KOLEJ MARA SEREMBAN

DEKLARASI KESIHATAN
Salam Dato’/Datin/Tuan/Puan,

Kami memandang serius ke atas status terkini terhadap jangkitan 2019 novel coronavirus (COVID-19) yang
dilaporkan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM). Sehubungan itu, kami mengambil langkah berjaga-
jaga untuk mencegah penularan jangkitan tersebut di Pusat Pentadbiran MARA. Kerjasama tuan/puan amat
penting bagi membantu kami mengambil langkah berjaga-jaga untuk mengekang penularan wabak di premis
ini.
Nama Pelawat: No. Telefon Bimbit:
No.Kad Pengenalan: Kewarganegaraan:
Nama Syarikat/ Organisasi pelawat:

Tujuan Lawatan/Bahagian yang dilawat:

RISIKO (TANDAKAN √ ) YA TIDAK
Adakah anda baru balik daripada LUAR NEGARA dalam tempoh 14 hari yang
lepas?
1 Jika YA, nyatakan negara yang dilawati:____________________________

Adakah anda pernah menghadiri acara atau mengunjungi mana-mana tempat yang
2 melibatkan kes yang disyaki atau positif COVID-19 dalam tempoh 14 hari yang
lepas?
Adakah anda ada KONTAK RAPAT dengan individu disahkan positif COVID-19 atau
kontak kepada kontak kes positif dalam tempoh 14 hari yang lepas?
3 a. Bekerja/Bersemuka dalam ruang tertutup yang sama dengan individu disahkan
positif COVID-19 atau kontak kepada kontak kes positif, dalam jarak kurang
daripada 1 meter melebihi 15 minit?
b. Menaiki kenderaan yang sama melebihi 2 jam dalam jarak 2 kerusi (2 meter)
daripada individu positif COVID-19 atau kontak kepada kontak kes positif?
c. Tinggal serumah dengan individu yang disahkan positif COVID-19 atau kontak
kepada kontak kes positif?
d. Berada bersama individu disahkan positif COVID-19 atau kontak kepada kontak
kes positif di dalam bilik tertutup yang menggunakan penghawa dingin lebih dari 2
jam?
e. Memberi rawatan atau melawat pesakit positif COVID-19 tanpa menggunakan
alat perlindung diri yang sesuai?
4 Adakah anda mempunyai gejala-gejala berikut?

a. Demam ( ) ( )

b. Batuk ( ) ( )

c. Sakit tekak ( ) ( )

d. Selesema ( ) ( )

( ) ( )
e. Sesak nafas

Tandatangan pelawat: Tarikh: ___________ Suhu badan:

___________________

Pengesahan Urusan: Potong yang tidak berkenaan*

Pelawat *Dibenarkan / Tidak Dibenarkan masuk ke Kolej MARA Seremban