PT PLN (PERSERO) UIT JBTB UPTGRESIK

SISTEM MANA3EMEN SMK3

FORMULIR USULAN PROGRAM KER3A
No Dok: FK3/003/112-001 Edisi: 01/revisi: 00
Bulan/Tahun : September 2021

PEKERJAAN TANGGAL
ASPEK K3 KETERANGAN
NO LOKASI GI/GIS7TRANS URAIAN ULTG JAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Tersengat listrik,
TRS 150kV SUMENEP- CO : Pemasangan GSW SUTT 150 KV Guluk- terpeleset, terbentur. PIHAK LUAR
1 SMPG 07:30-16:00
GULUK-GULUK guluk - Sumenep#1 Section 1 kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
MO : Penggantian PMT Surabaya BaraWI Gl terpeleset, terbentur, |aS
2 Gl 150KV ALTAPRIMA GRSK 06:00-16:00
Aitaprima kejatuhan benda, jatuh BS
(memakai APD)
Tersengat listrik,
MO Assesment kondisi Isolator pada terpeleset, terbentur, PDKB
3 Gl 150KV SAMBIKEREP GRSK 08.00-16 00
Switchyard Gl SAMBIKEREP PDKB kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
terpeleset, terbentur,
4 Gl 150KV PAMEKASAN HAR OFF Gl PMKSN 150kV SC#2 SMPG 07:30-16:00
kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
terpeleset, terbentur,
5 GISTET 500KV GRESIK HAR OFF GIS GRSIK IBT#1 500/150kV(HV) GRSK 07:30-16:00
kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
HAR OFF GIS TNDES PHT 150kV terpeleset, terbentur,
6 GtS 150KV TANDES GRSK 07:30-16:00
SBYBARAT#1 kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
terpeleset, terbentur,
7 Gl 150KV CERME MO: HAR OFF Gl CERME AODC.I 110 V GRSK 07:30-16:00
kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD) W'
Tersengat listrik,
MO LL: HAR PMS BUS A dan B Bay terpeleset, terbentur, PDKB
8 Gl 150KV SAMPANG SMPG 07:30-16:00
Bangkalan#1 Gl Satnpang PDKB kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
terpeleset, terbentur,
9 Gl 150KV PETROKIMIA HAR OFF 6 BULANAN BUSTIE Gl PETROKIMIA GRSK 07:30-16:00
kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
TRS 150kV BANGKALAN- MO : Perbaikan asesons berkarat di V Isolator terpeleset, terbentur,
10 SMPG 07:30-16:00
SAMPANG Bangkalan-Sampang#1 kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
CO: Penggantian PMS Line TL Bay PLTU#1 di terpeleset, terbentur,
11 Gl 150KV ALTAPRIMA GRSK 06:00-21:00
Gl Aitaprima kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
MO: Penggantian povrar meter trafo 2 Gl terpeleset, terbentur,
12 Gl 150KV PAMEKASAN SMPG 07:30-16:00
Pamekasan kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
CO: Penggantian PMS Une TL Bay PLTU#2 dl terpeleset, terbentur,
13 01 150KV ALTAPRIMA GRSK 06:00-21:00
Gl Aitaprima kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
TRS 150kV BANGKALAN- MO; Perbaikan asesorts betltarat di V Isolator letpeleset, terbentur,
14 SMPG 07:30-16:00
SAMPANG Bangkatan-Sampang#2 kejatuhan benda. jatuh
(memakai APD)

Page 1 of 3
 PT PLN (PERSERO) UIT JBTB UPT GRESIK
SISTEM MANAJEMEN SMK3
FORMULIR USULAN PROGRAM KERJA
No Dok: FK3/003/112-001 Edisi; 01/revisi: 00
Bulan/Tahun : September 2021

PEKERJAAN TANGGAL
ASPEK K3 KETERANGAN
NO LOKASI GI/GISn-RANS URAIAN ULTG JAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Tersengat lislrik.
TRS 150kV SUMENEP- CO: Pemasangan GSW SUTT 150 KV Guluk- terpeleset, tert>entur. PIHAK LUAR
IS SMPG 07:30-16:00
GULUK-GULUK guluk - Sumenep#2 Section 1 kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
16 Gl 150KVPLTU GRESIK HAR OFF Gl GRESIK 150KV 52L1 terpeleset, terbentur,
GRSK 07:30-16:00
SMBIKEREP#1 kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
HAR OFF Gl SKREP PHT 150kV PLTU terpeleset, terbentur,
17 Gl 150KV SAMBIKEREP GRSK 07:30-16:00
GRESIK#1 kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik.
terpeleset, terbentur,
18 GISTET 500KV GRESIK HAR OFF GIS 500kV DIA 781 GRSIK GRSK 07:30-16:00
kejatuhan benda. jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
terpeleset, terbentur,
10 Gl 150KV PAMEKASAN HAR OFF Gl PMKSN PHT 150kV SAMPANG SMPG 07:30-16:00
kejatuhan benda. jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
terpeleset, terbentur,
20 Gl 150KV SAMPANG HAR OFF Gl SAMPG PHT 150kV PAMEKASAN SMPG 07:30-16:00
kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
terpeleset, terbentur,
21 GISTET 500KV GRESIK HAR OFF GIS 500kV DIA 7AB3 GRSIK GRSK 07:30-16:00
kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
TRS 150kV SUMENEP- CO; Pemasangan GSW SUTT 150 KV Guluk- terpeleset, terbentur. PIHAK LUAR
22 SMPG 07:30-16:00
GULUK-GULUK guluk - Sumenep#2 Section 2 kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)

I
Tersengat listrik.
terpeleset, terbentur,
23 GISTET 500KV GRESIK HAR OFF GIS 500kV DIA 7B3 GRSIK GRSK 07:30-16:00
kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik.
terpeleset, terbentur,
24 GISTET 500KV GRESIK HAR OFF GIS GRSIK PHT 500kV KRIAN#1 GRSK 07:30-16:00
kejatuhan benda, jatuh

I
(memakai APD)
Tersengat listrik,
MO; Penggantian Meter digital dan Modul terpeleset, terbentur,
25 GISTET 500KV GRESIK GRSK 08:00-16:00
Indikasi Bay Krian 1 di GISTET Gresik kejatuhan benda. jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
26 Gl 150KV MANYAR MO : HAR OFF Gl MANYAR AC/DC. 1 110 V GRSK 07:30-16:00
terpeleset, terbentur.
kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD) 1
IT
Tersengat listrik,
CO : Penggantian PMS Line PLTU#2 Gl terpeleset, terbentur,
27 Gl 150KV SEGOROMADU GRSK 06:00-21:X
Segoromadu kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik.
MO Penggantian Isolator & Aksesorls U-Bolt
terpeleset, terbentur. PDKB
28 Gl 150KV MANYAR KorosI pada suspension Atas PMT T/R Bay Trafo GRSK 08-00-16.M
kejatuhan benda. jatuh
1 Fasa R.S.T Gl Manyar POKB
(memakai APD)

If
Page 2 of 3
 PT PLN (PERSERO) UIT JBTB UPTGRESIK
SISTEM MANAJEMEN SMK3
FORMULIR USULAN PROGRAM KERJA
No Dok: FK3/003/112-001 Edisi: 01/revisi: 00
Bulan/Tahun : September 2021

PEKERJAAN TANGGAL
ASPEK K3 KETERANGAN
NO LOKASI GI/GIS/TRANS URAIAN ULTG JAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Tersengat listrik,
HAR OFF Gl PLTU GRESIK (PMT 52Z2. 52Y2 & terpeleset, tert>entur,
20 G! 150KV PLTU GRESIK GRSK 07;30-16;00
PMS 892Y2, 891Z2) kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
30 terpeleset, tert>entur,
Gl 70KV MASPIONSBM HAR OFF Gl MPISB 70kV BUSBAR 1 GRSK 07:30-16:00
kejatuhan benda. jatuh
(memakai APD)
Tersengat listik,
terpeleset, terbentur,
31 Gl 70KV MASPIONSBM HAR OFF Gl MPISB 70kV BUS TIE 1 GRSK 07:30-16:00
kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
TRS 150kV SUMENEP- CO; Pemasangan GSW SUTT 150 KV Guluk- terpeleset, terbentur, PIHAK LUAR
32 SMPG 07:30-16:00
GULUK-GULUK guluk - Sumenep#1 Section 2 kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
terpeleset, terbentur.
33 Gl 150KV MANYAR SLO Bay Line Cerme 1 Gl manyar GRSK 08:00-16:00
kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
terpeleset, terbentur,
34 Gl 150KV SUMENEP HAR OFF Gl GLKGLK PHT 150kV SUMENEP#1 SMPG 07:30-16:00
kejatuhan benda, jatuh p

1
(memakai APD)
Tersengat listrik.
terpeleset, terbentur,
35 Gl 150KV GULUK-GULUK HAR OFF Gl SUMENEP PHT 150kV GLKGLK#1 SMPG 07:30-16:00
kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
terpeleset, terbentur,
3e GIS150KV TANDES HAR OFF GIS TNDES PHT 150kV SAWAHAN#1 GRSK 07:30-16:00
kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)
Tersengat listrik,
MO : Penggantian Discrepancy Switch di GIS terpeleset, terbentur,
37 GIS 150KV GRESIK GRSK 07:30-16:00
Gresik PMT 5A1.PMS 5A1.1, PMS 5A1.2 kejatuhan benda, jatuh
(memakai APD)

CATATAN a ULTG Sampang j a PDKB

* ULTG Gresik 1 = UP2B/UP2D/UIP/Pihak Luar MANAJER GRISIK

Page 3 of 3