Mẫu DK01

Họ và tên chủ hộ:………………............................................. Số điện thoại liên hệ (nếu có)………………………………………… Số sổ hộ khẩu (số sổ
tạm trú)………………………………….Địa chỉ :…………………………………..P.Phú Trung ,quận Tân Phú ,TPHCM

Loại đối Chưa

Ghi chú
S Mối quan tượng tham
Mã số Ngày, tháng, Giới Nơi cấp giấy khai sinh lần (Ghi số điện thoại và
T Họvà tên hệ với chủ đang gia
BHXH/BHYT năm sinh tính đầu chứng minh nhân
T hộ tham gia BHY
dân)
BHYT T
A B 1 2 3 4 5 6 7 8
1                  

2                  

3                  

4                  

5                  

6                  

Ghi chú :Người kê khai có thể tra cứu Mã số BHXH và mã hộ gia đình tại địa chỉ :http://baohiemxahoi.gov.vn
Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai là đúng
sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật
Ngày …….tháng ………năm……
Người kê khai
(ký,ghi rõ họ tên)

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai là đúng

sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật
Ngày …….tháng ………năm……
Người kê khai
(ký,ghi rõ họ tên)