POR (Probleem geOriënteerde Registratie)

Gegevens diëtist (in opleiding)

Naam en studentnummer Anton Marchena

Klas
Persoonsgegevens cliënt
Naam Mw. Misha de wit
Adres Laan van Meerdervoort 819 Geboortedatum: 21-11-1981
Leeftijd: 38 Jaar
Telefoon BSN
Zorgverzekering Uzovi-nummer: ______________________
Relatienummer (=Unieke Zorgverzekeraars Identificatie)
Toestemming rapportage Wel / geen toestemming
Bijzonderheden zorg
(ziekenhuis, thuiszorg)
Screeningsgegevens (indien DTD)
Aanleiding/hulpvraag

Oorzaak Rugklachten, Lage rugpijn

klachten/problemen
Medicatiegebruik Geen medicijnen

Al onder behandeling

Erfelijke factoren
Andere lichamelijke
klachten
Uitslag screening  Pluis
 Pluis, maar…
 Niet pluis
 Niet pluis, maar…
Conclusie screening,
inclusief onderbouwing
Medische gegevens
Naam huisarts (en AGB Dhr. W. Keijzer
code)/specialist
Medische diagnose en Overgewicht Leg in je eigen woorden uit
verwijsreden wat het medische probleem
(medische diagnose) is
Medische geschiedenis Geen medische geschiedenis Som hier de medische
voorgeschiedenis op, die in
relatie ligt met de
doorverwijzing
Medische klachten Cliënten ervaart rugklachten, lage rugpijn die mogelijk Beschrijf de (mogelijke)
is veroorzaakt door overgewicht. relatie tussen het medische
probleem en de medische
klachten
Medicatie Cliënt gebruikt geen medicatie. Soms de medicatie op en
beschrijf de werking van de
medicatie, leg (indien
mogelijk) een relatie tussen
de medicatie en de
dieetbehandeling.
1
Erfelijke factoren
Onderzoeksgegevens Onderzoeksgegevens Normaalwaarden Interpreteer waarom deze
(bijv. labwaarden) onderzoeksgegevens van
Bloeddruk: 125/75
belang zijn in relatie tot de
mmHg
dieetbehandeling en
vergelijk de huidige
Bloedgluc. 5.4 mmol/l
waarden met de
normaalwaarden, probeer
afwijkende waarden te
verklaren.
Interpretatie medische gegevens: Ontbrekende gegevens:
Cliënt zijn bloeddruk is binnen normaalwaarden voor zijn leeftijd. welke gegevens zou je zelf
nog willen verzamelen
(ontbreken nu in de casus),
beschrijf waarom je deze
gegevens nodig hebt en
hoe je de gegevens in de
praktijk zou verzamelen.
Diëtistisch onderzoek
Diëtistische gegevens
Hulpvraag/verwachting Cliënt is in principe gewezen op zijn gewicht door het bedrijf arts en is geadviseerd om
en cliënt meer te gaan bewegen. Maar doordat de cliënt niet weet hoe hij dit moet aanpakken
heeft hij een afspraak bij de huisarts gemaakt.
Huisarts heeft u naar een diëtist verwezen om u hiermee te helpen.
Cliënt ervaart rugklachten.
Cliënt wilt afval en is open om zijn voedingsgewoonten te veranderen.

Cliënt probeert al lang om af te vallen.

Vooral buikomvang is in laatste jaren toegenomen.
Cliënt wilt van zijn klachten af en denkt dit te doen door af te vallen.
Cliënt wilt niet geopereerd worden.
Cliënt weet niet wat hij verkeerd doet met zijn voeding en hoopt dat ik haar hiermee
inzicht kan geven en helpen om betere eet-leefgewoontes te leren.

Inzicht in relatie tussen Cliënt is bewust dat voeding in verband zit met voeding Welk inzicht heeft de
hulpvraag/klachten en en is hiermee open om dit aan te passen. cliënt in de relatie
voeding hulpvraag/ klachten en
voeding?
Leefsituatie Woonsituaties: woont met partner (en 2 kinderen).
Boodschappen worden meestal samen gedaan.
Hobby’s: dol op koken, uiteten en tijd besteden met zijn
kinderen.
Beroep/werk/opleiding Werk: Buschauffeur (onregelmatige diensten)
/ dagbesteding
Steun van de omgeving Hoe zit het steun?
Lichamelijke Gaat naar werk met auto en zit ook tijdens het werk. Denk hierbij aan zowel
activiteiten Doet niet veel aan beweging in vrije tijd. sport als beweging of
Vroeger sport u wel veel (3,4 x) fysiek zwaar werk
Sinds u rugklachten (6 jaar) bent u gestopt en daarna
steeds meer zwaarder geworden.
Dieetervaringen Cliënt heeft eerder gezegd dat hij probeert al lang af te Noteer welke diëten of
vallen. Maar hoe? voedingsadviezen je cliënt
in het verleden heeft

2
 gevolgd, de reden en
ervaringen cliënt.
Roken/alcohol Cliënt rookt. 2 glazen per dag.
Motivatie/Fase van ??????
gedragsverandering
Barrières
Hoog risicosituaties
Overig/bijzonderheden Zijn er nog andere punten
die je opvallen?
Interpretatie diëtistisch onderzoek: Bedenk welke gegevens je
mist en zou willen
verzamelen. Beschrijf
waarom je deze gegevens
nodig hebt en hoe je de
gegevens in de praktijk
zou verzamelen.
Antropometrische gegevens
Lengte 1.68
Gewicht 82 kg
BMI 29,1 kg/m^2 Interpretatie: Overgewicht
Gewichtsverloop
Overige metingen 12 kg aangekomen in laatste 6 jaar. Denk aan: middel-omtrek,
MHR: 0,9 handknijpkracht,
vetmassa, VVMI etc.
Interpretatie antropometrische gegevens: Interpreteer waarom deze
gegevens van belang zijn
Cliënt is overgewicht en heeft gemiddeld 2 kg per jaar aangekomen. voor de dieetbehandeling,
vergelijk de huidige
Ideal gewicht ligt rond 68/69 waarden met de
normaalwaarden/criteria
Ideal mhr light <0,8. en verklaar afwijkende
gegevens. Voeg de door
jouw gemiste gegevens
toe en beschrijf waarom
je deze gegevens nodig
hebt.
Voedingsanamnese- methodiek:
Ontbijt:
Schaal volle kwark met een hand cruesli met noten
1 kopje koffie met koffiecreamer en suiker

Tussendoor 1:
1 stuk fruit
1 mok thee (geen suiker)
Vaak iets van een grote stroopwafel of Snelle Jelle

Lunch:
4 sneden bruinbrood met roomboter, ham en kaas, eiersalade of tonijnsalade
Of: omelet van 2 eieren met kaas 48+ (indien u thuis bent) of 2 tosti’s (ham en kaas)
3
1-2 glazen halfvolle melk en 1 glas water

Tussendoor 2:
2-3 kopjes cappuccino (uit de automaat)
1 reep, bijv. Bounty, Snicker of Mars
1 banaan

Diner:
Vis of vlees ongeveer 150 gram,
gebakken of gebraden in ruime hoeveelheid bakboter
3 opscheplepels gekookte groente
5 opscheplepels aardappelpuree (met volle melk en boter)
2 eetlepels mayonaise
Glas rode wijn
1 kommetje vanillevla

Tussendoor 3:
1 glas rode wijn
Hand cashewnoten
Toastjes 2 stuks met gerookte zalm en 2 stuks met Franse kaas

Weekend:

Analyse voeding per dag

Inname Behoefte
Energie 3394 WHO: 1536 Rustmetabolisme
1536 x 1,4 PAL = 2150 kcal
Eiwit 134 (16 EN%) 0,8 x 82 kg = 66 kg (12 EN%)
Koolhydraten 307(36 EN%) 40 – 50 EN%
Vet totaal 150 (40 EN%) Max 30 EN%
Verzadigd vet 63 (17 EN%) Max 10 EN%
Voedingsvezels 30 30 g
Vocht 1,5 – 2 L
Overige relevante Zout:8.7 g Zout: Max 6g
micronutriënten (ziekte
specifiek)

Onderbouwing voedingsbehoefte: Beargumenteer van elk

Energiebehoeft is volgens de WHO berekent en er is ervoor een pal waarde van 1,4 onderdeel evidence
gekozen omdat het cliënt een zittend werk heeft en beweegt niet veel. based hoe je tot deze
behoefte bent gekomen,
leg hierbij een relatie met
medisch / voedingskundig
probleem
Oordeel voeding
Opvallende Mayonaise (veel calorien) Beschrijf wat je opvalt
productkeuze Bounty aan de
Stroopwafel voedingsanamnese. Let
Tonijnsalade hierbij op soorten,
Aardappelpuree hoeveelheden, of het
Kaas ontbreken van producten.
4
 Roomboter

Overige 2 glas wijn Denk aan regelmaat,

bijzonderheden Cliënt kookt zijn eigen eten. snelheid eten, zelf koken
Niet genoeg vocht binnen, minder dan de helft. of kant en klaar
maaltijden.

Oordeel Cliënt kan gezondere tussendoortjes kiezen. Vergelijk de berekende

Energieinname van cliënt zit in de hoge kant. voedingsinname met de
Cliënt heeft ook een te hoge verz vet inname. voedingsbehoefte. Geef
Genoeg fruit binnen maar niet voldoende groente. hierbij belangrijke punten
weer.
Onderbouwing oordeel: Leg uit waarom je dit
oordeel geeft.
Beschrijf welke gegevens
je nog mist, beschrijf
waarom en hoe je dat in
de praktijk zou
Plaats de berekening van de voedingsstoffen in de anamnese in een bijlage. verzamelen.
Diëtistische diagnose (gebruik ICF maar formuleer niet puntsgewijs)
Denk aan medische gegevens, diëtistisch onderzoek, sociale en fysieke informatie en zorg dat dit relevant en actueel is
Mr. De wit is vanuit haar huisarts verwijst als gevolg van haar overgewicht (BMI:29,1, MHR: 0,9). Overgewicht
is mogelijk veroorzaakt door een te hoge energie inname. (+1000 kcal) en een inactieve leefstijl (zittend werk
en beweegt niet veel in zijn vrije tijd.). Voeding is ook onvolwaardig, bevat niet genoeg groenten en veel
bewerkte producten (vooral tussendoortjes). Zij werkt als een buschauffeur (onregelmatige diensten) en
woont samen met partner met wie ze regelmatig boodschappen doet en 2 kinderen. Cliënt probeert a lang af
te vallen maar lukt niet en weet niet waarom. Zij wil van zijn klachten af door zijn eet- en leefpatroon aan te
passen en wilt niet geopereerd worden, dus cliënt is bewust dat klachten/probleem in relatie zit met haar
voeding.

Dieetbehandeling
Hoofddoel Diëtist: Formuleer het
belangrijkste doel van je
Cliënt:
behandeling (SMART).
Subdoelen Formuleer je subdoelen
(SMART). Let op: deze
dragen bij aan het
hoofddoel.
Voedings-/ Formuleer het
dieetvoorschrift overkoepelende
voorschrift
Voedings-/dieetkenmer Formuleer welke
ken kenmerken je voorschrift
heeft. Let op: dit moet
toegepast zijn op de
behoeftes van je cliënt.
TIP: Je kunt je
voorbeelddagmenu
stapsgewijs controleren
5
 op volledigheid
Afspraken Formuleer deze afspraken
(SMART). Denk aan
uitvoeringsafspraken
rondom dieetadvies-
voedingsadvies-
beweging-leefstijl.
Behandeltijd/aantal Denk hierbij aan het
consulten aantal consulten en de
frequentie
Verstrekt hulpmiddel/
materiaal