में , निर्ााचक रष्िस्‍टरीकरण अधिकारी, ………………..…………………………………………………………………... सभा/संसदीय निर्ााचि परू े चेहरे को सामिे से
क्षेत्र उपदर्शात करते हुए िवीितम
फोटो (3.5 से.मी. X 3.5 से.मी.)
मैं निवेदि करता हूं कक उपरोक्त निवााचि क्षेत्र की निवााचक िामावली में आिे वाली मझ
ु से संबचं ित प्रववज‍ट शद्
ु ि िहीं है चचपकािे के र्लए स्‍टथाि ।
और इसे शुद्ि कर ददर्ा जाए ।
(क) िाम

(ख) उप िाम (र्दद कोई हो)

(ग) निवााचक िामावली के साथ रजजस्‍टरीकरण के ब्र्ौरे

सभा/संसदीर् निवााचि क्षेत्र का िाम

निवााचक िामावली की भाग सं. निवााचक िामावली की क्रम संख्र्ा

(घ) ईपीआईसी सं. (र्दद जारी की गई हो)

(ड.) कृपर्ा सही की जािे वाली प्रववज‍ट पर निशाि लगाएं

िाम फोटो ईपीआईसी पता जन्म की तारीख

आर्ु संबि
ं ी का िाम संबि
ं का प्रकार र्लंग

िुद्ि की िािे र्ाली प्रवर्ष्ष्ट में िुद्ि वर्शिष्ष्टयां िीचे दी गई है :--

(च) ई-मेल आई डी (वैकज‍पक)

(छ) मोबाइल सं. (वैकज‍पक)

मुझे ज्ञात है कक ऐसा कथि करिा र्ा घोषणा करिा जो असत्र् है और जजसे मैं जािता हूं र्ा ववश्वास करता हूं कक असत्र् है र्ा जजसके सत्र् होिे पर मैं
ववश्वास िहीं करता हूं, वह लोक प्रनतनिचित्व अचिनिर्म, 1950 (1950 का 43) की िारा 31 के अिीि दं डिीर् है ।

स्‍टथाि……………........................

तारीख ……………………………………. आवेदक के हस्‍टताक्षर……….………………………………………..

क्षेत्र स्‍टतरीय सत्यापि अधिकारी की टटप्पणी :

 की गई कारा र्ाई के ब्यौरे
(निर्ााचि क्षेत्र के निर्ााचक रष्िस्‍टरीकरण ऑफिसर द्र्ारा भरा िािा है )

प्ररुप 8 में निवााचक िामावली में प्रववज‍ट की शुद्चि के र्लए श्री/श्रीमती/कुमारी

………………………………………….........................का आवेदि स्‍टवीकृत/िामंजूर कर ददर्ा गर्ा है ।

[निर्म 18/20/26(4) के अिीि र्ा अिुसरण में ] स्‍टवीकार करिे र्ा [निर्म 17/20/26(4) के अिीि र्ा अिुसरण में ]
िामंजूर करिे के र्लए ववस्‍टतत
ृ कारण िीचे ददए गए हैं :

स्‍टथाि:
तारीख : निवााचक रजजस्‍टरीकरण आकफसर के हस्‍टताक्षर निवााचक रजजस्‍टरीकरण आकफसर की मुद्रा
ककए गए ववनिश्चर् की सूचिा (निवााचि क्षेत्र के निवााचक रजजस्‍टरीकरण आकफसर द्वारा भरा जािा है और अर्भलेख में
उपलब्ि/आवेदक ददए गए पते पर डाक द्वारा भेजा जािा है )

निवााचक

श्री/श्रीमती/कुमारी ……………………………………………………………………का प्ररुप 8 में आवेदि रजजस्‍टरीकरण

प्राचिकारी द्वारा
वतामाि पता जहां आवेदक मामूली निवास करता है । मकाि सं. प्रेषण के समर् डाक
दटकट चस्‍टपा ककए
जािे हैं
गली/क्षेत्र/पररक्षेत्र
िगर/ग्राम
डाकघर वपि कोड

जजला राज्र्/संघ
राज्र्क्षेत्र

(क) स्‍टवीकार कर र्लर्ा गर्ा है और सभा निवााचि क्षेत्र सं0 ........................................... के भाग सं.
................................................ की क्रम सं. ………………………. को तदिस
ु ार ……………………………... उपांतररत कर ददर्ा
गर्ा है ।

(ख) …………………………………………………………………………………………………………………………कारण से अस्‍टवीकृत कर ददर्ा गर्ा

है ।

तारीख : निवााचक रजजस्‍टरीकरण आकफसर

पता……………………………………………….
पार्ती/रसीद

पावती सं. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तारीख _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

श्री/श्रीमती/कुमारी____________________________________________का प्ररुप 8 में आवेदि प्राप्त हुआ है ।

[आवेदक आवेदि की जस्‍टथनत जांचिे के र्लए पावती सं. निददा ‍ट कर सकता है ]

ईआरओ/एईआरओ/बीएलओ का िाम/ हस्‍टताक्षर

 प्ररूप-8 के साथ संलग्न होगा

आवेदन प्ररूप-8 भरने के ललए ददशा-ननदे श

प्ररूप-8 कैसे भरा जाना चादहए

1. आवेदन उस ननववाचन-क्षेत्र के ननववाचक रजिस्‍टरीकरण अधिकवरी को संबोधित ककयव

िवनव चवहिए जिसमें आवेदक कव नवम पिले से िी अंतवेशित िै । ननववाचन क्षेत्र के
नवम कव ररक्त स्‍टथवन में उल्लेख ककयव िवनव चवहिए।

2. आवेदक को आवेदन के भवग I (मद (क) और (ख)) में अपनव नवम उस रूप में
शलखनव चवहिए िैसव कक उसे ननववाचक नवमववली में प्रतीत िो। यहद ननववाचक
नवमववली में महु ित आवेदक के नवम के आिक्षर संक्षक्षप्त रूप में िैं और वे उसे
ववस्‍टतत
ृ रूप में महु ित करवनव चविते िैं तो वे अपनव परू व नवम ववस्‍टतवररत रूप में शलख
सकते िैं। पिले खवने में उपनवम को छोड़कर िेष परू व नवम शलखव िवनव चवहिये तथव
उपनवम दस
ू रे खवने में शलखव िवनव चवहिये। यहद आवेदक कव कोई उपनवम निीं िै तो
केवल हदयव गयव नवम िी अंककत करें । िवनत कव उल्लेख शसर्ा विीं ककयव िवनव िै ,
ििवं िवनत कव नवम ननववाचक के नवम के भवग के रूप में अथवव उपनवम के रूप में
प्रयक्
ु त िै अन्यथव निीं। सम्मवनसच
ू क पदववयवं िैसे, श्री, श्रीमती, कुमवरी, खवन,
बेगम, पंडित इत्यवहद उजल्लखखत निीं की िवनी चवहिए।
3. मद (ग): ननववाचक नवमववली के जिस भवग में आवेदक कव नवम सच
ू ीबद्ि िै उसकी
भवग संख्यव तथव उस भवग में क्रम संख्यव को कृपयव भरें । यि अननववया िै ।
4. िन्म-नतधथ में त्रहु ि-सि
ु वर करने के शलए दस्‍टतववेिी सबत
ू संलग्न ककए िवने चवहिए
िैसव कक नीचे हदयव गयव िै:

i) नगर पवशलकव प्रवधिकवररयों यव िन्म एवं मत्ृ यु पंिीयक के जिलव

कवयवालय द्ववरव ननगात िन्म प्रमवणपत्र-पत्र यव बपनतस्‍टमव प्रमवण-; यव

ii) आवेदक ने जिस ववद्यवलय (सरकवरी/ मवन्यतव प्रवप्त) यव ककसी अन्य

मवन्यतव प्रवप्त िैक्षखणक संस्‍टथवन में अंनतम बवर पढवई की िो उसके द्ववरव िवरी
िन्म प्रमवण--पत्र; यव

iii) यहद व्यजक्त ने दसवीं यव उससे ऊपर की कक्षव उत्तीणा की िो तो उन्िें

दसवीं कक्षव के अंक पत्र की एक प्रनत दे नी चवहिए बिते उसमें िन्मनतधथ के
प्रमवणस्‍टवरूप िन्मनतधथ दिा िो; यव

iv) कक्षव 8 कव अंक पत्र यहद उसमें िन्मनतधथ दिा िो; यव

 v) कक्षव 5 कव अंक पत्र यहद उसमें िन्मनतधथ दिा िो; यव

vi) यहद व्यजक्त कक्षव दसवीं तक शिक्षक्षत निीं िो तो उसके मवतव/वपतव में से
ककसी के भी द्ववरव अनब
ुं ि
ं -। (रजिस्‍टरे िन प्रवधिकवररयों द्ववरव, मवंगे िवने पर
उपलब्ि करवयव िवएगव) में हदए गए ववहित र्वमेि में घोषणव-पत्र (जिन मवमलों में
आयु के प्रमवणस्‍टवरूप मवतव-वपतव की घोषणव दी िवती िै , उनमे आवेदक को
बीएलओ/एईआरओ/ईआरओ के समक्ष स्‍टवयं को सत्यववपत करने के शलए प्रस्‍टतत
ु
करनव िोगव); यव

vii) यहद व्यजक्त कक्षव 10 तक शिक्षक्षत निीं िै और मवतव/वपतव में से दोनों

िी िीववत निीं िैं तो संबधं ित ग्रवम पंचवयत के सरपंच यव संबधं ित नगर ननगम
पवशलकव सशमनत के सदस्‍टय द्ववरव हदयव गयव उसकी आयु कव प्रमवण-पत्र।

viii) भवरतीय पवसपोिा

ix) पैन कविा

x) ड्रवईववंग लवइसेंस

xi) यआ
ू ईिीएआई द्ववरव िवरी आिवर कविा

दिप्पणी:- आयु का दस्तावेजी प्रमाण केवल उनहहं मामलों में अपेक्षित होगा, जजनमें आवेदक की आयु 18
वर्ष और 21 वर्ष के बीच हो। अनय सभी मामलों में , आवेदक द्वारा अपनी आयु की घोर्णा आयु के
प्रमाणस्वरूप लह जाएगी।

ननवाषचक फोिो पहचान पत्र का वववरण

1. यहद ननववाचन आयोग द्ववरव आवेदक को पिले िी एक र्ोिो पिचवन कविा िवरी ककयव
गयव िै तो कविा संख्यव (अग्र भवग पर महु ित) तथव कविा के िवरी करने की नतधथ (पश्च
भवग पर महु ित) कव आवेदन प्ररूप के भवग (घ) में हदए गए स्‍टथवन में उल्लेख ककयव
िवनव चवहिए। कृपयव कविा के दोनों भवगों की स्‍टव-अशभप्रमवखणत र्ोिो-प्रनत संलग्न करें ।
2. यहद आवेदक प्ररूप 8 के मवध्यम से की गई प्रववजटियों में दोष-सि
ु वर के कवरण एक नयव
एवपक चविते िैं तो ऐसे प्रनतस्‍टथवपन एवपक िवरी करने के शलए एवपक-001 में आवेदन
(अनब
ु ि
ं -।। के रूप में हदए गए र्वमेि के अनस
ु वर), परु वने एवपक और प्ररूप-8 के आिवर
पर ईआरओ द्ववरव दोष-सि
ु वर ककए िवने के बवद अपेक्षक्षत िल्
ु क के सवथ, ककए िवने िैं।

शुद्ध की जाने वालह प्रववजटियों के वववरण

1. आवेदन के भवग (ि.) में आवेदक को उस/उन प्रववजटि/प्रववजटियों पर सवर्-सवर् तरीके

से सिी कव ननिवन लगवनव चवहिए जिसे/जिन्िें िद्
ु ि ककयव िवनव िै । इसशलए, यि
आवेदन कव अत्यन्त मित्वपण
ू ा भवग िै ।
 2. अब दे ि के अधिकवंि हिस्‍टसों में ननववाचक नवमववली ननववाचकों के र्ोिो के सवथ
महु ित की िवती िै । यहद एक गलत र्ोिो को िद्
ु ि करने के शलए आवेदन हदयव
गयव िो तो आवेदक आवेदन के भवग (ि.) में “र्ोिोग्रॉर्” पर सिी कव ननिवन लगव
सकते िैं और अपनव िवल कव पवसपोिा आकवर कव रं गीन र्ोिो आवेदन के सवथ
कृपयव संलग्न करें । ननववाचक नवमववली में प्रववजटियों में दोष-सि
ु वर की दिव में कृपयव
प्ररूप के मद (ि.) के ठीक नीचे इस प्रयोिनवथा हदए गए खवने में ठीक-ठीक वववरणों
(जिसे प्रस्‍टतवववत दोष-सि
ु वर के बवद िोनव चवहिए) कव उल्लेख करें ।
3. अशभस्‍टवीकृनत एवं सच
ू नव अंिों पर परू व नवम और पतव भी हदयव िवनव चवहिए।
4. आवेदक प्ररूप में मोबवइल नम्बर और ई मेल आईिी-दे सकते िैं िो वैकजल्पक िै
क्योंकक यहद इसे उपलब्ि करवयव िवतव िै तो उसकव ननववाचक रजिस्‍टरीकरण अधिकवरी
द्ववरव आवेदक के सवथ, िरूरत पड़ने पर, आगे संपका स्‍टथववपत करने के शलए उपयोग
ककयव िव सकतव िै ।
प्रनतस्थापन एवपक

यहद आवेदक नए पते के सवथ प्रनतस्‍टथवपन एवपक चवितव िैं तो उसे उसके शलए
प्ररूप-8क के आिवर पर नए स्‍टथवन पर पंिीकरण िोने के बवद प्ररूप एवपक-001 में
आवेदन (अनब
ु ि
ं -। के रूप में हदए गए र्वमेि क अनस
ु वर), प्रनतस्‍टथवपन एवपक के
शलए अपेक्षक्षत िल्
ु क, और परु वने एवपक के सवथ, करनव चवहिए।
***************
 अनब
ु ध
ं -। (प्ररूप-8 के ललए)

शपथ र्ा प्रनतज्ञान का प्ररूप

(18-21 वषा के आयु समह में पहिी बार के आवेदक,

जजसके पास आयु का प्रमाण नहीं है , के माता/वपता/गरु
ु द्वारा
लिया जाए/ककया जाए।

मैं,................................................................................................................जजसका नाम
................................................... वविान सभा ननवााचन क्षेत्र की ननवााचक नामाविी की भाग संख्या
........................... में क्रम संख्या ......................... में नामांककत है , ईश्वर के नाम से शपथ िेता/िेती
हूँ/सत्यननष्ठा से प्रनतज्ञान करता/करती हूँ कक मेरा पत्र
ु /मेरी पत्र
ु ी/मेरा लशष्य ........................... ददनांक
01 जनवरी, 20.... की जस्थनत के अनस
ु ार –-- वषा का/की है और मेरे साथ रह रहा/रही है ।

स्थान :

तारीि :
माता/वपता/गरु
ु के हस्ताक्षर

श्री/श्रीमती ................................. द्वारा मेरे समक्ष वषा 20.... के ...........ददवस को ..............

(बजे) ...................... (स्थान) पर ईश्वर के नाम में शपथ िी गई/सत्यननष्ठा से प्रनतज्ञान ककया गया।

ननवााचक रजजस्रीकरण अधिकारी/सहायक ननवााचक रजजस्रीकरण

अधिकारी के मह
ु र सदहत हस्ताक्षर
 अनुबंध II (प्ररूप-8 के ललए)

भारत ननवााचन आर्ोग प्ररूप आई.डी.

( अनुबंध II )
ईसीआई-एपपक-001
प्रनतस्थापन ननवााचक फोटो पहचान काडा (एपपक) जारी करने के ललए आवेदन

क राज्य/संघ राज्य-क्षेत्र :

वव.स. ननवााचन-क्षेत्र$ (सं. & नाम) :

जजिा:

ख ननवााचक का पववरण (ननवााचक द्वारा भरे जाने के लिए)

सेवा में , महोदय/महोदया,
ननवााचक रजजस्रीकरण मैं अनरु ोि करता/करती हूँ कक मझ
ु े एक र्ुप्िीकेट ननवााचक फोटो पहचान कार्ा जारी ककया जाए क्योंकक
अधिकारी, ……………………. मेरे ननवााचक वववरण में त्रदु ट-सि
ु ार ककए जाने के कारण मेरा मि कार्ा गम
ु /नष्ट/ववकृत हो गया है या पते में
वविान सभा/ संसदीय$ ननवााचन- पररवतान होने के कारण मैं अपने नए पते के साथ एक नया कार्ा प्राप्त करना चाहता/चाहती हूँ। मैं र्ुप्िीकेट
क्षेत्र एवपक जारी करने के शुल्क के साथ आपको अपना एवपक वापस कर रहा/रही हूँ। मेरा नाम उपयक्
ुा त
ननवााचन-क्षेत्र की ननवााचक नामाविी में शालमि है। र्ुप्िीकेट एवपक जारी करने के मेरे दावे के समथान में
वववरण नीचे ददए गए हैं:
1. ननवााचक का नाम: 2. मूल काडा की
एवपक सं. (र्दद ज्ञात हो) :
3. वपता/माता/पनत* का नाम : 4. लिंग 5. जन्म नतधथ, यदद ज्ञात नहीं हो तो आयु
(प.ु /म.): वषों में ,
1 जनवरी, 200_____को..........
6. पता
(i) गह
ृ /द्वार संख्या :
(ii) गिी/मोहल्िा/सड़क/गिी :
(iii) क्षेत्र/मोहल्िा :
(iv) शहर/ग्राम : (v) वपन कोर्

(vi) पलु िस स्टे शन : (vii) जजिा:

(viii) र्ुप्िीकेट कार्ा के लिए आवेदन करने के कारण :

1. मैं एवपक वीआरसी/सीएससी से संगह

ृ ीत करूंगा/करूंगी।
2. मैं अपना एवपक र्ाक द्वारा प्राप्त करना चाहता/चाहती हूँ (स्व-पता-लिखित एवं र्ाक-दटकट िगे लिफाफे संिग्न हैं)।
3. मैं एवपक बीएिओ से संगह
ृ ीत करूंगा/करूंगी।
( )
आवेदक के हस्ताक्षर
(ix) उपयुक्त बॉक्स पर सही का ननशान िगाएं ( ) : ददनांक:
मैं एतद्द्वारा अपना ववकृत/पुराना कार्ा वापस करता/करती हूँ । स्थान:
मैं वचन दे ता/दे ती हूँ कक यदद मुझे जारी पवावती कार्ा बाद की तारीि में
प्राप्त होता है तो मैं उसे वापस कर दं गा/दं गी।

आधिकाररक इस्तेमाि के लिए

ग एवपक जारी करने के लिए प्रमाणीकरण ( ईआरओ के प्रनतननधध द्वारा भरे जाने के ललए )
भाग सं. : भाग में ननवााचक की क्रम सं. : नामोद्ददष्ट फोटोग्रॉफी िोकेशन (र्ीपीएि) या # टोकन नं. या रसीद सं.
कॉमन सववास सेंटर (सीएसई) की आईर्ी संख्या:
पंजी सं. पंजी में क्रम सं.

सत्यापनकताा : हस्ताक्षर

ददनांक: ___/___/200__
घ ननवााचक द्वारा आर-एपपक की अलभस्वीकृनत
(तारीि): को र्ुप्िीकेट एवपक प्राप्त ककया ननवााचक के हस्ताक्षर

- - 200___ या अंगठे के ननशान