Banesco DECLARACION JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LICITO DE FONDOS Yo, Juan Diego Ramire? Rios de nacionalidad venezolana, titular de la Cédula de Identidad N.° V- 27677751, domiciliade en Barquisimeto, Edo. Lara, por medio de la presente declaro bajo fe de juramento que, de conformidad con lo previsto en el articulo 42, numeral 4 de la Resolucién N° 119-10 de fecha 9 de marzo del 2010, emitida por la SUPERINTENDENCIA DE LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR BANCARIO, publicada en la Gaceta Oficial de la Repiblica Bolivariana de Venezuela No 39.494 de fecha 24 de Agosto del 2010, que regula las "Normas Relativas a la ‘Administracién y Fiscalizacién de los Riesgos Relacionados con los Delitos de Legitimacién de Capitales y Financiamiento al Terrorismo”, el origen y destino de los fondos que sern mantenidos en la cuenta que abriré en BANESCO BANCO UNIVERSAL, C.A., son de carécter lito, por lo que, no derivan ni estan relacionados con actividades o acciones ilcitas a las que se refiere la “Ley Orgénica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo" y demas normativas aplicables yy los mismos provienen de: Transferencias, depésitos 0 pagos méviles de mi mama Maria Carolina Rios Herndndez, de nacionalidad venezolana,_titular__de _la__Cédula__de__Identidad N29 _V- 11504660. De igual manera, consigno los soportes que avalan la informacién suministrada e informo que movilizaré un monto promedio de cincuenta millones de bolivares. Debido a lo anteriormente manifestado, autorizo a BANESCO BANCO UNIVERSAL, C.A., a verificar por medios propios 0 contratados, la informacién aqui suministrada y exonero a esta Institucién Financiera, de las responsabilidades a que hubiere lugar en caso de comprobarse suministro de datos falsos, origen o destino ilicito de fondos y dar asi cumplimiento a lo establecido en las Normas Legales. Declaro haber leido, entendido y aceptado lo anterior, plasmado en este formato, por tal motivo firmo la presente declaracién en la ciudad de. alos dias, del mes. del afo FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL HUELLA DACTILAR cA lequierda Derecha