Formulir Surveilans di Ruang Perawatan Intensif

ICU Barat / ICU Timur / NICU / PICU / ICCU Bulan : Tahun :

Nama Pasien : No. Bed :

Diagnosa:

RM : Tgl Lahir /Umur : Sex: L P Asal ruangan :

Tgl Masuk RS: / / Tgl Keluar RS: / / sembuh meninggal

Tgl Masuk ICU: / / Tgl Keluar ICU: / / ke

Pemantauan Pemasangan Alat Invasif ( Mulai Pemasangan / Insersi ( Isi Tgl), alat sedang terpakai (tanda √ ), Alat Dilepas ( tulis off)

Hari
pemasanga 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
n
ETT
CVC
IV
DC

Pemantauan Marker Infeksi

Suhu axila

TGL

40°c
39°c
38°c
37°c
36°c
35°c

WBC / Neutrofil :
1. ( / / ) 4. ( / / ) 7. ( / / )
2. ( / / ) 5. ( / / ) 8. ( / / )
3. ( / / ) 6. ( / / ) 9. ( / / )

Procalcitonin : CRP:
1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5.

Ro Thorak :
1. ( / / ) 4. ( / / )
2. ( / / ) 5. ( / / )
3. ( / / ) 6. ( / / )

CPIS hari ke :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Penggunaan Antibiotika ( Profilaksis / Empirik / Difinitive )

1. ( s.d ) 4. ( s.d )
2. ( s.d ) 5. ( s.d )
3. ( s.d ) 6. ( s.d )
Data Infeksi HAIs (Numerator )

VAP HAP CLABSI CAUTI IDO

Kultur : Darah : I. Tgl: kuman: II. Tgl: kuman:

Sputum : I. Tgl: kuman: II. Tgl: kuman:
Urine : I. Tgl: kuman: II. Tgl: kuman:
Dasar luka : I. Tgl: kuman: II. Tgl: kuman:

Keterangan :

Mengetahui Dokter DPJP/ Dokter PPI IPCN

 Form PPI.01│Rev.2 │2015
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSU KOTA TARAKAN
( ) ( )