घोषणापत्र

मी -------------------------------------------- याद्वारे घोषषत करतो की, दय्ु यम निबंधक-----

---------- यांचे कायाालयात----------------- या शिषाकाचा दस्त िोंदणीसाठी सादर करण्यात

आला आहे .श्री-------------------------------- व इ. यांिी दद.---------------- रोजी मला

ददलेल्या कुलमुखत्यारपत्रायाया आधारे मी,सदर दस्त िोंदणीस सादर केला आहे /निष्पादीत

करूि कबुलीजबाब ददला आहे .सदर कुलमुखत्यारपत्र शलहूि दे णार यांिी कुलमुखत्यारपत्र

रदद केलेले िाही ककंवा कुलमुखत्यारपत्र शलहूि दे णार व्यक्तीपैकी कोणीही मयत झालेले

िाही ककंवा अन्य कोणत्याही कारणांमुळे कुलमुखत्यारपत्र रददबातल ठरलेले िाही.सदरचे

कुलमख
ु त्यारपत्र पण
ू प
ा णे वैध असि
ू उपरोक्त कृती करण्यास मी पण
ू त
ा : सक्षम आहे .

सदरचे कथि चुकीचे आढळूि आल्यास,िोंदणी अधधनियम,1908 चे कलम 82 अन्वये

शिक्षेस मी पात्र राहीि याची मला जाणीव आहे .

ददिांक कुलमख
ु त्यारपत्रधारकाचे िाव
व सही