*পরিশিষ্ট

ডায়াবেটিস স্ব-যত্ন কার্যক্রমের সংক্ষিপ্তসার নিচের প্রশ্নগুলি আপনার গত ৭

দিনের সময়গুলিতে আপনার ডায়াবেটিসের স্ব-যত্ন কর্মীদের সম্পর্কে
জিজ্ঞাসা করুন । আপনি যদি গত ৭ দিনের মধ্যে অসুস্থ থাকেন। দয়া করে
৭দিনের কথা মনে করুন যে আপনি অসুস্থ ছিলেন কিনা।

*অভ্যস্ত খাদ্য

গত ৭দিনের মধ্যে আপনি কতবার স্বাস্থ্যকর খাবার খাওয়ার পরিকল্পনা

অনুসরণ করেছেন?

০ ১ ২ ৩ ৪ ৫

গত মাসে প্রতি সপ্তাহে কত দিন আপনি আপনার খাওয়ার পরিকল্পনা

করেছেন?

০ ১ ২ ৩ ৪ ৫ ৬ ৭

গত ৭দিনের মধ্যে আপনি ফল বা শাকসব্জী ৫বার বা তার বেশী পরিবেশন

করেছেন?

০ ১ ২ ৩ ৪ ৫ ৬ ৭
গত ৭দিনের মধ্যে আপনি কতবার উচ্চ চর্বিযুক্ত খাবার ,যেমন লাল মাংস বা
ফু ল ফ্যাটযুক্ত দুগ্ধজাত খাবার খেয়েছেন?

০ ১ ২ ৩ ৪ ৫ ৬ ৭

*অণুশীলন

গত সাত দিনের মধ্যে কতদিন আপনি কমপক্ষে ৩০মিনিটের শারীরীক

কার্যকলাপে অংশ নিয়েছিলেন? (হাটা সহ মোট চলমান ক্রিয়াকলাপের
মিনিট)

০ ১ ২ ৩ ৪ ৫ ৬ ৭

গত সাত দিনের মধ্যে কতদিন আপনি সুনিদৃষ্ট অনুশীলণ সেশনে অংশ

নিয়েছিলেন (যেমন সাঁতার,হাটাচলা,বাইক চালানো )আপনি বাড়ির চারপাশে
বা আপনার কাজের অংশ হিসাবে যা করেন তা ব্যাতিত?

*রক্তে শর্ক রার পরীক্ষা

গত সাত দিনের মধ্যে কতদিন আপনি নিজের ব্লাড সুগার পরীক্ষা

করেছিলেন?

০ ১ ২ ৩ ৪ ৫ ৬ ৭
গত সাত দিনের মধ্যে কতদিন আপনি নিজের ব্লাড সুগার পরীক্ষা করেছেন
,আপনার স্বাস্থ্যসেবা সরবরাহকারীর দ্বারা যতবার প্রস্তাবিত হয়েছেন?

০ ১ ২ ৩ ৪ ৫ ৬ ৭

*পায়ের পরিক্ষা

গত সাত দিনের মধ্যে কতদিন আপনি নিজের পা পরিক্ষা করেছেন ?

০ ১ ২ ৩ ৪ ৫ ৬ ৭

গত সাত দিনের মধ্যে কতদিন আপনি নিজের জুতোর অভন্ত্যর পরিদর্শন

করেছেন?

০ ১ ২ ৩ ৪ ৫ ৬ ৭

*ধূমপান

আপনি কী সিগারেট ধুমপান করেছেন?এমনকি একটি পান? গত ৭দিনের

সময় কালে

১/ না
২/হ্যা,,,,,,,,,,,গড়ে প্রতিদিনে কতগুলো সিগারেট খান?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

ডায়াবেটিস স্ব-যত্ন কর্মীদের সারাংশের বর্ধিত সংস্করণের অতিরিক্ত আইটেম

।

*স্ব-যত্নের সুপারিশ।

১( ক )....... নিম্নলিখিত গুলির মধ্যে আপনার স্বাস্থ্যসেবা দল রয়েছে (

ডাক্তার,নার্স,ডায়েটিশিয়ান বা ডায়াবেটিস শিক্ষাবিদ ) আপনাকে পরামর্শ
দিয়েছেন?

প্রযোজ্য সমস্ত চেক করুন :

 ক. কম ফ্যাট খাবার পরিকল্পনা অনুসরণ করুন

 খ. একটি জটিল কার্বোহাইড্রেট ডায়েট অনুসরণ করুন
 গ. ওজন কমাতে আপনি যে পরিমান ক্যালোরি খান তা হ্রাস করুন
।
 ঘ. ডায়েটারি ফাইবারে প্রচু র পরিমাণে খাবার খান
 ঙ. প্রচু র খাও ফল এবং সবজি ( প্রতিদিন কমপক্ষে ৫বার
পরিবেশন করুন )
 চ. খুব কম মিষ্টি খাওয়া ( যেমন,মিষ্টি,নন-ডায়েট সোডা স,ক্যান্ডি
বার )
  ছ. অন্যান্য ( নিদ্রিস্ট )
 জ. স্বাস্থ্যসেবা দল আমাকে ডায়েট সম্পর্কে আমার
কোনও পরামর্শ দেয়নি ।

2.( ক )... নিম্নলিখিত গুলির মধ্যে আপনার স্বাস্থসেবা দল রয়েছে (

ডাক্তার,নারস,ডায়াটেসিয়ান, বা ডায়াবেটিস শিক্ষাবিদ ) আপনাকে পরামর্শ
দিয়েছেন?

প্রযোজ্য সমস্ত চেক করুন :

 ক. নিম্ন স্তরের অনুশীলন পান ( যেমন হাটা, ) দৈনিক হিসাবে ।

 খ. কমপক্ষে ২০মিনিট অবিরাম অনুশীলন করুন ,সপ্তাহে কমপক্ষে
৩বার ।
 ঘ. ফিট ব্যায়াম আপনার ডেইলি রুটিনে যোগ করুন ( যেম্ন,লিফটের
পরিবর্তে সিঁড়ি নিন,দূরে একটি পার্কে বা ব্লকে হাটা )
 ঙ. একটি নিদ্রিস্ট পরিমান,সময়কাল এবং অণুশিলনের স্তর ঠীক রাখা ।
 চ. অন্যান্য ( নিদ্রিস্ট )
 ছ. আমার স্বা-স্থসেবা দল ডায়েট সম্পর্কে আমাকে কিছু অবগত করেনি
।
৩( ক )...নিম্নলিখিত গুলির মধ্যে আপনার স্বাস্থ্যসেবা দল রয়েছে (
ডাক্তার,নার্স,ডায়েটিসিয়ান বা ডায়েবেটিস শিক্ষাবিদ ) আপনাকে পরামর্শ
দিয়েছেন ?

প্রযোজ্য সমস্ত চেক করুন :

o ক. আপনার ব্লাড সুগার পরিক্ষা করুন আপনার আঙ্গুল এবং রঙের চার্ট
থেকে এক ফোটা রক্ত ব্যাবহার করে।
o খ. ফলাফলগুলি পড়তে মেশিন ব্যবহার করে আপনার রক্তের শর্ক রা
পরিক্ষা করুন ।
o গ. চিনির জন্য আপনার প্রসাব পরিক্ষা করুন ।
o ঘ. অন্যান্য ( নিদ্রিস্ট )
o ঙ. আমার স্বা-স্থসেবা দল ডায়েট সম্পর্কে আমাকে কোন পরামর্শ প্রদান
করেনি ।

৪ ( ক )...আপনার ডায়াবেটিসের জন্য নিম্নলিখিত ঔষধ গুলির মধ্যে

আপনার চিকিৎসক কী পরামর্শ দিয়েছেন?

প্রযোজ্য সমস্ত চেক করুনঃ

 ক. একটি ইনসুলিন দিনে ১ বা ২ বার গুলি করে ।

  খ. একটি ইনসুলিন দিনে ৩ বা ততোধিক বার গুলি করে ।
 গ. ডায়াবেটিস বড়ি আমার রক্তের চিনির লেভেল নিয়ন্ত্রন করে ।
 ঘ. অন্যান্য ( নিদ্রিস্ট )
 ঙ. আমার ডায়াবেটিসের জন্য আমার কোন ইন্সুলিন বা বড়ি নেই ।

* খাদ্যসংযম অভ্যাস করা ।

৫ ( ক )... গত ৭ দিনের মধ্যে কতদিন আপনি সারাদিন সমানভাবে শর্ক রা

যুক্ত করেছিলেন?

০ ১ ২ ৩ ৪ ৫ ৬ ৭

* ওষুধ

৬ ( ক )... গত ৭ দিনের মধ্যে কতদিন আপনি নিজের প্রস্তাবিত ওষুধ গ্রহন

করেছেন?

০ ১ ২ ৩ ৪ ৫ ৬ ৭

বা

৭ ( ক )...গত ৭দিনের মধ্যে কতদিন আপনি নিজের প্রস্তাবিত ইনসুলিন গ্রহন

করেছিলেন ?

০ ১ ২ ৩ ৪ ৫ ৬ ৭
৮ ( ক )... গত ৭দিনের মধ্যে কতদিন আপনি নিজের প্রস্তাবিত ডায়াবেটিস
বড়ি নিয়েছিলেন?

০ ১ ২ ৩ ৪ ৫ ৬ ৭

* পায়ের যত্ন

৯ ( ক )... আপনি গত ৭ দিনে কতবার পা ধুয়েছেন?

০ ১ ২ ৩ ৪ ৫ ৬ ৭

১০ ( ক )...গত ৭ দিনের মধ্যে আপনি কতবার পা ভিজিয়েছেন ?

০ ১ ২ ৩ ৪ ৫ ৬ ৭

১১ ( ক ).. গত ৭দিনের মধ্যে পা ধোয়ার পরে আপনি আপনার পায়ের

আঙ্গুলের মদ্ধেখান শুকিয়েছেন কতবার ?

০ ১ ২ ৩ ৪ ৫ ৬ ৭

* ধূমপান

১২ ( ক )...আপনার ডাক্তারের সফরে ,কেউ কি আপনার ধূমপানের স্থিতি

সম্পর্কে জিজ্ঞাসা করেছিল?

০. না
 ১. হ্যাঁ

১৩ ( ক )...যদি আপনি ধূমপান করেন ,আপনার শেষ চিকিৎসকদের সাথে

দেখা করতে গিয়ে ,কেউ কি আপনাকে ধূমপান বন্ধ করার পরামর্শ দিয়েছে বা
আপনাকে কোনও ধূমপান বন্ধ করার প্রোগ্রামে উল্লেখ করার প্রস্তাব দিয়েছে?

০. না

১. হ্যাঁ

২. ধূমপান করিনা

১৪ ( ক ) শেষ কবে আপনি ধূমপান গ্রহন করেছেন?

 সর্বনিম্ন ২ বছর আগে বা ধূমপান করিনা

 ১ থেকে ২ বছর আগে
 ৪ থেকে ১২ মাস আগে
 ১ থেকে ৩ মাস আগে
 সামনের মাসে
 আজকেই