MERCHANT APPLICATION FORM /

BORANG PERMOHONAN RAKAN NIAGA

SECTION A: MERCHANT INFORMATION / SEKSYEN A: BUTIRAN RAKAN NIAGA

SERVICES REQUIRED / JENIS PERKHIDMATAN YANG DIPERLUKAN
(Please tick where applicable / Sila tandakan yang berkenaan )
EDC terminal Autobilling e-Commerce Others
Visa & Mastercard

*MyDebit

**E-Wallet
*If you choose to OPT OUT, kindly fill in MyDebit OPT OUT form as per Appendix I / Sekiranya anda memilih untuk OPT OUT, sila isi borang MyDebit OPT OUT seperti di Lampiran I
**If you choose eWallet acceptance, please fill in the eWallet form as per Appendix II / Sekiranya anda memilih penerimaan eWallet, sila isi borang eWallet seperti di Lampiran II

BSN 0% EasyPay Plan (EPP) / Pelan 0% EasyPay BSN

6 Months/ 12 Months/ 18 Months/ 24 Months/ 36 Months/
6 Bulan 12 Bulan 18 Bulan 24 Bulan 36 Bulan

Visa & Mastercard (POS)

Visa & Mastercard (e-Commerce)

TERMINAL INFORMATION / INFORMASI TERMINAL

Number of terminal(s) / Terminal Type/ Wired EDC terminal/ Wireless EDC terminal/
Jumlah Terminal Jenis Terminal: EDC terminal berwayar EDC terminal tanpa wayar

MERCHANT DETAILS / BUTIRAN RAKAN NIAGA

Business Registration No. /
No. Pendaftaran Perniagaan

Registered Name/
Nama yang didaftarkan

Registered Address/ Alamat

Berdaftar

Poscode/ State/
Poskod Negeri
Trading Name/
Nama perniagaan
Trading Address/
Alamat Perniagaan

Poscode State/
/ Poskod Negeri
Nature of Business/ Years in Business Bil.
Jenis Perniagaan Tahun Perniagaan

Contact Person/
Nama untuk dihubungi
Projected/Proven Card Sales per month/
Anggaran/Jumlah Jualan Kad Sebulan : RM
Office Phone/ -
No. Tel. Pejabat Current Acquiring Bank (if any)/
Bank Pemeroleh sedia ada (jika ada) :
Mobile/Telefon bimbit*

Fax/Faks

Email Address*/
Alamat Emel (e-Statement /e-Penyata)

MODE OF PAYMENT / BUTIRAN BAYARAN

BSN Corporate Saving Account No. /
No. Akaun Simpanan Korporat BSN
Interbank GIRO (IBG) Bank's Name / Nama Bank
Current Account No /No Akaun Semasa
 SECTION B: PRE-SAQ (COMPLIANCE TO PCIDSS)/ SEKSYEN B: PRA-SAQ (PEMATUHAN KEPADA PCIDSS)

Do you store card data?* Yes (Please proceed to i, ii and iii) No (Please proceed to ii) Tidak
Adakah anda menyimpan data kad?* Ya (Sila isikan bahagian i, ii and iii) (Sila isikan bahagian ii)
e.g. Prohibition of 'Double swiping', key punching and cash register or copying card number./cth. Larangan 'Double swiping', key punching dan
salinan di mesin tunai atau membuat salinan butiran kad.

i. CARD DATA SECURITY/ KESELAMATAN DATA KAD

Storage Type/ Jenis Simpanan Data Stored/ Data yang disimpan
Server/Computer Based/ Hard Copy/ Salinan Fizikal Card Number/ Expiry Date/ CVC2/CVV2
Server/ Komputer Nombor Kad Tarikh Luput

Security measure(s) in place for server/computer based storage/ Security measure(s) in place for hard copy storage/
Tetapan keselamatan untuk simpanan server/ komputer Tetapan keselamatan untuk salinan simpanan fizikal:
YES/YA NO/TIDAK YES/YA NO/TIDAK
Unique password controlled user access File(s) kept under lock/safe Fail
Kata laluan unik yang dikawal selia disimpan di tempat berkunci
Password protected file(s) Labeling of file to be "discreet"
Fail yang dilindungi dengan kata laluan Fail dilabel "discreet"

Password to be refreshed every 60 days Masking/Truncation of Card Number

(disallow password recycling) (display only first 6 and last 4 digits)
Penukaran kata laluan setiap tempoh 60 hari Masking/Truncation no. kad
(penggunaan kata laluan yang sama tidak dibenarkan) (hanya memaparkan 6 digit pertama dan 4 digit terakhir)
Encryption/Truncation of card number Limited access to files
Penyulitan/Truncation nombor kad Akses terhadap fail dihadkan
(display only first 6 and last 4 digits/ hanya memaparkan 6 digit Periodical destruction of data
pertama dan 4 digit terakhir) (storage duration: years)
Pemusnahan data kad yang berkala?
(Tempoh simpanan: tahun)
Remarks (if any)/ Nota tambahan (jika ada) :

ii. PA-DSS APPLICABILITY INFORMATION/ KEBOLEHGUNAAN INFORMASI PA-DSS

YES/YA NO/TIDAK
1) Is there any POS Terminal(s) being/to be connected to any of your network/system?/Adakah POS
Terminal bersambung/akan disambungkan dengan rangkaian/sistem?
2) Do you swipe and/or key in the payment card on any other devices (eg. Cash register machine)
other than the POS terminal? If NO, please omit (iii)

Adakah anda leret /masukkan kad pembayaran ke peranti lain? (Contoh: Mesin tunai selain POS terminal?) Jika TIDAK, sila tinggalkan bahagian iii.

iii. POS CASH REGISTER VENDOR DETAILS/ BUTIRAN PEMBEKAL MESIN TUNAI POS

1) Payment Software Name/ : 4) Has the vendor's payment software/application been validated
Nama Perisian Pembayaran against PADSS (if yes, please provide relevant document(s)/
Software Version/ Adakan perisian yang digunakan telah menjalani pengesahan oleh
2) :
Versi Perisian PADSS (Jika ya, sila lampirkan dokumen sokongan)

3) Software Vendor Name/Nama : YES/ YA NO/TIDAK

Pembekal Perisian

SECTION C: APPLICANT'S DECLARATION/ SEKSYEN C: PENGAKUAN PEMOHON

I / We hereby declare that all information provided herein are correct and I / we have understood the above requirements as per indicated by Bank Simpanan Nasional
i.
("Bank") and will ensure that total compliance is met at all times in handling the Card Information being stored in our company / Business Premises. The Bank shall be notified
in writing if there is / are any change(s) on the information provided earlier. The method of storage will be subjected to audit by the Bank to ensure compliance. Any penalty(s)
imposed due to non-compliance by the Card Association(s) (i.e MasterCard International and / or Visa International) or Bank Negara Malaysia (in the event of any breach of
data / non-compliance) will be fully borne by us. / Saya / Kami dengan ini menyatakan bahawa semua maklumat yang diberikan di sini adalah betul dan saya / kami telah memahami
syarat-syarat di atas seperti yang ditunjukkan oleh Bank Simpanan Nasional ("Bank") dan akan memastikan bahawa kepatuhan dipenuhi setiap saat dalam menangani Maklumat Kad
disimpan di Premis Syarikat / Perniagaan kami. Bank akan diberitahu secara bertulis jika terdapat / ada perubahan pada maklumat yang diberikan sebelumnya. Kaedah penyimpanan akan
diaudit oleh Bank untuk memastikan kepatuhan. Sebarang penalti yang dikenakan kerana ketidakpatuhan oleh Persatuan Kad (atau MasterCard International dan / atau Visa International)
atau Bank Negara Malaysia (sekiranya berlaku pelanggaran data / ketidakpatuhan) akan ditanggung sepenuhnya oleh kami.

I / We agree to accept the Cards unconditionally and not to charge Cardmembers any fees for using Cards. / Saya / Kami bersetuju untuk menerima Kad tanpa syarat dan tidak
ii.
mengenakan sebarang bayaran kepada Ahli Kad.

iii. I / We agree to destroy the Cards’ CVV Value upon completion of sales transaction (if applicable). / Saya / Kami bersetuju untuk menghancurkan Nilai CVV Kad setelah selesai
transaksi penjualan (jika ada).

iv. I / We agree that the Bank shall reserve the right to approve or reject my / our application as the Bank deems fit without assigning any reason. / Saya / Kami setuju bahawa Bank
berhak untuk meluluskan atau menolak permohonan tanpa mengemukakan sebarang alasan.

The undersigned below hereby confirms with the Bank that they are duly authorised by the applicant mentioned under the registered name herein to apply to the Bank for
v.
Merchant Service(s) and to execute all relevant documents relating to the Merchant Service(s) and to acknowledge the acceptance of the Merchant Card Payment Acceptance
Service Terms and Conditions set forth herein. / Penandatangan di bawah dengan ini mengesahkan bahawa penandatangan-penandatangan merupakan individu yang dibenarkan oleh
syarikat yang didaftarkan untuk memohon Perkhidmatan Merchant dan menandatangani semua dokumen sokongan bagi memohon Perkhidmatan Merchant BSN dan mengakui
penerimaan semua terma dan syarat yang telah ditetapkan.

vi. As an additional requirement to this purpose, it is compulsory for 'Sendirian Berhad' (Sdn Bhd) and 'Berhad' (Bhd) to furnish the Board's Resolution. / Sebagai keperluan
tambahan syarikat yang didaftar sebagai 'Sendirian Berhad' (Sdn Bhd) dan 'Berhad' (Bhd) perlu menyerahkan Resolusi Pengarah.

vii. I / We provide consent for credit reporting agencies to release credit report information to BSN. / Saya / Kami memberikan persetujuan untuk agensi pelaporan kredit untuk
melepaskan maklumat laporan kredit kepada BSN.

(Note : Please furnish the documents as per the Merchant Application Documents Checklist as attached.)/ (Nota : Sila serahkan dokumen sokongan seperti yang dinyatakan pada lampiran
Senarai Semak Dokumen Permohonan Merchant.)

Signature/ Tandatangan Signature/ Tandatangan

Name/ Nama: Name/ Nama:

NRIC No./ No KP: NRIC No./ No KP:
Designation/ Jawatan: Designation/ Jawatan:
Date/ Tarikh: Date/ Tarikh: Company Stamp / Cop Syarikat
MA-01(0721)