Republic of the Philippines

City of Manila
MANILA HEALTH DEPARTMENT

PAHINTULOT SA PAGBABAHAGI NG IMPORMASYON

at PAGPAYAG SA PAGBIGAY NG BAKUNA LABAN SA COVID-19

Ako si LOUIE MARTIN BASILIO MATARO 18 taong gulang , nakatira sa 648

PAG ASA ST., GAGALANGIN, TONDO MANILA ay kusang loob na nagbigay ng
mga impormasyon sa Kawani ng Manila Health Department patungkol sa akin.
Naipaliwanag din sa akin ng doctor ang mga sumusunod:
1. Tamang impormasyon tungkol sa Covid-19
2. Schedule ng bakuna
3. Ang bakuna laban sa Covid-19 ay aprubado ng FDA at ibinibigay ng libre
sa Lungsod ng Maynila
4. Posibleng side effects ng bakuna
5. Mga dapat gawin kung may naramdaman na side effects (kung saan
pupunta).
6. Mga impormasyon na dapat ibahagi sa Manila Health Department tulad
ng;
a. Bago ako mabigyan ng bakuna
b. Sa araw ng pagbibigay ng bakuna
c. Pagkatapos mabigyan ng bakuna at
d. Kung sakali na hindi mabigyan ng bakuna

Ako ay pumapayag na mabigyan ng bakuna laban sa Covid-19. Walang pananagutan

ang Manila Health Department sa posibleng side effects na aking mararamdaman.

Lagda:

Petsa: July 26, 2021