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कायालय उपयोग हे तु हाल का खींचा हुआ

(For office use only) अ भ मा णत पासपोट साईज
ा त ₹. खान अ ध नयम, 1952 / The Mines Act, 1952 फोटो ाफ सामने (ऊपर) क
Received Rs. _______________ ओर अ यथ का नाम लखा हो,
गैस पर ण माण प के लए आवेदन प
डायर सं. / Dy. No. __________ चपकाएं
APPLICATION FORM FOR GAS TESTING
दनांक / Dated ______________ Affix latest attested photograph
CERTIFICATE OF COMPETENCY (size-3.5 cm x3.5 cm) with
name of candidate on front side
Signature
(top) here.

1. आवेदक का नाम (मे क माणप के अनस

ु ार) Full name of Applicant (In capital letters as per Matric certificate)

2. आवेदक का नाम ह द म / Applicant’s name in Hindi

3. आधार काड सं. /Aadhaar card no.

4. पता का नाम / Father’s Name

ी / व.
Shri / Late

4A. पता का नाम ह द म / Father’s name in Hindi

5. वग/Category(√)
अन.ु जा त/SC अन.ु जनजा त/ST अ य/ Others

6. आयु माण / Age proof त थ (Date) D D M M Y Y Y Y

7. बोड / जार करने वाला ा धकरण 8. ज म त थ (Date of Birth) D D M M Y Y Y Y

(Board / Issuing Authority)
9. से ट ब ती नवहन माण-प क त थ / Flame Safety lamp handling Cert. Date D D M M Y Y Y Y
(क) खान का नाम / तकनीक सं थान / वी.ट .सी. Name of the Mine / Tech. Institution / V.T.C.

(ख) जार कता / issued by (Tick the correct one) Mine Manager Principal/ HOD/ In-charge Area Training Officer (GVTC)/
Training Officer (VTC)

10. भारतकोष संदभ सं या त थ/ Date D D M M Y Y Y Y रकम/ Amount

Bharatkosh Ref. No.
11. वा य माण-प तथ D D M M Y Y Y Y 12. च र माण-प तथ D D M M Y Y Y Y
(Medical Cert. Date) (Character Cert. Date)
13. पर ा के 14. वैधा नक माण-प
(Examination Centre) (Statutory Cert.)
15. नयोिजत ह या नह ं (हां / नह )ं
Whether employed or not? (Yes / No) नयो ता का नाम/ Name of employer:
16. पछले कुल यास (श द म)/Total previous attempts (in words):
ववरण /Details:
यास मांक/Sl. No. of attempt पर ा क त थ/Date of Examination पर ा के /Examination Centre

17. प ाचार का पता (Mailing Address)

PIN

Continued….
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18. थायी पता (Permanent Address)

VILL POST
PS DIST
STATE PIN

19. ई - मेल आईडी /E-mail Id

20. मोबाइल नंबर / Mobile Number

21. (क) या पूव म खनन पर ा बोड वारा नषे धत कया गया है?
हाँ/ नह ं YES/NO
(a) Whether debarred by the Board of Mining Examination in the past?
D D M M Y Y Y Y
(ख) अगर हां, तो कब तक के लए
(b) if yes, debarred till date
22. मने अपना प ाचार का पता लखा हुआ एक लफाफा (10 से.मी. x 22 से.मी.) संल न कया है ।
I enclose a self-addressed envelope (10cm. x 22 cm in size).
23. मने अपना तीन पासपोट साईज फोटो ाफ बंधक के वारा अ भ मा णत संल न कया है ।
I enclose three passport size photographs duly attested by the Manager/Gazetted Officer with official seal.
24. इस आशय का एक शपथप क "आवेदन के साथ तत
ु सभी द तावेज या माण प और आवेदन म द गई जानकार सह ह" l An affidavit to the
effect that “all the documents or certificates submitted along with the application and the information provided in the application
are GENUINE” - #

25. vuqyXudksa dk fooj.k (DETAILS OF ENCLOSURES):

(i) Self-Attested copy of Valid Age proof
(ii) Original Medical certificate of fitness in prescribed format.
(iii) Original Character certificate in prescribed format.
(iv) Self-Attested copy of Flame Safety Lamp Handling certificate in prescribed format.
(v) Receipt of Application fees paid through Bharatkosh
(vi) An affidavit to the effect that “all the documents or certificates submitted along with the application and the
information provided in the application are GENUINE”#
(vii) Two duly attested passport size Photographs with name written clearly on the front (top) side. Attestation
shall be by the Manager of a Mine or a Gazetted officer with office seal/stamp.
(viii) Self-Attested copy of Aadhaar
(ix) Self-addressed A-4, size envelope.

भवद य / Yours faithfully,

दनांक / Date _____________ आवेदक का ह ता र / Signature of Applicant

# कोई भी आवेदन के बना शपथप के अ वीकृत माना जाएगा I ANY APPLICATION WITHOUT THE AFFIDAVIT
SHALL BE SUMMARILY REJECTED.
नोट : अधरु ा आवेदन वीकृत नह ं कया जायेगा।
आवेदन को पूण प से भरकर सभी आव यक कागजात के साथ खान सुर ा महा नदेशालय के आंच लक अथवा े ीय कायालय म जमा कर।
Note: Incomplete application shall not be accepted.
Complete application with required documents shall be submitted to the concerned Zonal or Regional office of DGMS.

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