‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫االسم ‪:‬‬
‫اللقب ‪:‬‬
‫العنوان ‪:‬‬
‫رقم الهاتف ‪:‬‬
‫إلى السيد والي والية ‪........................‬‬

‫الموضوع ‪ :‬طلب رخصة تنظيم اجتماع عمومي‪.‬‬

‫المرجع ‪ :‬القانون رقم ‪ 89/98‬المؤرخ في ‪0898/08/10‬م المعدل و المتمم بالقانون رقم‪08/80‬‬
‫المؤرخ في ‪0880/08/18‬م والمتعلق باالجتماعات و التظاهرات العمومية‪.‬‬

‫طبقا ألحكام القانون المذكور أعاله في المرجع‪ ،‬يشرفنا أن نتقدم إلى سيادتكم بتصريح موضوعه‪:‬‬

‫عقد اجتماع عمومي و ذلك يوم ‪..................... :‬على الساعة ‪ ........... :‬إلى غاية ‪............ :‬‬ ‫‪‬‬
‫مكان انعقاده يكون ‪........................................................................................ :‬‬ ‫‪‬‬
‫و الذي يهدف من خالله ‪.................................................................................. :‬‬ ‫‪‬‬
‫ينشطه ‪..................................................................................................... :‬‬ ‫‪‬‬
‫عدد المشاركين يتراوح ما بين ‪........................................................................... :‬‬ ‫‪‬‬
‫الهيئة المنظمة ‪............................................................................................. :‬‬ ‫‪‬‬
‫رقم االعتماد ‪ ..................... :‬المؤرخ في ‪ ................... :‬الصادر عن ‪..................... :‬‬ ‫‪‬‬

‫تحت مسؤولية المنظمين اآلتية أسماءهم ‪:‬‬

‫الوظيفة في‬ ‫تاريخ و‬
‫رقم ب‪.‬ت‪.‬و‪/‬ر‪.‬س‬
‫اإلمضاء‬ ‫مكتب الهيئة‬ ‫المهنة‬ ‫عنوان اإلقامة‬ ‫مكان‬ ‫االسم و اللقب‬
‫وتاريخ إصدارها‬
‫المنظمة‬ ‫الميالد‬
‫‪............‬‬ ‫‪................‬‬ ‫‪.........‬‬ ‫‪.....................‬‬ ‫‪........... ...............‬‬
‫‪............‬‬ ‫‪................‬‬ ‫‪.........‬‬ ‫‪.....................‬‬ ‫‪........... ...............‬‬

‫‪............‬‬ ‫‪................‬‬ ‫‪.........‬‬ ‫‪.....................‬‬ ‫‪........... ...............‬‬

‫‪............‬‬ ‫‪................‬‬ ‫‪.........‬‬ ‫‪.....................‬‬ ‫‪........... ...............‬‬

‫‪............‬‬ ‫‪................‬‬ ‫‪.........‬‬ ‫‪.....................‬‬ ‫‪........... ...............‬‬

‫‪............‬‬ ‫‪................‬‬ ‫‪.........‬‬ ‫‪.....................‬‬ ‫‪........... ...............‬‬

‫رقم الهاتف ‪ ...................... :‬الفاكس ‪ ....................... :‬الهاتف المحمول ‪...................... :‬‬

‫الهيئة المنظمة‬ ‫موافقة حجز القاعة‬

‫(اإلمضاء و الختم)‬ ‫(اإلمضاء و الختم)‬

‫مالحظة هامة ‪ :‬تثبت مسؤولية المنظمين و أعضاء المكتب المذكورين في المادة ‪ 01‬من انطالق االجتماع إلى غاية اختتامه (المادة‬
‫‪ 01‬من القانون رقم ‪ 89/98‬المؤرخ في ‪ 0898/08/10‬م و المذكور أعاله)‬