‫كلية طب األسنان‬

‫الجراحة العامة واألمراض الجراحية‬

‫األستاذة الدكتورة ‪ :‬ريم حمامي‬

‫المحاضرة األولى ‪ :‬القصة السريرية ومقاربة المريض‬
‫الجروح ( أنواعها وطرق اإللتئام )‬
 ‫أوالً ‪ :‬القصة السريرية و مقاربة المريض ‪:‬‬
‫بشكل عام يعتمد الطبيب على ثالثة مناورات أساسية لمقاربة المريض واستكشاف المشكلة المرضية لديه والتي قد تكون‬
‫مشكلة واضحة سهلة قد تنضج بمجرد البدء باستخدام مناورة واحدة أو اثنتان من المناورات ‪ ،‬وقد تكون معقدة تحتاج إلى‬
‫اإلستمرار و بشكل تفصيلي ‪ ،‬وحسب الترتيب في اإللتزام بتطبيق هذه المناورات والتي تتضمن ‪:‬‬
‫قبل كل شيء يجب أخذ المعلومات اآلتية ‪ -1 :‬االسم الثالثي‪ -2 .‬العمر‪ -3 .‬مكان السكن‪.‬‬
‫أوال‪ -‬المناورة األولى القصة السريرية ‪:‬‬
‫وهي األساس والمفتاح لكل طبيب متميز ‪ ،‬باإلضافة إلى أنها تحمي المريض والطبيب من العديد من اإلختالطات‪ .‬إن‬
‫القصة السريرية المفصلة يمكن أن تغني الطبيب بالكثير من المعلومات القيمة التي ال يمكن ألي فحص سريري أو‬
‫استقصاء أن يقدمها ‪.‬‬

‫تتألف القصة السريرية من جزأين أساسيين ‪:‬‬

‫أول ا ‪ :‬الشكاية الرئيسية ‪ chief complaint‬وتفصيلها و تتضمن العديد من األسئلة حول الشكاية الرئيسية ‪:‬‬

‫‪ -1‬متى بدأت ؟‬
‫‪ -2‬كيف بدأت ؟‬
‫‪ -3‬منذ ذلك الوقت الى األن تزيد ام تنقص ام على حالها ؟‬
‫‪ -4‬ماذا يزيد الشكاية سوءا ً ؟‬
‫‪ -5‬ماذا ينقص الشكاية ويريحها ؟‬
‫‪ -6‬هل الشكاية مستمرة ام متقطعة ؟‬
‫‪ -7‬إذا كانت متقطعة فكم تستمر عندما تأتي ؟‬
‫‪ -8‬ذا كانت متقطعة فما هي الفترة بين كل نوبة ‪ 8‬واألخرى ؟ وإذا كانت الشكاية ألم يضاف إليها أربعة أسئلة‬
‫أخرى ‪ LMSQ‬؟‬
‫‪ -9‬مكان األلم ‪Location‬‬
‫‪ -10‬حركة األلم ‪Movement‬‬
‫‪ -11‬شدة األلم من ‪Scale 10 10‬‬
‫‪ -12‬نوعية األلم ‪Quality‬‬

‫باإلضافة إلى السؤال عن أعراض األجهزة المجاورة (هضمي ‪ ،‬بولي ‪ ،‬قلبي‪ ،‬صدري ‪....... ،‬إلخ ) كذلك السؤال‬
‫عن طبيعة المفرزات إن وجدت لون ‪ ،‬رائحة ‪ ،‬كمية ‪....‬‬
‫ثانيا ا ‪ :‬تتمة القصة وتتضمن ‪ :‬اضطربات‬
‫‪ -1‬السوابق المرضية ‪: Past medical history‬‬

‫آ‪ -‬هل حدثت لدى المريض نفس الشكاية سابقا‪ .‬ب‪ -‬هل توجد لدى المريض شكايات أخر؟‬
‫السوابق الجراحية ‪past Surgical history‬‬ ‫‪-2‬‬
‫السوابق الدوائية ‪Medication‬‬ ‫‪-3‬‬
‫مراجعة باقي األجهزة ‪Review of other system‬‬ ‫‪-4‬‬
‫قصة رض ‪Trauma‬‬ ‫‪-5‬‬
‫قصة عائلية ‪Family history‬‬ ‫‪-6‬‬

‫آ‪ -‬هل حدث لدى أحد من األهل نفس الشكاية ؟ ب‪ -‬هل توجد لدى األهل أمراض أخرى ؟‬
‫‪ -7‬السبع أسئلة المنسية‬
‫حرارة – تعرق – عرواءات ( قشعريرة ) – تعب – نقص بالوزن – نقص الشهية – اضطرابات النوم‪.‬‬
‫وهذه األسئلة يمكن أن يتم سؤالها في أي وقت خالل القصة‪.‬‬
 ‫‪ -8‬القصة االجتماعية ‪Social history‬‬

‫تدخين – كحول – مخدرات – أركيلة – اضطراب نفسي – مشاكل اجتماعية‪.‬‬

‫‪ -9‬القصة الجنسية ‪Sexual history‬‬

‫ويمكن أن يتم السؤال عنها خاصة في األمراض النسائية أو البولية أو الجلدية ‪.‬‬
‫‪ – 10‬التحسس ‪Allergy‬‬

‫ثانيا ً ‪ :‬المناورة الثانية الفحص السريري ‪:‬‬

‫حيث يتم فحص مكان الشكاية إضافة لبقية األجهزة إن لزم ‪.‬‬
‫وهنا لن نتحدث عن الفحص السريري السني بالخاصة ‪.‬‬
‫وهنا وبعد أن ننتهي من القصة والفحص السريري يمكن أن نضع في أذهاننا العديد من التشاخيص التفريقية ‪ ،‬ومنها ننتقل‬
‫للمناورة الثالثة وهي اإلستقصاءات لنفي أو إثبات التشاخيص التفريقية التي وضعناها ‪.‬‬

‫ثالثا ً ‪ :‬المناورة الثالثة اإلستقصاءات (وهي تجري حتما بعد اإلنتهاء من أوالً وثانيا ً ) ‪:‬‬
‫‪ -3‬اإلستقصاءات المتتمة‪.....‬‬ ‫‪ -1‬اإلستقصاءات المخبرية‪ -2 .‬اإلستقصاءات الشعاعية‪.‬‬
‫ان اعتماد التسلسل السابق من أخذ القصة السريرية ثم اإلنتقال إلى الفحص السريري وأخيرا اإلستقصاءات المختلفة‬
‫يضمن المريض خدمة طبية نوعية بأقل جهد وتكلفة مادية ‪ ،‬كما يتيح للطبيب أسلوب عمل أكاديمي يضمن له اإلستمرار‬
‫مهنيا ً بشكل علمي وعملي كما يسمح له هذا الترتيب بنقل خبرته الطبية إلى األخرين بطريقة مرتبة و واضحة وموحدة‬
‫دوما ً ‪.‬‬

‫تعريف الجروح ‪:‬‬

‫هو تفرق في اتصال أي نسيج في الجسم نتيجة تسليط شدة أو قوة خارجية وقد يتخذ أسماء أخرى الجرح حسب نوع‬
‫النسيج فالتفرق في النسيج العظمي يسمى كسر وفي األحشاء يسمى تمزق أو تهلك ‪.‬‬

‫تصانيف الجروح ‪:‬‬

‫حسب الزمن‬ ‫حسب العمق‬ ‫حسب السبب‬
‫‪ -1‬الجروح الحادة‪.‬‬ ‫‪ -1‬الجروح البسيطة‪.‬‬ ‫‪ -1‬الجروح الرضية‪.‬‬
‫‪ -2‬الجروح المزمنة‪.‬‬ ‫‪ -2‬الجروح المركبة‪.‬‬ ‫‪ -2‬الجروح الجراحية‪.‬‬

‫أنواع الجروح التي تصيب اإلنسان ‪:‬‬

‫بتر‬ ‫قلع‬ ‫سحق‬
‫ثقب‬ ‫كشط‬ ‫تمزق‬

‫تدبير الجروح (‪: )A.B.C.D.E‬‬

‫ويقصد به التدبير الذي يهتم بحياة المريض بشكل عام ‪ ،‬وهو تدبير موحد في كل أشكال الرضوض مهما كانت (ومنها‬
‫الجروح)‬
‫‪ A airway and c spine‬تأمين الطريق الهوائي مع المحافظة على ثباتية العمود الفقري الرقبي‪.‬‬ ‫‪-1‬‬
‫‪ B breathing‬تأمين تنفس فعال‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫‪ C circulation‬تأمين دوران جيد وحماية الدوران القائم (إيقاف النزيف ) ‪.‬‬ ‫‪-3‬‬
‫‪ D disability‬التحري عن العجز العصبي ومقياس غالسكو‪.‬‬ ‫‪-4‬‬
‫‪ environment & E exposure‬الكشف الجيد لكل أجزاء المصاب مع الحفاظ على البيئة المحيطة بالمصاب‬ ‫‪-5‬‬
‫دافنة ‪.‬‬
 ‫تدبير نهائي ‪:‬‬
‫‪ -1‬تدبير في موقع الحدث ‪:‬تنظيف ‪ ،‬ارقاء ‪ ،‬تغطية‬
‫‪ -2‬تدبير في مكان تقديم الخدمة (مشفى ‪ ،‬مستوصف ‪ ،‬عيادة)تنظيف ‪ ،‬تخدير ‪ . 2‬تنضير ‪ ،‬خياطة‪.‬‬
‫مالحظة ‪:‬توجد بعض الجروح التي ال يجب خياطتها مثال ‪:‬عضات الكلب ‪ ،‬الجروح القذرة ‪ ،‬الجروح المتهتكة بشدة‬
‫‪ ،‬الجروح الحربية (شظايا ‪ ،‬طلق ناري ‪ ،‬لغم ‪ ،‬الخ ‪)...‬‬

‫أنواع الجروح حسب التلوث ‪: SSI‬‬

‫جرح نظيف (أي جرح مخطط له نظيف غير رضي على أرضية ‪ 1‬غير ملتهبة أو ملوثة )مثال جرح لعملية‬ ‫‪-1‬‬
‫فتق‪.‬‬
‫جرح نظيف – ملوث ( أي جرح رضي خفيف مع تلوث بسيط ) ‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫جرح ملوث‪.‬‬ ‫‪-3‬‬
‫جرح قذر‪.‬‬ ‫‪-4‬‬
‫ويفيد هذا التصنيف في معرفة الحاجة إلى الصادات الحيوية الوقائية أو العالجية أو المدة الالزمة وكذلك معدالت انتان‬
‫الجروح المتوقعة لكل نوع ‪.‬‬

‫شفاء و إلتئام الجروح ‪:‬‬

‫‪ -1‬المقصد األول ‪ :‬مثال الجروح القاطعة النظيفة‪.‬‬
‫‪ -2‬المقصد الثاني ‪ :‬مثال جروح اإلصابات الحربية وهنا يتم اإللتئام عن طريق النسيج الحبيبي ‪.‬‬
‫‪ -3‬المقصد الثالث ‪( :‬أو يمكن أن نسميه الشفاء المتأخر بالمقصد األول ) مثال خياطة الجرح المتسخ بعد أيام أو‬
‫فشل المقصد الثاني ‪.‬‬

‫مراحل التئام الجروح ‪:‬‬

‫اإلرقاء ‪. Hemostasis Phase‬‬ ‫‪-1‬‬
‫اإللتهاب ‪. Inflammaatory Phase‬‬ ‫‪-2‬‬
‫التكاثر ‪. Proliferative Phase‬‬ ‫‪-3‬‬
‫النضج ‪. Maturation Phase‬‬ ‫‪-4‬‬

‫وإن هذه المراحل متداخلة مع بعضها ولكنها تبدأ بالتتالي وتتداخل مع بعضها و يختلف للعديد من العوامل ً طول‬
‫كل مرحلة تبعا الموضعية والعامة ‪.‬‬

‫عوامل تعيق شفاء الجرح ‪:‬‬

‫ب‪ -‬العوامل الجهازية‬ ‫آ‪ -‬العوامل الموضعية‬
‫‪ -1‬العمر‪.‬‬ ‫‪ -1‬اقفار أو نقص التروية‪.‬‬
‫‪ -2‬أمراض جهازية‪.‬‬ ‫‪ -2‬انتان‪.‬‬
‫‪ -3‬بدانة‪.‬‬ ‫‪ -3‬جسم اجنبي‪.‬‬
‫‪ -4‬أدوية ( أدوية أورام ‪ ،‬كورتيزون ‪ ،‬أسبرين ‪،‬‬ ‫‪ -4‬وذمة‪.‬‬
‫مثبطات المناعة )‪.‬‬ ‫‪ -5‬ضغط على النسج‪.‬‬
‫‪ -5‬كحول وتدخين‪.‬‬
‫‪ -6‬سوء التغذية‪.‬‬
‫‪ -7‬تثبيط مناعي ‪.‬‬
‫‪ -8‬نقص التروية‪.‬‬

‫عقابيل شفاء الجروح ‪:‬‬

‫‪ -1‬تجمع مصلي ‪: Seroma‬‬

‫ويكون عالجه ببزل التجمع بشكل عقيم وإجراء ضغط مديد على المكان‪.‬‬
 ‫‪ -2‬تجمع دموي ‪: Hematoma‬‬

‫ويكون عالجه ببزل التجمع بشكل عقيم مع إجراء استكشاف جراحي موضع إن لزم األمر (أحيانا يلزم وضع جهاز‬
‫تفجير خارجي عقيم )‪.‬‬
‫‪ -3‬اندحاق الجرح ‪: Wound disruptin‬‬

‫ويكون بسبب خطأ تقني أو وجود أحد عوامل تأخر شفاء الجروح ‪ ،‬ويكون الحل وقائيا ً في هذه الحاالت بتجنب‬
‫الخطأ االلتقي أو التعامل مع العامل الذي قد يهدد اإللتئام ‪.‬‬
‫‪ -4‬انتان الجرح ‪: Wound infection‬‬

‫وهنا يجب أن يكون تصنيف ‪ SSI‬حاضرا ً في الذهن عند التعامل مع هذه الجروح ‪ ،‬بل وحتى قبل التعامل معها‬
‫إلتخاذ اإلجراءات الالزمة‪.‬‬
‫‪ -5‬الندبات ‪: Scars‬‬

‫بسبب نوع ومكان الجرح أو طريقة الخياط ‪ -‬أو طبيعة جلد المريض‪.‬‬

‫اإلرقاء الجراحي ‪:‬‬

‫‪ -1‬مكيانيكي ‪ ( :‬ربط ‪ ،‬خياط ‪ ،‬لقط ‪ ،‬كليبس ‪ ،‬شمع عظمي ‪.....‬الخ )‪.‬‬
‫‪ -2‬حراراي ‪ :‬حرارة ساخنة ( جهاز مخثر أحادي القطب أوثنائي القطب ) وحرارة باردة ( التخثير القري)‪.‬‬
‫‪ -3‬كيميائي ‪ :‬مواد معينة توضع على الجرح ‪.‬‬

‫‪By : Abdulkhaleq Nassani‬‬