‫صفحة ‪1‬‬

‫)‪ (CVA‬الحوادث الدماغية‬

‫)ضربة ‪ ،‬هجوم دماغي(‬

‫أو النوبة الدماغية هي بداية واستمرار الخلل الوظيفي العصبي> ‪ ، CVA ، 24‬السكتة الدماغية‬
‫‪.‬ساعات وينتج عن انقطاع إمداد الدماغ بالدم ويشير إلى احتشاء من نقص التروية‬
‫تصنف السكتات الدماغية على أنها إقفارية (> ‪ ٪70‬من السكتات الدماغية) أو نزفية (مرتبطة بـ‬
‫زيادة المراضة والوفيات)‪ .‬حوالي ‪ ٪14‬من السكتات الدماغية في الواليات المتحدة هي من أصل قلبي ‪ .‬حول‬
‫من السكتات الدماغية النزفية ناتجة عن ارتفاع ضغط الدم ‪ .‬السكتة الدماغية هي السبب الرئيسي للمدى الطويل ‪60٪‬‬
‫‪.‬العجز والسبب الثالث للوفاة في الواليات المتحدة ‪ ،‬بمعدل سنوي قدره ‪700000‬‬

‫شكل (‪ )1‬دائرة ويليس كما رأينا‬

‫في قاعدة الدماغ إزالتها من‬
‫‪.‬جمجمة‬

‫الفيزيولوجيا المرضية وعلم المسببات‬

‫السكتة الدماغية اإلقفارية ‪A.‬‬
‫‪:‬انسداد جزئي أو كلي من تدفق الدم في الدماغ إلى منطقة من الدماغ لألسباب التالية ‪‬‬
‫الدماغي ✰‬ ‫‪.‬الجلطة (األكثر شيوًع ا)‪ :‬بسبب لويحات تصلب الشرايين في الشريان‬
‫يسافر ✰‬ ‫صمة ‪ :‬جلطة تتحرك من أصل القلب أو من الشريان السباتي أن‬
‫‪.‬بسرعة إلى الدماغ وتثبت في شريان صغير ؛ يحدث فجأة‬
‫ترتبط منطقة الدماغ المصابة بمنطقة األوعية الدموية المسدودة‪ .‬انخفاض طفيف في ‪‬‬
‫قد يسمح تدفق الدم لخاليا الدماغ بالحفاظ على الحد األدنى من الوظائف ‪ ،‬ولكن كتدفق الدم‬
‫‪.‬النقصان ‪ ،‬تحدث المناطق البؤرية من نقص التروية ‪ ،‬تليها احتشاء‬
‫‪.‬تشمل منطقة اإلصابة الوذمة ‪ ،‬وانهيار األنسجة ‪ ،‬وتلف األوعية الشريانية الصغيرة ‪‬‬
‫‪.‬يشكل تلف األوعية الشريانية الصغيرة خطر حدوث نزيف‬
‫‪.‬السكتات الدماغية اإلقفارية ليست النشاط يعتمد‪ .‬قد تحدث أثناء الراحة ‪‬‬

‫يعزز االكتشاف المبكر لعالمات التحذير التشخيص المبكر و‬ ‫إنذار التمريض‪:‬‬

‫‪.‬التدخل الذي يهدف إلى تقليل الوفيات والمراضة‬
 ‫السكتة الدماغية النزفية‬
‫تسرب الدم من األوعية الدموية ونزيف في أنسجة المخ مما يسبب ‪-‬‬
‫‪ .‬وذمة ‪ ،‬ضغط أنسجة المخ ‪ ،‬و تشنج األوعية الدموية المجاورة‬
‫‪ ).‬قد يحدث ( خارج الجافية ) ‪ ( ،‬تحت الجافية ) ‪ ،‬أو داخل مادة الدماغ ( داخل المخ‬
‫‪1‬‬

‫الصفحة ‪2‬‬

‫‪:‬السببية وتشمل اآلليات ‪‬‬

‫الدم ‪-‬‬ ‫‪.‬زيادة الضغط نتيجة الرتفاع ضغط‬
‫السفينة ✰‬ ‫‪.‬رئيس الصدمة مما تسبب في تشريح أو تمزق أو‬
‫المزمن ✰‬ ‫‪.‬أو تعاطي الكوكايين ‪ ، DM ،‬تدهور جدار الوعاء الدموي من ارتفاع ضغط الدم‬
‫تشوه ✰‬ ‫‪.‬الخلقية إضعاف جدار األوعية الدموية مع تمدد األوعية الدموية أو‬
‫ونزيف داخل الجمجمة يصبح آفة احتالل الفضاء داخل الجمجمة و ‪‬‬
‫‪ .‬يضر بوظائف المخ‬
‫المخ ✰‬ ‫‪ .‬يسبب تأثير الكتلة الضغط على أنسجة‬
‫السوائل ✰‬ ‫‪ .‬ونزيف يهيج أنسجة المخ المحلية مما أدى إلى المحيطة ارتشاح‬
‫‪✰ SAH‬‬ ‫‪ .‬أو النزف في البطين يمكن أن يمنع تدفق السائل النخاعي الطبيعي ← استسقاء الرأس‬
‫‪.‬عادة ما يحدث النزف فجأة أثناء نشاط الشخص‬

‫االعراض المتالزمة‬
‫تختلف المظاهر السريرية باختالف األوعية الدموية المصابة والدماغ‬
‫األراضي التي ترويها‪ .‬عادة ما تكون األعراض متعددة البؤر‪ .‬قد يكون الصداع عالمة على‬
‫‪.‬وشيك حدوث نزيف دماغي أو احتشاء ؛ ومع ذلك ‪ ،‬فهو ليس موجوًد ا دائًم ا‬
‫‪).‬المظاهر المشتركة السريرية المتعلقة باألراضي الوعائية (الجدول ‪ ،5-15‬صفحة ‪ 507‬‬
‫الحركية ✰‬ ‫على واحد )‪ (plegia‬خدر (تنمل)‪ ،‬وضعف (شلل جزئي)‪ ،‬أو فقدان القدرة‬
‫‪.‬جانب من الجسم‬
‫البلع ‪-‬‬ ‫‪).‬صعوبة في البلع (عسر‬
‫عالمية ✰‬ ‫‪).‬الحبسة (غير طالقة ‪ ،‬بطالقة ‪،‬‬
‫من ✰‬ ‫صعوبات بصرية ناتجة عن عدم االنتباه أو اإلهمال (عدم االعتراف بجانب واحد‬
‫‪.‬المجال الحسي) ‪ ،‬فقدان نصف المجال البصري (عمى البصر) ‪ ،‬ازدواج الرؤية ‪ ،‬رهاب الضوء‬
‫تؤثر ✰‬ ‫‪.‬القدرات المعرفية غيرت والنفسية‬
‫‪.‬نقص الرعاية الذاتية‬

‫التقييم التشخيصي‬
‫‪.‬الموجات فوق الصوتية للشريان السباتي ‪ :‬للكشف عن تضيق الشريان السباتي في السكتة الدماغية ‪‬‬
‫‪.‬التصوير المقطعي ‪ :‬تحديد سبب وموقع ونوع السكتة الدماغية ‪ ،‬اإلقفارية مقابل النزفية ‪‬‬
‫‪.‬تقييم غير باضع للهياكل الوعائية الدماغية ‪ (CT) :‬أو التصوير المقطعي المحوسب )‪ ( MRA‬تصوير األوعية بالرنين المغناطيسي ‪‬‬
‫تصوير األوعية الدماغية ‪ :‬األوعية الدموية الدماغية التقييمية الغازية لتحديد ‪‬‬
‫‪.‬مدى اإلصابة ‪ /‬القصور في األوعية الدموية الدماغية وتقييم التشوهات الهيكلية‬
‫‪.‬لتحديد الضرر اإلقفاري في السكتة الدماغية ‪ DWIs :‬مع ‪ PET ، MRI‬‬
‫غير باضع لتقييم التروية الدماغية‪ .‬مفيد في تقييم السرير و ‪ TCD :‬‬
‫‪.‬توفر وسيلة للمراقبة المستمرة لتدفق الدم في المخ‬

‫الجدول (‪ )1‬عجز السكتة الدماغية المتعلق بمنطقة األوعية الدموية‬

 ‫المخ‬ ‫تدخل منطقة الدماغ‬ ‫*العالمات واألعراض‬
‫الشريان‬
‫أمامي‬ ‫احتشاء الجانب اإلنسي من‬ ‫شلل القدم أو الساق المقابلة‪ .‬مشية ضعيفة‬
‫دماغي‬ ‫فص أمامي واحد إذا كانت اآلفة بعيدة‬ ‫شلل في الذراع المقابل فقدان اإلحساس المقابل‬
‫ل‬ ‫التواصل‬ ‫‪.‬الشريان‬ ‫فوق أصابع القدم والقدم والساق‪ .‬مشاكل في اتخاذ القرارات أو‬

‫‪2‬‬

‫الصفحة ‪3‬‬

‫احتشاء أمامي ثنائي في حالة التدفق‬ ‫أداء األعمال طواعية ؛ عدم وجود العفوية بسهولة‬
‫في الشريان الدماغي األمامي اآلخر‬ ‫مشتت الذهن؛ بطء الفكر سلس البول؛‬
‫غير كاف‬ ‫االضطرابات المعرفية والعاطفية‬
‫وسط‬ ‫احتشاء هائل لمعظم‬ ‫شلل نصفي معكوس (الوجه والذراع) ؛ المقابل‬
‫دماغي‬ ‫نصف الكرة الجانبي وأعمق‬ ‫ضعف في اإلحساس؛ فقدان القدرة على الكالم؛ شلل نصفي متماثل‬
‫‪ ،‬الهياكل األمامية ‪ ،‬الجدارية‬ ‫تغير في الوعي (ارتباك إلى غيبوبة) ؛ عدم القدرة على‬
‫والفص الصدغي داخلي‬ ‫توجيه العيون نحو الجانب المشلول‪ .‬إنكار مشلول‬
‫كبسولة؛ النوى القاعدية‬ ‫أليكسيا ‪ acalculia ،‬الجانب أو الطرف (نصفي) ؛ ممكن‬
‫‪.‬الحبسة البصرية) ‪ ،‬عمه األصابع واالرتباك بين اليسار واليمين(‬
‫شلل جزئي حركي وعدم استقرار‬
‫خلفي‬ ‫الفص القذالي؛ األمامي و‬ ‫‪ ،‬عمى نصفي متماثل اللفظ وعيوب بصرية أخرى‬
‫دماغي‬ ‫الجزء اإلنسي من الفص الصدغي‬ ‫مثل عمى األلوان ‪ ،‬وفقدان الرؤية المركزية ‪ ،‬والبصر‬
‫الهلوسة‪ .‬عجز الذاكرة المثابرة‬
‫)تكرار أداء االستجابة اللفظية أو الحركية(‬
‫تورط ثاالموس‬ ‫فقدان جميع الطرائق الحسية ؛ ألم عفوي‬
‫رعاش متعمد شلل نصفي خفيف فقدان القدرة على الكالم‬
‫تورط السويقة الدماغية‬ ‫شلل العصب الحركي مع شلل نصفي معاكس‬
‫قاعدي‬ ‫&‬ ‫المخيخ وجذع الدماغ‬ ‫‪ ،‬اضطرابات بصرية مثل ازدواج الرؤية ‪ ،‬وخلل الحركة ‪ ،‬والدوار‬
‫فقري‬ ‫عسر البلع ‪ ،‬بحة الصوت‬
‫*‬ ‫‪.‬يعتمد على مشاركة نصف الكرة األرضية وكفاية الضمانات‬

‫إدارة‬
‫العالج الحاد‬
‫السكتة الدماغية اإلقفارية‬
‫‪.‬دعم الوظائف الحيوية ‪ -‬الحفاظ على مجرى الهواء ‪ ،‬والتنفس ‪ ،‬واألكسجين ‪ ،‬والدورة الدموية ‪‬‬
‫‪.‬حافظ على قياس التأكسج النبضي بنسبة أكبر من ‪ .٪92‬استخدم العالج باألكسجين حسب الحاجة ✰‬
‫انتظام ضربات القلب شائعة‪ .‬يمكن اإلشارة إلى القياس عن بعد للمراقبة‪ .‬رجفان أذيني ✰‬
‫‪.‬األكثر شيوعا في انتظام ضربات القلب في سكان السكتة الدماغية‬
‫تقييم عصبي ذكي باستخدام مقياس المعهد الوطني للصحة للسكتة الدماغية ‪‬‬
‫‪ ⇧ICP‬وإدارة )‪(www.ninds.nih.gov/doctor/nih/_stroke_scale_booklet. pdf‬‬
‫‪).‬انظر صفحة ‪(492‬‬
‫السوائل الوريدية (محلول ملحي) في صيانة حتى تتمكن من تحمل النظام الغذائي عن طريق الفم‪ .‬الغرويات و ‪‬‬
‫‪.‬يمكن استخدام موسعات الحجم (األلبومين) إلعادة ضخ الدم وتخفيف الدم‬
‫‪ BP.‬ضمن المعايير المحددة‪ .‬الحد من تقلبات ‪ BP‬الحفاظ على ‪‬‬
‫إدارة ارتفاع ضغط الدم الجهازي باستخدام البيتالول أو نيكارديبين أو بديل ✰‬
‫العوامل الخافضة للضغط الوريدية للحفاظ على ضغط الدم االنقباضي أقل من ‪ 200‬ملم زئبق ‪ .‬المرمى‬
‫هو تعزيز التروية الدماغية الكافية لمنع المزيد من نقص التروية‪ .‬يتجنب‬
‫‪ BP‬خفض ضغط الدم بنسبة تزيد عن ‪ ٪25‬خالل الـ ‪ 24‬ساعة األولى ‪ .‬ارتفاع السكر في الدم و‬
 ‫الدم ‪:‬النزفي‬
‫هدف ✰‬ ‫التحول‬ ‫مخاطر‬
‫ضغط‬ ‫الدم من‬
‫انخفاض‬ ‫ضغط‬
‫إدارة‬ ‫السريعة في‬
‫>‪SBP‬‬ ‫على ‪100.‬‬‫الزيادات‬
‫األوعيةأوللحفاظ‬
‫ضغطالتقلبات‬
‫‪ SBP‬عوامل ‪.‬تزيد‬
‫‪.‬ضمن النطاق المحدد‬
‫‪ SBP> 185‬غير قادر على تلقي سكتة إذا ‪ (TPA) :‬المعالجة مع البالسمينوجين النسيجي ✰‬
‫‪.‬مم زئبق أو ضغط الدم االنبساطي> ‪ 110‬مم زئبق‬
‫‪.‬ملم زئبق أو ضغط الدم االنبساطي <‪ 105‬ملم زئبق ‪ SBP <180‬حافظ على ‪ tPA :‬بعد ✰‬

‫‪3‬‬

‫صفحة ‪4‬‬

‫‪).‬العالج حال التخثر (انظر اإلطار ‪ ، 2-15‬الصفحة ‪ 508‬‬

‫لإلقفار الحاد )‪ (FDA‬المؤتلف الوريدي هو العالج الوحيد المعتمد من إدارة الغذاء والدواء ✰‬
‫‪.‬مجم ‪ /‬كجم خالل ‪ 3‬ساعات من ظهور األعراض ‪ : IV 0.9‬السكتة الدماغية‪ .‬الجرعات‬
‫‪.‬منشط البالزمينوجين النسيجي عبر الشرايين خالل ‪ 6‬ساعات من ظهور األعراض ✰‬
‫‪ :‬المزايا تشمل‬
‫يتم توصيل تركيز أعلى للجلطة‬
‫للجلطة ✓‬ ‫يمكن إجراؤها بالتزامن مع االضطراب الميكانيكي‬
‫الجانبية ✓‬ ‫يوفر التصوير الدقيق لألمراض وتقييم الدورة الدموية‬
‫االستقناء ✓‬
‫يحدد مدى اإلصابة وإعادة‬
‫‪:‬تشمل العيوب ما يلي‬
‫بالقسطرة ✓‬ ‫خطر حدوث نزيف متعلق بالتالعب‬
‫جلطة ✓‬ ‫الخلع من‬
‫وصول ✓‬ ‫تأخير في العالج التخثر بسبب تأخر‬
‫المرافق ✓‬ ‫إمكانية وصول محدودة تعتمد على‬
‫)خيارات العالج اإلضافية (عبر الشريان أو داخل األوعية الدموية ✰‬
‫داخل ✓‬ ‫‪ arterially‬أبسيكسيماب (إعدادها في صورة جاهزة)‪ :‬وكيل المضادة للصفيحات تسليم‬
‫الحاد ✓‬ ‫فيراباميل ‪ :‬موسع وعائي قوي محقون داخل وعاء قحفي لعالج التشنج‬
‫بالجلطة ✓‬ ‫‪.‬استرجاع الجلطة أو التالعب‬
‫البيانات ✓‬ ‫تستخدم القسطرة والدعامات في حاالت التسلخ الحاد ‪ ،‬على الرغم من محدودية‬
‫‪.‬الحفاظ على مستويات الجلوكوز الطبيعية ← ارتفاع السكر في الدم يرتبط بنتائج سيئة ‪‬‬
‫‪.‬يجب إعطاء األنسولين بالتنقيط للحفاظ على نسبة السكر في الدم عند ‪ 140-80‬مجم ‪ /‬ديسيلتر‬
‫الحفاظ على حرارة الجسم الطبيعية ‪ :‬أظهرت الدراسات التي أجريت على نماذج حيوانية أن درجة الحرارة معتدلة ‪‬‬
‫‪.‬انخفاض حرارة الجسم هو عامل حماية عصبي من خالل الحد من نقص األكسجة البؤري‬
‫‪.‬الوقاية من تجلط األوردة العميقة ‪ :‬يجب استخدام جوارب وجرعة منخفضة من الهيبارين ‪‬‬
‫‪ .‬التركيز على إعادة التأهيل المبكر‬

‫معايير التضمين واالستبعاد لعالج منشط البالزمينوجين النسيجي‬

‫تضمين‬
‫)‪ IA tPA‬خالل ‪ 6‬ساعات ‪ IV tPA -‬ظهور األعراض (‪ -‬خالل ‪ 3‬ساعات ‪‬‬
‫)السكتة الدماغية اإلقفارية مع عجز قابل للقياس باستخدام مقياس السكتة الدماغية المعاهد الوطنية للصحة (انظر الصفحة ‪507‬‬
‫لم يالحظ أي نزيف في األشعة المقطعية للدماغ ‪‬‬
‫الوقت المحدد بوضوح لظهور األعراض‬

‫استثناء‬
 ‫النزف‬ ‫لالحتشاء أو‬
‫الفموي ‪‬‬ ‫المبكرة أو العامل‬
‫العالماتالوريدي‬ ‫المقطعي الالمحوسب‬
‫يستجيب للعامل‬ ‫الرأس المنضبط‬ ‫ضغطظهر‬
‫الدم غير‬ ‫)‪ DBP> 110‬أو ‪ (SBP> 185‬ارتفاع ُي‬
‫مستوى الجلوكوز> ‪ 400‬مجم ‪ /‬ديسيلتر ‪‬‬
‫)تجلط الدم (‪ -‬الهيبارين خالل ‪ 48‬ساعة الماضية ‪ -‬المريض على الوارفارين ‪‬‬
‫تاريخ سابق لنزيف داخل الجمجمة أو رضوض بالرأس أو سكتة دماغية في األشهر الثالثة الماضية‬
‫نزيف الجهاز الهضمي أو الجهاز البولي التناسلي في األسابيع الثالثة الماضية‬
‫تاريخ جراحة كبرى في األسبوعين الماضيين ‪‬‬
‫‪4‬‬

‫الصفحة ‪5‬‬

‫العالج الحاد‬
‫السكتة الدماغية النزفية‬
‫‪.‬دعم الوظائف الحيوية ‪ :‬الحفاظ على مجرى الهواء ‪ ،‬التنفس ‪ ،‬األوكسجين ‪ ،‬الدورة الدموية ‪‬‬
‫‪.‬حافظ على قياس التأكسج النبضي بنسبة أكبر من ‪ .٪92‬استخدم العالج باألكسجين حسب الحاجة ✰‬
‫‪.‬انتظام ضربات القلب شائعة‪ .‬يمكن اإلشارة إلى القياس عن بعد للمراقبة ✰‬
‫‪.‬سوائل وريدية (محلول ملحي عادي) تحت الصيانة حتى تصبح قادرة على تحمل النظام الغذائي عن طريق الفم‬
‫‪.‬أو أداة التقييم العصبي العامة كافية ‪ NIHSS‬التقييم العصبي ‪ :‬استخدام ‪‬‬
‫إبالغ الطبيب بالتدهور السريري المتعلق بالوذمة الدماغية أو الوذمة الدماغية‬
‫‪ :‬عكس اعتالالت التخثر ‪‬‬
‫‪،‬الحصول على تاريخ المريض الدواء ‪ ،‬وتشمل األدوية المعنية الوارفارين ✰‬
‫‪).‬األسبرين ‪ ،‬كلوبيدوجريل (بالفيكس) ‪ ،‬تيكلوبيدين (تيكليد) وديبيريدامول ‪ /‬األسبرين (أجرينوكس‬
‫‪ (PFA-‬ومحلل وظيفة الصفائح الدموية )‪ ( INR‬الحصول على نسبة التطبيع الدولية‬
‫‪ PFA epinephrine> 164‬باستخدام الوارفارين‪ .‬يشير ‪ INR‬يرتبط ارتفاع ‪100).‬‬
‫‪ PFA> 116‬ضعف الصفائح الدموية المرتبط باستخدام األسبرين وثنائي فوسفات األدينوسين‬
‫‪ nonaspirin.‬يدل على ضعف الصفائح الدموية‬
‫حسب الطلب ‪ ،‬عالج بالصفائح الدموية ‪ ،‬الراسب القري ‪ ،‬أو فيتامين ك لعكس االتجاه‬
‫‪.‬العامل السابع) لالنعكاس السريع( ‪ Novo 7‬تجلط الدم‪ .‬قد يستخدم‬
‫لتقليلها ‪ SBP <160‬ضمن المعايير المحددة ‪ :‬الحفاظ على ‪ BP‬إدارة ‪‬‬
‫ضغوط جدار الوعاء الدموي‪ .‬الهدف هو منع عودة النزيف مع تعزيز الدماغ الكافي‬
‫‪.‬أو العوامل البديلة الخافضة للضغط الوريدية ‪ nicardipine‬أو ‪ Labetalol‬نضح‪ .‬يمكن استخدام‬
‫‪.‬استشارة في جراحة األعصاب إلخالء محتمل للنزيف داخل المخ ‪‬‬
‫العالج الوقائي للنوبات بفينيتوين (ديالنتين)‪ .‬النوبات بشكل شائع ‪-‬‬
‫‪.‬يحدث خالل ال ‪ 24‬ساعة األولى من النزف داخل المخ‬
‫حافظ على مستوى الغلوكوز الطبيعي ألن ارتفاع السكر في الدم مرتبط بضعف ‪‬‬
‫‪ .‬حصيلة‪ .‬يجب إعطاء األنسولين بالتنقيط للحفاظ على نسبة السكر في الدم عند ‪ 80‬إلى ‪ 140‬مجم ‪ /‬ديسيلتر‬
‫الحفاظ على حرارة الجسم الطبيعية‪ :‬ارتفاع الحرارة ← نتيجة عصبية سيئة‪ .‬دراسات في ‪‬‬
‫‪).‬أظهر الحيوان انخفاض حرارة الجسم الخفيف هو عامل اعصاب (يقلل من نقص األكسجة البؤري‬
‫‪.‬الوقاية من تجلط األوردة العميقة ‪ :‬يجب استخدام جوارب وجرعة منخفضة من الهيبارين ‪‬‬
‫‪.‬التركيز على التأهيل المبكر ‪‬‬

‫العالج الالحق‬
‫منع تخثر الدم ‪ :‬يتم وضعه بعد استبعاد حدوث نزيف‪ .‬منع تخثر الدم هو ‪‬‬
 ‫النسيجي‬
‫ساعة ‪‬‬ ‫البالزمينوجين‬
‫‪48 - 24‬‬ ‫موصى به في‬ ‫منشط‬
‫تلقوا ‪ :‬هو‬ ‫‪poststroke‬الذين‬
‫األسبرين‬ ‫ساعة ‪.‬األولى للمرضى‬ ‫مضادال ‪24‬‬
‫للصفيحات‬ ‫بديلخالل‬
‫‪ .‬مضاد استطباب‬
‫‪.‬تشمل العوامل التيكلوبيدين ‪ ،‬ديبيريدامول ‪ /‬أسبرين ‪ ، 200/25‬وكلوبيدوجريل‬
‫‪ .‬يمكن استخدام العوامل المضادة للتشنج في الشلل التشنجي ‪‬‬
‫برنامج إعادة التأهيل و ‪ ،‬بما في ذلك العالج الطبيعي ‪ ،‬العالج الوظيفي ‪ ،‬و ‪‬‬
‫‪ .‬عالج النطق (في أقرب وقت مستقر) ‪ ،‬واالستشارة حسب الحاجة‬
‫‪.‬االكتئاب‪ :‬البدء المبكر من مضادات االكتئاب‪ ،‬ومثبطات امتصاص السيروتونين ‪‬‬

‫‪5‬‬

‫الصفحة ‪6‬‬

‫المضاعفات‬
‫عسر البلع في ‪ ٪25‬إلى ‪ ٪50‬من المرضى بعد السكتة الدماغية ‪1.‬‬ ‫االلتهاب الرئوي التنفسي ‪2.‬‬
‫تجلط األوردة العميقة ‪ ،‬االنسداد الرئوي ‪3.‬‬ ‫التشنج والتقلصات ‪4.‬‬
‫فتق جذع الدماغ ‪5.‬‬ ‫اكتئاب ما بعد السكتة الدماغية ‪6.‬‬

‫تقييم التمريض‬
‫‪).‬الحفاظ على ورقة التدفق العصبي (مقياس رانكين المعدل أو مقياس السكتة الدماغية المعاهد الوطنية للصحة ‪‬‬
‫تقييم الحركات اإلرادية أو الالإرادية ‪ ،‬ونبرة العضالت ‪ ،‬ووجود عميق ‪‬‬
‫‪).‬ردود الفعل الوترية (إشارات العودة المنعكسة في نهاية الفترة الرخوة وعودة قوة العضالت‬
‫‪.‬قم أيًض ا بتقييم الحالة العقلية ‪ ،‬ووظيفة العصب القحفي ‪ ،‬واإلحساس ‪ /‬استقبال الحس العميق ‪‬‬
‫‪.‬مراقبة وظيفة األمعاء والمثانة ‪ /‬التحكم فيها ‪‬‬
‫‪.‬مراقبة فعالية العالج المضاد للتخثر ‪‬‬
‫‪.‬قم بتقييم مستوى الوظيفة واالستجابة النفسية االجتماعية للحالة بشكل متكرر ‪‬‬
‫األخرى ✰‬ ‫‪.‬تقييم تحلل الجلد والتقلصات ومضاعفات عدم الحركة‬

‫يتم تعديل مضادات التخثر الفموية للحفاظ على‬ ‫عند ‪ 2‬إلى ‪ 3‬للوقاية ‪ INR‬التنبيه الدوائي‪:‬‬
‫المرتبطة بالرجفان األذيني‪ .‬مراقبة المضاعفات المحتملة داخل الجمجمة و‬
‫‪.‬المرتفعة لتقليل خطر النزيف أو المستويات ‪ INRs‬نزيف تحت الجافية‪ .‬اإلبالغ عن‬

‫تشخيصات التمريض‬
‫‪ RT‬خطر اإلصابة بالعجز العصبي ‪1.‬‬
‫العجز الحركي ‪ RT‬ضعف الحركة الفيزيائية ‪2.‬‬
‫إصابة الدماغ ‪ RT‬عمليات التفكير المضطربة ‪3.‬‬
‫إصابة الدماغ ‪ RT‬ضعف االتصال اللفظي ‪4.‬‬
‫الشلل ‪ RT hemiparesis /‬نقص الرعاية الذاتية ‪ :‬االستحمام ‪ ،‬وارتداء المالبس ‪ ،‬واستخدام المرحاض ‪5.‬‬
‫‪ ،‬ضعف التغذية الذاتية ‪ RT‬التغذية غير المتوازنة ‪ :‬أقل من متطلبات الجسم ‪6.‬‬
‫المضغ والبلع‬
‫الحركية ‪ /‬العجز الحسي ‪ RT‬ضعف اإلخراج البولي ‪7.‬‬
‫والعواقب المعرفية والسلوكية للسكتة الدماغية وعبء الرعاية ‪ RT‬األسرة المعاقة عالج ‪8.‬‬

‫التمريض‪ :‬نماذج إدارة الحالة الخاصة باالستخدام متعدد التخصصات لرعاية الرعاية‬ ‫‪ ،‬تنبيهات‬
‫‪.‬توقيت اإلحاالت وتثقيف المرضى ورضاهم واالستخدام الفعال لموارد الرعاية الصحية‬
‫‪.‬يدمج دور الممرضة في التعافي الجوانب العالجية للتنسيق والصيانة والتدريب‬
 ‫واإلصابات األخرى‬
‫التمريضية‬
‫)‪1‬‬ ‫منع السقوط‬
‫التدخالت‬
‫‪.‬ساعة) ‪ ،‬ارفع رأس السرير قليًال والقضبان الجانبية في مكانها ‪ st 24-48‬الراحة في الفراش (‪1. 1‬‬
‫‪.‬إدارة األكسجين ‪ ،‬حسب الطلب ‪ ،‬خالل المرحلة الحادة لتعظيم األوكسجين الدماغي ‪2.‬‬
‫‪ .‬اإليقاع ‪ ،‬و كمية البول & ‪ ، HR‬كثيرا تقييم حالة الجهاز التنفسي ‪ ،‬العالمات الحيوية ‪3.‬‬
‫‪.‬الحفاظ على اليقظة المتكررة و التفاعالت لتوجيه وتقييم ووتلبية احتياجات المريض ‪4.‬‬
‫‪ .‬الطمأنينة الهدوء و جود ل تهدئة البلبلة و اإلثارة ‪5.‬‬
‫‪ .‬تقييم المريض لخطر السقوط ‪6.‬‬

‫‪6‬‬

‫الصفحة ‪7‬‬

‫منع مضاعفات الجمود )‪2‬‬

‫يتطلب التعافي الوظيفي مشاركة المريض النشطة والتدريب المتكرر‪ .‬وظيفي‬
‫‪.‬يؤدي الطلب والتدريب المكثف إلى إعادة تنظيم الجهاز العصبي المركزي والتعافي بعد السكتة الدماغية‬

‫‪.‬أ‪ .‬الحفاظ على الوضع الوظيفي لجميع األطراف‬

‫‪.‬قم بتطبيق لفافة المدور من قمة الحرقفة إلى منتصف الفخذ لمنع الدوران الخارجي للورك ‪1.‬‬
‫‪.‬ضع وسادة في اإلبط الجانبي المصاب إلبعاد الذراع ومنع تقريب الكتف ‪2.‬‬
‫ضع الطرف العلوي المصاب مثنًي ا قليًال على وسادة مع وضع كل مفصل ‪3.‬‬
‫‪.‬أعلى من السابق لمنع الوذمة والتليف ؛ تمديد الكوع البديل‬
‫‪ .‬ضع اليد في استلقاء خفيف مع ثني األصابع قليًال ‪4.‬‬
‫‪.‬تجنب الضغط المفرط على كرة القدم بعد حدوث التشنج ‪5.‬‬
‫)ال تسمح للفراش العلوي بسحب القدم المصابة إلى ثني أخمصي (استخدم أحذية تنس ‪6.‬‬
‫‪.‬ضع المريض في وضعية االنبطاح لمدة ‪ 30 - 15‬دقيقة يومًي ا وتجنب الجلوس الطويل على الكرسي ‪7.‬‬
‫تشجيع الوضعية المحايدة لألطراف المصابة لتعزيز االسترخاء والحد ‪8.‬‬
‫‪.‬زيادات غير طبيعية في النغمة العضلية لتعزيز االنتعاش الوظيفي‬
‫‪.‬االستخدام القسري" للتغلب على عدم استخدام األطراف العلوية المصابة بالدم" ‪9.‬‬
‫العالج بالحركة التي يسببها القيد " يقيد الطرف العلوي المقابل في" ‪10.‬‬
‫‪.‬جهد إلجبار استخدام الذراع المصابة‬
‫ب‪ .‬ضع الجبائر واألقواس ‪ ،‬كما هو محدد ‪ ،‬لدعم األطراف المترهلة أو التشنجية‬
‫‪.‬األطراف لتقليل تحفيز التمدد وتقليل التشنج‬
‫جبيرة فوالر لدعم الوضع الوظيفي للمعصم ‪1.‬‬
‫حبال لمنع خلع الكتف للذراع المترهل ‪2.‬‬
‫حذاء رياضي برقبة عالية لدعم الكاحل والقدم ‪3.‬‬
‫مرات يومًي ا للمحافظة عليها ‪ ROM 4-5‬ج‪ .‬تمرين األطراف المصابة بشكل سلبي من خالل‬
‫‪.‬النشطة ‪ ROM‬حركة المفاصل وتعزيز الدورة الدموية‪ .‬تشجيع ممارسة تمارين‬
‫‪.‬د‪ .‬علم المريض استخدام األطراف غير المصابة لتحريك الشخص المصاب‬
‫‪.‬ه‪ .‬المساعدة في التمشي ‪ ،‬حسب الحاجة ‪ ،‬بمساعدة العالج الطبيعي كما هو محدد‬
‫تحقق من انخفاض ضغط الدم االنتصابي ‪1.‬‬ ‫‪ .‬تقييم المريض للجهد المفرط ‪2.‬‬
‫وضع المريض تدريجًي ا ( مستلق ← رأس مرفوع ← تدلي الساقين) قبل ذلك ‪3.‬‬
‫‪ .‬نقل من السرير أو اإلسعاف ؛ تقييم توازن الجلوس في السرير‬
‫‪ .‬اجعل المريض يرتدي حذاء مشي أو تنس ‪4.‬‬ ‫‪).‬توفير فترات راحة (تتعب بسهولة ‪5.‬‬
‫‪ .‬تقييم التوازن الدائم ‪ ،‬وممارسة المريض ‪6.‬‬
 ‫‪.‬ابدأ بالتجول عندما يتحقق التوازن الدائم ؛ ضمان السالمة مع حزام الخصر ‪7.‬‬

‫تحسين القدرات المعرفية )‪3‬‬

‫كن على دراية بالتغييرات المعرفية للمريض وتعديل التفاعل والبيئة ‪1.‬‬
‫‪ ،‬المشاركة في برنامج إعادة التدريب المعرفي ‪ -‬التوجه الواقعي ‪ ،‬الصور المرئية ‪2.‬‬
‫‪.‬إجراءات التلميح ‪ -‬على النحو المبين من قبل ممرضة إعادة التأهيل أو المعالج‬
‫‪ .‬استخدام صور أفراد األسرة ‪ ،‬والساعة ‪ ،‬والتقويم ‪ .‬جدول آخر لألنشطة اليومية ‪3.‬‬
‫‪ .‬التركيز على نقاط القوة لدى المريض ‪ ،‬وإعطاء التغذية الراجعة اإليجابية ‪4.‬‬
‫كن على دراية باالكتئاب ‪ ،‬بما في ذلك العالج النفسي والبدء المبكر لمضادات االكتئاب ‪5.‬‬
‫‪7‬‬

‫الصفحة ‪8‬‬

‫تسهيل االتصال )‪4‬‬

‫‪.‬التحدث ببطء ‪ ،‬باستخدام اإلشارات البصرية و اإليماءات ‪ .‬كن متسًق ا ‪ ،‬وكرر حسب الضرورة ‪1.‬‬
‫‪ .‬تحدث مباشرة إلى المريض أثناء مواجهته ‪2.‬‬
‫‪.‬أعط متسًع ا من الوقت للرد ‪ ،‬وعزز المحاوالت وكذلك الردود الصحيحة ‪3.‬‬
‫‪.‬التقليل من مصادر اإللهاء ‪4.‬‬
‫‪ .‬استخدم طرق اتصال بديلة مثل الكلمات أو اإليماءات أو الصور المكتوبة ‪5.‬‬
‫تعزيز االستقالل )‪5‬‬
‫‪ .‬علم استخدام الجانب غير المتأثر ألنشطة الحياة اليومية ‪ ،‬وال تهمل الجانب المصاب ‪1.‬‬
‫‪ .‬ضبط البيئة على جانب الوعي ‪ .‬نهج المريض من الجانب غير المتورط ‪2.‬‬
‫‪.‬علم المريض لمسح البيئة في حالة وجود عيوب بصرية ‪3.‬‬
‫توفير مقاس أكبر من المالبس التي يرتديها المريض ‪ ،‬مع إغالق أمامي ‪ ،‬ونسيج مطاطي ‪4.‬‬
‫‪ .‬احتفظ بأدوات العناية الشخصية في مكان قريب (مبولة وصوان) ‪ ،‬وقدم المساعدة حسب الحاجة ‪5.‬‬
‫تتطلب االستباقي (التنسيق التلقائي للعضلة متعددة ‪ ADLS‬كن على علم بأن ‪6.‬‬
‫‪).‬تحسبا لحركة معينة) ورد الفعل (تعديل الموقف للمثيرات‬
‫عادة ما يكون لدى المرضى أهداف لقدراتهم الوظيفية ‪ ،‬والتي مقابلها كل النجاح والتقدم ‪7.‬‬
‫‪ .‬سيتم قياس التقدم‪ .‬تساعدهم على وضع أهداف واقعية قصيرة وطويلة المدى‬
‫تعزيز المدخول الكافي عن طريق الفم )‪6‬‬
‫قم بعمل شاشة ابتالع بجانب السرير‪ .‬اتبع البروتوكول المؤسسي‪ .‬إذا كان هناك أي سعال أو ‪1.‬‬
‫‪.‬لوحظت صعوبات ‪ ،‬اتصل بعالج النطق لالستشارة الرسمية‬
‫‪ (LOC) ،‬بدء اإلحالة إلى معالج النطق لمستوى الوعي الضعيف ‪2.‬‬
‫عسر القراءة ‪ ،‬أو صعوبات الكالم لتقييم البلع إشعاعًي ا أو في‬
‫‪.‬بجانب السرير إلثبات آليات البلع اآلمنة والوظيفية قبل اتباع نظام غذائي عن طريق الفم‬
‫‪.‬مساعدة المريض على تعلم تسلسل البلع باستخدام التقنيات التعويضية ‪3.‬‬
‫‪.‬ضع الثلج على اللسان وشجعه على المص ✰‬
‫‪.‬تقدم إلى كرات الثلج واألطعمة اللينة‬
‫‪.‬تأكد من توفير نظام غذائي ميكانيكي طري أو مهروس ‪ ،‬بناًء على القدرة على المضغ ✰‬
‫‪.‬تشجيع الوجبات الصغيرة والمتكررة ‪ ،‬وإتاحة الوقت للمضغ والبلع واستشارة أخصائي التغذية ‪4.‬‬
‫‪ .‬ذكر المريض أن يمضغ على الجانب السليم ‪5.‬‬
‫‪.‬شجع المريض على شرب رشفات صغيرة من القش مع ثني الذقن على الصدر ‪6.‬‬
‫‪.‬فحص الفم لجمع المواد الغذائية و جيبه قبل دخول البلعة جديدة من المواد الغذائية ‪7.‬‬
 ‫‪.‬افحص الغشاء المخاطي للفم بحًث ا عن إصابة ناتجة عن عض اللسان أو الخد ‪8.‬‬
‫‪ .‬تشجيع كثرة نظافة الفم ‪9.‬‬
‫‪.‬علم األسرة كيفية مساعدة المريض في وجبات الطعام لتسهيل المضغ والبلع ‪10.‬‬
‫‪.‬توفير العناية بالفم قبل وبعد األكل‬ ‫‪.‬تقليل المشتتات البيئية ✰‬
‫‪.‬وضع المريض (يجلس مع ‪ 0 90‬من االنحناء عند الوركين و ‪ 0 45‬من االنحناء عند الرقبة ✰‬
‫‪.‬حافظ على وضعيتك لمدة ‪ 45-30‬دقيقة بعد الوجبات لمنع القلس والطموح ✰‬

‫تحقيق السيطرة على المثانة )‪7‬‬

‫‪).‬المساعدة في الوقوف أو الجلوس على الفراغ (خاصة الذكور ‪1.‬‬
‫‪.‬قسطرة في المرحلة الحادة إلدارة دقيقة للسوائل‪ .‬قم بإزالته في أسرع وقت ممكن ‪2.‬‬
‫‪8‬‬

‫الصفحة ‪9‬‬

‫ضع جدول إبطال منتظم‪ :‬كل ‪ 3-2‬ساعات‪ .‬إذا لم تتمكن من اإلبطال ‪ ،‬استخدم متقطع ‪3.‬‬
‫‪.‬قسطرة‪ .‬جهاز فحص المثانة مفيد في مراقبة سعة المثانة‬
‫‪.‬انظر الصفحة ‪ 533‬للحصول على تفاصيل برنامج إعادة تدريب المثانة ‪4.‬‬
‫تقوية التكيف األسري )‪8‬‬
‫‪.‬تشجيع األسرة على الحفاظ على المصالح الخارجية ‪1.‬‬
‫‪.‬تعليم تقنيات إدارة اإلجهاد ‪ ،‬مثل تمارين االسترخاء ‪ ،‬واستخدام شبكات الدعم ‪2.‬‬
‫‪.‬تشجيع المشاركة في مجموعة الدعم لبرنامج الراحة األسرية لمقدمي الرعاية ‪3.‬‬
‫‪.‬إشراك أكبر عدد ممكن من أفراد األسرة واألصدقاء في الرعاية ‪4.‬‬
‫‪.‬توفير معلومات حول السكتة الدماغية والنتائج المتوقعة ‪5.‬‬
‫‪.‬علم األسرة أن الناجين من السكتات الدماغية قد يظهر عليهم االكتئاب في األشهر الثالثة األولى من التعافي ‪6.‬‬
‫اعتبارات المجتمع والرعاية المنزلية )‪9‬‬
‫‪".‬تشمل المضاعفات الفالجية الناتجة عن السكتة الدماغية الكتف "المتجمد ‪1.‬‬
‫التقريب والدوران الداخلي للذراع مع ثني الكوع والمعصم واألصابع ؛‬
‫‪.‬الدوران الخارجي للورك مع ثني الركبة وانثناء أخمصي للكاحل‬
‫‪.‬وكذلك تحديد المواقع المناسبة ‪ ROM‬أداء وإرشاد المريض واألسرة على تمارين ‪2.‬‬
‫تعزيز أن هذه التشوهات العضلية واألربطة الناتجة عن السكتة الدماغية يمكن أن تكون ‪3.‬‬
‫‪.‬تم منعه من خالل تمارين اإلطالة والتقوية اليومية‬
‫‪.‬االكتئاب بعد السكتة الدماغية مشكلة كبيرة ألنه يمكن أن يزيد من معدالت االعتالل ‪4.‬‬
‫‪.‬مراقبة عالمات االكتئاب ‪ ،‬مثل صعوبة النوم والبكاء المتكرر وفقدان الشهية‬
‫‪.‬الشعور بالذنب أو الحزن‪ .‬أخبر مقدم الرعاية الصحية عن العالج الدوائي المحتمل‬
‫االستمرار في دعم األسرة في المنزل أو في رعاية طويلة األمد لفترة طويلة‪ .‬ستة أشهر ‪5.‬‬
‫‪.‬بعد السكتة الدماغية ‪ ،‬يعاني حوالي ‪ ٪9‬إلى ‪ ٪21‬من الناجين من إعاقة ويعتمدون بشكل كامل‬
‫تثقيف المريض والمحافظة على صحته )‪10‬‬
‫‪.‬تعليم المريض واألسرة التكيف مع البيئة المنزلية من أجل السالمة وسهولة االستخدام ‪1.‬‬
‫‪.‬إرشاد المريض إلى ضرورة أخذ فترات راحة طوال اليوم ‪2.‬‬
‫طمأنة األسرة‪ .‬يعاني مرضى السكتة الدماغية من ضعف عاطفي واكتئاب ‪3.‬‬
‫‪.‬تشجيع االتساق في البيئة دون الهاء ‪4.‬‬
‫‪.‬مساعدة األسرة في الحصول على معينات العون الذاتي للمريض ‪5.‬‬
‫‪.‬إرشاد األسرة في إدارة الحبسة ‪6.‬‬
 ‫‪.‬توعية المعرضين لخطر اإلصابة بالسكتة الدماغية حول تعديالت نمط الحياة والعالج الدوائي ‪7.‬‬
‫‪.‬إحالة المريض واألسرة لمزيد من المعلومات والدعم لهذه الوكاالت ‪8.‬‬

‫التقييم‪ :‬النتائج المتوقعة‬

‫يحافظ على محاذاة الجسم ‪ ،‬ال تقلصات ‪1.‬‬
‫ال يسقط ‪ ،‬المؤشرات الحيوية مستقرة ‪2.‬‬ ‫الموجه إلى الشخص والمكان والزمان ‪3.‬‬
‫األسرة تطلب العون والمساعدة من اآلخرين ‪4.‬‬ ‫يتواصل بشكل مناسب ‪5.‬‬
‫الفراغات على الصوان بفاصل ‪ 2‬ساعة ‪6.‬‬ ‫يتغذى على نفسه ثلثي الوجبة ‪7.‬‬
‫يفرش األسنان ويلبس القميص والسراويل بشكل مستقل ‪8.‬‬

‫‪9‬‬

‫الصفحة ‪10‬‬
10