BỆNH ÁN ĐIỀU DƯỠNG NỘI KHOA

Họ và tên sinh viên: Nguyễn Thị Bích Phương

Lớp: CNDDk14a Tổ: 4
Bệnh án điều dưỡng tại: …………………………….
Bệnh viện; …………………………………………..
Khoa : ……………………………………………….
Buồng: ………………………………………………
Giường : …………………………………………….

I. Hành chính

 Bệnh nhân: PHẠM THỊ V

 Tuổi: 68 tuổi
 Giới tính: Nữ
 Nghề nghiệp: nông dân
 Địa chỉ: Đông Hưng – Thái Bình
 Số ĐT: 098….

II. Lý do vào viện: sưng đau mu bàn chân trái

III. Chẩn đoán y khoa: Đái tháo đường tuýp II
IV. Bệnh sử:
Bệnh nhân bị bệnh 3 ngày nay, ở nhà thấy mu bàn chân trái sưng, đau ( không liên
quan đến chấn thương).Được người nhà đưa đến bệnh viện khám và chẩn đoán là:
Viêm tấy mu bàn chân trái do đái tháo đường tuýp II. Và được điều trị theo hướng:
kháng sinh, chống viêm, giảm đau, kiểm soát đường huyết.
Hiện tại, Sau 5 ngày điều trị tiến triển tốt. Bệnh nhân ăn ngon miệng. Hết đau mu
chân trái. Còn Có cảm giác rát bỏng, kiến bò, kim châm ở các đầu ngón tay, ngón
chân 2 bên. Người bệnh lo lắng mắc các biến chứng đái tháo đường tiến triển.
V. Tiền sử:
1. Bản thân: Đã điều trị đái tháo đường 5 năm nay.
2. Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan.

VI. Quy trình điều dưỡng.

Kế hoạch chăm sóc bệnh đái tháo đường tuy II ngày thứ 6.
1. Nhận định: ngày thứ 5 sau nhập viện.
o Toàn thân.
- Thể trạng trung bình: BMI:19.
- Người bệnh tinh, tiếp xúc được, nhưng mệt.
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 lần/phút, HA: 130/80 mmHg, nhiệt độ
37ºC, nhịp thở 20 lần/phút.
- Da không xanh, niêm mạc hồng.
- Không đau đầu, không hoa mắt, không chóng mặt.
- Không nôn, không sốt, không khó thở.
o Cơ quan bộ phận:
- Thần kinh: Có cảm giác rát bỏng, kiến bò, kim châm ở các đầu
ngón tay, ngón chân 2 bên.
 - Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý.
o Cận lâm sàng:
- đường máu lúc đói: Glucose: 10 mmol/l ( tăng)
- HbA1C: 7,8 %.( tăng).
2. Chẩn đoán và chăm sóc điều dưỡng.

Chẩn đoán Lập kế hoạch Thực hiện kế hoạch chăm Đánh giá
điều dưỡng. chăm sóc. sóc. chăm sóc.

Chẩn đoán1: - Thực hiện y - Thực hiện nghiêm túc các -Bệnh nhân
nguy cơ bị lệnh thuốc y lệnh về thuốc: không mắc
các biến - Theo dõi +Tiêm insulin : dưới da hoặc hạn chế
chứng liên đường máu, hoặc tĩnh mạch theo chỉ các biến
quan đến đường niệu. định, Liều lượng theo chỉ chứng.
tăng đường - Chế độ dinh định và tình trạng của bệnh
máu. dưỡng. nhân.
- Chế độ vệ -Theo dõi Biến chứng hạ
sinh. đường máu: cồn cào, da
- Theo dõi các lạnh, vã mồ hôi, huyết áp tụt
biến chứng. có khi có giật, hôn mê.
- Thực hiện - Theo dõi đường máu,
các xét đường niệu 24h.
nghiệm. - Chế độ dinh dưỡng: ăn
giảm glicid.
-Khuyên bệnh nhân vệ sinh
cá nhân bệnh nhân để hạn
chế biến chứng nhiễm
khuẩn:
+Vệ sinh thân thể, tắm gội
thay quần áo hằng ngày, nếu
có mụn nhọt phải rửa sạch
và băng vô khuẩn.
+Vệ sinh răng miệng, đánh
răng, xúc miệng bằng nước
muối 9%o. Khi có loét
miệng thì lau miệng bằng
khăn mềm.
+Vệ sinh bộ phận sinh dục
hằng ngày..
-Theo dõi thường xuyên để
phát hiện kịp thời các biến
chứng như đau ngực, tăng
huyết áp, xơ mỡ động mạch,
đau dây thần kinh...
-Thực hiện đầy đủ các xét
nghiệm cần thiết cho bệnh
nhân: cholesterol máu,
triglycerid máu, ghi điện
tim...
Chẩn đoán2: -Giải thích - Giải thích cho bệnh nhân - Bệnh nhân
 Người bệnh động viện. các biến chứng về bệnh tiểu hiểu và tuân
lo lắng liên đường và cách phòng tránh. thủ chế độ
quan đến - Hướng dẫn bệnh nhân thực điều trị và
thiếu hiểu hiện đúng chế độ ăn uống theo dõi lâu
biết về bệnh cho bệnh đái tháo đường dài.
trong suốt thời gian điều trị
nội trú và khi ra viện.
- Khuyên bệnh nhân khi ra
viện phải: dùng thuốc theo
hướng dẫn, xét nghiệm
đường máu và đường niệu
định kỳ để điều chỉnh thuốc.
- Khám định kỳ để phát hiện
sớm biến chứng và điều trị
kịp thời.
-Khuyên bệnh nhân thường
xuyên vệ sinh răng miệng,
thân thể để hạn chế nhiễm
trùng.

VII. Giáo dục sức khoẻ.

1. Tại bệnh viện.
- Thực hiện y lệnh thuốc điều trị đúng thời gian, đúng liều.
- Vệ sinh thân thể răng miệng thường xuyên.
- Hướng dẫn ngươi nhà giữ gìn vệ sinh khoa phòng, giữ gìn vệ sinh
cá nhân.
2. Khi ra viện.
- dùng thuốc trong suốt thời gian điều trị tại viện cũng như khi ra
viện.
- Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện đúng chế độ ăn uống.
- Khuyên bệnh nhân khi ra viện phải xét nghiệm đường máu và
đường niệu thường xuyên để điều chỉnh thuốc.
- Nếu có thể, hướng dẫn bệnh nhân tự theo dõi đường máu tại nhà
bằng máy đo đường huyết, phát hiện các dấu hiệu của hạ đường
máu.
- Khuyên bệnh nhân khám định kỳ để phát hiện sớm biến chứng và
điều trị kịp thời.
- Khuyên bệnh nhân thường xuyên vệ sinh thân thể, sinh hoạt và
hoạt động thể lực hợp lý để hạn chế các biến chứng.