Ban hành kèm theo Quyết định số 07/2008/QĐ-BYT ngày 14 tháng 02 năm 2008 của Bộ Trưởng Bộ Y tế

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ

Ở NGƯỜI SAU KHI CHẾT

Kính gửi: .......................................................................................................

Tôi tên là: DƯƠNG MINH MẪN Sinh ngày 20 tháng 06 năm 1982 Giới : Nam
Địa chỉ thường trú : 371 Xô Viết Nghệ Tĩnh, Phường 24, Quận Bình Thạnh, Hồ Chí Minh
Yêu cầu gởi thẻ đăng ký hiến tạng về địa chỉ : 947/93 Lạc Long Quân, Phường 11, Quận Tân Bình
Điện thoại : 0908372472
Nghề nghiệp : Tự doanh
Nơi công tác : Công ty TNHH MTV Đầu Tư & Phát Triển Bất Động Sản Cát Tường
Giấy căn cước : 079082000382 cấp ngày 19/05/2007 nơi cấp : Cục Cảnh Sát Quản Lý Cư Dân
Vì sự phát triển nền y học nước nhà, nhằm giúp đỡ những người không may mắc các bệnh hiểm nghèo
và với tinh thần nhân đạo chữa bệnh cứu người. Sau khi được cán bộ y tế tư vấn, tôi xin tự nguyện hiến
mô, bộ phận cơ thể của mình sau khi tôi qua đời mà không yêu cầu kèm theo bất cứ một điều kiện nào.
Tôi đề nghị giữ (hoặc không giữ) bí mật danh tính của tôi đối với người nhận.
Tôi viết đơn này trong trạng thái hoàn toàn minh mẫn, tỉnh táo và xin chịu trách nhiệm trước pháp
luật về cam kết của mình.
Tôi xin chân thành cảm ơn./.
* Xin vui lòng đánh dấu chọn các mô, bộ phận cơ thể tình nguyện sẽ hiến sau khi chết:
thận ; gan , tụy ; tim ; phổi ; ruột ; da ; giác mạc ; xương ; mạch máu ; van tim 
* Di nguyện về việc xử lý cơ thể sau khi hiến tặng mô tạng:
.........................................................................................
......................................................................................... ................, ngày......tháng......năm 20...
Người làm đơn
Quý vị có thể gửi mẫu đơn và hình đển : (Ký, ghi rõ họ tên)
- Email đơn vị : dieuphoigheptangbvcr@gmail.com
- Hoặc nhắn tin (message) Fanpage :
https://www.facebook.com/dieuphoigheptangbvcr/