Symulacja i zaburzenia

pozorowane
 Symulacja

• Określenie symulacja pochodzi z łaciny od słowa simulatio i

oznacza stworzenie fałszywych pozorów, świadome
wprowadzanie w błąd otoczenia, udawanie np. choroby.
• Symulacja obejmuje szeroki wachlarz obrazów klinicznych,
różniących się pod względem skali zniekształceń, motywacji i
wykrywalności.
 Symulacja

• Symulowanie objawów może służyć wymuszaniu recept na leki,

przez osoby od nich uzależnione.
• Pacjenci z zaburzeniem symulowanym pochodzą przeważnie z
dysfunkcjonalnych rodzin i mają histrioniczne cechy osobowości,
często w dzieciństwie doświadczyły traumatycznych przeżyć lub
odrzucenia.
 Symulacja
• Najczęstsze skargi dotyczą dolegliwości brzusznych, sercowych,
które zresztą osoby symulujące same wywołują przyjmując
środki takie jak np.: hormony tarczycy, amfetaminę czy inne.
• Wywołują krwotok przyjmując środki przeciwkrzepliwe, albo
symulują krwotok dodając krew do pobranych próbek np. moczu.
• Podwyższają temperaturę ciała pocierając termometr lub
wkładając go do gorącego płynu.
• Pokazują zmiany skórne, które sami spowodowali.
 Symulacja
• Symulowanie z definicji jest wywołane przez świadome
zachowanie pacjenta, aby użyć choroby do uzyskania
zewnętrznego celu.
• Powszechnie uważa się, że symulowane objawy znikają z chwilą
osiągnięcia zamierzonego celu.
• Jednakże w czasie procesu chorobowego, w wyniku procedur
diagnostycznych lub terapeutycznych, symulant może
doświadczyć powikłań jatrogennych.
 Zaburzenia pozorowane
Według DSM-IV zaburzenia pozorowane rozpoznaje się kiedy ma
miejsce:
• A. Zamierzone wytwarzanie lub udawanie oznak lub objawów
fizycznych lub psychicznych.
• B. Motywem takiego zachowania jest podjęcie roli osoby chorej.
• C. Zewnętrzne uwarunkowania dla takiego zachowania (np. zysk
ekonomiczny, uniknięcie odpowiedzialności prawnej lub poprawa
samopoczucia fizycznego jak w Symulacji) nie występują.
 Zaburzenia pozorowane

W DSM-IV wymieniono następujące cztery podtypy diagnostyczne

zaburzeń pozorowanych:
• 1. Zaburzenia pozorowane z dominacją oznak lub objawów
psychicznych. Pacjenci z zaburzeniami pozorowanymi mogą
naśladować zaburzenia psychologiczne i choroby psychiczne
• Naśladowane zaburzenia psychologiczne zawierają: różne formy
otępień, amnezję lub fugi; różne zaburzenia osobowości i,
rzadko, schizofrenię.
 Zaburzenia pozorowane
• 2. Zaburzenia pozorowane z dominacją oznak lub objawów
fizycznych.
• Wytwarzanie fizycznych objawów chorobowych jest
prawdopodobnie najczęstszą formą zaburzeń pozorowanych.
• Objawy są albo symulowane, albo sztucznie produkowane.
• Pośród najczęstszych z tych zaburzeń jest pozorowana
hipoglikemia, pozorowana anemia, pozorowane krwawienie
żołądkowo-jelitowe, pozorowane napady drgawkowe, kolki
nerkowej.
 Zaburzenia pozorowane
• 3. Zaburzenia pozorowane ze współwystępowaniem oznak lub
objawów psychicznych i fizycznych.
• Pacjent może zostać przyjęty do szpitala z pozorowanymi
objawami fizycznymi i w trakcie hospitalizacji, być może w celu
uzyskania większej sympatii, może zgłaszać lub naśladować
różne objawy psychologiczne, takie jak doświadczenie niedawnej
straty bliskiego krewnego lub przyjaciela lub bycie zgwałconym
w przeszłości.
 Zaburzenia pozorowane
• 4 Zaburzenia pozorowane nieokreślone inaczej.
• Kategoria ta jest zarezerwowana dla tych form zaburzeń
pozorowanych, które nie pasują do innych kategorii.
• W niej zawarty jest zespół Münchausena per proxy, w którym
jedna osoba potajemnie i ukradkowo indukuje chorobę lub zgłasza
chorobę u innej osoby.
• Najczęściej jest to zachowanie matki w stosunku do małego
dziecka.
 Zaburzenia pozorowane

• Prawdziwe rozpowszechnienie zaburzeń pozorowanych jest

nieznane, przypuszcza się jednak, że jest ono częstsze niż się je
rozpoznaje.
• Jedno z badanie przeprowadzonych w Kanadzie szacuje, że
blisko 1 na 1 000 przyjęć do szpitala spowodowane jest
zaburzeniami pozorowanymi.
 Zespół Münchausena
• Pierwowzorem dla zespołu Münchausena nie jest fikcyjna, lecz rzeczywista osoba,
która ma swoją pozycję w literaturze. Jest nią baron Münchausen, który żył w
latach 1720–1797.
• Był zapalonym podróżnikiem i przez wiele lat podróżował po Europie, zasłynął z
opowiadania o swoich barwnych, lecz zmyślonych przygodach, po raz pierwszy
został opisany w 1951 roku przez lekarza Richarda Aschera, który określił tym
mianem pacjentów wywołujących u siebie choroby, by wzbudzić zainteresowanie
lekarzy
• Symbol nieprawdopodobnych przygód barona znalazł swoje miejsce w medycynie
pod nazwą zespołu Münchausena, gdy podczas procesu diagnostycznego ujawniają
się nieprawdopodobne, nie mające miejsca zdarzenia.
• Postać barona Münchausena w psychiatrii zaczęto wiązać z zespołem zaburzeń
osobowości i poważnym somatycznym cierpieniem.
 Zespół Münchausena

• Zespół Münchausena (Z. M.) polega na pozorowaniu

choroby poprzez celowe i świadome wytwarzanie
objawów choroby somatycznej i psychicznej w celu
uzyskania jakichś świadczeń medycznych i wtórnych
korzyści.
 Zespół Münchausena
• W zespole Münchausena pacjent wywołuje sam u siebie
objawy chorobowe
• Zespół Münchausena najczęściej występuje u mężczyzn w
średnim wieku, bez ścisłych związków rodzinnych.
• Kobiety cierpiące na to zaburzenie są przeważnie
niezamężne, w wieku 20-30 lat i często pracują w
zawodach medycznych, takich jak np.: pielęgniarstwo.
 Zespół Münchausena
• Demonstrowane objawy są zazwyczaj dramatyczne i wymagają
natychmiastowej hospitalizacji, badań.
• Tacy pacjenci bardzo chętnie udzielają o sobie nieprawdziwych
informacji.
• Pacjenci ci wprawiają lekarza w zakłopotanie z powodu
niezgodności wyników badań laboratoryjnych z badaniem
somatycznym i wywiadem oraz z powodu ich słabej reakcji na
standardowe procedury terapeutyczne.
 Zespół Münchausena
• Rzadko ktoś ich odwiedza i trudno jest uzyskać informacje o
wcześniejszych hospitalizacjach;
• Często używają pseudonimów, aby trudniej było ich
zidentyfikować.
• Jeżeli zostaną poinformowani, że nie są chorzy wówczas często
reagują złością, grożą pozwem sądowym i wypisują się ze
szpitala.
• Następnie zgłaszają się do innego szpitala, gdzie ponownie
przedstawiają swoje dolegliwości.
 Zespół Münchausena

• Wyjaśnienia dla zachowania w przebiegu zaburzeń

pozorowanych są w większości oparte na spekulacjach.
• Leżące u ich podstaw motywacje są prawdopodobnie
wieloczynnikowe. Sugeruje się następujące sposoby wyjaśnienia:
 Zespół Münchausena

A. Poszukiwanie opieki i wsparcia.

• Osoby w roli chorego są zwolnione z obowiązków społecznych i inni się nimi
opiekują.
• Gdy brakuje alternatywnych źródeł opieki i wsparcia, osoba ta może celowo
wyidukować chorobę jako drogę do poszukiwania takiego wsparcia.
• Wielu pacjentów z zaburzeniami pozorowanymi powinno się opiekować
kimś, a zaburzenia pozorowane pozwalają na odwrócenie ról: zamiast
opiekować się innymi, pacjent przyjmuje rolę osoby wymagającej opieki.
 Zespół Münchausena

• B. Pacjenci z zaburzeniami pozorowanymi czasami wykorzystują

chorobę aby uzyskać korzyści przysługujące osobom
niepełnosprawnym lub zwolnienie z codziennych obowiązków i
wykonywania jakiejś pracy, a choroba wywołuje uwagę i troskę
członków rodziny, której nie otrzymaliby w innych
okolicznościach.
 Zespół Münchausena

• C. Osoby, które z powodzeniem wprowadzają w życie oszustwo,

mogą mieć poczucie wyższości dzięki swoim kompetencjom do
oszukiwania innych, oraz odczuwać przyjemność manipulowania
innymi.
• W związku z tym mogą doświadczać zmiany samooceny z bycia
słabym i nieporadnym na poczucie bycia mądrym i pełnym
władzy nad innymi.
 Zespół Münchausena
• D. Niektórzy pacjenci używają zaburzeń pozorowanych do
uzyskiwania leków. Jednak nawet ci, którzy wyłudzają leki na
receptę, wydają się robić to bardziej z powodu dreszczyku
emocji, wynikającego z oszukania lekarza, niż z powodu
uzależnienia.
• E. Pacjent przeżywając lęk spowodowany strachem przed
odrzuceniem lub bezradnością, może używać zaburzeń
pozorowanych, aby bronić się przed dekompensacją
psychologiczną.
 Zespół Münchausena

• Historia i wywiad medyczny często pokazują, że osoby te często

doświadczyły stresującego dzieciństwa.
• Neuropatyczne dziecięce cechy charakteru (np. kłamanie lub
podkładanie ognia) były często zaznaczane w wywiadzie.
• Wielu z tych pacjentów pracowało w zawodach paramedycznych
(np. w korpusie medycznym w wojsku).
 Przeniesiony zespół Münchausena

• Przeniesiony zespół Münchausena (Münchausen syndrome by

Proxy – MSBP) jest zaburzeniem psychicznym, potencjalnie
letalną formą maltretowania dzieci lub innych, również
dorosłych, pozostających pod opieką osoby z opisywanym
zespołem.
 Przeniesiony zespół Münchausena

• Przeniesiony zespół Münchausena1 został opisany przez

brytyjskiego pediatrę Roya Meadowa (1977) w artykule
Munchausen syndrome by proxy.
• W artykule Meadow zwrócił uwagę na zjawisko intencjonalnego
manipulowania wywiadem chorobowym, a także fabrykowania
wyników badań diagnostycznych przez opiekuna w celu
wzbudzenia podejrzenia choroby somatycznej dziecka wśród
personelu medycznego.
 Przeniesiony zespół Münchausena
Mimo że omawiane zaburzenie jest opisywane głównie jako
występujące w relacji opiekun – dziecko, w piśmiennictwie
kazuistycznym można znaleźć opisy przypadków, w których:
• dorosły indukował objawy chorobowe u innego dorosłego, przy braku
lub przy niewielkiej różnicy wieku między sprawcą i osobą
maltretowaną,
• dorosły indukował objawy chorobowe u starszej od siebie osoby,
• dorosły indukował objawy chorobowe u zwierzęcia.
• w piśmiennictwie można także znaleźć opisy przypadków
przeniesionego zespołu Münchausena u ciężarnych. W tych
przypadkach kobieta zaburza dobrostan płodu w celu zogniskowania
na sobie uwagi personelu medycznego.
 Kryteria diagnostyczne

• W klasyfikacji DSM-IV-TR MSBP opisano w rozdziale

„Zaburzenia pozorowane” pod nazwą „udzielone
zaburzenie pozorowane”, i zdefiniowano jako
„zamierzone wytwarzanie lub udawanie fizycznych bądź
psychicznych oznak lub objawów u kogoś innego, kto
pozostaje pod opieką danej osoby, w celu pośredniego
podjęcia roli osoby chorej”
 Kryteria diagnostyczne
Przeniesiony zespół Münchausena został ujęty w klasyfikacji ICD-10 jako T74.8
– przeniesiony zespół Münchausena (nadużywanie dziecka).
ICD-10 klasyfikuje przeniesiony zespół Münchausena w zespołach
maltretowania [T74], razem z:
• zaniedbaniem lub porzuceniem [T74.0],
• nadużyciem fizycznym [T74.1]: zespołem maltretowanego dziecka i
zespołem maltretowanego współmałżonka,
• nadużyciem seksualnym [T74.2],
• nadużyciem psychicznym [T74.3],
• innymi zespołami maltretowania [T74.8]: formami złożonymi,
• nieokreślonymi zespołami maltretowania [T74.9], których skutkiem są:
nadużycia wobec osoby dorosłej lub nadużycia wobec dziecka
 Kryteria diagnostyczne

• Klasyfikacja ICD-10 nie traktuje przeniesionego zespołu

Münchausena jako zaburzenia psychicznego u opiekuna,
lecz jako maltretowanie dziecka.
 Proponowane przez DSM-IV-TR kryteria diagnostyczne dla
MSBP przedstawiają się następująco

• zamierzone wytwarzanie albo udawanie oznak lub objawów fizycznych czy

psychicznych;
• motywem takiego zachowania jest pośrednie podjęcie roli osoby chorej;
• nie występują zewnętrzne uwarunkowania dla takiego zachowania (np. zysk
ekonomiczny, uniknięcie odpowiedzialności prawnej lub poprawa
samopoczucia fizycznego);
• brak współistniejących chorób psychicznych mogących stanowić przyczynę
takiego zachowania.
 Epidemiologia
• Częstość występowania MSBP jest nieznana. Do raportów
epidemiologicznych trafiają w większości jedynie jego ciężkie
postaci. W Stanach Zjednoczonych rejestruje się łącznie 1200
przypadków rocznie, ale oszacowano, że w rzeczywistości ofiarą
MSBP pada tam prawdopodobnie 1000 dzieci na rok.
• W Polsce rocznie opisywanych jest kilka do kilkunastu
przypadków ofiar MSBP (średnio 3/100 000 dzieci), ale
rzeczywista skala rozpowszechnienia tej formy maltretowania
pozostaje nieznana.
 Czynniki wpływające na opóźnienie lub brak
właściwego rozpoznania można podzielić na:

• Podejrzenie przeniesionego zespołu Münchausena, jeśli w ogóle, zwykle

pojawia się dość późno.
 Czynniki wpływające na opóźnienie lub brak
właściwego rozpoznania można podzielić na:

1. czynniki zależne od personelu medycznego:

• a) niewiedza personelu dotycząca przeniesionego zespołu Münchausena;
• b) mechanizmy obronne – opór personelu medycznego przed przyznaniem się do
błędnego rozpoznania i uświadomieniem sobie np. szkodliwości zlecanych
procedur diagnostyczno-terapeutycznych;
• c) błąd konfirmacji – tendencja do preferowania informacji, które mają potwierdzić
somatyczne podłoże prezentowanych przez dziecko objawów chorobowych przy
nieuwzględnieniu pozasomatycznych czynników wyzwalających lub
podtrzymujących proces chorobowy;
 Czynniki wpływające na opóźnienie lub brak
właściwego rozpoznania można podzielić na:

2. czynniki zależne od specyfiki miejsca pracy personelu medycznego:

• a) niedostatki kadrowe i przeciążenie personelu medycznego pracą;
• b) brak interdyscyplinarnych zespołów do leczenia trudnych przypadków
(składających się z lekarzy, psychologów, prawników, pracowników
socjalnych itd.);
 Czynniki wpływające na opóźnienie lub brak
właściwego rozpoznania można podzielić na:
3. czynniki zależne od charakteru zaburzenia:
• a) postawa matki (dokładniej jej strategia autoprezentacji) – czuła, oddana,
troskliwa, wspierająca i poświęcająca się („idealna matka chorego dziecka”);
• b) częste zmiany lekarzy prowadzących, wypisywanie dziecka ze szpitala na
żądanie opiekunów (w sytuacji podejrzenia, że lekarz mógł odkryć prawdziwą
przyczynę objawów chorobowych);
• c) działania sprawcy podejmowane planowo, ze szczególnym zwróceniem uwagi na
uniknięcie zdemaskowania,
• d) rodzaj indukowanych objawów chorobowych (łatwiejszym diagnostycznie
wydaje się być np. krwioplucie spowodowane ranieniem jamy ustnejdziecka przez
matkę niż powtarzające się epizody głębokiej utraty przytomności spowodowane
podaniem leku, który nie jest standardowo oznaczany w badaniach
toksykologicznych).
 Diagnostyka różnicowa przeniesionego zespołu
Münchausena
Przeniesiony zespół Münchausena powinien być różnicowany z:
• nierozpoznaną chorobą somatyczną będącą źródłem objawów;
• somatyzacją u dziecka;
• symulacją u dziecka;
• innymi formami maltretowania (np. wykorzystywaniem seksualnym,
przemocą fizyczną);
• epizodem psychotycznym opiekuna i urojeniami, których treścią jest zły
stan zdrowia dziecka;
• • nadmiernym lękiem opiekuna dotyczącym stanu zdrowia dziecka (warto
zwrócić uwagę, że niegroźne wyolbrzymianie objawów chorobowych
dziecka jest typowe dla wielu rodziców, mieści się w granicach normy i nie
świadczy o zaburzeniu).
 Grupy sposobów indukowania objawów
chorobowych

• 1. Manipulacje w trakcie wywiadu lekarskiego

• 2. Przemoc fizyczna:
- Duszenie
- Przemoc fizyczna, inna niż duszenie
• 3. Zatrucie lub nadużycie substancji chemicznych:
- Zatrucie lub nadużycie leków
- Zatrucie lub nadużycie substancji innych niż leki
 Grupy sposobów indukowania objawów
chorobowych
• 4. Manipulacje sprzętem medycznym
• 5. Użycie rekwizytów
• 6. Restrykcyjna dieta
• 7. Fałszowanie materiału biologicznego przeznaczonego do badań
laboratoryjnych
• 8. Pozorowanie krwawienia
• 9. Zakażanie ran
• 10. Umieszczenie ciała obcego w ciele dziecka
• 11. Zaniechanie leczenia mimo zaleceń lekarskich
• 12. Inne
 Manipulacje w trakcie wywiadu lekarskiego

Manipulacje w zakresie wywiadu lekarskiego mogą mieć charakter:

• zgłaszania nieistniejących objawów chorobowych (somatycznych lub
psychicznych),
• wyolbrzymiania istniejących objawów chorobowych,
• zgłaszania występowania już nieobecnych objawów chorobowych,
• zgłaszania nietolerancji lub nieskuteczności danego leczenia,
• zgłaszania objawów chorobowych u dziecka spowodowanych czynnym lub
biernym ich indukowaniem.
 Przemoc fizyczna
• Duszenie jest względnie prostym sposobem indukowania objawów
chorobowych – nie wymaga dostępu do leków ani specjalistycznej wiedzy
medycznej. Objawy chorobowe występują praktycznie natychmiast i często
mają gwałtowny charakter.
Opiekunowie mogą uniemożliwiać dziecku oddychanie w rozmaity sposób,
np. przez:
• bardzo mocne trzymanie dzieck;
• duszenie poduszką;
• duszenie ręką;
• przyciśnięcie ręką głowy dziecka do materac;
• przykrycie dziecku ust i nosa, a następnie przyciśnięcie jego głowy do łóżka
 Przemoc fizyczna
• Przemoc fizyczna, inna niż duszenie
Opiekunowie mogą stosować przemoc fizyczną inną niż duszenie w celu
indukowania objawów chorobowych u dzieci, np. przez:
• uderzenia ręką;
• uderzenia młotkiem;
• szczypanie przez prześcieradło;
• oparzenie, w tym przez przypalanie;
• uszkodzenie tkanek w obrębie kanału słuchowego i błony bębenkowej;
• agresywne obchodzenie się z miejscem złamania
Zatrucie lub nadużycie substancji chemicznych

Zatrucie lub nadużycie leków

• Leki używane do wywoływania objawów chorobowych mogą należeć do
leków dostępnych na receptę lub szeroko dostępnych leków sprzedawanych
bez recepty.
Leki dostępne na receptę mogą zostać zdobyte przez:
• kradzież, np. od członków rodziny lub z oddziału szpitalnego;
• użycie sfałszowanych recept;
• zjawisko malingering by proxy;
• zakup na czarnym rynku.
 Leki używane do wywoływania objawów
chorobowych
• barbiturany;
• niesteroidowe leki przeciwzapalne;
• salicylany;
• sulfonamidy;
• środki przeczyszczające;
• leki uspokajające
• leki hipoglikemizujących
• leki przeciwpsychotczne
 Zatrucie lub nadużycie substancji chemicznych

• Zatrucie lub nadużycie substancji innych niż leki

Do indukowania objawów chorobowych opiekunowie mogą wykorzystywać
inne niż leki substancje chemiczne, które powszechnie znajdują się w
gospodarstwach domowych.
• przypadki zatrucia kofeiną, solą kuchenną, środkiem gryzoniobójczym ,
• oparzenia spowodowane użyciem detergentów lub nieokreślonej żrącej
substancji
• opisano również użycie arszeniku w celu wywołania objawów chorobowych.
 Manipulacje sprzętem medycznym
• Praktycznie każdy sprzęt medyczny, np. wykorzystywany do monitorowania czynności
życiowych czy podaży leków, może zostać wykorzystany do wywoływania objawów
chorobowych.
Sposoby manipulacji sprzętem medycznym, które spowodowały konieczność diagnostyki i
leczenia dziecka:
• podawanie roztworu soli kuchennej do zgłębnika żołądkowego,
• wtłaczanie strzykawką (60 ml) powietrza do drenu gastrostomijnego;
• dożylne wstrzyknięcia zanieczyszczonej wody;
• manipulacje z wkłuciem centralnym, w tym zakażanie go przez wstrzykiwanie fekaliów,
śliny i ziół, skażonego płynu do żywienia pozajelitowego i moczu matki;
• upuszczanie krwi z wkłucia centralnego i umieszczanie jej w pieluszce, sondzie żołądkowej,
worku kolostomijnym i ileostomijnym;
• manipulacje związane ze sprzętem medycznym służącym do żywienia pozajelitowego
• uszkodzenie gipsu w celu zmuszenia lekarza do zdjęcia go, ze względu na chęć indukowania
objawów chorobowych na kończynie wcześniej ustabilizowanej gipsem
 Użycie rekwizytów
• użycia fikcyjnych kamieni nerkowych,
• stosowanie zatyczek do uszu z powodu rzekomej nadwrażliwości na
dźwięki.
• wykorzystanie pieluszek z rzekomymi śladami nasienia w celu
udowodnienia przemocy seksualnej, której ofiarą miało być dziecko,
• okulary czy buty ortopedyczne, które w połączeniu z restrykcyjną dietą
mogą posłużyć do wykreowania chorobowego wyglądu i utwierdzić lekarzy
w przekonaniu co do konieczności wnikliwej diagnostyki i leczenia
tajemniczej choroby.
 Restrykcyjna dieta
Restrykcyjna dieta ograniczająca spożycie istotnego składnika może zostać
wykorzystana do indukowania objawów chorobowych.
• anemia spowodowanej wykluczeniem żelaza z diety,
• Jadłospis niezawierający niektórych produktów spożywczych może służyć
uwiarygodnieniu rzekomych alergii pokarmowych,
• Głodzenie dziecka może służyć uwiarygodnieniu zgłaszanych przez
opiekuna dolegliwości, wyniszczone „chorobą” dziecko, którego masa ciała
jest istotnie mniejsza niż norma dla danego wieku, może przyciągnąć
większą uwagę personelu medycznego. Uwaga ta może zostać łatwo
przekierowana na heroicznie walczącą o zdrowie dziecka matkę.
 Fałszowanie materiału biologicznego
przeznaczonego do badań laboratoryjnych
• Praktycznie każdy materiał biologiczny przeznaczony do badań laboratoryjnych
może zostać zafałszowany przez opiekuna.
• opiekun może pozorować krwiomocz przez dodanie krwi do próbki moczu dziecka,
• indukować obecność krwi w stolcu przez podawanie dziecku niesteroidowych
leków przeciwzapalnych lub dodawanie krwi do próbek kału,
• możliwość manipulacji ze stolcem dziecka w celu zwiększenia jego objętości,
• cukromocz lub obecność albumin w moczu mogą być pozorowane przez dodanie,
odpowiednio, cukru lub ludzkich albumin do pojemnika z moczem dziecka,
• opisano możliwość pozyskiwania przez rodzica plwociny od dzieci cierpiących na
chorobę, którą chce upozorować u swojego dziecka (we wspomnianym przypadku
była to mukowiscydoza).
 Pozorowanie krwawienia

• Oprócz wymienionych przypadków dodawania krwi do materiału

biologicznego, przeznaczonego do badań laboratoryjnych,
• opiekun może pozorować krwawienie wewnętrzne przez dodanie
krwi do wymiocin lub nakłucie wargi agrafką,
• a także krwawienie zewnętrzne przez nakłucie skóry igłą lub
umieszczenie własnej krwi na ciele dziecka.
 Zakażanie ran
• Niegojące się rany wymagają ciągłych badań
mikrobiologicznych, opieki pielęgniarskiej a czasem także
interwencji chirurgicznych.
• Opiekun może doprowadzić do zakażenia rany celowo
uszkodzonej skóry dziecka lub wykorzystać w tym celu istniejącą
już ranę, np. po zabiegu chirurgicznym.
• Opisano przypadek wykorzystania do zakażenia rany kału, ziemi i
kawy.
 Umieszczenie ciała obcego w ciele dziecka

• Opisano przypadek wprowadzenie przez ciemiączko igły do

szycia do mózgu dziecka,
• dziecko z niemożnością oddania moczu, które było
spowodowane umieszczeniem przez matkę kamieni w cewce
moczowej pacjenta.
• połknięcie nietypowych przedmiotów, do którego
najprawdopodobniej przyczynił się opiekun.
Zaniechanie leczenia mimo zaleceń lekarskich

• Zaniechanie leczenia w danej jednostce opieki zdrowotnej, mimo zaleceń

lekarskich, może wynikać z niezadowolenia opiekuna z uwagi, którą
personel medyczny poświęca jemu i dziecku.
• Może także wynikać z obaw opiekuna dotyczących nadchodzącej
konfrontacji z oskarżeniami o indukowanie objawów chorobowych u
dziecka.
• W tym przypadku rodzic może przenieść dziecko do innego szpitala i
rozpocząć długotrwały i żmudny proces diagnostyczno-terapeutyczny od
nowa
 Inne
• W tej kategorii umieszczono sposoby indukowania objawów
chorobowych, których nie udało się zakwalifikować do innych
grup.
• W piśmiennictwie opisano objawy chorobowe spowodowane:
• podawaniem dziecku oleju mineralnego,
• umieszczeniem dziecka w zamrażarce,
• lub dodaniem odświeżacza powietrza do butelki z mlekiem dla
dziecka.
 Warto dodać, że poza różnymi metodami indukowania objawów
chorobowych, opiekunowie stosują wiele technik uniemożliwiających odkrycie
rzeczywistego źródła dolegliwości występujących u dziecka:

• planowe podejmowanie działań, ze szczególnym zwróceniem uwagi na

uniknięcie zdemaskowania;
• negowanie wiedzy o źródle objawów chorobowych;
• uniemożliwianie uzyskania dokumentacji medycznej ze szpitali, gdzie
uprzednio było leczone dziecko;
• niewyrażanie zgody na badania potwierdzające uprzednie rozpoznanie;
• uniemożliwianie pobrania materiału biologicznego do badań;
• fałszowanie dokumentacji medycznej;
• przybieranie tożsamości czułego, oddanego, poświęcającego się, heroicznie
walczącego o zdrowie swojego dziecka opiekuna;
 Warto dodać, że poza różnymi metodami indukowania objawów
chorobowych, opiekunowie stosują wiele technik uniemożliwiających odkrycie
rzeczywistego źródła dolegliwości występujących u dziecka:

• odwracanie uwagi od siebie – przerzucanie odpowiedzialności za zły stan

zdrowia dziecka na innych
• nakazywanie dziecku zachowywania się w sposób spójny z zamysłem
rodzica, np. instruowanie go, aby negowało wiedzę o źródle objawów
chorobowych ;
• utwierdzanie dziecka w przekonaniu o własnej chorobie, uniemożliwianie
weryfikacji tego przekonania, np. przez opóźnianie pójścia do szkoły lub
ograniczanie kontaktów z innymi;
• wypisywanie dziecka ze szpitala przed zakończeniem leczenia;
• zmiana ośrodka, w którym dziecko jest diagnozowane i leczone.
 Przeniesiony zespół Münchausena
• Patologiczna relacja emocjonalna wiąże najczęściej cierpiącą na MSBP
biologiczną matkę i jej dziecko – ofiarę MSBP.
• Pozornie opiekuńcza i kochająca matka w rzeczywistości nie akceptuje
swojego dziecka.
• Odczuwa wewnętrzną potrzebę postrzegania go przez innych jako osobę
dotkniętą chorobą.
• Zainteresowanie i współczucie należne rodzinom prawdziwie chorych dzieci
stanowi dla niej rodzaj nagrody psychologicznej.
 Przeniesiony zespół Münchausena

• Matka wyzwala u ofiary objawy chorobowe, np. poprzez

podawanie trucizny, głodzenie, wywoływanie infekcji, duszenie
do utraty przytomności, a w łagodniejszych postaciach MSBP –
opowiadanie lekarzowi wymyślonych objawów choroby lub
fabrykowanie nieprawidłowych wyników badań, np. poprzez
zanieczyszczanie próbki moczu dziecka własną krwią.
• Działania te podejmowane są planowo, ze szczególną
starannością o uniknięcie zdemaskowania.
 Przeniesiony zespół Münchausena

• W literaturze medycznej opisywane są tylko ciężkie przypadki

MSBP, kończące się hospitalizacją lub zgonem dziecka.
• Wiele z nich pozostaje niezdiagnozowanych, co wynika z wciąż
niewystarczającej wiedzy o MSBP i znacznych trudności
diagnostycznych, jakich przysparza.
 Przeniesiony zespół Münchausena
W piśmiennictwie polskim stosuje się zamiennie kilka następujących nazw tego
zaburzenia:
• zespół Münchausena przeniesiony;
• zespół Münchausena zastępczy;
• Zespół Münchausena udzielony;
• Zespół Münchausena per procura;
• Zespół Münchausena by proxy.
 Przeniesiony zespół Münchausena
Wyróżnia się trzy stopnie nasilenia MSBP:
• stopień łagodny – matka opowiada lekarzowi wymyślone objawy chorobowe
swojego dziecka (dziecko może zostać poddane niepotrzebnym badaniom
diagnostycznym) najłatwiejszy do przeoczenia;
• stopień umiarkowany – prowokowanie u dziecka łagodnych objawów
chorobowych; rozpoznanie MSBP najczęściej kończy się upomnieniem matki
przez lekarza;
• stopień ciężki – przypadki praktykowania podduszania, trucia i innych
potencjalnie letalnych czynności.
 Diagnostyka

• Diagnostyka MSBP jest bardzo trudna ze względu na fakt, że osoba z tym

zaburzeniem sama nie przyzna się do indukowania objawów chorobowych u
swojej ofiary.
• Należy wykluczyć wszelkie możliwe przyczyny dolegliwości dziecka. Analiza
jego dokumentacji medycznej, a niekiedy i osoby cierpiącej na MSBP, może
okazać się bardzo pomocna w postawieniu rozpoznania.
• W razie zdiagnozowania MSBP należy w pierwszej kolejności, poprzez
zawiadomienie odpowiednich instytucji, zadbać o bezpieczeństwo ofiary i
potencjalnych ofiar osoby psychicznie zaburzonej
 Cierpiący na MSBP

• W ponad 95% przypadków zespołu osobą cierpiącą na MSBP jest biologiczna matka
ofiary.
• Nie wykazano, aby rasa predysponowała do rozwoju MSBP, ale większość
zaburzonych matek to przedstawicielki rasy białej.
• Charakterystyczne są ich głębokie zaburzenia emocjonalne, które skutkują
upośledzeniem budowania relacji interpersonalnych.
• Kontakt z własnym dzieckiem przyjmuje zaskakującą postać. Przeważnie matka
sprawia wrażenie niezwykle opiekuńczej, nie odstępuje od łóżka hospitalizowanego
dziecka.
• W rzeczywistości jest ono przez nią z nieokreślonych powodów odrzucane lub
wykorzystywane jako narzędzie do skierowania na siebie upragnionej uwagi
otoczenia.
 Cierpiący na MSBP

• Uważa się, że sympatia i współczucie, jakimi jest obdarzana przez personel

medyczny rodzina chorego dziecka, stanowi dla zaburzonej matki rodzaj
nagrody psychologicznej.
• Należy pamiętać, że może ona prezentować nietypowy dla MSBP obraz
psychopatologiczny, a mianowicie wrogość, chwiejność emocjonalną,
wyraźnie mało wiarygodne wypowiedzi, zwykle jednak chętnie współpracuje
z personelem medycznym, wyraża zgodę na liczne badania diagnostyczne,
nie zważając na ryzyko i ból, jakie niosą dla jej dziecka.
• Indukuje lub wymyśla coraz to nowe niepokojące objawy chorobowe lub brak
tolerancji zastosowanego leczenia.
 Cierpiący na MSBP

• Permanentnie deklaruje niewiedzę o możliwych źródłach powstawania

dolegliwości.
• Należy podkreślić, że wszelkie działania podejmuje planowo, a nie
impulsywnie.
• Jest krytyczna wobec swojego postępowania, ale rzadko przyznaje się do
maltretowania dziecka.
• Podejmuje usilne starania zatajenia nadużyć i czyni to tak skutecznie, że
lekarz rzadko bierze pod uwagę MSBP w diagnostyce różnicowej.
• W razie wzbudzenia podejrzeń w personelu medycznym, szuka pomocy w
leczeniu wymyślonej choroby u innego lekarza.
 Cierpiący na MSBP

• Typowo objawy chorobowe dziecka pojawiają się w czasie jego

pozostawania pod opieką matki i zanikają podczas separacji.
• Nie należy jednak nie doceniać jej zdolności do manipulowania nie tylko
personelem medycznym, ale i najbliższą rodziną.
• Bywa, że krewny potwierdza obecność niepokojących objawów, o których
opowiada lekarzowi matka.
• Przekonuje ona rodzinę do interpretowania pewnych fizjologicznych
stanów, np. niewielkiego zasinienia twarzy niemowlęcia podczas płaczu,
jako oczywistych objawów chorobowych.
 Cierpiący na MSBP

• Wykazano, że 80% zaburzonych matek pracowało w służbie zdrowia,

przeważnie w zawodzie pielęgniarki lub rejestratorki medycznej
• Dążą one do nawiązania bliskich relacji z personelem medycznym, którym
są zafascynowane i można odnieść słuszne wrażenie, że bardziej zajmują je
sprawy szpitalnego oddziału niż własne dziecko.
• Niejednokrotnie stanowią wsparcie dla lekarzy, pielęgniarek, a nawet rodzin
innych hospitalizowanych dzieci.
• Charakterystyczne jest u nich niedostosowanie afektu w czasie opowiadania
o „wyprodukowanej” chorobie dziecka. Zwraca uwagę spokojny wyraz
twarzy podczas nalegania na kolejne bolesne i ryzykowne badania
diagnostyczne i opowiadania o niejasnych objawach chorobowych dziecka
 Cierpiący na MSBP

• Ojciec maltretowanego dziecka, przeważnie zależny, wycofany,

nieświadomy zaburzenia psychicznego żony, bezkrytycznie ją
wspiera, stając się biernym współwinnym nadużycia.
• Bywa, że w ogóle nie odwiedza dziecka w szpitalu.
• Część ojców cechuje agresja względem żony i tendencja do
porzucania rodziny. Uważa się, że w takich przypadkach matka
indukuje chorobę dziecka, aby nakłonić męża do powrotu.
 Cierpiący na MSBP

• Znacznie rzadziej niż biologiczna matka, na MSBP cierpi

biologiczny ojciec dziecka, dziadkowie, rodzice zastępczy,
ojczym, macocha, zatrudniona opiekunka.
• W przeciwieństwie do matki, skutecznie ukrywającej własne
zaburzenia emocjonalne pod maską opiekuńczości i oddania
dziecku, ojciec od pierwszego kontaktu z personelem
medycznym jest postrzegany jako osoba psychicznie zaburzona.
 Ofiara MSBP

• Ofiarami zespołu padają głównie noworodki, niemowlęta i małe

dzieci.
• Jak wcześniej nadmieniono, działania matki dotkniętej MSBP są
celowe, zaplanowane.
• Ich postać jest odmienna u dzieci w różnych przedziałach
wiekowych, matka bowiem nie chce zostać zdemaskowana.
 Ofiara MSBP

• Ofiarami duszenia są dzieci małe, jeszcze nie mówiące i nie potrafiące

właściwie ocenić działania matki, a więc takie, które nikomu się nie
poskarżą.
• Matki zaczynają podduszać dzieci w ich pierwszych 3 miesiącach życia i
kontynuują to działanie przez 6–12 miesięcy lub do ich śmierci,
• Jednak maltretowane mogą być też dzieci nastoletnie , które często
potwierdzają opisywane lekarzowi przez matkę dolegliwości czy to ze
strachu przed nią, czy ulegając jej perswazji i wierząc, że są chore na
tajemniczą chorobę, której lekarze nie potrafią zdiagnozować.
 Ofiara MSBP

Do najczęściej indukowanych lub wymyślanych objawów należą:

• bóle brzucha,
• wymioty,
• biegunka,
• spadek masy ciała,
• napady drgawkowe,
• duszność,
• infekcje, gorączka,
• krwawienie,
• zatrucie,
• ospałość
 Leczenie MSBP

• W MSBP osobą obciążoną zaburzeniem jest dorosły, najczęściej matka, i

leczenie tego zaburzenia jest leczeniem właśnie jej, a nie dziecka, które jest
jedynie ofiarą postępowania matki.
• Jednak w zdiagnozowaniu tej jednostki chorobowej kluczową rolę odgrywa
pediatra, do którego wraca dziecko z fabrykowanymi objawami i przeważnie
to on pierwszy wysuwa podejrzenie MSBP.
• Osobom dotkniętym MSBP proponowana jest krótko- i długoterminowa
terapia psychiatryczna i opieka psychologiczna. Zaleca się także
psychoterapię poznawczo -behawioralną – leczenie powinno trwać wiele lat.
 Diagnoza różnicowa zaburzeń pozorowanych

• Diagnozowanie zaburzeń pozorowanych zawiera wykluczenie obecności

prawdziwego procesu chorobowego.
• Pacjenci z zaburzeniami pozorowanymi często mają chorobę somatyczną,
ale choroba ta jest skutkiem umyślnego i potajemnego działania, takiego jak
upuszczanie sobie krwi.
• Sporadycznie pacjent z faktyczną chorobą somatyczną (np. cukrzycą) nauczy
się, jak manipulować objawami i wynikami w taki sposób, który stworzy
połączenie choroby somatycznej i zaburzeń pozorowanych.
 Diagnoza różnicowa zaburzeń pozorowanych

• Zaburzenia pozorowane muszą także być różnicowane z

symulowaniem. Czynnikiem różnicującym te dwa zaburzenia jest
motywacja.
• Osoba symulująca ma zdefiniowany, zewnętrzny cel, który
motywuje do konkretnych zachowań (celem tym może być
wypłata odszkodowania z firmy ubezpieczeniowej), podczas gdy w
przypadku zaburzeń pozorowanych celem pacjenta jest pełnienie
roli chorego, aby zaspokoić potrzeby psychologiczne.
 Leczenie zaburzeń pozorowanych

• Leczenie choroby jest trudne i długotrwałe.

• Uważa się, że powinno być ono połączone z indywidualną terapią
psychologiczną i wsparciem psychiatrycznym.
• Pacjenci muszą być dokładnie oceniani pod kątem
współistniejących zaburzeń psychicznych, takich jak duża
depresja lub schizofrenia.
 Przypadek 1

• Warszawskie Centrum Zdrowia Dziecka

• Półroczna dziewczynka, która trafiła tam w 2009 roku. Dziecko mimo karmienia
przez sondę nie przybierało na wadze, a badania nie wskazywały na żadną
konkretną chorobę.
• Lekarzy zastanowiło za to zachowanie matki, z wykształcenia pielęgniarki, która
choć wydawała się troskliwa, wpadała w dziwne podniecenie, gdy dziecku
wykonywano bolesne badania.
• Kierownik Kliniki Pediatrii prof. Janusz Książyk postanowił przeprowadzić test i
zawiadomił matkę, że wypisuje dziecko do domu. Stan dziewczynki natychmiast
się pogorszył, a analiza krwi pokazała, że podano jej silne środki uspokajające.
• Lekarze zawiadomili policję, a dziecko odseparowano od matki. Jego stan zaczął
się poprawiać.
• Śledztwo wykazało, że dziewczynka nie była pierwszą ofiarą mamy – pierwsze
dziecko kobiety zmarło w niewyjaśnionych okolicznościach.
 Przypadek 2
• Mariola trafiła do psychologa w wieku sześciu lat.
• Dziewczynka od wczesnego dzieciństwa cierpiała na ciężką postać choroby
alergicznej. Niemal co miesiąc spędzała parę dni w szpitalu, lekarze musieli nieraz
walczyć o jej życie.
• Rodzice zwrócili się o pomoc do psychologa, ponieważ Mariola wciąż mówiła o
umieraniu. Spotkanie z rodzicami było dla psycholożki dużym zaskoczeniem. „Im
więcej szczegółów opowiadali o chorobie córki, tym częściej śmiali się i mówili, że
opieka nad nią jest »jak gra«. (…) »W czasie świąt mieliśmy niezłą polkę galopkę.
Mariola znów się czymś zatruła i wylądowała w szpitalu. Miała 40 stopni gorączki i
nie reagowała na leki« – relacjonowała terapeutce matka. „(…) Opowiadała o
dramatycznej walce o życie córki jakby relacjonowała film, była całkowicie odcięta
od uczuć”.
• Rodzice Marioli przerwali psychoterapię, nim terapeutka w jednoznaczny sposób
mogła postawić diagnozę.
• Dziękuję za uwagę