Data Entry Form for Below Poverty Line (BPL) Entitlement

गरीबी रेखा (बीपीएल) पा ता के िलए डेटा एं ी फॉम

Application form no. and application data entry date (auto generated)
(आवेदन फॉम को बड़े अ र म ही भरे)
भाग १ - सामा य सूचना / Part 1 – General Information * marked fields are mandatory/ * fpfUgr fcUnqvksa ij lwpuk nsuk vko”;d gS
1* प रवार के मुिखया का नाम
Name of the Head of the Household
2* माता का नाम / Mother’s Name
3* िपता का नाम / Father’s Name
4 पित / प ी का नाम / Spouse’s Name
5* आवासीय थान / Residential Area शहरी / ामीण / Urban / Rural 6* वग / Category SC / अ.जा. Non SC / गैर अ.जा.

7 रहने का थान / पता/ Address : मकान न. / House No./ Bldg. Appt. मोह ला / गली का नाम / Street / Road / Lane

भूिम िच ह / Landmark वाड / से टर / Area / Sector गाँव / शहर / Village / Town / City

डाकखाना / Post Office तहसील / लॉक / Tehsil / Block िजला / District

िपन नंबर / PIN Code ई-मेल / E-Mail *मोबाइल नंबर / Mobile No.
8 अपने िडपोधारक का नाम / FPS Name अपने िडपोधारक का पता / FPS Address ए.फ.एस.ओ./आई.फ.स./एस.आई.फ.स./AFSO/IFS/SIFS

9* या आपके पास राशन काड है ? If Yes, then Category / अगर है तो के टेगरी, य द आप उपरो उपभो ा से स बंिधत है तो कृ पया सव
Do you have a Ration Card ? मांक न. बताये
गरीबी रेखा के ऊपर APL / हरा If you belong to BPL /AAY Category then fill BPL Survey
अ तोदय अ योजना AAY / गुलाबी No.
Yes No ाथिमक प रवार / Priority Household
हाँ नह गरीबी रेखा के नीचे BPL / पीला
अ य ाथिमक प रवार OPH / खाक

10 Do you have Electricity connection for Household ? Yes No If Yes, Then Consumer No.
या आपके प रवार के पास िबजली कने शन है? हाँ नह य द हां, तो उपभो ा सं या
11 गैस कने शन का यौरा उपभो ा न. / Consumer No.
Details of Gas Connection एकाक Single दो Double पाइपलाइन PNG NA
11.1 गैस कं पनी का नाम Gas Company Name इंडेन Indane एच पी H P बी पी B P

अ य Other , कं पनी का नाम Company Name

11.2 गैस एजसी का नाम Gas Agency Name गैस एजसी का पता Gas Agency Address
12 Bank Account details for Gas Subsidy Bank Name / बक का नाम
गैस सि सडी के िलए बक खाता िववरण
Branch Name / शाखा का नाम
Bank Account No. / बक खाता न बर
भाग 2 / Part II (All fields are mandatory/ lHkh fcUnqvksa ij lwpuk nsuk vko”;d gS)
13 Any Two wheeler or three wheeler owned by any member of the household Yes No
प रवार के कसी भी सद य के पास टू हीलर या ी हीलर, है या नह ? हाँ नह
14 Any Four Wheeler(Car,Van or Truck etc)owned by any member of the household Yes No
प रवार के कसी भी सद य के पास चौपिहया मोटर वाहन (जैसे कार वैन या क इ या द) है या नह ? हाँ नह
15 Whether any member of the household owns a Tractor Yes No
या ाथिमक प रवार के कसी भी सद य के पास े टर है या नह हाँ नह
16 Whether any member of the household has Kisan Credit Card ? Yes No
या प रवार के कसी भी सद य के पास कसान े िडट काड है हाँ नह
16.1 If Yes then Credit Limit ? (In Indian Rupees)
अगर कसान े िडट काड है तो े िडट सीमा (भारतीय पये म)
17 Whether any member of household is an employee of Central/State Govt./UT/Department/Board/ Yes No
Corporation, owned or controlled by the Government etc हाँ नह
या प रवार का कोई भी सद य क सरकार / रा य सरकार / यूटी / िवभाग / बोड / िनगम, वािम व या सरकार ारा
िनयंि त आ द का कमचारी है
17.1 If Yes then Nature of Employment Permanent Contractual Daily wage
य द हां तो रोजगार क कृ ित थायी अनुबि धत दैिनक मजदूरी
18 Whether any member of the household is owner/partner in an enterprise registered with the Government Yes No
प रवार का कोई भी सद य सरकार ारा पंजीकृ त उ म का वामी या संचालक है या नह हाँ नह
19 Whether any member of household is Assessee under GST? Yes No
या जीएसटी के तहत प रवार का कोई भी सद य पंजीकृ त असेसी है ? हाँ नह
20 Whether any member of household is income Tax/ Professional Tax payee? Yes No
या प रवार का कोई भी सद य आयकर / ावसाियक करदाता है ? हाँ नह
21 Does the household own Refrigerator? Yes No
प रवार के पास ज है या नह ? हाँ नह
22 Does household own Landline or Phone? Yes No
प रवार के पास लडलाइन या फोन है या नह ? हाँ नह
23 Total Agricultural land owned in Acres By all members of the household(Rural Area)
प रवार के सभी सद य पास कु ल कतने एकड़ खेती यो य जमीन है ?
23.1 The type of Agricultural Land owned by household Irrigated Non Irrigated
प रवार के वािम व वाली खेती यो य भूिम का कार सचाई गैर- सचाई
23.2 If Irrigated, then Mode of irrigation Tube well Canal
अगर सिचत है, तो सचाई का तरीका ूब वेल नहर
भाग 3 / Part III (All fields are mandatory/ lHkh fcUnqvksa ij lwpuk nsuk vko”;d gS)
24 Is any Member of the household Divyang? Yes / हाँ No / नह
या प रवार का कोई सद य द ांग है ?
25 Total annual Household Income from Manual Labour, If any ?
मैनुअल म से कु ल वा षक घरेलू आय, य द कोई हो?
भाग 4 / Part IV (All fields are mandatory/ lHkh fcUnqvksa ij lwpuk nsuk vko”;d gS)
26 Does any member of the household earn Rs 10000 monthly or more ? Yes No
या कोई घर का सद य 10000 पये ित महीना या उससे अिधक कमाता है ? हाँ नह
27 Area of flat own by the household in sqr.feet(for Urban Area)
प रवार के वािम व म शहरी े म लैट कतने वग फु ट का है
28 Does Household own any air conditioner ? Yes No
प रवार के पास वातानुकूलक है या नह ? हाँ नह
29 Total annual household income from all sources(in Rupees)
प रवार क सभी ोत मदो से कु ल वा षक घरेलु आय ( पये म)
29.1 What is the main source of income of family?
प रवार क आमदनी का मु य ोत या है?
30 Whether Family is Homeless? Yes No
या प रवार बेघर है? हाँ नह
31 Whether Household own House ? Yes No
या प रवार के पास मकान है ? हाँ नह
31.1 Area of residents plot/house owned by the household in sqr Yrd.
प रवार के वािम व म रहायशी जमीन मकान कतने वग गज़ का है
31.2 Whether house has kuchha wall / Kuchha roof Yes No
या घर म क ी दीवार / क ा छत है ? हाँ नह
31.3 How many rooms are there in the residential house ?
रहायशी घर म कतने कमरे ह ?
भाग 5 अ य िववरण / Part V Other Details
32 Bank Details (Optional)
Bank Name Branch Name
Bank A/C No. MICR/IFSC Code
33 Ration Card Details (Optional)
Date Of Card Issue Issuing Authority
Verifying Authority Inspecting Authority
Registering Authority Remarks

प रवार के मुिखया के ह ता र / अंगूठे के िनशान

Signature of Head of the Household / Thumb Impression
 भाग 6 - प रवार का िववरण / Part VI – Household Details
S. नाम / Name िपता का नाम / माता का नाम / पित/प ी का लग / Gender ज मितिथ / आयु/ प रवार के मुिखया से तीन ि य पर िविश पहचान अंितम िश ा /
No. Father’s Name Mother’s Name नाम/Spouse Name Date Of Birth / Age स ब ध / Relation टक करे जो सं या / नामांकन Last Education
with Head Of राशन लेने जाते सं या
HouseHold हो / Tick 3 UID / EID No.
person to
collect Ration
1 Self

10

I hereby state that I have no objection in authenticating myself with Aadhaar based authentication system and consent to providing my Aadhaar number for BPL Service.

भाग 7 शपथप एवं वचन / Part VII Affidavit and Undertaking

म, एत ारा, घोषणा करता / करती ँ क मेरे ारा ऊपर तु त कये गए सभी त य मे री जानकारी के अनु सार सही है और उसमे कु छ भी छु पाया नह गया है | य द कोई भी त य कसी भी चरण म गलत / छु पाया गया हो तो मै स म अिधकारी ारा लगाए गए कसी
भी दं ड / जुमाने का क़ानूनी तौर पर वयं िज मेदार होऊंगा / होउं गी | मेरे ारा ा लाभ पर सरकार ारा लगाए गए याज / दं ड के साथ भुग तान करने का उ रदायी होऊंगा / होउं गी |
I, hereby, declare under oath that the facts stated above are true and correct to the best of my knowledge and nothing has been concealed therein. If any fact is found to be incorrect / concealed at any stage, I shall be held legally
responsible for the same and liable to any punishment / penalty imposed by the competent authority in this regard. I shall also be liable to payback the benefit received by me with interest, besides any other penalty imposed by the Government.

प रवार के मुिखया के ह ता र / अंगूठे के िनशान

Signature of Head of the Household / Thumb Impression
द तावेज / SUPPORTING DOCUMENTS
क) प रवार के सभी सद य का वयं यािशत नामांकन पहचान सं या तथा िविश पहचान सं या क फोटो कॉपी सल करे |
A) Please attach self attested photo copies of AADHAAR / EID Number for all the members of the household.

राजप अिधकारी / सरपंच / पंच / सरकारी अ यापक / न बरदार / पटवारी / ाम सिचव / पाषद के ारा स यािपत
Verified by Gazetted Officer / Sarpanch/ Govt. School Teacher/ Nambardaar/ Patwari / Gram Sachiv / M.C.