& BALAI LATIHAN KERJA (BLK) KOMUNITAS KOMPUTER S&S Jepecil RTL11 RW.O4 Buntet Pesantren Mertapada Kulon Kec. Astanajapure Kab, Cirebon Email: blkannadwan@gmail‘com tf BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN Nomor: 027 /BLKK/ANNADWAH/VI/2021 Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga bulan Juli tahun dua ribu dua puluh Satu (03-07-2021), yang bertanda tangan di bawah ini: 1, Nama: Masruri S.Pd.1 Jabatan_ : Pimpinan BLK Komunitas An-Nadwah Prof. DR. MA Fuad Hasyim Alamat — : RT.11 RW.04 Ds. Mertapada Kulon Kec. Astanajapura Kab. Cirebon Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU 2. Nama —_: Agung Cahyana, S.E., MM. NIP : 19651130 198502 1.001 Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Alamat _: Jalan Gatot Subroto No. 170 Bandung ‘Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Dengan ini menyatakan sebagai berikut 1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa bantuan Program Pelatihan sesuai dengan Surat Keputusan — Nomor 2.5/669/KP.11.00/M1/2021 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor B.2.5/637/KP.14.00/11/2021. 2. PIHAK KESATU telah menerima dan bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut: a. Jumlah total dana yang telah direrima :Rp.50.000.000(lima —_puluh juta rupiah) b. Jumlah total dana yang dipergunakan :Rp.50.000.000(lima —_puluh juta rupiah) c. Jumlah total sisa dana :Rp.0 (-)3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengelaran dana Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas sebesar Rp. 50.000.000 (Lima Puluh Juta Rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional 4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa Dana Bantuan Pelatihan dengan nilai Rp. 50.000.000 (Lima Puluh Juta Rupiah) 5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke kas negara sebesar Rp. 0 (Nol Rupiah) sebagaimana bukti penerimaan (BPN) terlampir. Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya PIHAK KESATU PIHAK KEDUA Pimpinan BLK Komunitas Pejabat Pembuat Komitmen An-Nadwah BBPLK Bandung Agung Cahyana, S.E., M.M. NIP: 19651130 198502 1 001& BALAI LATIHAN KERJA (BLK) KOMUNITAS. KOMPUTER & Sepstll RT-12 RW.04 Buntet Pesantren Mertapada Kulon Kee. Astanajepure Kab. Cirebon Email: blkanaadwah@gmal.com LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN DANA BANTUAN PROGRAM PELATIHAN BLK KOMUNITAS Yang bertanda tangan di bawah ini: 1, Nama Lembaga : BLK Komunitas Annadwah 2. Nama Pimpinan Lembaga : Masruri, SP. 3. Alamat Lembaga + Buntet esantren Desa Mertapada Kulon RT. 11 RW. 04 Kee. Astanajapura Kab, Cirebon. 4. Nama Bantuan : Program Pelatihan BLK Komunitas berdasarkan Surat Keputusan Nomor 2.5/669/KP.11.00/I11/202Idan Perjanjian Kerja Sama Nomor B.2.5/637/KP.14.00/111/2021 mendapatkan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas sebesar Rp. 50.000.000,- Schubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampeikan laporan pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut : 1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana a, Jumlah total dana yang telah direrima ——:Rp.50.000.000(Lima Puluh Juta Rupiah) b. Jumlah total dana yang dipergunakan ——:Rp.50.000.000(Lima Puluh Juta Rupiah) ¢. Jumlah total sisa dana :Rp.0(Nol) 2. Telah menyclesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas berdasarkan Perjanjian Kerja Sama tersebut diatas. Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa: 1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaandana bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas sebesar Rp.Rp-50.000.000 (Lima Puluh Juta Rupiah) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Kp.0 (Nol) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. 3. Apabila dikemudian hari,atas penggunaan dana Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian laporan pertanggung jawaban Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas kami buat dengan sesugguhnya dan penuh tanggung jawab. Cirebon, 3 Juli 2021 Kepala BLK Komunitas _.. _ ANNADWAH Masruri;S.Pd.1BALAI LATIHAN KERJA (BLK) KOMUNITAS KOMPUTER digh=SST RT. RW.04 Buntet Pesantren Mertapada Kulon Kec. Astanajapura Kab. Clrebon Email > blkannadwan@gmel.cor KUITANSI ‘Nomor: 028/BLKK/ANNADWAH /VIL/2021 Sudah Terima Dari: Kuasa Pengguna Anggaran BBPLK Bandung Banyaknya Uang —_: Lima Belas Juta Rupiah Untuk Pembayaran : Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2021 Paket 1 ‘Tahap 2 atas nama BLK Komunitas ANNADWAH Jumlah : Rp 15.000.000,- ‘Terbilang : Lima Belas Juta Rupiah ‘Mengetahui dan mengesahkan Cirebon, 03 Juli 2021 PPK BBPLK Bandung Pimpinan BLK Komunitas Agung Cahyana, S.E.,M.M. Cahyana, S.E., M. Penn NIP. 19651130 198502 1 001BALAI LATIHAN KERJA (BLK) KOMUNITAS KOMPUTER dgh=i5T { e—— LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN Nomor: 029/BLKK/ANNADWAH/VII/2021 Pada hari ini dengan ini Sabtu tanggal Tiga Juli Dua Ribu Dua Puluh Satu (03-07-2021), yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lembaga : BLK Komunitas An Nadwah Prof DR. MA. Fuad Hasyim ‘Nama Pimpinan Lembaga 2 Masruri, S.Pd.t Alamat 2 Buntet Pesantren RT.11 RW.04 Ds. Mertapada Kulon Kee. Astanajapura Kab. Cirebon Menyatakan sebagai berikut : Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 2.5/669/KP.11.00/111/2021 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor B.2.5/637/KP.14.00/11/2021 mendapatkan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas berupa wang dengan nilai bantuan sebesar Rp. 50.000.000.- (Lima puluh juta rupiah) 1. Sampai dengan tanggal 3 Juli 2021, kemajuan penyelesaian pekerjaan pelatihan berbasis Kompetensi sebesar 100 % . 2 Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat ‘mengakibatkan Kerugian Negara make saya bersedia untuk dituntut penggantian kerugian Negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan dibuat dengan sebenamya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Cirebon, 3 Juli 2021 Pimpinan BLK Komunitas An-Nadwah “eur, S.Pdldigit BALAI LATIHAN KERJA (BLK) KOMUNITAS KOMPUTER RT.AE RULLOG Buntet Pesantren Nertapada Kulon Kec. Astenajapura Kap. creban Email: bikantadahagmarl con RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN (RPDB) Komponen ‘TERMIN2 No Vol Biaya Jumiah >| Satuan @) Paket_ | JUMLAH 1 [Pendukung Pelatihan, antara lain : 2.100.000 la. Alat Tulis Kantor (ATK) Ib. Konsumsi rapat atau seleksi peserta |c. Koordinasi dengan instansi pembina [d. Penggandaan dan pengiriman laporan le. Dokumentasi f. Pembuatan spanduk |g: Honor panitia pelaksana 3 | op [x 500.000 [x [1 1,500,000 fh. Honor tim rekruitmen 2 | op [x 300.000 [ x [1 600.000 2, [Pelatihan, antara lain: 12,900,000 ja. Penggandaan modul pelatinan lb. Bahan pelatihan [pit [xe] 1.720.000 [x [7 1.120.000 Jc. Perlengkapan peserta (buku, ballpoint, lpakaian kerja, safety shoes) Id. Sertifikasi Pelatinan le. Bantuan transpor peserta f. Konsumsi Peseria Pelatihan 184 oh [xf 20,000 | x | 1 3.680.000 lg: Konsumsi pembukaan dan penutupan | 20 | op | x 20.000 | x [1 400.000, fh. Asuransi peserta |i. Honor instruktur teknis 224 oj x 30.000 | x | 1 6.720.000 {{, Honor narasumber character building | 16 | oj |x 30.000[ x [1 480.000 Kk. Konsumsi sidang kelulusan 10 | op |x 50.000 | x [1 500.000 Jumlah Total 15.000.000 Cirebon, 03 Juli 2021BALAI LATIHAN KERJA (BLK) KOMUNITAS é Ronroren SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lembaga ; BLK KOMUNITAS AN-NADWAH ‘Nama Pimpinan Lembaga : MASRURI Alamat ; : Dsn. Buntet Pesantren desa Mertapada Kulon Rt 011 Rw 04 kee. Astanajapura Cirebon ‘Nama Bantuan : Program Pelatihan BLK Komunitas Berdasarkan Surat Keputusan Nomor Kep. 2.5/669/KP.11.00/II1/2021 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor B.2.5/637/KP.14.00/111/2021 mendapatkan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas sebesar Rp. 50.000.000.- Dengan ini menyatakan bahwa : a Sampai dengan bulan Juli 2021 telah menerima pencairan Paket 1 Tahap Ke II dengan nilai nominal sebesar Rp. 15.000.000 (Lima Belas Juta Rupiah) dengan rincian penggunaan sebagai berikut: Jumlah total dana yang telah diterima : Rp 15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah) b. Jumlah total dana yang di pergunakan : Rp 15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah) ¢. — Jumlah total sisa dana : Rp 0,- (Nol) Persentase jumlah dana bantuan program pelatihan BLK Komunitas yang telah digunakan sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah) Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima, Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan, Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap butki-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional Pemerintah. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian —kerugian Negara dimaksud sesuai_ dengan ketentuan peeraturan perundang-undangan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Cirebon, 3 Juli 2021 Pimpinan BLK Komunitas MASRURIBALAI LATIHAN KERJA (BLK) KOMUNITAS KOMPUTER NPWP : 72.423.205.3-455.001 BALAI LATIHAN KERJA (BLK) KOMUNITAS: OMPUTER AN-NADWAH SUNTET PESANTREN RT.011 RW.008 /RTAPADA KULON, ASTANAJAPURA “AB, CIREBON JAWA BARAT . [ 909811 7805100 9095119805) ee 05347984 NG CIREEOMPEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Jl. Dr. Ciptomangunkusumo ® (0231) 202100 & 202440 CIREBON 45131 KEPUTUSAN KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI KABUPATEN CIREBON Menimbang Mengingat NOMOR : 563/ /a8£ /PPK TENTANG IZIN LEMBAGA PELATIHAN KERJA ANNADWAH Bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas Tenaga Kerja perlu adanya suatu lembaga sebagai penyelenggaraan pelatinan kerja. Berdasarkan permohonan Lembaga Pelatihan Kerja ANNADWAH Nomor : 085/BLKK/Annadwah/X1/2020, tanggal 24 November 2020, tentang Penerbitan Izin Lembaga Pelatihan Kerja; Bahwa Lembaga Pelatihan Kerja ANNADWAH telah memenuhi persyaratan sebagai penyelenggara pelatihan kerja sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 17 Tahun 2016; s 9 d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b maka perlu diterbitkan Izin sebagai Lembaga Pelatihan Kerja yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Cirebon, : 1. Undang-undang Nomor : 13 Tahun 2003, tentang Ketenagakerjaan (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4279); Lad Peraturan Pemerintah Nomor : 31 Tahun 2006, tentang Sistem Pelatinan Kerja Nasional (Lembaran Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4637); Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor 11 tahun 2013, tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Pelatihan Kerja Nasional di Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1463); Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor : 17 tahun 2016, tentang Tata Cara Perizinan dan Pendaftaran Lembaga Pelatihan Kerja. e - a Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 05 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi Dinas Daerah Kabupaten Cirebon (Lembaran Daerah Kabupaten Cirebon Tahun 2005 Nomor 05 Seri D.4);Menetapkan KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA Tembusan : MEMUTUSKAN : : Memberi Izin kepada : a. Nama Lembaga : Lembaga Pelatihan Kerja ANNADWAH. b.Nomor Registrasi : 32/82,09/139/2020. c. Alamat : Buntet Pondok Pesantren Desa Mertapada Kulon Kecamatan Astanajapura Kabupaten Cirebon. d.Penanggung Jawab --: MASRURI, S.Pd.l. e.Program Pelatihan Kerja : - Operator Komputer - Desain Gratis, : Lembaga Pelatihan Kerja ANNADWAH dapat menerbitkan “Sertifikat Perlatihan” untuk program pelatihan kerja yang diselenggarakan sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU huruf e. : Lembaga Pelatihan Kerja ANNADWAH sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU bertanggung jawab dan menyampaikan laporan kegiatan secara priodik 6 (enam) bulan sekali kepada Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Cirebon dengan tembusan kepada Dinas yang bertanggung jawab di bidang ketenagakerjaan Provinsi Jawa Barat dan dan Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan. : Izin Lembaga Pelatihan Kerja ANNADWAH waktu selama Lembaga Pelatihan Kerja aktif menyelenggarakan pelatihan kerja. : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di: Cirebon Pada Tanggal_: 03 Desember 2020. F eR \CIREBON, aa 1. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan. 2. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Jawa Barat