Download as pdf
Download as pdf
You are on page 1of 1
SURAT PERNYATAAN, Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Dian Tyrana Karunia Tempat Lahir : Probolinggo Tanggal Lahir : 34 —Desember - 1997 Jenis Kelamin : Perempuan Agama 2 Islam Pendidikan/Jurusan : D Ill Keperawatan Alamat (sesuai KTP): Jin. Apukat RT 01 RW 04 Kelurahan Kedopok Kec. Kedopok, Kota Probolinggo Nomor TelepowHP : 082 337 614 158 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila Saya dinyatakan LULUS : 4 Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Probolinggo dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS; 2. Apabila Saya tidak melakukan pemberkasan ulang dan atau mengundurkan diri dengan alasan apapun, maka Saya sanggup mengganti biaya yang dikeluarkan Panitia Pelaksana Seleksi Penerimaan CPNS Tahun 2021 sebesar Rp. 30.000.000,- (tiga puluh juta) untuk disetor ke Kas Daerah Pemerintah Kota Probolinggo, dengan batas waktu paling lambat 45 (empat puluh lima) hari sejak tanggal diumumkannya Hasil Seleksi CPNS Tahun 2021 Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, Saya bersedia di tuntut di muka pengadilan. 16 Juli 2021 (Dian Tyrana Karunia) Dipindai dengan CamScanner

You might also like