Intakeformulier

Gezondheidsverklaring reizigers
Bewaar deze gezondheidsverklaring bij uw reisdocumenten zodat deze gedurende uw reis en op uw bestemming kan worden
gecontroleerd. Deze verklaring moet worden getoond bij het instappen (boarden). Daarnaast kan het personeel van de luchthaven
en de aangewezen medische instantie op de luchthaven vragen om deze verklaring te tonen. Deze gegevens worden verzameld als
onderdeel van de volksgezondheidsmaatregelen die genomen zijn in verband met de uitbraak van COVID-19 (de ziekte veroorzaakt
door het nieuwe coronavirus). De gegevens mogen door de gezondheidsautoriteiten worden gebruikt op grond van Nederlandse
wet- en regelgeving. Iedere reiziger van 13 jaar en ouder moet dit formulier invullen.

1 De volgende vragen moeten met “ja” of “nee” worden beantwoord

1.1 Geldt voor u (of de persoon namens wie u dit formulier invult) momenteel een verdenking van longontsteking of
coronavirusinfectie (COVID-19) of heeft u deze diagnose gekregen? n Ja n Nee

1.2 Bent u (of de persoon namens wie u dit formulier invult) de afgelopen 10 dagen in contact geweest met iemand
die besmet is met het COVID-19 (corona) virus of verdacht is van besmetting? n Ja n Nee

1.3 Heeft u (of de persoon namens wie u dit formulier invult) in de afgelopen 24 uur één van de volgende symptomen gehad?

Verhoging of koorts n Ja n Nee

Hoesten n Ja n Nee

Loopneus n Ja n Nee

Keelpijn n Ja n Nee

Kortademigheid n Ja n Nee

Als u op een van de bovenstaande vragen “ja” heeft geantwoord, dan krijgt u, op grond van de vervoersovereenkomst, geen toestemming
om aan boord te gaan.

2 Passagiersgegevens
2.1 Vluchtnummer

2.2 Stoelnummer

2.3 Achternaam en voorletter(s)

2.4 Geboortedatum (ddmmjjjj)

3 Ondertekening
Naar waarheid ingevuld op

3.1

3.2 Tijd

Handtekening

Voeg hier uw handtekening toe

VWS_DCo_2020.11