KARTU KELUARGA No-3275021504080045 Nama Kepala Keluarga: IFAN ARIADNA WIJAYA, S.Sos DesalKelurahan : BINTARA JAYA Alamat : BINTARA JAYA PERMAI LOK A/139 Kecamatan : BEKAS| BARAT 5 RTRW 03/014 Kabupaten/Kota: KOTA BEKASI rRePusLix MooNEsia Kode Pos 17136 Provinsi AWA BARAT el ye Tanggall (Golongan Ne Nama Lengkap NIK ‘Tempat Lahir re Agama Pendidikan Jenis Pekeriaan pes a @ o. oe © m a ® 1 [FAN ARIADNA WJAVA. 5.508 fsoreozesto7ecaas | AciAn —[veNoER s.r [sam [DPLOMASTRATAL ARVANAN SHASTA e 2 | RIDTA SISKASARI, .508 3275025305780022| PEREMPLAN | SURABAVA ‘eos [isu [DPLONA STRATA PEGAWAINEGER SLPS) e 3 [AKSA NAVEED GALVAN! [22750727 s1040005|LARiuaKi | SURABAYA rr-00e [isi SLINSEDERAIAT PELAIARNARASISWA TACT “4 [AGIFA NAVEEA DAYANA, [s27s024s02 40001 [renewrunn | oerast oosaove [sian BELuM TANAT SOEDERAINT PELAARWAIRSISWA TOA TAA 7 a p cE E F B ol z B E E 2 Status Perkawinan a AWN TERCATAT KAW TERCATAT [BELUN KAW [RELUN KAW Dikeluarkan Tanggal Status Hubungan Dalam Keluarga (2 KEPALA KELUARGA STR Tanggal Perkawinan 7 fos.o7 2008 foso7 2003 (07-09-2020 Kewarganegarean Dokumen Imigrasi rE (No. Paspor No. KITAP, KEPALA KELUARGA, al ‘Tanda Tangan/Cap Jempot Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertfkat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN [SUKAROT RIOWAN HAS IFAN ARJADNA WHAYA, SS IFAN ARADNA LAVA, S'S. SRI MINTARTT RIDTA SISKASAR S Son RIDTA SISKASAR, S608 KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA BEKASI NIP. 1975101199371 1002* Se ee ara Se Mata ens Nem enna I NO 2a AKTA CERATL Nomor: 229/AC/2020/PA.Cbn Panitera Pengadilan Agama Cibinong menerangkan bahwa pada hari ini Rabu tanggal 15 Januari 2020 M. bertepatan dengan tanggal 20 Jumadil Awwal 1441 H. berdasarkan Penetapan Pengadilan Agama Cibinong Nomor 5289/Pdt.G/2019/PA.Cbn tanggal 15 Januari 2020 M, yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, telah terjadi perceraian antara: lfan Ariadna Wijaya., S.Kom Bin Ir. Sukardi, umur 40 tahun, Agama Islam, Pekerjaan Karyawan Swasta, Tempat tinggal di Perumahan Bukit Golf Riverside, Cluster Lavender, Blok GG 10 No. 15 Kelurahan Bojong Nangka, Kecamatan Gunung Putri Kabupaten Bogor, dengan Ridta Siskasari., S.ADM Binti Drs. Ridwan Hasyim, umur 41 tahun, Agama Islam, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil, Tempat tinggal di Perumahan Bukit Golf Riverside, Cluster Lavender, Blok GG 10 No. 15 Kelurahan Bojong Nangka, Kecamatan Gunung Putri Kabupaten Bogor, Dengan Cerai Talak Supriadi, S.H., M.H., Panitera Pengaditan Agar Perceraian yang ke: 1 ( satu) ‘Termohon (bekas istri) dalam keadaan ba'da dukhul Termohon (bekas istri) dalam keadaan tidak diketahui Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan Tandes, Kota Surabaya, Tanggal 7 Juli 2003 Nomor: 308/16/V1N/2003 Demikian dibuat Akta Cerai ini, ditandatangani oleh kami H. Dede