, TREN VINCE A = ASW AN ELRERAWATAN RADA TN: © [Binet CANEQUAN AGA RYAWAN NYERI VRUANG CONDANA 2 BSu_YARDINAH TECAL Diwan _ OU: TENIKA Dal WAHYUN | 2oH\040 74, —— PRAT FROLES NERS CHASE KETERAWSATANT DACAR UINWERSTTAS MRRATAN BANESA, Qurwaxerto 2020, As Pengkajian Identitas Lampiran 1, Format Pengkajian Keperawatan LAPORAN KASUS MINGGU KE wou ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIENNY /TNX© DENGAN GANGGUAN. uypiman DIRUANG.Lesham.2. Rs, \sa6d Dyer 1 densi kien Unur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Bangsa Status peckawinan Golongan darah No. CM Alamat 12 Tanggal masuk 13 Tanggal pengkajian 14 Diagnosa medis 15 Gangguan kebutuhan dasar B. Identitas Penanggung Jawab 1 Nama: Unur: Jenis ketamin : Agama : Pendidikan : Pekerjaan ‘Suku Bangsa Hubungan dg Klien Alamat CEI AanaAwD aD. TINJAUAN PER SISTEM HEAD TO TOE 1 Keadaan Umum 2. Tanda-tanda vital a Tekanan darah b Nadi c RR 4 Suku 3 Kulit dan kuko Inspeksi A B c D = 1 Coengos. MORE Wama kulit Wama kuku Lesi Pikmentasi berlebih : oYadi.... 0 Ya, di... Jaringan parut Distribusi rambut Kebersihan kuku1 Ulkes Palpasi A Tekstur B Turgor CC Pitting edema D — Capilany refill time E ‘Suhu perifer Kepala Inspeksi A Bentuk kepala B Kebersihan c ‘Wama rambut D_— Kulit kepala E Distribusi rambut F Kerontokan rambut G Benjolan dikepala HH Temuan/keluhan lain Palpasi A Nyeri kepala B Temman/keluhan klien Jainnya Inspeksi A Ptosis” B Iris C — Konjungtiva D — Sklera : ‘fMesochepal _ oMakrochepal 10 Mikrochepal : wWa a Tidak : oYa wTidak ache, : oYa yf Tidak : wp Kecoklatan oKebiruan oo Lainnya... + oPucat = \éMerah muda Putih olkterik o Lainnya...... 29Medan penglihatan lat bantu penglihatan Buta wama Bengkak Kebersian Nyeri bola mata ‘Temuan / keluhan Klien Jainnya OVOZEO RGA toOmG ‘Temuan / keluhan Jainnya Daun telinga Prosessus mastoideus ee “ga ee ‘Fungsi penciuman ‘Temman / keluhan klien Isinnya Palpasi A Mobilitas septum hidung amo Aw io Tewmes 4s \ Tidak 2 Adal sdJemin oKeruh 2 flsokor_ Miosis Pino Midsiasis oYa Tidak [ere om cAda — \ ph Tidak : gAda — \q Tidak1 10 B Sinusitis © Temuan / keluhan Klien Jainnya julut dan tenggorokan Inspeksi A Wama bibir B- Mukosa C Bibi pecah-pecah D Kebersihan gigi E Gigi berlubang F Gusi berdarah G — Kebersihan lidah H Pembesaran tonsil I Fungsi pengecapan J Tenman yang lain Leher Inspeksi kesimetrisan leher Palpasi A Kaku kuduk B Kelenjar limfe c Pembesaran kelenjar tyroid D Temman / keluahan klien ainnya Payudara (padalaki laki dan perempt A Bentuk . B_ Kesimetrisan c Benjolan D — Tenwan / keluhan klien Isinnya Dada dan tulang belakang Inspeksi A Bentuk dada : b — Kelainan bentuk dada ¢ — Kelainan tulang belakang ‘Temuan / keluhan lainnya Ada \fTidak ada a Stomatitis co Radang gusi c kesulitan mengunyah © Kesulitan menelan co Faringitis ‘ Lainnya.sebutkan,. ya MUR Srowersis oYa \qTidak Mals..2d9, oYa Tidak .Remlperacan * Darac WA \oSimetris 0 Tidak simetris a Pigeon chest a Funnel chest co Barrel chest 0 Skoliosis ak. 0 Lordosis OKifosis 3111 Pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) Inspeksi a Pengembangan dada : WSimetris 0 Tidak simetris b Pernafasan > o Cepat \o/Tidak ¢ — Retraksi interkosta, : a Ya (Tidak d— Nafas cuping hidung : aYa Tidak Palpasi a ‘Taktil fremitus b —Pengembangan dada :§ ¢ Perkusi 2 gs 1 Hipersonor 0 Redup Auskultasi a Suara tambahan b ‘Temuan / keluhan lainnya 12 Kardiovaskuler Inspeksi Titik impuls maksimal Palpasi a Iktus kordis b ‘Nadi perifer (sebut) Perkusi Batas jantung Auskultasi a Bunyi jantung b Temuan / keluhan lainnya 13 Gastrointestinal Inspeksi bentuk abdomen Auskultasi peristaltik usus Jeni Perkusi abdomen : Palpasi a Nyeritekan \o/Tidak nyeri tekan a Adanyamassq, dikuadran Temuan / keluhan lain : arene et Perkemihan a a Wama urin : Kacy b Jumlsh urin : cc —Nyeri saat BAK, : oYa \Tidak d ‘Hematuria : oYa ‘Tidak © Rasaterbakarsat BAK =: Ya Tidak £ — Perasaan tidak lampias : oYa WTidak (anyang-anyangan) 32/ 8 — Mengompol : oYa Tidak h Tidak bisa BAK oYa ‘WTidak i i Temuan keluhan lainnya Trdaw / 14 Muskuloskeletal / Inspeksi a Lesi kulit : oYa \ATidak yf b Tremor : oYa Tidak / Palpasi / a ‘Tonus otot ekstremitas atas b Tous otot ekstremitas bawah Kekuatan ekstremitas tas } dq Kekuatan ckstremitas 4 bawah J e — Rentang gerak Gg Maksimal \STerbatas {Edema kaki : Ya wTidak — Pitting edema i 8 — Refleks Bisep . : h__ Refleks Trisep j — Refleks patella Jj Refleks Achilles k — Defomtas sendi 1 Nyeri ekstremitas m —Temuan / keluban Klien Jainnya 15 SSP(NI-XI) Olfaktori Optikus Okulomotorins Throklear Trigeminus Abdusen Facialis Auditori Glosofaringeal ‘Vagus ‘Aksesorius Hipoglosus Krom me no oe16 Sistem Endokrin a Pembesaran tiroid b —_Riwayat penyakit metabik c ‘Temwan / keluhan klien Jainnya 17 Genetalia dan anal a Kebersihan : Ya oTidak b —-Haemoroid : Ya ‘wfidak © Hemia > aYa pon 4 Kesan (bau) ava ak ¢ — Temuan/keluhan Klien: Abia ede Jainnya E. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI No Jenis Pengkajian Di Rumah ‘Di Rumah Sakit 1 Pola Nutrisi a. Makan 1) Frekuensi co Ix sehari 0 2x sehari 1G Ix sehari 0 2x sehari 3x scharie’> 3x sehari ef 3x sehari o > 3x sehar Tidak teratur 2) Jenis unas, \aue Rau 3) Porsi 4.9/1 porsi habis 0% porsi_ 0 I porsi habis o % porsi a N= (acx/ mont Bhar rn or L__| Nuga :8> Rock ee debridemen DMA ee G: Gqerki At usu Awake | Tas Rep etd la S: ata 5 “T Nyert Walang Reba Geen Letihet ino dan murah | | Rewko Ines | ReTasoican Wreqnas | | di Wika REL Op [0.042 \Rate | Qor-Terdagat luk pou OR | ~ \eecrdorin Wwe Tagen ~ Luka +eruter kasa | ~AV= BO/d0 ment | —N 2s x/ menst ~ RED K/ ent i =e 2 SHAG ~Terdawt Rus/ naraly _ £ Tastes a \ Nye a Ledrulouroyn iN denopn apn teclena Kivi 2. Relea \ngersi pertulbinepn lta Werusalean Was Kank jettyPSA Spr hci Kegurnibon > - it ii a rr Nie tet Stet alan Beaton Feaoneie Vonage Nyet Ch bad = [lama ox 2A Yan dirarrrian — Okevan ee Me ingot vient aden wecurun —_hYengiean kat lackasisti ——__ | j— {Geen er onan Keederin Wael? duvrog: , Frekuenm . Kuaritas , —_ 1 _|N-e09 Tetinwfeat quer C1 btu) Votan lyert —__ > | Vakeri® haat Aus |Adnic | |2. \denapleagy Skala wyert —_ + NW Meotuhan nye [2 | 4 | [2 Venkiptkast tepon agri won —__ -—t_| 2. Meringis aren __ 8. Gelman 2] 4 | [a Ventgtar ber wena 4 4. Sasa Atdus 214 oempesberat dan Wemberiearn| & Mul 714 Myer | fo Munters tia Ip Berariag Yoneekaluan Aan | \eglinan Serdang woes | (eegeranean =} Meany eat [Moniker eke Gunginy, aa | | 2, Cur Vreninaeit Rerapuinaan _anaiaedite | 2. Seclaney (ierageuti | | A. Query wenyta® \:Dertan weenie Wen Fanmaialagl i | 3. Menutun’ Unlule menue, won Wert 7 . | la\eonkre\ \raleanapn Uana en | Tempesberad vata Wigs er | I BReckmbangion emis dan | | Guuber WYER data | | Rartdbran Serkan, | Meredaican Vuyert + | L Bdctkor fy vJeatkan _enyebab [ | Rerode dan gemiva nen | Pn Swen 2 -Apetcon Hekate nonjumeteiay Urkule menguarangy ee Wye | Setaloorat | IL ekobotat pesrboeres andagk Nea Petu. ‘css2 [Revie Naga | Coton dileteien rele — [Roaceadun eet O45) le ee Hebemuokan (ann 2x24 WH, Coseneti — wharygn ditawgean Jrmalkod \ngeke —— \Vgenkes karla dan apa N Fagen Wer wn derwan L Ameeisa. telco dan fgvemi 1_Neerugaiony “Ketherta Wash Aerareudatc nse Trakat Wnton, CE-1a83) Wigston eramadan Wai Rede —_|__ fron ©-o47) ] eter haa {Jaca | \uka edema } \ Noon T | 4 | 2- Gari kanapn Sebelum an ——|_| 2. Bernal [2 [4 |) Seudan orate Aenoan Ratien 2 Cavan berbor | 2 | A | dan Nteoleuroan Basie (asa | 3 Rescalrardcan lekeile aepetlc | Roda pasien Waren kup Fdulcar bakeraragn + | Meranateat, 9. Lata mmenitgiat VW \elattan havea dar. 2: Gedan Gotora \ntera A Tolkeay renucan —_3.--Atarkan Coma _memerttea S$. Moons (uka 2. American imeininafcalrran ARAN MATE 4 \keloboran_ipenibertan TMUNIeAG, [ka pertNoli Hl T Amplementag TT Snioa [ Ci Bh 21 Meriden Kath \plor kawidendll S Ramen menaataran | pal oe | dura, Frekweng’, Kaartas dan | nypanya Suddh ——+ Anransitas ayer beleurana, Jka aiken | ena Geet yer bod: | 5-Mgnadentighan respon tue [0 Tercagak lula Rast ob L_ woe verbal | dbeidemen DM | LTO: TO: AD oumbta, Ataris FukKET Yang, fo Mmemtesterat dan_tenibarttwan mys NE GSx/ merit i Mengelentigiaa penwgrohwin dan | WED x) eni$ \eouglittan deman yen S: %.2°C | L Nemoniter efek Lampna, Nepei =p: Rest op debaeren Rengguinaan anaracetk -eberk ditnanle-tuaie ANlertberkan Ack nen Furmakslegy —_—_ BPA *IAn cas let __Usduk mengurangn WOH (Ayer S: Gana A B-Mensprdrel ingen nana Te nue tang, Kimbo rnamrerberar taSa WUE sWanlah kelin terakas G.Menicakan Renyebab, Restede [Teter Wait [haat [aehir] Aon _Yemidu Wen i eelulran vue | 3 |4 i lo-Menidackan Stratory meredaican |. Gelifaln 3l4 | Wer Goon awe | 34 | \ Menspidincan Aeknits en Gurnalsay Kekoranaan * | Urxats mergurang, Tasa WYER Vv Mentngleat { TU Barlebernt pemberan onalggtitc 2. Tukey meriinaeare | \ekorelac 2%! ampul 3-Kedane | 4. Gueae menwr® T 3. Mend B: Lanirtean. \nrervensh VMenagdeniglkan, ekala T ] as: t |_ 2. Nergideragton TFREN ‘yen Thon Verto [a Veatbeeon fetrit von | Feewaleoa Unt [ renaysingy wyer 4 Render dpgele Keto2% H/o/a\' Mementior Landa dan] SRaten mnengabakan wade | pal | Bema Infeke [Slee Ai Vo a : val [1 Menbaricon perauein [0 -feadaan Wea maith ata [Veuve pada luka edema | Maal kerdagal pos [nana Teens Kargan Sebdum| LW? TD: fo /g0 wreaths | dan Serudlatn Kenn | We WE x/ went Aeneas tn do | Re A x/ wen. \yeungan Ravten 32 Bea*e [4 Wengertalnysesn Weenie A Vacalda bolum Jia oxen a Wael ras [ake & Wegidaran burda dan | he yen > 14 Gejais \wtekn lb. Gawn bebo | 2 | 4 Go Menggiatan tara basalts | Memerega (wk \eehemingyen 2 HMeRinAfeat 3-Mengar}ua\ean enivaletin 2. Gieag mening care Beagan nubs | 3. fehary, | 4 Clue tmenucan | §.Menarun | y Van) Ween \nkervens \Memorites tondta dan gen _| Angee a Menmerananinn Leen askeik 13 Vesupelurkan meninalatiean Aeugan QurTie En fala Nesaetets cata 5 Ration mengnraican nugrny Ti berascing | a Newiansion cea] 02 "Tecdagek Wen Gest OR Tok veh Verbal [ANE ADE WORD words BMesberean teen | N: Blo */ ent Wiese FAPTTAIRAED, UME WEEE T/ wrens | Wergarmngy Myer (ewe FRevioortan anavaenie Nye R2 Bek oR debadeonen gborolat 2x1 dnp Reet IE Fuga Ura Kemah coke (on G: baa & A= Waen Wana kbul T Re Wasaak Leman | Re Henican (denen it= 2/>/2) | Memonttor tarda dan &: ian were Sokitnua | Pa | della \ngeee + 2 Meraperbalrancan Aekrik ©: Sika SOT Aa | | aceptis {ara £3. Mengariustean onesinalete ~ Gai Rug diab ean aapon wake | tarearors Wiad: Wo (io voll > Go x/ mente ee? 29-¥/ woik $2 Big e A> Magayaln Xetako Rs Hentean \wkervensiLAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR GANGGUAN RASA NYAMAN NYERL RUMAH SAKIT UMUM KARDINAH TEGAL LAPORAN PENDAHULUAN MINGGU KE t iT Ra tht LUC | DISUSUN OLEH: RENIKA DWI WAHYUNI 200104074 PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN DASAR UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA PURWOKERTO 2020LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN RASA NYAMAN : NYERI A. PENGERTIAN Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz. Alimul, 2006). Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pemah mengalaminya (Tamsuri, 2007). Sensor: yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba atau Jambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dipredikst dan berlangsung > 3 bulan (NANDA, 2012). B. PATOFISIOLOGIS Proses nyeri dimulai dari stimulasi hosiseptor oleh stimulus hoxIVS sampai terjadinya pengalaman subjektif nyeri adalah suatu seri kejadian elektrolit dan kimia yang dibagi menjadi 4 fase, yaitu : 1. Transduksi. Stimulai Nasiseptor oleh stimulus Noxivs pada jaringan yang kemudian akan mengakibatkan stimulasi nasiseptor dimana disini stimulus noxivs tersebut akan dirubah menjadi potensial aksi, potensial aksi tersebut akan ditransmisikan menuju neuron susunan saraf pusat yang berhubungan dengan nyeri.2. Transmisi. 4 Tahap pertama transmisi adalah konduksi impuls dari neuron aferen primer ke komo | dossalis medula spinalis. Pada kono dorssalis ini neuron eferen primer bersinap | dengan neuron ssp. Dari sini jaringan neuron tersebut akan naik keatas di medula spinalis menuju batang otak dan thalamus, selanjutnya ada hubungan timbal balik antara thalamus dan ssp yang lebih tinggi di otak yang mengurusi respon persepsi dan afektif yang berhubungan dengan nyeri. - 3. Modulasi. Sinyal yang mampu mempengaruhi proses nyeri tersebut, tempat modulasi sinyal yang, diketahui adalah pola kornu dorsalis medula spinalis 4 4. Persepsi. Merupakan proses terakhir dimana pesan nyeri direlai menuju ke otak dengan menghasilkan pengalaman nyeri yang tidak menyenangkan C. MANIFESTASI KLINIS. 1. Nyeri Akut Agitas Ansietas ‘Mual dan muntah ‘Mengatupkan rahang atau mengepalkan tangan Perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktivitas sebelumnya oe ae Peka rangsang Menggosok bagian yang nyeri rR me ‘Mengorok, Postur tidak biasanya ( lutut ke abdomen ) Ketidakaktifan fisik atau imobilitas k. Gangguan konsentrasi 1. Perubahan pada pola tidur : m. Rasa takut mengalami cedera lang 2. Nyeri Kronis a. Gangguan hubungan sosial dan keluargaaoe re rer pein e ‘Peka rangsang: Kendakaktifan fistk atau imobulitas Menggosok bagian yang nycn ‘Tampilan menngss Berfokus pada din sendin ‘Tegangan otot rangka Preokupasi somatik KegelisahanD. PATHWAY Fraktur mult combustio dll ‘Kerusakan jaringan yang tidak dapat disembuhkan Kebutuhan imobilisasi Proliferasi sel Kerusakan pembuluh kapiler Penurunan suplai O2 dan nutrisi ke jaringan ‘Terbentuknya gangren Kehilangan anggota tubuh ‘Terputusnya kontinuitas jaringan Kesulitan untuk ‘melakukan aktifitas! mobilisasi Gangguan mobilitas fisikE. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1 Pemeriksaan: Radiologi Laboratorium EEG uUSG ECG Rontgen sp pepe F, PENATALAKSANAAN NYERL x Stimulasi dan masase kutaneus. Masase adalah stimulasi kutaneus tubuh secara umum, sering dipusatkan pada punggung dan bahu dengan cara memijatnya pelan — pelan. Terapi es dan panas. Terapi es dapat menurunkan prostaglandin, yang memperkuat sensitivitas reseptor nyeri dan sub kutan lain pada tempat cedera dengan menghambat proses inflamasi. Penggunaan panas mempunyai keuntungan meningkatkan aliran darah ke suatu areadan kemungkinan dapat turut menurunkan nyeri dengan mempercepat penyembuhan, Baik terapi es maupun terapi panas harus digunakan dengan hati ~ hati dan dipantau dengan cermat untuk menghindari cedera kulit ( Smeltzer dan Bare, 2002 ) Distraksi Distraksi yaitu mengalihkan perhatian pasien pada sesuatu selain pada nyeri dapat menjadi strategi yang berhasil. Teknik relaksasi. Relaksasi otot skeletal dipercaya dapat menurunkan nyeri dengan merilekskan ketegangan otot yang menunjang nyeri. Periode relaksasi yang teratur dapat membantu untuk melawan keletihan dan ketegangan otot yang terjadi dengan nyeri Kronis dan yang meningkatkan nyeri ( Smeltzer dan Bare, 2002)Tahap relaksasi a, Duduk tenang dalam posisi nyaman, b. Tutup mata perlahan ©. Kendurkan otot — otot tubuh, d. Tarik nafas perlahan dan teratur, ambil nafas melalui hidung dan keluarkan melalui mulut 5. Imajinasi terbimbing Menggunakan imajinasi seseorang dalam suatu cara yang dirancang secara khusus untuk mencapai efek positiftertentu. 6. Hipnosis Keefektifan hipnosis tergantung pada kemudahan hipnotik individu G. FOKUS PENGKAJIAN ‘Nyeri merupakan kejadian yang bersifat individu sehinggn dalam pengumpulan data, perawat perlu secara seksama mendengar keluhan — keluhan pasien secara verbal Nyeri dikaji menurut lokasi, intensitas, waktu, durasi dan kualitas sera perilaku non verbal pasien. 1. Ciri—ciri nyeri dan faktor ~ faktor pencetus Dalam mengkaji perawat perlu memastikan lokasi nyeri secara jelas meliput dimana nyeri itu dirasakan, misalnya nyeri pada abdomen kuadran kanan bawah. Untuk dapat lebih memperjelas dapat pula digunakan istilah — istilah seperti proximal, distal, medial dan lateral. Intensitas nyeri dinyatakan nyeri ringan, sedang, berat atau sangat nyeri, Waktu dan durasi dinyatakan dengan sejak kapan nyeri dirasakan, berapa lama terasa, apakah nyeri berulang, bila nyeri berulang maka dalam selang waktu berapa lama, dan kapan nyeri berakhir. Kualitas nyeri dinyatakan sesuai dengan apa yang diutarakan pasien misalnya nyeri seperti “dipukul ~ pukul”, nyeri seperti “diiris ~ iris ", dll, Perilaku non verbal pada pasien yang mengalami nyeri dapat diamati oleh pisau perawat misalnya ekspresi wajah kesakitan, gigi mencengkeram, memejamkan mata rapat — rapat, menggigit bibir bawab, dll. Perawat perlu melaporkan faktor pencetus nyeri, misalnya nyeri terasa setelah latihan / bekerja berat, nyeri timbul pada saat hhujan / udara dingin, dll 2. Riwayat nyeriRiwayat nyeri sebelumnya merupakan data yang penting untuk diketahui. Riwayat nyeri harus meliputi lokasi, intensitas, durasi, dll. Perawat perlu mengetahui berapa Jama pasien telah menderita nyeri, bagaimana pengaruhnya terhadap aktifitas schari — hari, cepat, atau lambat dan hal — hal apa saja yang dapat mengurangi nyeri. 3. Faktor — faktor yang mempengaruhi nyeri Berbagai faktor yang mempengaruhi nyeri antara lain lingkungan, umur, kelelahan, riwayat sebelumnya, mekanisme pemecahan masalah, kepercayaan / agama, budaya dan tersedianya orang — orang yang memberi dukungan Nyeri dapat diperberat dengan adanya rangsangan dari lingkungan yang berlebih misalnya kebisingan, cahaya sangat terang dan kesendirian. Toleransi tethadap nyeri meningkat sesuai dengan pertambahan usia, misal semakin bertambah usia seseorang maka semakin bertambah usia seseorang maka semakin bertambah pula pemahaman terhadap nyeri dan usaha mengatasinya. Kelelahan juga meningkatkan nyeri dan banyak orang merasa lebih nyaman setelah tidur 4, Pengkajian karakteristik nyeri dengan pengekatan PQRST Provoking incident: Apakah ada peristiwa yang menjadi faktor penyebab nyeri, apakah nyeri berkurang apabila beristirahat, apakah nyeri bertambah berat bila beraktivitas. Quality: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau gambaran Klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, tajam atau menusuk. Region dimana lokasi nyeri harus ditunjukkan dengan tepat oleh Klien, apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar / menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi Severity (scale ) of pain : seberapa jauh rasa skala nyeri deskriptif dan klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi nyeri dirasakan Klien, bisa berdasarkan aktivitas sehari — hari. ‘Time : berapa lama nyeri berlangsung waktu — waktu tertentu yang menambah rasa nyeri (bersifat akut atau kronis ), Kapan, apakah ada 5. Perhitungan skala nyeri a. Skala numerik + digunakan untuk pasien dewasa 0 ‘no pain / tidak nyeri1-3 :mild=nyeri ringan — tidak mengganggu aktivitas 4-6 _ : moderate = nyeri sedang —> mengganggu aktivitas. 7-9 severe = nyeri berat — tidak bisa melakukan aktivitasi 10 nyerisangatberat b. Skala ekspresi wajah —> digunakan untuk pasien anak — anak, PAIN ASSESSMENT TOOL 0.12.3 4 5 67 8 910 NoPain Mild Moderate Severe Ve Wes re te Severe Very Severe “Ponible eeeee Oo 13 4-6 7-9 «10 H. DIAGNOSA KEPERAWATAN Beberapa masalah nyeri yang sering ditemui dilingkungan klinis adalah pusing, low back pain, nyeri pada kanker, nyeri dada ( chest pain ) dan nyert pada kaki Penegak diagnosis keperawatan yang akurat untuk Klien yang mengalami nyeri dilakukan berdasarkan pengumpulan dan analisis data yang cermat. Beberapa diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan nyer adalah : 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan : a, Pembedahan abdomen. b. Gangguan sirkulasi ke kaki cc. Takut minum analgesik. 2. Peningkatan persepsi nyeri berhubungan dengan : a. Kegelisahan. b. Kelelahan. ¢. Stress situasional. a Pengalaman sebelumnya.e. Gangguan dari lingkungan. £ Depresi 3. Sakit kepala berhubungan dengan a. Depresi b. Kegelisahan c. Tekanan 4. Tumor otak. 4, Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri 5, Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat H. PERENCANAAN = Diagnosa I Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri kien menurun, Rencana tindakan Observasi Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi, Kualitas, intensitas myer Identifikasi sekala nyeri Identifikasi respon nyeri non verbal Tdentifikasi faktor yang memberat memperingan nyeri Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri ” Tdentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup Monitor efek samping penggunaan analgetik Trapeutik 1. Berikan teknik nonfarmokologi untuk mengurangi rasa nyer! 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri 3. Fasilitasi istirahat dan tidur 4 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihsn strates: meredakan nyeri Edukasi 1, Jeleskan penyebab, priode, dan pemicu nyert 2. Jelaskan strategi meredakan byeri 3. Ajarkan teknik non farmakologi untuk menguran Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu Rawaeye gi rasa nyeriom - Diagnosa 11 ‘Tujuan ; Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam di harapkan infeksi Klien ‘menurun. Reneana tindakan Observasi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokaldan sistemik ‘Trapetik Batasi jumlah pengunjung Berikan perawatan kulit pada luka edema Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi eye Edikasi 1, Jelaskan tanda dan gejala infeksi 2. Ajarkan cara memeriksa luka 3, Anjurkan meningkatkan cairab kolaborasi Kolaborasi Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu 1 EVALUASI ‘Aspek penting dalam merawat klien yang mengalami nyeri adalah mengkajt Kembali nyeri setelah intervensi diterapkan. Setelah intervensi mengalami keberhasilan, Klien diminta untuk menilai intensitas nyerinya, Pengkajian ini divlangi pada interval yang sesual setelah jntervensi dan dibandingkan dengan nilai sebelumnya Hasil — asil yang diharapkan berikut ini digunakan untuk mengkaji efektifitas tindakan pereda nyeri, Hasil yang diharapkan dalam memberikan asuhan keperawatan adalah : 1. Perencanaan Pereda Nyeri ‘a Nila nyeri pada intensitas yang lebih rendah ( pada skala 0 - 10) setelah intervensi b. Nilai nyeri pada intensitas yang lebih rendah untuk 2. Klien atau keluarga memberikan medikasi analgesik yang diresepkan dengan benar. periode yang lebih panjang. a, Menyebutkan dosis obat yang benar b, Memberikan dosis obat yang benar dengan menggunakan prosedur yang bent. cc. Menidentifikasi efek samping obat.4. Menjelaskan tindakan yang dilakukan untuk mencegah atau mengorekst efek samping 3, Menggunakan strategi nyeri non strategi non farmakologi- b. Menggambarkan yang dibarapkan dari strateBi no” farmakologi. 1g minimal dari intervensi 44, Melaporkan efek minimal nyeri dan efek samp" penting untuk penyembuhan ( misalnya farmakologi sesuai yang direkomendasikan ‘a, Melaporkan praktik dari a. Berpartisipasi dalam aktivitas, yan minum, batuk, ambulasi ) b. Berpartisipasi dalam aktifitas ang adekuat dan tidak ada keletihan yang penting untuk dir sendiri dan keluar cc. Melaporkan tidur y Fvaluasi berdasarkan SOAPDAFTAR PUSTAKA. Blak, J.M,, et al. 1995. Luckman ‘and Sorensen’s Medical Nursing * ‘A Nursing Process Approach. 4% ed. Philadelphia : WB. Saunders Company: Ganong, William F. 2000. Buku Ajar Fisiologis Kedokteran, edisi 17. Jakarta : EGC, Guyton dan Hall, 1996. Buku Ajar Fisiologis Kedokteran. Badisi 15. Jakarta : EGC. ‘suatu Pendekatan Proses Long, Barbara C. 1998. Keperawatan Medical Bedah: ‘Keperawatan. Bandung : Yayasan LAPK Padjjaran. Potter, Patricia A. 1996. Pengkajian Kesehatan. Bais 3 Jakarta : EGC. Potter dan Perry. 2005. Fundamental Keperawatan ces dan Praktik. Edisi 4. Jakarta EGC ‘Smeltzer, SUDDARTH. 8™ Ed. Jakarta : EGC Konsep, Pros SC, Bare, BG. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &