‫وزارة الصحـة‬

‫قطاع مكتب الوزير‬

‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫‪Dialysis‬‬

‫‪Standards‬‬

‫‪Foundation level‬‬

‫‪1‬‬
 ‫وزارة الصحـة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬
‫‪Score‬‬ ‫‪Standards‬‬ ‫‪Item‬‬ ‫م‬
‫‪NA‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪N‬‬

‫أوال ‪ :‬البنية التحتية ‪:‬‬

‫يجب أن تتوفر الشروط التالية في وحدة الغسيل الكلوي‪:‬‬ ‫مواصفات عامة‬ ‫‪.1‬‬
‫• سهول الوصول من العيادات الخارجية أو المدخل الرئيسي‬
‫• وجود مخرج طوارئ‬
‫البد من توافر االشتراطات اآلتية داخل الوحدة‪:‬‬ ‫مواصفات الوحدة‬ ‫‪.2‬‬
‫• المكان المخصص لكل مريض ال يقل عن ‪ 6‬متر مربع‬
‫• المسافة بين كل سرير ‪ 1.22‬متر‬
‫• وجود وسائل صحية للمياه و الصرف الصحي و الكهرباء‬
‫• وجود حوض لغسيل األيدي بكل وحدة‬
‫• قاعة انتظار المرضى‬
‫• وجود دورة مياه‬
‫• وجود مكان إلعداد و توزيع العالج‬
‫توجد منطقة للعزل تتوفر بها المواصفات التالية ‪:‬‬ ‫منطقة العزل‬ ‫‪.3‬‬
‫• المساحة ‪ 11.15‬متر مربع على األقل‬
‫• المسافة بين كل سرير و سرير ‪1.22‬متر‬
‫يجب تخصيص غرفة عزل للمرضى اإليجابيين لفيروس االلتهاب الكبدي بي‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫يجب تخصيص غرفة عزل للمرضى اإليجابيين لفيروس االلتهاب الكبدي سي‬ ‫‪.5‬‬
‫يجب تخصيص منطقة لتخزين اإلمدادات والمعدات النظيفة ‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫توجد بالوحدة غرفة لتغير مالبس خاصة بالمرضى‬ ‫غرف تغيير‬
‫‪.7‬‬
‫المالبس‬
‫توجد بالوحدة غرفة لتغير مالبس خاصة بالعاملين‬ ‫‪.8‬‬
‫تتوفر لكل وحدة عالج محطة تمريضية تسمح بمالحظة جميع المرضى ‪:‬‬ ‫محطة تمريضية‬ ‫‪.9‬‬
‫• أثاث لحفظ الملفات و السجالت‬
‫• أثاث لحفظ األدوية‬
‫• أثاث لحفظ المهمات و اآلالت الطبية الالزمة للعمل التمريضي‬
‫توجد بوحدة الغسيل الكلوي غرفة كشف تتوفر بها الشروط التالية ‪:‬‬ ‫غرفة الكشف‬ ‫‪.10‬‬
‫• وجود حوض لغسيل األيدي‬
‫• مكتب و سرير لفحص المريض‬
‫توجد بالوحدة قاعة لالنتظار تتوفر بها الشروط التالية ‪:‬‬ ‫قاعة االنتظار‬ ‫‪.11‬‬
‫• وجود دورة مياه‬
‫• ثالجة مياه‬
‫• تليفون عمومي‬
‫• كراسي انتظار مريحة‬
‫• كرسي متحرك‬
‫تتوافر الشروط اآلتية لوحدة معالجة المياه ‪:‬‬ ‫وحدة معالجة‬
‫‪.12‬‬
‫المياه‬
‫• وجود ‪ 2‬تانكات للمياه مصنوعة من ‪PV‬‬
‫• وجود ‪ 4‬مضخات مياه‬
‫• وجود فالتر تعقيم المياه‬
‫• توفير جهاز الضغط االسموزي المعكوس‬
‫• وجود وحدة تعقيم ‪UV LAMP‬‬
‫يتم أخذ عينة مياه شهريا ً للتأكد من صالحيتها و توجد نتائج التحاليل‬ ‫‪.13‬‬
‫يجب أن تتوفر الصفات التالية في المخازن بالغسيل الكلوى ‪:‬‬ ‫المخازن‬ ‫‪.14‬‬
‫• المخازن مشيدة من مواد مقاومة للحريق‬

‫‪2‬‬
 ‫وزارة الصحـة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬
‫‪Score‬‬ ‫‪Standards‬‬ ‫‪Item‬‬ ‫م‬
‫‪NA‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪N‬‬
‫• فتحات تهوية علوية مغطاة بسلك ضيق النسيج و محكم أو اى وسيلة أخرى للتهوية‬
‫• يراعى نظافة الغرفة دائما ً‬
‫• الدواليب و األرفف مقاومة للحريق‬
‫• وجود مسافات كافية بين المخزونات تسمح بحرية الحركة‬
‫ممنوع التدخين أو إشعال نيران من أي نوع‬ ‫‪.15‬‬
‫يتم فصل التيار الكهربائي عن كل مخزن عقب انتهاء العمل‬ ‫‪.16‬‬
‫يتم تسجيل نسبة أعطال األجهزة بالقسم شهريا‬ ‫مؤشرات األداء‬ ‫‪.17‬‬
‫يوجد كارت تعريف لكل ماكينة غسيل كلوي‬ ‫كارت تعريف‬ ‫‪.18‬‬
‫يوجد كارت صيانة لكل ماكينة وأجهزة وحدة معالجة المياه‬ ‫كارت صيانة‬ ‫‪.19‬‬
‫يوجد عقد صيانة لكل ماكينة ووحدة معالجة المياه‬ ‫عقود صيانة‬ ‫‪.20‬‬
‫جميع األجهزة تعمل بكفاءة‬ ‫كفاءة األجهزة‬ ‫‪.21‬‬
‫يتم عمل الصيانة الدورية لكل ماكينة وأجهزة وحدة معالجة المياه‬ ‫الصيانة الدورية‬ ‫‪.22‬‬
‫يحظر على المرضى استخدام أي مصادر حرارية من أي نوع‬ ‫سالمة بيئية‬ ‫‪.23‬‬
‫تزود وحدة الغسيل الكلوي باألعداد المناسبة من أجهزة البودرة الكيماوية الجافة زنة‬ ‫طفايات الحريق‬
‫‪.24‬‬
‫‪6‬ك‬
‫• ‪1‬طفاية لكل ‪ 4‬أسره في وحدة الغسيل الكلوي‬
‫• ‪ 2‬طفاية في وحدة معالجة المياه‬
‫• ‪ 2‬طفاية بكل مخزن بالوحدة‬
‫سياسة منع التدخين منفذة‬ ‫‪.25‬‬
‫يجب أن تكون سليمة و داخل مواسير عازلة مركبة داخل الحوائط‬ ‫التوصيالت‬
‫‪.26‬‬
‫الكهربائية‬
‫جميع العاملين مدربين على خطة اإلخالء‬ ‫خطة اإلخالء‬
‫‪.27‬‬
‫والحريق‬
‫األبواب المؤدية لخروج الطوارئ صالحة لالستخدام و ال توجد معوقات في الطريق‬ ‫‪.28‬‬
‫وجود الفتات إرشادية و تحذيرية مضاءة على مصدر تيار ثانوي محدد االتجاه‬ ‫‪.29‬‬
‫يوجد ‪ 2‬جهاز إنذار يدوي لكل طابق على أن يعطي صوتا ً في غرفة مسئول األمن‬ ‫‪.30‬‬
‫‪ %25‬من العاملين مدربين على استخدام أجهزة اإلطفاء‬ ‫‪.31‬‬
‫يتم عمل تجربة عملية على اإلخالء مرة سنويا على األقل‬ ‫‪.32‬‬
‫يوجد جدول لفرق عمل اإلخالء تتكون من ‪ 4‬أفراد تتواجد بنظام الورديات خالل ‪24‬‬
‫‪.33‬‬
‫ساعة‬
‫يخصص مسئول إطفاء لإلشراف المروري على وحدة الغسيل الكلوى‬ ‫‪.34‬‬
‫اإلجمالي‪ 68 :‬درجـة‬
‫ثانيا ‪:‬سالمة وأمان المريض‬
‫معاير سالمة وأمان المريض( المصرية – منظمة الصحة العالمية ) معلقة ومصورة‬ ‫سالمة المريض‬
‫‪1‬‬ ‫‪.1‬‬
‫في مكان واضح‬
‫توجد قائمة بالنتائج الحرجة تشمل ‪:‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ Laboratory critical values‬‬
‫‪ Radiological critical values‬‬
‫‪ Physiological critical values‬‬
‫وجود نظام يوضح االبالغ عن النتائج الحرجة يشمل مايلي ‪:‬‬ ‫‪.3‬‬
‫• متي يتم اإلبالغ‬
‫• المسئول عن اإلبالغ‬

‫‪3‬‬
 ‫وزارة الصحـة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬
‫‪Score‬‬ ‫‪Standards‬‬ ‫‪Item‬‬ ‫م‬
‫‪NA‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪N‬‬
‫• كيفية اإلبالغ‬
‫• توثيق عملية اإلبالغ‬
‫يتم التعرف علي المريض باألسم الثالثي ورقم الملف عند ‪:‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪.4‬‬
‫• أعطاء العالج‬
‫• أخذ عينة من المريض‬
‫• إعطاء الدم‬
‫يتم وضع اسورة علي معصم كل مريض ‪ /‬أو ارتداء بادج يوضح ‪:‬‬ ‫‪.5‬‬
‫• االسم الثالثي‬
‫• رقم الملف‬
‫توجد سياسة توضح األوامر الشفهية توضح التالي‪:‬‬ ‫‪.6‬‬
‫• استخدام األوامر الشفوية عند الضرورة فقط ( حاالت الطوارئ )‬
‫• ضرورة تسجيل األمر الشفوي عند تلقيه‬
‫• ضرورة إعادة تالوة األمر الشفوي عند تلقية‬
‫• ضرورة الحصول علي التأكيد من صحة األمر الشفوي‬
‫• اعتماد األمر الشفوي في أقرب وقت ممكن و مدة ال تزيد عن ‪ 24‬ساعة‬
‫• تقوم المنشأة بتحديد الحاالت التي ال تسمح باعطاء األمر الشفوي‬
‫جميع أعضاء الفريق الطبي علي علم ودراية باألوامر الشفوية‬ ‫‪.7‬‬
‫يتم التخلص من السرنجات ذات االستخدام الواحد بعد استخدامها لمنع العدوى‬ ‫‪.8‬‬
‫يتم تطبيق نظم لمنع االتصال الخاطئ أو أنفكاك جميع أنواع األنابيب و القساطر‬ ‫‪.9‬‬
‫يتم تقييم كل مريض الحتمال تعرضة للسقوط‬ ‫‪.10‬‬
‫توجد سياسة تقييد المريض توضح التالي ‪:‬‬ ‫‪.11‬‬
‫• تحديد متي يتم تقييد المريض‬
‫• نوع القيد المطلوب‬
‫• كيفية متابعة المريض بواسطة الممرضة‬
‫• الطبيب هو المسئول عن اصدار األمر بالقيد‬
‫• إعادة التقييد بمعرفة الطبيب‬
‫سياسة تقييد المريض تتبع عند وجود حالة مريض مقيد‬ ‫‪.12‬‬
‫توجد صيانة دورية الجهزة االنذار وموثقة‬ ‫‪.13‬‬
‫توجد قائمة باالختصارات الغير مسموح استخدامها تشمل‪:‬‬ ‫‪.14‬‬
‫‪‬‬ ‫‪U/ IU‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Q.D., QD, q. d. qd.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Q.O.D., QOD, q. o. d. qod.‬‬
‫‪‬‬ ‫مورفين‪MS, MSO4‬‬
‫‪‬‬ ‫‪MgSO4‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Trailing zero 5.0mg‬‬
‫‪‬‬ ‫‪No leading zero .5mg‬‬
‫ال تستخدم االختصارات السابقة فى جميع أنحاء المستشفى‬ ‫‪.15‬‬
‫توجد طريقة لتسجيل األدوية الخاصة بالمريض عند دخوله إلى المستشفى ويتم ذلك‬
‫‪.16‬‬
‫بمعرفة المريض‬
‫يتم إعطاء قائمة للمريض باألدوية عند الخروج‬ ‫‪.17‬‬
‫يتم إعطاء قائمة للمريض باألدوية عند التحويل‪ /‬النقل لمكان خارج المؤسسة‬ ‫‪.18‬‬

‫اإلجمالي = ‪ 36‬درجـة‬
‫‪4‬‬
 ‫وزارة الصحـة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬
Score Standards Item ‫م‬
NA M P N

‫ رعاية المرضي‬:‫ثالثا‬
‫ يوجد بالقسم دليل تشغيلي‬P&P .1
P&P defines Scope and content of assessment .2
P&P defines Time frame for completion of assessments .3
Frequency of reassessment of patients by diagnosis .4
Policy and procedure defines the screening criteria for further .5
assessment of the Nutritional risk and needs
Policy and procedure defines the screening criteria for further .6
assessment of the Functional/rehabilitation risk and need
Policy and procedure defines the screening criteria for Social .7
and psychological services and discharge needs
Policy and procedure defines the screening criteria for Abuse .8
and neglect
Policy and procedure defines the screening criteria for .9
Educational needs (including family)
Pain management policy .10
Policy and procedure defines the criteria for when and how to .11
Get consultation for patients.
Policy and procedure defines the process and responsible .12
staff for transfer, referral and discharge of patients
Policy and procedure guides the management of terminally ill .13
Patients
P&P defines the response to medical emergencies in the. .14
organization for both adult and pediatric patients
‫يوجد السياسات و اإلجراءات اإلكلينيكية الالزمة للتعامل مع المرضى توضح ما يلي‬ .15
‫استقبال مريض جديد‬ •
‫استقبال مريض متردد‬ •
‫بدء جلسة االستصفاء الدموي‬ •
‫إنهاء جلسة االستصفاء الدموي‬ •
‫العناية بالماكينة بعد الجلسة‬ •
‫عمل تحليل شهري للمرضى‬ •
‫صرف عالج شهري لمرضى وزارة الصحة‬ •
) ‫تركيب ماهوكر ( مجموعة قسطرة ترقوة‬ •
‫تركيب قسطرة فخذية‬ •

5
 ‫وزارة الصحـة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬
‫‪Score‬‬ ‫‪Standards‬‬ ‫‪Item‬‬ ‫م‬
‫‪NA‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪N‬‬
‫عمل جلسة غسيل بريتوني ( مؤقت )‬ ‫•‬
‫إعطاء دم للمريض‬ ‫•‬
‫السياسات و اإلجراءات اإلكلينيكية مطبقة‬ ‫‪.16‬‬
‫توجد مواصفات لدخول وخروج المرضي للغسيل الكلوي طبقا ل‪:‬‬ ‫‪.17‬‬
‫‪ Physiological bases criteria‬‬
‫‪ Criteria according to diagnosis‬‬
‫يتم إدخال المرضى طبقا لمواصفات الدخول‬ ‫‪.18‬‬
‫يتم خروج المرضى طبقا لمواصفات الخروج‬ ‫‪.19‬‬
‫يتم تثقيف جميع المرضي وتوضيح ما يلي ‪:‬‬ ‫‪.20‬‬
‫• التشخيص والحالة المرضية‬
‫• الفحوصات التشخيصية والعالج‬
‫• األدوية و آثارها الجانبية المحتملة‬
‫• التغذية‬
‫• تفاعالت الغذاء واألدوية‬
‫• تقليل المخاطر‪ :‬النظام الغذائي‪ ،‬والتمرينات الرياضية‪ ،‬واإلقالع عن التدخين‬
‫• الموارد المجتمعية المتاحة للمريض‬
‫يوجد ملف طبي لمرضى الغسيل الكلوي يحتوي على النماذج التالية‪:‬‬ ‫السجالت‬ ‫‪.21‬‬
‫• موافقة المريض‬
‫• التاريخ المرضى والفحص الطبى‬
‫• خطة العالج‬
‫• التطور الطبي للمريض‬
‫• نموذج الغسيل اليومي‬
‫• نموذج التحاليل الشهرية والدورية‬
‫• نموذج العالج الشهري‬
‫• نموذج نقل الدم‬
‫• نموذج التثقيف الصحي‬
‫يتم استكمال جميع النماذج بالملف الطبي بدقة‬ ‫‪.22‬‬
‫تتوفر السجالت اآلتية في وحدة الغسيل الكلوي ‪:‬‬ ‫‪.23‬‬
‫• سجل الفحوصات الشهرية للمرضى‬
‫• سجل نتائج الفيروسات للمرضى‬
‫• سجل نتائج الفيروسات للعاملين‬
‫• سجل نقل الدم‬
‫يتم التسجيل بجميع السجالت بدقة‬ ‫‪.24‬‬
‫توجد سياسة إلعطاء الدم توضح الشروط الالزم إتباعها عند إعطاء الدم و تشمل األتي‬
‫‪.25‬‬
‫‪:‬‬
‫• يتم إعطاء الدم تحت إشراف الطبيب‬
‫• إجراء كشف التوافق‬
‫• مالحظة العالمات الحيوية طبقا للنموذج الخاص بنقل الدم‬
‫• استخدام جهاز الدم الخالي من البيروجين المعد لنقل الدم‬
‫• التأكد من تاريخ اإلدماء و تاريخ الصالحية‬
‫• أخذ موافقة المريض على اعطائه الدم مع تجديد الموافقة كل شهر‬
‫• في حالة حدوث تفاعالت يتم إبالغ الطبيب المعالج و بنك الدم طبقا للنموذج الخاص‬
‫بذلك‬
‫سياسة إعطاء الدم مطبقة‬ ‫‪.26‬‬
‫توجد خطة تدريبية لجميع العاملين بالقسم كل فيما يخصه‬ ‫‪.27‬‬

‫‪6‬‬
 ‫وزارة الصحـة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬
‫‪Score‬‬ ‫‪Standards‬‬ ‫‪Item‬‬ ‫م‬
‫‪NA‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪N‬‬

‫اإلجمالي = ‪ 54‬درجة‬
‫رابعا‪ :‬إدارة الدواء‬
‫يتم تميز جميع المحاليل ‪ /‬األدوية ‪ /‬السرنجات بما يوضح‬ ‫‪.1‬‬
‫• اسم الدواء‬
‫• تاريخ‪ /‬ساعة اإلعداد‬
‫• طريقة االستخدام‬
‫• تاريخ الصالحية ( يستخدم خالل ‪).......‬‬
‫يتم التأكد من ‪ Five rights‬عند إعطاء العالج ‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫التعرف علي المريض الصحيح ( باالسم ورقم الملف )‬ ‫‪‬‬
‫التأكد من الدواء وتركيزه الصحيح‬ ‫‪‬‬
‫التأكد من الجرعة الصحيحة‬ ‫‪‬‬
‫التأكد من طريقة اإلعطاء الصحيحة‬ ‫‪‬‬
‫التأكد من الميعاد الصحيح إلعطاء العالج‬ ‫‪‬‬
‫يتم كتابة معدل التنقيط علي المحاليل المعلقة للمرضى‬ ‫‪.3‬‬
‫توجد قائمة بأدوية الطوارئ موضح بها (االسم العلمي – العدد‪ -‬تاريخ انتهاء‬
‫‪.4‬‬
‫الصالحية)‬
‫أدوية الطوارئ متوفرة و أمنة‬ ‫‪.5‬‬
‫يتم متابعة تسجيل درجة حرارة الثالجة يوميا‬ ‫‪.6‬‬
‫يتم الفصل بين األدوية المتشابهة في النطق والشكل لتقليل المخاطر‬ ‫‪.7‬‬
‫توجد قائمة باألدوية عالية الخطورة ويتم تميزها بعالمة واضحة‬ ‫‪.8‬‬
‫يتم فصل المحاليل ‪ /‬االدوية ذات التركيزات المختلفة لتقليل المخاطر‬ ‫‪.9‬‬
‫يوجد نموذج لإلبالغ عن األخطاء العالجية‬ ‫‪.10‬‬
‫يلتزم األطباء بتسجيل العالج في نموذج العالج‬ ‫‪.11‬‬
‫اإلجمالي = ‪ 22‬درجة‬
‫خامسا‪:‬الهيئة الطبية‬
‫مدير الوحدة استشاري باطنة تخصص كلى أو أخصائي باطنه تخصص كلى‬ ‫‪.1‬‬
‫يوجد بالوحدة عدد من األخصائيين المساعدين‬ ‫‪.2‬‬
‫يوجد بالوحدة عدد من األطباء مالزم ( مقيم ) بواقع طبيب لكل ‪ 10‬مرضى‬ ‫‪.3‬‬
‫جميع األطباء المالزمين تم تدريبهم على أعمال الغسيل الكلوي‬ ‫‪.4‬‬
‫يوجد توصيف وظيفي لكل طبيب‬ ‫‪.5‬‬
‫يتم تحديد اإلمتيازات ‪ /‬حدود الممارسة الإلكلينيكية لكل طبيب‬ ‫‪.6‬‬
‫يوجد نظام موثق للتسليم والتسلم‬ ‫‪.7‬‬
‫يلتزم األطباء بنظام التسليم والتسلم وتوثيقة‬ ‫‪.8‬‬
‫يتم تقييم أداء األطباء شهريا‬ ‫‪.9‬‬
‫تقييم أداء األطباء يشمل تقييم التسجيل الطبي‬ ‫‪.10‬‬
‫يلتزم األطباء بوضع بادج التعريف يوضح االسم ‪ /‬التخصص ‪ /‬الصورة‬ ‫‪.11‬‬
‫يلتزم األطباء بإرتداء الزي الرسمي‬ ‫‪.12‬‬
‫يوجد جدول للنوبتجيات ‪ 24‬ساعة ( إستشاري ‪ /‬أخصائي ‪ /‬طبيب مقيم )‬ ‫‪.13‬‬
‫اإلجمالي = ‪ 26‬درجة‬
‫سادسا = الرعاية التمريضية‬
‫‪7‬‬
 ‫وزارة الصحـة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬
‫‪Score‬‬ ‫‪Standards‬‬ ‫‪Item‬‬ ‫م‬
‫‪NA‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪N‬‬
‫بالقسم مشرفة للتمريض مؤهلة طبقا للتوصيف الوظيفي‬ ‫الموارد البشرية‬ ‫‪.1‬‬
‫توجد ممرضة اتصال بالقسم تمثل فريق مكافحة العدوى‬ ‫‪.2‬‬
‫يوجد توصيف وظيفي لجميع أفراد هيئة التمريض‬ ‫‪.3‬‬
‫جميع أفراد هيئة التمريض على علم و دراية تامة بالتوصيف الوظيفي‬ ‫‪.4‬‬
‫تتوفر ممرضة لكل عدد ‪ 4‬سرير‬ ‫‪.5‬‬
‫يوجد السياسات و اإلجراءات اإلكلينيكية الالزمة‬ ‫‪P&P‬‬ ‫‪.6‬‬
‫يتم عمل تقييم التمريض لكل مريض كل شفت‬ ‫‪.7‬‬
‫يتم توثيق خطة الرعاية التمريضية لكل مريض كل شفت‬ ‫‪.8‬‬
‫يتم عمل تقييم األلم لكل مريض طبقا للسياسة‬ ‫‪.9‬‬
‫يتم تقييم األداء للتمريض شهريا ووضع التوصيات الخاصة بأنشطة التمريض‬ ‫‪.10‬‬
‫جميع العاملين مدربين على اإلفاقة القلبية و التنفسية‬ ‫التدريب‬ ‫‪.11‬‬
‫‪ Dressing code‬يلتزم جميع أعضاء هيئة التمريض بالزى الخاص بهم ‪.‬‬ ‫‪.12‬‬
‫‪ ID‬يلتزم جميع أعضاء هيئة التمريض بوضع بادج موضح فيه ‪ :‬االسم والقسم‬
‫‪.13‬‬
‫والصوره‬
‫اإلجمالي = ‪ 26‬درجة‬
‫سابعا‪:‬مكافحة العدوى‬
‫توجد سياسات و إجراءات خاصة بمكافحة العدوى تشمل على األقل النقاط التالية‪:‬‬ ‫‪P&P‬‬ ‫‪.1‬‬
‫• غسل األيدي‬
‫• أدوات الوقاية الشخصية‬
‫• األساليب المانعة للتلوث‬
‫• فصل النفايات‬
‫• التعامل مع المفروشات‬
‫• نظافة البيئة‬
‫• الغيار علي الجروح‬
‫• الحقن اآلمن منع الوخز باآلالت الحادة‬
‫• اختيار واستخدام المطهرات‬
‫• تنظيف وتطهير وتعقيم المعدات الطبية ( إعادة معالجة اآلالت )‬
‫• عمليات التعقيم و التطهير للماكينات‪.‬‬
‫يتم االلتزام بغسل األيدي الروتيني‬ ‫‪.2‬‬
‫• قبل و بعد التعامل مع ماكينة الغسيل الكلوي‪.‬‬
‫• قبل و بعد عمل إجراءات غير مخترقة لدفاعات جسم المريض مثل( قياس ضغط‬
‫الدم أو العالمات الحيوية للمريض)‪.‬‬
‫• قبل و بعد خلع القفاز‪.‬‬
‫• قبل و بعد تلوث األيدي بقازورات مرئية ظاهرية‪.‬‬
‫• قبل و بعد ترك محطة غسيل المريض و قبل التوجه لمحطة غسيل مريض آخر‪.‬‬
‫يتم االلتزام بغسل األيدي الصحي طبقا لتعليمات الدليل القومي لمكافحة العدوى أو كمـا‬
‫‪.3‬‬
‫يلي ‪:‬‬
‫• قبل القيام بأي إجراء يخترق دفاعات الجسم ‪.‬‬
‫• قبل توصيل المريض بماكينة الغسيل خالل الوصلة الوريدية الشريانية‪.‬‬
‫• عند الغيار على الجروح‬
‫يتم االلتزام بغسل األيدي الجراحي‬ ‫‪.4‬‬
‫• عند تركيب قسطرة الغسيل البريتوني مع إتباع أسلوب معقم‬

‫‪8‬‬
 ‫وزارة الصحـة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬
‫‪Score‬‬ ‫‪Standards‬‬ ‫‪Item‬‬ ‫م‬
‫‪NA‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪N‬‬
‫• عند تركيب قسطرة وريدية مركزية مع إتباع أسلوب معقم‬
‫تتوفر المنظفات والمطهرات في األماكن المحددة‬ ‫‪.5‬‬
‫تتوفر أدوات الوقاية الشخصية في األماكن المحددة‬ ‫‪.6‬‬
‫• القفازات (النظيفة و المعقمة)‬
‫• العباءات الطبية المعقمة (جاونات)‬
‫• ماسك جراحي‬
‫• المرايل البالستيكية الواقية ( أبرون )‬
‫• واقي للعين‬
‫• غطاء للرأس‬
‫يتم االلتزام باستخدام أدوات الوقاية الشخصية المناسبة‬ ‫‪.7‬‬
‫• عند التعامل مع أي مريض حسب نوع اإلجراء‬
‫• عند التعامل مع الدم وسوائل الجسم المختلفة‬
‫• يجب التخلص من أدوات الوقاية الشخصية وغسل اليدين عقب كل مرة يتم فيها‬
‫التعامل مع المريض‬
‫يتم إتباع تعليمات مكافحة العدوى عند القيام بتركيب قسطرة الوريد المركزي ‪/‬‬
‫‪.8‬‬
‫القسطرة الفخذية‬
‫يتم إتباع تعليمات مكافحة العدوى عند الغيار علي الجروح‬ ‫‪.9‬‬
‫يتم تعقيم األدوات داخل قسم التعقيم المركزي‬ ‫‪.10‬‬
‫يتم تسجيل تاريخ الصالحية على المواد المعقمة‬ ‫‪.11‬‬
‫يتم فصل النفايات والمخلفات الطبية بطريقة صحيحة‬ ‫فصل النفايات‬ ‫‪.12‬‬
‫يجب مراعاة شروط األمان عند تداول النفايات الخطرة‬ ‫تداول النفايات‬ ‫‪.13‬‬
‫• يتعين جمع أكياس النفايات عند امتالئها إلى ‪ 4/3‬حجمها أو بعد كل نوبة عمل أيهما‬
‫اقرب‬
‫• يتعين التخلص من صناديق المخلفات الحادة عند امتالئها إلى ‪ 4/3‬حجمها أو بحد‬
‫أقصي ‪3‬‬
‫أيام أو أيهما اقرب‬
‫• ال تمس النفايات إال بعد ارتداء القفازات‬
‫• يتم غلق الكيس جيدا قبل امتالئه‬
‫• يتعين تنظيف وتطهير الحاويات التي توضع بها األكياس مرة واحدة علي األقل يوميا‬
‫• يتم نقل النفايات في حاويات مغلقة في مسارات بعيدة عن أماكن العاملين ورعاية‬
‫المرضى‬
‫يجب تمييز النفايات عن طريق الصق مدون عليه ‪:‬‬ ‫‪.14‬‬
‫• نوع النفايات‬
‫• القسم‬
‫• اسم المسلم للعامل المسئول عن الجمع‬
‫يوجد سجل بالقسم لتسليم النفايات محدد به األتي ‪:‬‬ ‫‪.15‬‬
‫• التاريخ و الساعة‬
‫• الكمية أو العدد ‪ /‬الوزن‬
‫• المسلم والمستلم‬
‫يتم تسليم النفايات و تسجيل جميع البيانات في السجل‬ ‫‪.16‬‬
‫يتم جمع البياضات الملوثة طبقا لتعليمات مكافحة العدوى‬ ‫المفروشات‬ ‫‪.17‬‬
‫• يتم التغيير يوميا أو إذا تعرضت لالتساخ وبين المريض واآلخر‬
‫• غسيل األيدي روتينيا و ارتداء القفازات النظيفة‬
‫• يجب التأكد من عدم وجود أي أدوات حادة داخل المالءات‬
‫• يجب رفع المالءات بحرص من األطراف إلي الداخل ( الوسط )‬

‫‪9‬‬
 ‫وزارة الصحـة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬
‫‪Score‬‬ ‫‪Standards‬‬ ‫‪Item‬‬ ‫م‬
‫‪NA‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪N‬‬
‫• يجب وضعها في عربة الغسيل المتسخ مع تغطية العربة أو كيس احمر خاص‬
‫بالغسيل المتسخ‬
‫• خلع القفاز وغسيل األيدي غسيال روتينيا‬
‫• يتم تسليم الغسيل المتسخ للمغسلة عن طريق عربة الغسيل المتسخ مع ارتداء قفازات‬
‫نظيفة‬
‫يوجد سجل بالقسم لتسليم المالءات والمفروشات المتسخة محدد به األتي ‪:‬‬ ‫‪.18‬‬
‫• التاريخ والساعة‬
‫• النوع والعدد‬
‫• المسلم والمستلم‬
‫يتم تخزين و توزيع البياضات النظيفة طبقا لتعليمات مكافحة العدوى‬ ‫‪.19‬‬
‫يجب إتباع تعليمات الشركة المصنعة في عمليات التعقيم و التطهير للماكينات‪.‬‬ ‫العناية بالماكينات‬ ‫‪.20‬‬
‫تلتزم الوحدة بإجراء الفحوصات التالية لجميع المرضى‬ ‫فحوصات المرضى‬ ‫‪.21‬‬
‫• ال يتم عمل غسيل ألي مريض جديد قبل إجراء التحليل القبلي له بطريقة ‪. ELISA‬‬
‫• يتم عمل الفحوص الفيروسية للمرضى بصفة دورية كل ‪ 3‬شهور (‪- HBV-HCV‬‬
‫‪)HIV‬‬
‫• في حالة الطوارئ القصوى يتم عمل ‪ Rapid test‬مع سحب عينة ل ‪.ELISA‬‬
‫يتم إرسال عينة للمعامل المركزية في حالة ايجابية لفيروس نقص المناعة المكتسبة‬
‫‪.22‬‬
‫‪.HIV‬‬
‫تحول الحاالت االيجابية لفيروس ‪ HIV‬إلجراء الغسيل الكلوي في مستشفى الحميات‬ ‫‪.23‬‬
‫توجد فواصل بين المرضى سهلة التنظيف‬ ‫مواصفات عامة‬ ‫‪.24‬‬
‫• يتم التنظيف إسبوعيا أو عند تلوثه في أي وقت‬
‫تتوافر بالقسم معدات و مستلزمات النظافة‬ ‫النظافة‬ ‫‪.25‬‬
‫تتوفر بالوحدة مطهرات األسطح و البيئة‬ ‫‪.26‬‬
‫• صوديوم هيبوكلوريد "كلور‬
‫• أو فوق أكسيد الهيدروجين بتركيز ‪% 6.5‬‬
‫العاملون علي علم بالطريقة الصحيحة لتنظيف وتطهير أسطح العمل‬ ‫‪.27‬‬
‫يتم التعامل مع االنسكابات الدموية وفقا لتعليمات مكافحة العدوى‬ ‫‪.28‬‬
‫• غسيل األيدي روتينيا و ارتداء القفازات النظيفة‬
‫• في االنسكابات الكبيرة يجب إزالة الدم أوال باستخدام فوط ورقية أو قماش والتخلص‬
‫منها في‬
‫حاوية النفايات الخطرة‬
‫• تطهير المنطقة بكلور ‪ 5000‬جزء في المليون‬
‫• التنظيف الجيد للمنطقة‬
‫• التطهير بكلور ‪ 1000‬جزء في المليون ويترك لفترة تالمس مناسبة ثم تجفف المنطقة‬
‫• في االنسكابات الصغيرة يجب إزالة الدم أوال باستخدام قطعة قماش والتخلص منها‬
‫في حاوية‬
‫النفايات الخطر‬
‫• التطهير بقطعة قماش مبللة بكلور ‪ 1000‬جزء في المليون ثم تجفف المنطقة‬
‫• تكرار العملية في حالة ترك اثر‬
‫• خلع القفاز وغسيل األيدي غسيال روتينيا‬
‫توجد جداول للتنظيف والتطهير اليومي وبعد خروج المريض والدوري‬ ‫‪.29‬‬
‫يتم االلتزام بجداول التنظيف والتطهير اليومي وبعد خروج المريض والدوري‬ ‫‪.30‬‬
‫يلتزم عمال النظافة بالزى الرسمي لهم مع وجود بادج تعريف لكل منهم‬ ‫‪.31‬‬
‫يرتدي عمال النظافة المستلزمات الواقية أثناء التنظيف‬ ‫‪.32‬‬
‫العمال مدربون على سياسات و إجراءات التنظيف‬ ‫‪.33‬‬

‫‪10‬‬
 ‫وزارة الصحـة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬
‫‪Score‬‬ ‫‪Standards‬‬ ‫‪Item‬‬ ‫م‬
‫‪NA‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪N‬‬
‫عمال النظافة يطبقون طرق التنظيف المالئمة‬ ‫‪.34‬‬
‫دورات المياه نظيفة وصالحة لالستخدام‬ ‫‪.35‬‬
‫ال توجد حشرات زاحفة أو طائرة‬ ‫‪.36‬‬
‫جميع النوافذ مركب عليها شبك (سلك) معدني‪.‬‬ ‫‪.37‬‬
‫يتم ملئ إخطار عن الوخز باإلبر أو باآلالت الحادة عند التعرض للوخز‬ ‫الحقن اآلمن‬ ‫‪.38‬‬
‫يوجد بالوحدة سياسة لتطعيم مرضى الغسيل الكلوي توضح االتي‬ ‫التطعيم‬ ‫‪.39‬‬
‫• تطعيم جميع مرضى الغسيل الدموي ضد التهاب الكبد الوبائي بي‬
‫• ينصح بتطعيم جميع مرضى الغسيل الكلوي‬
‫• إعطاء جرعة منشطة كل ‪ 10‬سنوات‬
‫سياسة التطعيم مطبقة‬ ‫‪.40‬‬
‫يتم تطعيم جميع العاملين بوحدة الغسيل الكلوي ضد االلتهاب الكبدي بي‬ ‫‪.41‬‬
‫توجد قائمة باألمراض المعدية التي تتطلب اإلبالغ عنها طبقا للوائح و القوانين‬ ‫األمراض المعدية‬ ‫‪.42‬‬
‫يتم عمل تقرير بالمرضى المشتبه في إصابتهم بأمراض معدية‬ ‫‪.43‬‬
‫اإلجمالي = ‪ 86‬درجة‬
‫ثامنا ‪ :‬معايير حقوق المرضى‬
‫توجد وثيقة لحقوق المرضي‬ ‫‪.1‬‬
‫تقوم مشرفة التمريض بتحرير نموذج التعرف علي المرضي الجدد ويسلم لألخصائي‬
‫‪.2‬‬
‫اإلجتماعي‬
‫يتم تعريف المرضي وذويهم بحقوق المرضى بطريقة تتناسب معهم‬ ‫‪.3‬‬
‫تلتزم المؤسسة بالحصول علي موافقة عامه من المريض عند الدخول‬ ‫‪.4‬‬
‫تلتزم المؤسسة بالحصول علي موافقة من المريض عند عمل أجراء تداخلي (جراحي‬
‫‪.5‬‬
‫أو نقل دم‪).....‬‬
‫تتوفر الخصوصية للمرضي‬ ‫‪.6‬‬
‫توجد قائمة باألسعار للخدمات يطلع عليها المرضي قبل استكمال إجراءات الدخول‬ ‫‪.7‬‬
‫وجود عالمات إرشادية واسهم تحدد أماكن تقديم الخدمة‬ ‫‪.8‬‬
‫يتم دراسة وتحليل شكاوي المرضي واتخاذ اإلجراءات التصحيحية الالزمة ( االخصائى‬
‫‪.9‬‬
‫االجتماعي)‬
‫يوجد نموذج الستبيان اراء المنتفعين‬ ‫‪.10‬‬
‫يتم قياس رضاء المرضي مرة كل ‪ 3‬شهور‬ ‫‪.11‬‬
‫يتم قياس مدي رضاء العاملين مرة كل ‪ 6‬شهور‬ ‫‪.12‬‬
‫اإلجمالي = ‪ 24‬درجة‬
‫تاسعا ‪ :‬معايير رئيس القسم‬
‫المظهر العام‬ ‫‪.1‬‬
‫االلتزام بالمالبس الرسمية و الكرافتة‬ ‫‪.2‬‬
‫يرتدي بادج يوضح االسم و الوظيفة‬ ‫‪.3‬‬
‫يقوم مدير الوحدة بتحديد احتياجات القسم من القوي العاملة‬ ‫‪.4‬‬
‫يقوم رئيس القسم بتحديد االحتياجات التدريبية للعاملين بالوحدة‬ ‫‪.5‬‬
‫يقوم المدير بالتأكد من التزام العاملين بسياسات وإجراءات الغسيل الكلوي طبقا‬
‫‪.6‬‬
‫لنموذج المتابعة‬
‫يتم تحليل نتائج االستبيان الخاص بالمرضى وتحديد أولويات التحسين‬ ‫‪.7‬‬
‫يتم تحليل نتائج االستبيان الخاص بالعاملين وتحديد أولويات التحسين‬ ‫‪.8‬‬

‫‪11‬‬
 ‫وزارة الصحـة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬
‫‪Score‬‬ ‫‪Standards‬‬ ‫‪Item‬‬ ‫م‬
‫‪NA‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪N‬‬
‫‪ IM‬تلتزم الوحدة بتزويد الجمعية المصرية ألمراض الكلى في نهاية كل عام بالبيانات‬
‫‪.9‬‬
‫التالية‪:‬‬
‫عدد المرضى‬ ‫•‬
‫تشخيص أسباب الفشل الكلوي‬ ‫•‬
‫حاالت الوفاة‬ ‫•‬
‫حاالت زرع الكلى‬ ‫•‬
‫‪ KPI‬نسبة نقص المستلزمات الطبية = صفر‬ ‫‪.10‬‬
‫نسبة أعطال األجهزة ال تزيد عن ‪%5‬‬ ‫‪.11‬‬
‫نسبة رضاء المنتفعين في تزايد مستمر‬ ‫‪.12‬‬
‫نسبة رضاء مقدمي الخدمات في تزايد مستمر ‪.‬‬ ‫‪.13‬‬
‫يتم تسجيل نسبة التغطية بالخدمات و االنتفاع بها‪.‬‬ ‫‪.14‬‬
‫نسبة المرضى الذين تحول اختبار الفيروسات من سالب إلي إيجابي‪.‬‬ ‫‪.15‬‬
‫نسبة الحاالت التي تسجل انخفاض في نسبة الهيموجلوبين ‪.‬‬ ‫‪.16‬‬
‫نسبة كفاءة الغسيل = ‪1.2‬‬ ‫‪.17‬‬
‫اإلجمالي = ‪ 34‬درجة‬

‫‪12‬‬