Professional Documents
Culture Documents
تحلیل ریشه ای خرابی ها
تحلیل ریشه ای خرابی ها
www.ipamc.org
ﭘﻴﺸﮕﻴﺮی
از ﺑﺮوز
ﺧﺮاﺑﯽ
www.ipamc.org
روش اﺟراﯾﯽ
روش اﺟراﯾﯽ
روش اﺟراﯾﯽ
www.ipamc.org
ﺗﺟزﯾﮫ و ﺗﺣﻠﯾل و رﯾﺷﮫ ﯾﺎﺑﯽ ﻣﻌﺎﯾب ( ) Root Cause Failures Analysisروﺷﯽ اﺳت ﺳﯾﺳﺗﻣﺎﺗﯾﮏ ﺟﮭت ﺷﻧﺎﺳﺎﯾﯽ و
ﺟﻠوﮔﯾری از وﻗوع ﻣﺟدد رﺧدادھﺎی ﻧﺎﺧواﺳﺗﮫ ﻣﯽ ﺑﺎﺷد .در واﻗﻊ RCFAﺑﺎ ﭘرداﺧﺗن ﺑﮫ ﻋﻠت ﺑوﺟود آورﻧده ﺧراﺑﯽ ھﺎ ،ﺗواﻧﺎﯾﯽ
اراﺋﮫ اﻗداﻣﺎت اﺻﻼﺣﯽ ﻣﻧﺎﺳب در ﺟﮭت ﭘﯾﺷﮕﯾری از وﻗوع ﻣﺟدد آﻧﮭﺎ را دارد ،ﻟذا ﻣﯽ ﺑﺎﯾﺳﺗﯽ ﭼراھﺎﯾﯽ را ﮐﮫ ﻣوﺟب رﺳﯾدن ﺑﮫ
رﯾﺷﮫ ﺧراﺑﯽ ھﺎ ﻣﯽ ﺷوﻧد ﺑﺻورت دﻗﯾق ﺗری ﻣورد ارزﯾﺎﺑﯽ ﻗرار ﮔﯾرﻧد .
ﺑطور ﮐﻠﯽ ﺑرای ﻣﺷﺧص ﻧﻣودن ﻋﻠت اﺻﻠﯽ ﯾﺎ رﯾﺷﮫ ﻣﻌﺎﯾب ﻣراﺣل زﯾر ﺻورت ﻣﯽ ﭘذﯾرد :
www.ipamc.org
www.ipamc.org
– 4ﭘﺷﺗﯾﺑﺎﻧﻲ ))Inform
– 5ﭘﯾﮕﯾري ))Follow-up
www.ipamc.org
www.ipamc.org
www.ipamc.org
اﻧﺟﺎم اﻗداﻣﺎﺗﯽ ﺑﻣﻧظور ﭘﯾﺷﮕﯾری از وﻗوع ﻣﺟدد ﯾﮏ ﭘﯾﺷﺎﻣدﺑﮫ ﻋوض ﻋﮑس اﻟﻌﻣل درﻣﻘﺎﺑل آن ﭘﯾﺷﺎﻣد
www.ipamc.org
ﭘﯾش اﻗدام ﻋﻣل ﻧﻣودن ﯾﮏ ﺳﺑﮏ زﻧدﮔﯽ وﻣدﯾرﯾﺗﯽ ﺑوده وﯾﮑﯽ ازﻋواﻣل ﮐﻠﯾدی ﻣوﻓﻘﯾت اﺳت. •
ﺑﺟﺎی اﻧﺗظﺎر ﮐﺷﯾدن ﺟﮭت وﻗوع ﺧراﺑﯾﮭﺎ،ﻣدﯾر ﭘﯾش اﻗدام ازﻣدﺗﮭﺎ ﻗﺑل درﻣورد آن اﻗدام ﻧﻣوده ودرﻣوﺿﻊ •
ﻣوﻓﻘﯾت ﻗرار ﻣﯽ ﮔﯾرد.
در دﻧﯾﺎی ﻧﮕﮭداری وﺗﻌﻣﯾر،ﭘﯾش اﻗدام ﻋﻣل ﻧﻣودن ﺑﻣﻌﻧﯽ: •
www.ipamc.org
www.ipamc.org
01. Step One 02. Step Two 03. Step Three 04. Step Four
?
ﻣﺷﺧص ﮐردن اﺟرا و ﭘﯾﮕﯾری
دﻻﯾل ﺧراﺑﯽ راه ﺣل ھﺎ
www.ipamc.org
اﻗدام اﺻﻼﺣﯽ
ﺟدول ارزﯾﺎﺑﯽ • RC
FA
دﯾﺎﮔرام ھﺎی ﭘﯾوﺳﺗﮕﯽ • آﻧﺎﻟﯾز و ﺷﻧﺎﺳﺎﯾﯽ آﯾﻧد
ﻓر
ﻧﻣودار ﻧﺳﺑت ھﺎ •
ﺑﺎزرﺳﯽ و ادراک
طوﻓﺎن ذھﻧﯽ •
ﯾﺎدداﺷت ﮐردن آﻧﮭﺎ •
ﻣدارک و ﺷواھد
ﺟدول ھﺳت و ﻧﯾﺳت •
درﺧت ﺗﺣﻠﯾل ﺧطﺎ )ﭘﻧﺞ ﭼرا( •
5/7ﭼرا • ﻓﻠوﭼﺎرت • ﺧراﺑﯽ
ﻧﻣودار اﺳﺗﺧوان ﻣﺎھﯽ •
رﺳم ﻧﻣودار زﻣﺎﻧﯽ •
• روﯾﮑرد
ﻣؤﻟﻔﮫ ھﺎی ﺗوزﯾﻊ •
• ﻣراﻗﺑت از ﺗﺟﮭﯾزات/ﻗطﻌﺎت
ﻧﻣودار ﭘﺎرﺗو •
• ﻣدارک ،ﻣﺳﺗﻧدات ،ﻧﻣودارھﺎ
FMEA •
• دﻣوﻧﺗﺎژ ﺗﺟﮭﯾز
• ﺑﺎزرﺳﯽ
www.ipamc.org
ﮐﺎﻣل و ﺣرﻓﮫ ای
www.ipamc.org
www.ipamc.org
در ﭘﻲ ﺷﻨﺎﺳﺎﻳﻲ رواﺑﻂ ﻣﯿﺎن ﻳﻚ ﻣﺴﺌﻠﻪ و ﻋﻠﻞ ﺑﺎﻟﻘﻮه ﺑﻮﺟﻮدآورﻧﺪه آن ﻣﻲ ﺑﺎﺷﺪ .در اﻳﻦ روش
ﻛﻪ از ﻳﻚ ﻧﻤﻮدار ﺑﻪ ﺷﻜﻞ اﺳﺘﺨﻮان ﻣﺎھﻲ ﺑﮫﺮه ﻣﻲ ﮔﯿﺮد ،ﻋﯿﺐ ﻳﺎ ﺑﻄﻮر ﻛﻠﻲ ﻣﻌﻠﻮل ( ) Effectدر
ﺳﻤﺖ راﺳﺖ و در ﺳﺮ ﻣﺎھﻲ ﻗﺮار ﮔﺮﻓﺘﻪ و ﻋﻠﻞ ﺑﻮﺟﻮدآورﻧﺪه ( ) Causesآن ﻣﻌﻠﻮل در ﺳﻤﺖ ﭼﭗ
ﺗﻮﺳﻂ ﺧﻄﮫﺎي ﻣﻮرﺑﻲ ﻛﻪ ھﻤﭽﻮن اﺳﺘﺨﻮان ھﺎي ﺑﺰرگ ﻣﺎھﻲ ھﺴﺘﻨﺪ ﺗﺮﺳﯿﻢ ﻣﻲ ﺷﻮﻧﺪ .ﭘﺲ
از دﺳﺘﻪ ﺑﻨﺪي ﻋﻠﻞ اﺻﻠﻲ ﻣﻲ ﺑﺎﻳﺴﺘﻲ ﺗﻤﺎﻣﻲ ﻋﻠﻞ ﻓﺮﻋﻲ ﻣﺘﻨﺎﺳﺐ ﺑﺎ آﻧﮫﺎ ﻧﯿﺰ ﺗﺮﺳﯿﻢ ﮔﺮدد ،ﻛﻪ
ﺑﺮاي اﻧﺠﺎم آن از اﺳﺘﺨﻮاﻧﮫﺎي ﻣﺘﻮﺳﻂ و ﻛﻮﭼﻜﻲ ﻛﻪ ﺑﻪ اﺳﺘﺨﻮاﻧﮫﺎي ﺑﺰرگ وﺻﻞ ﻣﻲ ﺷﻮﻧﺪ
اﺳﺘﻔﺎده ﻣﻲ ﮔﺮدد.
ﻋﻠﻞ ﮐﻪ دارای ﺣﺪاﻗﻞ ﭘﯿﭽﯿﺪﮔﯽ ھﺴﺘﻨﺪ ﺑﺎﯾﺪ ﺑﺎ ﮐﻤﺘﺮﯾﻦ ﻓﺎﺻﻠﻪ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﺳﺮ
ﻣﺎھﯽ و ﻋﻠﻠﯽ ﮐﻪ دارای ﺑﯿﺸﺘﺮﯾﻦ ﭘﯿﭽﯿﺪﮔﯽ ھﺴﺘﻨﺪ در ﻗﺴﻤﺖ دم ﻣﺎھﯽ ،و
ﻋﻠﺖ ھﺎﯾﯽ ﮐﻪ ﺑﯿﻨﺎﺑﯿﻦ ھﺴﺘﻨﺪ ﺑﻪ ﺻﻮرت ﯾﮏ زﻧﺠﯿﺮه ی ﭘﯿﻮﺳﺘﻪ و از ﮐﻤﺘﺮﯾﻦ
ﭘﯿﭽﯿﺪﮔﯽ ﺑﻪ ﺑﺎﻻﺗﺮﯾﻦ ﭘﯿﭽﯿﺪﮔﯽ از ﺳﺮ ﻣﺎھﯽ ﺗﺎ دم ﻣﺎھﯽ ﻧﻮﺷﺘﻪ ﻣﯽ ﺷﻮﻧﺪ.
www.ipamc.org
در ﺗﻌﯾﯾن ﻋﻠل اﺻﻠﻲ ﻏﺎﻟﺑﺎ از ﺗﻛﻧﯾك ھﺎي زﯾر اﺳﺗﻔﺎده ﻣﻲ ﺷود :
) 4Mﻋواﻣل ﻣرﺑوط ﺑﮫ اﻧﺳﺎﻧﮭﺎ ،ﻋواﻣل ﻣرﺑوط ﺑﮫ ﻣﺎﺷﯾن آﻻت ،ﻋواﻣل ﻣرﺑوط ﺑﮫ ﻣواد اوﻟﯾﮫ ،ﻋواﻣل ﻣرﺑوط ﺑﮫ روش
ﻛﺎر(
) 4Pﻋواﻣل ﻣﻛﺎﻧﻲ ،ﻋواﻣل ﺳﯾﺳﺗﻣﻲ و ﺑرﻧﺎﻣﮫ ھﺎ ،ﻋواﻣل ﻛﺎرﻛﻧﺎن ،ﻋواﻣل ﺳﯾﺎﺳﺗﮕذاري و ﺧط ﻣﺷﻲ ﺳﺎزﻣﺎن(
) 4Sﻋواﻣل ﻣﺣﯾطﻲ ،ﻋواﻣل ﺗﺎﻣﯾن ﻛﻧﻧده-ﺗﮭﯾﮫ ﻛﻧﻧده ،ﻋواﻣل ﺳﯾﺳﺗم ،ﻋواﻣل ﻣﮭﺎرﺗﮭﺎ(
در ﺑﺳﯾﺎري از ﻣوارد ﺑﺎ ﺗوﺟﮫ ﺑﮫ ﻧوع ﻣﺳﺋﻠﮫ از ﺗرﻛﯾﺑﻲ از ﺗﻛﻧﯾك ھﺎي اﺷﺎره ﺷده اﺳﺗﻔﺎده ﻣﻲ ﮔردد .
www.ipamc.org
www.ipamc.org
www.ipamc.org
www.ipamc.org
www.ipamc.org
www.ipamc.org
:P
) Phenomenaرﺧداد ﯾﺎ ﭘدﯾده (
) Physicalﻓﯾزﯾﻛﻲ ﯾﺎ ﺳﺧت اﻓزاري(
) Problemﻣﺳﺄﻟﮫ ،ﻣﺷﻛل ﯾﺎ ﻋﯾب (.
:M
) Manpowerﻧﯾروي اﻧﺳﺎﻧﻲ(
) Materialﻣواد(
) Mechanismﺳﺎﺧﺗﺎر ﯾﺎ ﻣﻛﺎﻧﯾزم (
) Machineryﻣﺎﺷﯾن آﻻت (
در روش ﺗﺣﻠﯾل P–Mﮐل ﻋواﻣل ﻣرﺗﺑط ﺑﺎ ﺧراﺑﻲ ﻣزﻣن ﺑﺻورت ﻛﺎرا ﻣﺷﺧص و ﺟﮭت رﻓﻊ آن اﻗدام ﻣﻲ ﺷود
www.ipamc.org
human cause
latent
cause
root
cause
www.ipamc.org
www.ipamc.org
ﺑﺮای ﻣﺜﺎل اﮔﺮ ﻻﻣﭗ ﺧﺎﻣﻮش ﻣﯿﺒﺎﺷﺪ ،ﺑﻬﺘﺮ اﺳﺖ رﺧﺪاد ﺧﺮاﺑﯽ را "
ﺧﺎﻣﻮﺷﯽ ﻻﻣﭗ " ﻋﻨﻮان ﻧﻤﺎﺋﯿﻢ .اﮔﺮ ﻧﺒﻮد اﻟﮑﺘﺮﯾﺴﯿﺘﻪ در ﻣﺪار ﻻﻣﭗ را
ﺑﺮای رﺧﺪاد ﺧﺎﻣﻮﺷﯽ ﻻﻣﭗ ﺗﻌﺮﯾﻒ ﻧﻤﺎﺋﯿﻢ رﺧﺪاد ﻓﯿﺰﯾﮑﯽ ﺧﺎﻣﻮﺷﯽ
ﻻﻣﭗ ﺑﺼﻮرت دﻗﯿﻘﺘﺮی ﺗﻌﺮﯾﻒ ﮔﺮدﯾﺪه اﺳﺖ .
www.ipamc.org
❑ ﻧﮑﺘﻪ ﺣﺎﺋﺰ اﻫﻤﯿﺖ در ﺑﺮرﺳﯽ ﺧﺮاﺑﯿﻬﺎ آﻧﺴﺖ ﮐﻪ رﯾﺸﻪ و ﻃﺒﯿﻌﺖ ﺑﺮوز ﺧﺮاﺑﯿﻬﺎ ﺷﺒﯿﻪ ﻫﻢ
ﻧﻤﯿﺒﺎﺷﺪ .در ﺑﺮرﺳﯽ ﻫﺮﺧﺮاﺑﯽ ذﻫﻨﯿﺎت ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ ﺧﺮاﺑﯿﻬﺎی ﻣﺸﺎﺑﻪ را ﻓﺮاﻣﻮش ﻧﻤﺎﺋﯿﺪ .
ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ رﺧﺪاد دو ﺧﺮاﺑﯽ ﺷﺒﯿﻪ ﻫﻢ ﺑﺎﺷﺪ اﻣﺎ اﺣﺘﻤﺎل اﯾﻨﮑﻪ رﯾﺸﻪ ﺑﺮوز ﺧﺮاﺑﯿﻬﺎ
ﻣﺘﻔﺎوت ﺑﺎﺷﺪ ﺑﺴﯿﺎر زﯾﺎد اﺳﺖ .
(5راه ﺣﻞ ﻫﺎی ﻣﻮﺛﺮی را ﮐﻪ از ﺗﮑﺮار ﻣﺠﺪد ﻣﺸﮑﻞ ﭘﯿﺸﮕﯿﺮی ﻣﯽ ﮐﻨﻨﺪ و در ﮐﻨﺘﺮل ﺷﻤﺎ
ﻫﺴﺘﻨﺪ ﺗﺸﺨﯿﺺ دﻫﯿﺪ.
ﺑﻪ اﯾﻦ ﻣﻨﻈﻮر اﻫﺪاف ﺳﺎزﻣﺎن ﺧﻮد را ﺑﺨﺎﻃﺮ آورﯾﺪ ﺗﺎ ﻣﺸﮑﻼت دﯾﮕﺮی ﺑﻮﺟﻮد ﻧﯿﺎورﯾﺪ.
)6ﺗﺸﮑﯿﻞ ﺗﯿﻢ ﮐﺎری ﺟﻬﺖ ﺑﺮرﺳﯽ ﺧﺮاﺑﯽ و ﺟﻤﻊ آوری ﭘﯿﺸﻨﻬﺎدات آﻧﻬﺎ .درﯾﺎﻓﺖ ورودﯾﻬﺎی
ﻣﺨﺘﻠﻒ ﺑﺮای ﯾﮏ ﺧﺮاﺑﯽ ﺑﺴﯿﺎر ﻣﻔﯿﺪ ﺧﻮاﻫﺪ ﺑﻮد .ﻫﺮﺷﺨﺺ ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﻧﮕﺎه ﺟﺪﯾﺪی
ﺧﺮاﺑﯽ ﻣﻮرد ﻧﻈﺮ داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ .در اﯾﻦ راﺑﻄﻪ ﺑﺎ ﺗﺸﮑﯿﻞ ﺟﻠﺴﻪ ،ﻧﻈﺮات ﭘﺮﺳﻨﻞ ﺗﻮﻟﯿﺪ و ﻧﺖ
در رﺷﺘﻪ ﻫﺎی ﮐﺎری ﻣﺨﺘﻠﻒ ( را ﺟﻤﻊ آوری ﻧﻤﺎﺋﯿﺪ .
(7راه ﺣﻞ ﻫﺎی ﭘﯿﺸﻨﻬﺎدی را ﺑﺎ اﺳﺘﻔﺎده از اﺑﺰارﻫﺎی آﻧﺎﻟﯿﺰ رﯾﺸﻪ ای ﺧﺮاﺑﯽ ﻫﺎ ﺑﺮرﺳﯽ ﮐﻨﯿﺪ ﺗﺎ
از ﺗﺎﺛﯿﺮ آﻧﻬﺎ اﻃﻤﯿﻨﺎن ﺣﺎﺻﻞ ﻧﻤﺎﯾﯿﺪ.
www.ipamc.org
ﺣﺎﻟت Mistakeﯾﺎ اﺷﺗﺑﺎه اﺟرای ﺑرﻧﺎﻣﮫ اﺷﺗﺑﺎه اﺳت .ﺑﮫ ﻋﻧوان ﻣﺛﺎل اﭘراﺗور ﺣﮑم ﮐﺎر اﺷﺗﺑﺎه را ﺑرای اﺟرا اﻧﺗﺧﺎب ﻣﯽ ﮐﻧد.
ﺣﺎﻻت ﻋﻣدی
ﺣﺎﻟت Violationﯾﺎ ﺗﺧﻠف ﺣﺎﻟﺗﯽ اﺳت ﮐﮫ اﭘراﺗور ﯾﮏ اﺷﺗﺑﺎه ﺟدی را ﻣرﺗﮑب و ﮐﺎری ﺑر ﺧﻼف ﻗواﻧﯾن و روﯾﮫ ھﺎ اﻧﺟﺎم ﻣﯽ دھد.
www.ipamc.org
www.ipamc.org
www.ipamc.org
.ﺑرای ﺟﻠوﮔﯾری از ﺳﻘوط درب ﺑﮫ داﺧل ﮐﺎﻧﺎل ﺑﮫ ﺻورت داﯾرهی طراﺣﯽ ﻣﯽﻛﻧﻧد
www.ipamc.org
www.ipamc.org
ﺷواھد ﻧﺎﮐﺎﻓﯽ
ﺗﺧﺻص ﻧﺎﮐﺎﻓﯽ
ﺗﻌﺻﺑﺎت ﺷﺧﺻﯽ
www.ipamc.org