सेवा में,

उप जिलाधिकारी

__________-

िनपद-

महोदय,

राज्य आपदा मोचक ननधि (SDRF)/ राष्ट्रीय आपदा मोचक ननधि (NDRF) के अन्तर्गत सहायता हेतु आवेदन

उपरोक्त ववषय के संबंि कहना है कक राज्य आपदा मोचक ननधि / राष्ट्रीय आपदा मोचक ननधि के
अन्तर्गत आपदा के कारण मत्ृ यु होने की दशा में सरकार के द्वारा रुपये 4,00,000/- की सहायता मत
ृ क
के पररवार को दे ने का प्राविान एम. एच. ए. पत्र संख्या-32-7/2014 एन. डी. एम. – 1, ददनांक 8 अप्रैल
2015 के क्रम संख्या 1 (क) में उजललखित है। भारत सरकार और प्रदे श सरकार ने कोरोना वाइरस द्वारा
उत्पन्न कोववड – 2019 वैजववक बीमारी को आपदा घोवषत ककया है।

मैं ________________ पुत्र/पुत्री /पत्नी _________, ननवासी ________________

______________ आपको सूधचत करने के साथ सववनय ननवेदन करता/करती हूूँ कक मेरे/मेरी
________ का ददनांक __________ को कोववड – 2019 के कारण ननिन हो र्या था। उनका वववरण
ननम्न है।

आवेदक का नाम :

वपता /पनत का नाम :

पूरा पता :

मोबाइल नम्बर :

आिार नम्बर :

मत
ृ क का नाम :
वपता /पनत का नाम :

पता:

आिार नम्बर :

मत्ृ यु ददनांक :

मत्ृ यु का कारण :.

आवेदक का मृतक के साथ संबंि :

मैं इस आवेदन के साथ मत्ृ यु प्रमाणपत्र, मत

ृ क के आिार, कोववड टे स्ट ररपोटग एवं स्वयं के आिार काडग की
कापी संलग्न कर रहा/रही हूूँ। आपसे ननवेदन है कक कृपया मझ
ु े सहायता राशश प्रदान करने की कृपा करें ।
मैं आपका आभारी रहूंर्ा /रहूंर्ी।

प्राथी

हस्ताक्षर :

नाम:

ददनांक :