DƯỢC LÂM SÀNG

2021
CA P1K72
 Chương I: Sử dụng thuốc cho bệnh nhân suy giảm chức năng gan thận
1, Nhớ được
A. Thông số dược động học của các thuốc trên bệnh nhân suy gan, suy thận.
Các thông số Bệnh nhân suy gan Bệnh nhân suy thận
Tăng
Nguyên nhân:
Sinh khả dụng (F) 1, Giảm chuyển hóa bước 1 Ít thay đổi
2, Giảm lưu lượng máu qua gan
3, Do tuần hoàn bàng hệ và cầu nối cửa chủ (TIPs)
Tăng
Nguyên nhân: Ít thay đổi
1, Giảm tổng hợp protein/gan  Giảm liên kết thuốc-protein  (Vd có thể tăng trong
Thể tích phân bố (Vd) Tăng fu (nồng độ thuốc dạng tự do)  Thuốc dễ dàng phân bố vào trường hợp BN phù +
các tổ chức dùng thuốc tan trong
2, Trên bệnh nhân cổ trướng  Tăng Vngoại bào  Tăng Vd với các nước)
thuốc thân nước
Hầu hết giảm
Khi thuốc thanh thải qua gan là chủ yếu thì Cltp ≈ ClH (Clgan)
𝑓𝑢 . 𝐶𝑙𝑖
𝐶𝑙𝐻 = 𝑄𝐻 . 𝐸𝐻 = 𝑄𝐻 ( )
Độ thanh thải (Cl) 𝑄𝐻 + 𝑓𝑢 . 𝐶𝑙𝑖
Cltp = Clgan + Clthận 𝑄𝐻 : Lưu lượng máu qua gan
- Xác định thuốc được 𝑓𝑢 : Tỉ lệ thuốc ở dạng tự do
thanh thải khỏi cơ thể 𝐶𝑙𝑖 : Độ thanh thải nội tại
như thế nào: bao 𝐸𝐻 : Hệ số chiết xuất
nhiêu % qua gan, bao ClH ≈ QH
EH > 0,7
nhiêu% qua thận ở
dạng còn hoạt tính Lưu lượng máu qua gan (QH) giảm trong xơ gan (do cản trở dòng
- Nếu thanh thải chủ máu về gan) hoặc tăng nhẹ/không đổi trong viêm gan.
yếu tại gan, xem xét Các thuốc có EH > 7: Thuốc chẹn beta _olo; Lidocain, Morphin,
Giảm
thuốc thuộc nhóm hệ Nitroglycerin, Verapamil, Dẫn xuất morphin (Pentazocin, Pethidin,
số chiết xuất nào Propoxyphen,..)
 Nếu EH < 0.3 thì
EH < 0,3 ClH ≈ 𝑓𝑢 . 𝐶𝑙𝑖
xem xét thuốc được
chuyển hóa qua pha - Nếu thuốc chuyển hóa qua pha 1 (pha oxy hóa - khử)  Giảm Cli 
nào. Giảm ClH
- Nếu thanh thải chủ - Nếu thuốc chuyển hóa qua pha 2 (liên hợp glucuronic)  ClH ít thay
yếu qua thận, xem xét đổi (do hệ Glucuronyl transferase ít bị ảnh hưởng trong các bệnh lý
tỷ lệ thải trừ qua thận về gan)
dạng còn hoạt tính 0,3 < EH < 0,7

Tính theo công thức gốc để suy ra, không dự đoán được công thức
rút gọn.
Thời gian bán thải
(T1/2) Kéo dài Kéo dài
0.693. 𝑉𝑑 Do Vd có thể tăng và Cl thường giảm Do Cl giảm
𝑡1/2 =
𝐶𝑙
Diện tích dưới đường
Tăng
cong (AUC) Tăng
Khi dùng cùng một
𝐹. 𝐷 Khi dùng cùng một liều, F có thể tăng, Cl có thể giảm
𝐴𝑈𝐶 = liều, Cl giảm
𝐶𝑙

ca-p1k72 | 1
B. Nguyên tắc chỉnh liều (liều nạp, liều duy trì) trên bệnh nhân suy thận.
Với thuốc thải trừ nhiều qua thận
dạng nguyên vẹn
Liều khởi đầu: D = Co.Vd
Liều duy trì: Giảm liều duy trì dựa
trên độ thanh thải Creatinin (Clcr)
Nguyên tắc thay đổi trên BN suy thận
Thường không chỉnh liều khởi đầu
- Do Vd thường không thay đổi trên BN suy thận
- Nếu giảm liều khởi đầu có thể làm giảm Co làm chậm thời gian đạt trạng thái
cân bằng, có thể thất bại trong điều trị bệnh cấp tính)
B1: Đánh giá mức độ suy thận qua độ thanh thải Creatinin
𝐶𝑙𝑐𝑟.𝑠𝑢𝑦 𝑡ℎậ𝑛
𝑅𝑓 =
𝐶𝑙𝑐𝑟.𝑏ì𝑛ℎ 𝑡ℎườ𝑛𝑔
B2: Đánh giá mức độ giảm bài xuất thuốc ở người suy thận so với người bình
thường
1
𝑄=
1 − 𝑓𝑒(1 − 𝑅𝑓 )
B3: Hiệu chỉnh liều khi có Q
- Giữ nguyên khoảng cách đưa thuốc, giảm liều
𝐷𝑏𝑡
𝐷𝑠𝑡 =
𝑄
- Giữ nguyên liều, tăng khoảng cách đưa thuốc
𝜏𝑠𝑡 = 𝜏𝑏𝑡 × 𝑄
- Vừa giảm liều, vừa nới rộng khoảng cách đưa thuốc

C. Các nguyên tắc kê đơn thuốc và chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan
1, Nên chọn thuốc
- Bài xuất chủ yếu qua thận
- Bài xuất qua gan dưới dạng liên hợp glucuronic (BN suy gan nhẹ và trung bình)
2, Tránh kê đơn những thuốc:
- Bị khử hoạt mạnh ở vòng tuần hoàn đầu.
- Có tỷ lệ liên kết protein cao.
3, Giảm liều
- Những thuốc bị chuyển hóa ở gan bằng con đường oxy hóa qua cytocrom P 450.
D. Các thông số cần để tính được Clcr theo công thức Cockcroft-Gault và đánh giá được mức độ xơ gan theo Child-
Pugh
Nội dung Các thông số cần thiết
1, Thang điểm Child Pugh (Gan): Đánh giá mức độ xơ gan 1, Bilirubin máu (µmol/L)
2, Albumin máu (g/L)
3, Tỉ lệ prothrombin (%) / thời gian
prothrombin (giây kéo dài)
4, Cổ trướng
5, Hội chứng não gan
(Các thông số chỉ phản ánh mức độ
nặng của tình trạng bệnh lý
gan, mà không phản ánh được sự
thay đổi trong chuyển hóa thuốc)

2, Công thức Cockroft và Gault (Thận): Tính độ thanh thải Creatinin 1, Tuổi

ca-p1k72 | 2
 2, Thể trọng
3, Scr: Nồng độ creatinin huyết
thanh

2, Áp dụng được
- Nhận định được sự thay đổi thông số dược động học của một thuốc cụ thể (dựa trên thông tin dược động học cụ thể
của một thuốc cụ thể)
- Nhận diện, phân tích được các nguyên tắc dùng thuốc/chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan, suy thận trong các khuyến
cáo về liều của thuốc cụ thể
- Áp dụng khuyến cáo về kê đơn/chỉnh liều theo chức năng gan thận của thuốc trong một số tình huống bệnh nhân cụ
thể (suy gan, suy thận)

ca-p1k72 | 3
 Chương II: Quản lý tương tác thuốc
1, Nhớ được
A. Khái niệm về tương tác thuốc (tương tác thuốc bất lợi, tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng)
“Tương tác thuốc bất lợi” (Adverse DrugInteraction): là hiện tượng xảy ra khi sử dụng đồng thời hai hay nhiều thuốc,
hậu quả là thay đổi tác dụng hoặc độc tính của một trong các thuốc đó.
“Tương tác thuốc bất lợi “tiềm tàng” (Potential Adverse Drug Interaction)’’: có nguy cơ xảy ra tương tác, tuy nhiên
không phải lúc nào cũng gây ra hậu quả hoặc phát hiện được hậu quả trên thực tế lâm sàng.
B. Định nghĩa về thời gian khởi phát, mức độ nặng tương tác, mức độ bằng chứng (nếu có) trong:
Nguồn
Định nghĩa
DIF 2015 (drug interaction facts) MM (micromedex® solutions)
Thời gian khởi Nhanh (Rapid): trong vòng 24 giờ
phát (onset) Chậm (Delayed): vài ngày đến vài tuần
Chống chỉ định (Contraindicated): CCĐ dùng đồng
thời các thuốc
Nghiêm trọng (Major) Tương tác gây hậu quả đe
Nghiêm trọng (Major) – tương tác có thể đe dọa
dọa tính mạng và/ hoặc cần can thiệp y khoa để
tính mạng, để lại tổn thương vĩnh viễn/lâu dài
hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm trọng
cho bệnh nhân. Trong mức độ này, lưu ý tương
xảy ra
Mức độ nặng tác CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Trung bình (Moderate): Tương tác dẫn đến hậu
tương tác Trung bình (Moderate) – tương tác có thể dẫn
quả làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân
(severity) đến làm trầm trọng tình trạng bệnh của bệnh
và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị .
nhân.
Nhẹ (Minor): Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm
Nhẹ (Minor) – tương tác có tác động ít hoặc chỉ
sàng. Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc
ở mức gây khó chịu
mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường
không cần thay đổi thuốc điều trị.
Không rõ (Unknown): không có thông tin
Đã thiết lập (Established): được chứng minh xảy
ra dựa trên các nghiên cứu có kiểm soát tốt. Rất tốt (Excellent): Các nghiên cứu có kiểm soát
Có khả năng (Probable) – rất có khả năng xảy ra, tốt đã chứng minh rõ ràng sự tồn tại của tương
nhưng không được chứng minh trên lâm sàng tác.
Nghi ngờ (Suspected) – có thể xảy ra, một số dữ Tốt (Good): Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại
Mức độ bằng
liệu tốt, nhưng cần nghiên cứu thêm. tương tác nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu có
chứng
Có thể (Possible) – có thể xảy ra, nhưng dữ liệu kiểm soát tốt
còn rất hạn chế Khá (Fair) – có thể xảy ra, một số dữ liệu tốt,
Không chắc chắn (Unlikely) – còn nghi ngờ; nhưng cần nghiên cứu thêm.
không đủ bằng chứng tốt về tác động trên lâm Không rõ (Unknown): không có chứng cứ
sàng.

ca-p1k72 | 4
C. Nguyên tắc quản lý tương tác dược lực học theo cơ chế
QUY TRÌNH QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC

B1: Phát hiện tương tác Tra cứu trên phần mềm tra cứu TTT (Drugs.com, Medscape…), sách tra
thuốc cứu (Stockley’s Drug, Drug Interaction Fact), TTSP

B2: Phân tích, biện giải Phân tích lợi ích/nguy cơ (phân tích với từng cặp tương tác thuốc, p/t
tương tác thuốc với đơn thuốc, p/t với bệnh nhân cụ thể)

CCĐ: Dừng đơn thuốc – KHÔNG ĐƯỢC PHÉP PHỐI HỢP

B3: Xử trí tương tác thuốc Tương tác không CCĐ: Dựa vào phân tích, biện giải  Điều chỉnh
thuốc/Điều chỉnh liều dùng/Giám sát lâm sàng

Phân loại Ví dụ Xử trí

Cạnh tranh thụ thể (tương
tác do các thuốc tác dụng
trên cùng một receptor)
Cùng đích tác dụng (lưu ý
hiệp đồng quá mức, khi
cộng các tác dụng không
phải dùng với mục đích
điều trị)
Cùng độc tính
(tương tác do các thuốc
cùng độc tính)
Một bệnh nhân đang dùng Metoprolol dài ngày (điều trị đau Có phác đồ riêng cho
thắt ngực và suy tim) bị viêm phổi và nhập viện. Tại bệnh viện, BN điều trị shock phản
bệnh nhân bị shock phản vệ cefotaxim, được xử trí bằng vệ có tiền sử dùng
Adrenalin theo phác đồ nhưng không đáp ứng. chẹn beta
Tương tác thuốc bất lợi: thuốc điều trị ĐTĐ với các thuốc có
khả năng làm thay đổi đường máu:
- Các thuốc gây tăng đường huyết: GC, Thuốc lợi tiểu, Thuốc
chẹn kênh calci..
- Các thuốc gây hạ đường huyết: NSAID, Các thuốc ức chế ACE,
Clofibrate
- Các thuốc cùng kéo dài khoảng QT, nguy cơ xoắn đỉnh:
Amiodaron + moxifloxacin; Domperidon + moxifloxacin…
- Các thuốc cùng gây bệnh lý cơ:
Statin + fibrat (CCĐ: Simvastin + gemfibrozil) Thuộc loại tương tác
- Các thuốc cùng gây loét ống tiêu hóa: Aspirin + NSAID (CCĐ: CCĐ: CCĐ dùng đồng
Ibuprofen + Ketorolac; Naproxen + Ketorolac; thời
Aspirin + Ketorolac, Aspirin + diclofenac ...)
- Các thuốc kết hợp tạo tinh thể gây độc tính tại các cơ quan:
Ceftriaxon + Dung dịch chứa Ca++ (CCĐ Calci clorid; Ringer....)

D. Nguyên tắc quản lý tương tác dược động học theo cơ chế:
Các cơ chế tương tác Đặc điểm Ví dụ
Azol chống nấm:
- Ketoconazol, itraconazol, posaconazol:
Lưu ý khi sử dụng các thuốc làm tăng pH (PPI;
Thay đổi giảm hấp thu khi pH dạ dày tăng (do
antacid; Kháng H2) với các thuốc hấp thu phụ
pH dạ dày PPI, do kháng H2 Histamin, do antacid)
thuộc pH dạ dày
Tương tác  Xử trí: Dùng Fluconazol, voriconazol
trong giai (hấp thu không phụ thuộc pH) thay thế
đoạn hấp - KS Quinolon/tetracyclin + antacid/ion
thu kim loại: làm giảm hiệu quả điều trị của
Cản trở
kháng sinh (do tạo phức chelat)
hấp thu,
 Xử trí: Hướng dẫn thời điểm uống
tạo phức
thuốc cách xa nhau ít nhất 2 giờ (uống
KS trước)

ca-p1k72 | 5
 P-glycoprotein: Bơm phân bố trên niêm mạc
ruột, có tác dụng bơm tống thuốc, đẩy thuốc
trở lại lòng ruột Digoxin - Clarithromycin
Thuốc cảm ứng P-gp (làm giảm hấp thu cơ chất - Digoxin là cơ chất vận chuyển qua
của P-gP): Midazolam; Phenobarbital; kênh P-glycoprotein; Clarithromycin là
Phenytoin; Hypericum; Morphine; Nicotine; chất ức chế P-gp. Do đó, khi phối hợp,
Clotrimazole; Nifedipine; Troglitazone… sẽ làm giảm đáng kể vận chuyển Digoxin
Thuốc ức chế P-gp: (làm tăng hấp thu cơ chất ra ngoài lòng ruột, dẫn đến Digoxin tăng
P-gP
của P-gP) Trifluperazine; Fluphenazine; hấp thu, tăng nồng độ trong máu.
Haloperidol; Amitriptyline; Flurazepam; - Ngoài ra: do clarithromycin diệt vi
Clarithromycin; Cyclosporine; Itraconazole; khuẩn Eubacteriumlentum, – vi khuẩn
Verapamil; omeprazol... có khả năng chuyển hóa digoxin ngay
Cơ chất của P-gp (chịu tác động của bơm P-gP) trong ruột, lượng digoxin được hấp thu
Digoxin; Fexofenadine; Ritonavir; TCAs; Atypical cao hơn, AUC của thuốc tăng
antipsychotics; SSRIs; Topiramate; Gabapentin;
Carbamazepin; ức chế DPP4…
- Tác dụng cảm ứng khởi phát chậm: thường
mất 1 vài ngày (để tổng hợp enzym)
- Sau khi dừng thuốc cảm ứng, tác dụng cảm
ứng mất đi sau 1 vài ngày: tùy theo thời gian - Cảm ứng mạnh – trung bình hầu hết
Cảm ứng
tồn tại của enzym. các enzym: Rifampicin
enzym
- Phân loại mức độ cảm ứng CYPP450: - Cảm ứng mạnh CYP3A4: Phenobarbital
+ Cảm ứng mạnh, AUC giảm ≥ 80%
+ Cảm ứng trung bình, AUC giảm 50- 80%
Tương tác
+ Cảm ứng yếu, AUC giảm 20- 50%
trong giai
- Tác dụng ức chế khởi phát nhanh (có thể sau 1 - Ức chế CYP3A4 mạnh: Itraconazol,
đoạn
vài giờ) Clarithromycin
chuyển
- Sau khi dừng thuốc tác dụng ức chế mất đi khá - Ức chế CYP3A4 trung bình:
hóa
nhanh (Phụ thuộc vào t1/2 của thuốc ức chế) Erythromycin, Diltiazem, Verapamil,
- Phân loại mức độ ức chế CYPP450 Nước ép bưởi
Ức chế
+ Ức chế mạnh, AUC tăng ≥ 5 lần hoặc giảm CL - Các statin:
enzym
>80% + Simvastatin, Lovastatin, Atorvastatin:
+ Ức chế trung bình, AUC tăng 2-5 lần hoặc CH qua CYP3A4
giảm CL 50-80% + Fluvastatin: CH qua CYP2C9
+ Ức chế yếu, AUC tăng 1,25 - 5 lần hoặc giảm + Pravastatin and rosuvastatin : Ít CH
CL 20-50% qua CYT P450

E. Ảnh hưởng của thức ăn và nước uống thuốc đến số phận của thuốc trong cơ thể
Thời điểm dùng thuốc so với bữa ăn
- Thuốc được thức ăn làm tăng hấp thu: Cefuroxim,
Tương tác thuốc với thức ăn
Fenofibrat, …
- Thuốc kích ứng mạnh đường tiêu hoá: NSAIDs,
Thuốc cần uống vào bữa ăn
Ảnh hưởng của thuốc erythromycin....
(kích ứng, ADR...) - Thuốc gây ra ADR trên đường tiêu hóa: Metformin,
Gliclazid, Levodopa + Benserazide..
- Bị giảm hấp thu do thức ăn: Alendronat, risedronat,
Erlotinib, Perindopril ...
Thuốc cần uống xa bữa ăn Tương tác thuốc với thức ăn
- Bị tăng tốc độ hấp thu (tăng Cmax), tăng ADR:
Cilostazol…

ca-p1k72 | 6
 - Dạng BC cần giảm thời gian lưu/DD: một số viên
giải phóng kéo dài (quetiapine XL)…
Ảnh hưởng của thuốc
- Theo cơ chế tác dụng:
(dạng bào chế....)
Sucralfat uống 1 giờ trước khi ăn
Antacid uống 1 giờ sau khi ăn
Thời điểm dùng thuốc trong ngày
Thuốc hạ sốt giảm đau dùng khi có sốt, đau, thuốc ngủ
Mục đích dùng thuốc
dùng vào buổi tối trước đi ngủ
Dược lý thời khắc Corticoid
Thay đổi mức độ hấp thu, thay đổi tốc độ hấp thu, giảm
Tương tác thuốc - thức ăn
tác dụng phụ trên tiêu hóa…
Tương tác thuốc – thuốc

2. Áp dụng được:
- Áp dụng để phân tích, quản lý từng cặp tương tác thuốc-thuốc (Mức độ nghiêm trọng, cơ chế, hậu quả, quản lý, thời
gian khởi phát (nếu có))
- Các cặp Tương tác thuốc cần ôn tập (tra cứu trên Drugs.com)
Đậm M (Major): Nghiêm trọng
Trắng (Moderate): Trung bình
Các loại tương tác Cặp tương tác Cơ chế Hậu quả Xử trí
Ion kim loại tạo phức Giảm hấp thu các - Tránh dùng cùng.
Kháng sinh
chelate với các kháng quinolon vào máu và làm - Dùng Quinolon từ 2
quinolon
sinh nhóm Quinolon, giảm hiệu quả của thuốc. đến 4 giờ trước hoặc
(ciprofloxacin,
tạo thành phức hợp 4 đến 6 giờ sau khi
levofloxacin,
không hòa tan được uống ion KL
moxifloxacin) -
hấp thu kém qua
Ion kim loại
đường tiêu hóa.
Ion kim loại tạo phức Giảm hấp thu Doxycyclin - Tránh dùng chung
Hấp thu chelate với Doxycyclin, vào máu và làm giảm - Doxycycline nên
Doxycyclin - Ion tạo thành phức hợp hiệu quả của thuốc được dùng ít nhất 2
kim loại không hòa tan được giờ trước và không ít
hấp thu kém qua hơn 6 giờ sau khi
đường tiêu hóa. dùng Ion kim loại
Tương tác Giảm hấp thu Alendronat - Nên dùng canxi
thuốc dược Alendronat - vào máu và làm giảm cacbonat ít nhất 30
động học Canxi Carbonat hiệu quả của thuốc phút sau khi dùng
Alendronat
Itraconazole: Cần môi Omeprazol làm giảm sự - Chuyển sang dung
trường axit để hòa tan hấp thu qua đường tiêu dịch uống
Omeprazole (ức chế hóa của itraconazole itraconazole hoặc một
bơm proton): Tăng pH (PPIs: Có thể làm giảm chất như fluconazole
dạ dày và giảm nồng độ sinh khả dụng của các mà sự hấp thu không
Chuyển Itraconazol - axit azoles từ 75% đến 80%) bị ảnh hưởng bởi pH
hóa Omeprazol dạ dày
- Nếu dùng chung, sử
dụng Acid glutamic
HCL trước 15 phút
dùng Itraconazole để
tạo pH acid.

ca-p1k72 | 7
 Itraconazol: Ức chế - Itraconazol làm tăng Tương tác CCĐ
mạnh CYP450 3A4 đáng kể nồng độ trong Tránh sử dụng đồng
Itraconazol – Alfuzosin: chất được huyết tương của thời alfuzosin trong và
Alfuzosin chuyển hóa chủ yếu bởi Alfuzosin trong 2 tuần sau khi
(M) CYP3A4. - Có thể xảy ra hạ huyết điều trị bằng
áp nghiêm trọng và itraconazole
choáng váng.
Clarithromycin: Ức chế Làm tăng tác dụng của Tương tác CCĐ
mạnh CYP450 3A4 Simvastatin  Tăng hoạt - Fluvastatin,
Simvastatin: chất được tính ức chế HMG-CoA pravastatin,
chuyển hóa chủ yếu bởi reductase trong huyết pitavastatin và
Clarithromycin –
CYP3A4. tương  tăng nguy cơ rosuvastatin có lẽ là
Simvastatin
nhiễm độc cơ xương, những lựa chọn thay
(M)
tiêu cơ vân, suy thận cấpthế an toàn hơn, vì
thứ phát. chúng không bị
chuyển hóa bởi
CYP450 3A4
Rifampicin: Cảm ứng Rifampin có thể làm tăng - Bệnh nhân cần theo
hầu hết các enzym tại chuyển hóa của dõi đường huyết. Có
gan ở mức độ mạnh sulfonylurea đường uống thể tăng liều gliclizid.
Gliclazid - đến trung bình  Giảm tác dụng của - Giám sát về tình
Rifampicin Gliclazid: Chuyển hóa Sulfonylurea trạng hạ đường huyết
chủ yếu ở gan thành sau khi ngừng sử
những sản phẩm không dụng rifamycin
còn hoạt tính.
Phenobarbital: Cảm Giảm nồng độ trong Tương tác CCĐ
ứng mạnh CYP450 3A4 huyết tương và tác dụng
Phenobarbital – Nimodipin: Chuyển hóa dược lý (dự phòng và
Nimodipin lần đầu qua gan cao điều trị co thắt mạch gây
(M) thiếu máu cục bộ thần
kinh) của Nimodipine
đường uống
Erythromycin: Ức chế - Tăng nồng độ trong - Tránh dùng chung
vừa phải CYP450 3A4 huyết tương, AUC của - Nếu cần dùng chung,
Ivabradine: Chuyển hóa Ivabradine lên khoảng 2- nên giảm liều
chủ yếu bởi CYP3A4. 3 lần  Tăng nguy cơ ivabradine.
Erythromycin –
làm chậm nhịp tim quá
Ivabradin
mức và rối loạn dẫn
(M)
truyền.
- Ngoài ra còn tương tác
dược lực học: Cùng kéo
dài khoảng QT
Itraconazol: Ức chế Itraconazole làm tăng Tương tác CCĐ
mạnh CYP450 3A4 nồng độ trong huyết - Nên dùng
Simvastatin: chất được tương của Simvastatin pravastatin không bị
Itraconazol –
chuyển hóa chủ yếu bởi (chất ức chế HMG-CoA chuyển hóa bởi
Simvastatin
CYP3A4. reductase)  Có thể làm enzym CYP450 hoặc
(M)
tăng nguy cơ tiêu cơ vân. fluvastatin được
chuyển hóa bởi
CYP450 2C9

ca-p1k72 | 8
 Clarithromycin: Ức chế Làm tăng tác dụng của - Nếu dùng cùng thì
mạnh CYP450 3A4 Atorvatstatin  Tăng dùng liều thấp nhất có
Atorvatstatin: chất hoạt tính ức chế HMG- thể của Atorvatstatin
được chuyển hóa chủ CoA reductase trong - Fluvastatin,
yếu bởi CYP3A4. huyết tương  phát pravastatin,
Clarithromycin –
triển bệnh cơ nặng hoặc
pitavastatin và
Atorvatstatin
tiêu cơ vân. rosuvastatin có lẽ là
(M)
những lựa chọn thay
thế an toàn hơn, vì
chúng không bị
chuyển hóa bởi
CYP450 3A4
- Tương tác dược động Dùng chung colchicine - Tránh dùng chung
học: với clarithromycin có thể - Nếu dùng chung cần
Clarithromycin: Ức chế làm tăng đáng kể nồng giảm liều Colchicin
mạnh CYP450 3A4 độ colchicine trong huyết - Chống chỉ định dùng
Colchicin: chất được thanh  Tăng độc tính chung trên BN suy
chuyển hóa bởi trên lâm sàng bao gồm gan, thận
Clarithromycin –
CYP3A4. bệnh cơ, bệnh thần kinh,
Colchicin
- Tương tác DĐH hấp suy đa cơ quan và giảm
(M)
thu: tiểu cầu.
Clarithromycin: ức chế
bơm P-gp
Colchicin: Cơ chất của
bơm P-gp

Có thể cả hai loại tác Tăng khả năng nhiễm độc - Trong khi điều trị
nhân đều gây loét và có đường tiêu hóa (GI) đồng thời, bệnh nhân
tác dụng phụ trên niêm nghiêm trọng, bao gồm nên được khuyên
mạc đường tiêu hóa viêm, chảy máu, loét và dùng thuốc cùng với
trong quá trình dùng thủng. thức ăn
Nsaid - Corticoid
chung. - Cân nhắc sử dụng
liệu pháp chống loét
dự phòng (ví dụ,
thuốc kháng acid,
thuốc kháng H2).
- NSAID ức chế thải trừ - Tăng nồng độ trong - Tránh dùng đồng
methotrexate qua thận huyết tương và độc tính thời
và chất chuyển hóa của của methotrexate  Ức - Theo dõi chặt chẽ
nó, 7- chế tủy xương nghiêm các dấu hiệu và triệu
Methotrexat –
hydroxymethotrexate trọng và đôi khi gây tử chứng của ức chế tủy
Nsaids
- Ngoài ra NSAIDs còn vong, thiếu máu bất sản xương, độc tính trên
(M)
có thể cạnh tranh liên - Tăng độc tính trên thận và độc tính với
kết protein huyết thanh đường tiêu hóa và độc gan trong quá trình
với Methotrexat tính trên thận khi dùng điều trị.
đồng thời,
Amikacin – - Do tác dụng dược lý Tăng độc tính trên thận - Thực hiện xét
Tương tác thuốc dược Furosemid hiệp đồng nghiệm chức năng
lực học (cùng độc tính) thận và các xét
(M) nghiệm nối tiếp, tiền

ca-p1k72 | 9
 - Do thay đổi nồng độ đình và đo thính lực
aminoglycoside trong phải được thực hiện
huyết thanh và mô phù hợp với loại
thuốc lợi tiểu trước và
trong khi điều trị nếu
cần thiết phải dùng
chung.
- NSAID ức chế tổng NSAID có thể làm giảm - Nên theo dõi huyết
hợp prostaglandin ở tác dụng hạ huyết áp của áp và đánh giá chức
thận  Dẫn đến hoạt ACEi năng thận khi dùng
Ức chế men
động của cơ áp không cùng.
chuyển (Enalapril,
được hỗ trợ  Tăng
Captopril,
huyết áp
Perindopril) -
- Ngoài ra, NSAID có thể
Nsaids
gây tích nước, cũng ảnh
(Diclofenac,
hưởng đến huyết áp
Ibuprofen)
- Một số NSAID cũng có
thể làm giảm AUC của
ACEi
- Propranolol: Ức chế Propranolol làm tăng sức - Nếu cần dùng đồng
beta-2 adrenergic cản đường thở và giảm thời, thuốc chẹn beta
Propranolol –
- Salbutamol: Kích thích giãn phế quản, đối lập bảo vệ tim mạch (ví
Salbutamol
beta-2 adrenergic tác dụng với Salbutamol, dụ, acebutolol,
(cạnh tranh thụ
gây hại cho BN hen suyễn atenolol, betaxolol,
thể)
bisoprolol,
(M)
metoprolol, nebivolol)
thường được ưu tiên
- Gemfibrozil: Gây tiêu Tăng nguy cơ bị bệnh cơ Tương tác CCĐ
cơ, yếu cơ nặng và tiêu cơ vân khi
Gemfibrozil –
- Simvastatin: Gây tiêu sử dụng đồng thời các
Simvastatin
cơ, yếu cơ chất ức chế HMG-CoA
(cùng độc tính)
reductase và các dẫn
(M)
xuất của acid fibric, đặc
biệt là gemfibrozil.
- Enalapril: Ức chế ACE Tăng nguy cơ tăng kali Kali huyết thanh và
làm giảm tiết huyết chức năng thận nên
Enalapril –
Aldosteron ở thượng được kiểm tra thường
Spironolacton
thận, giảm thải Kali xuyên, và nói chung
(cùng độc tính)
- Spironolacton: Kháng nên tránh bổ sung kali
(M)
Aldosteron ở ống thận, trừ khi được theo dõi
giảm thải Kali chặt chẽ
- Moxifloxacin: Kéo dài Kéo dài khoảng QT có thể Tương tác CCĐ
khoảng QT làm tăng nguy cơ loạn
Moxifloxacin – - Amiodaron (thuốc nhịp thất, bao gồm nhịp
Amiodaron chống loạn nhịp): Kéo nhanh thất và xoắn đỉnh,
(cùng độc tính) dài khoảng QT vì tiềm năng gây loạn
(M) nhịp cộng thêm liên quan
đến tác dụng của chúng
trên dẫn truyền tim.

ca-p1k72 | 10
 - Aminoglycosid: Gây Khi dùng đồng thời, có Theo dõi chức năng
độc trên thận và thính thể có tác dụng bổ sung thận và nồng độ
Aminoglycosid -
giác gây độc thận hoặc độc thuốc trong huyết
Vancomycin
- Vancomycin: Gây độc thần kinh thanh
trên thận và thính giác
- Aminoglycosid: Gây Tác dụng gây độc cho - Ngừng sử dụng
độc tính trên thận thận của aminoglycoside NSAID trước khi bắt
- NSAID: Ảnh hưởng có thể bị tăng lên bởi các đầu điều trị bằng
đến Prostaglandin thận, thuốc chống viêm không aminoglycoside IV
Aminoglycosid - pg thận có thể đóng steroid (NSAID) - Nếu phải dùng đồng
Nsaids một vai trò trong việc thời, cần theo dõi
duy trì lưu lượng máu chặt chẽ tình trạng
bình thường ở thận và hydrat hóa cũng như
tốc độ lọc cầu thận. các chức năng thận và
tiền đình.
Thuốc ôn tập (tham khảo danh muc on tap Duong dua thuoc)
Nội dung tương tác thuốc, quản lý tương tác thuốc (theo eMC, drug.com)
Thời điểm dùng thuốc so
Thuốc TT Thuốc-Thức ăn Giải thích
với bữa ăn
Cefuroxim
Metformin
Kháng sinh quinolon
(ciprofloxacin,
levofloxacin)
Alendronat
Erlotinib
Isoniazid
Rifampicin
Cilostazol
Tacrolimus
Simvastatin
Sucralfat
Perindopril
Thuốc PPI

ca-p1k72 | 11
 Chương III: Đại cương về an toàn thuốc trong thực hành lâm sàng
1, Nhớ được
A. Khái niệm và mối liên quan về cảnh giác dược, ADR, biến cố trong sử dụng thuốc (AE), sai sót liên quan đến thuốc
(ME)
1, Các khái niệm:
a, Cảnh giác dược: Khoa học và hoạt động chuyên môn liên quan đến việc phát hiện, đánh giá, hiểu và dự phòng các tác
dụng bất lợi của thuốc hay bất cứ vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc.
b, Phản ứng có hại của thuốc (ADR):
+ WHO: Phản ứng độc hại, không được định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh,
chuẩn đoán, điều trị bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý của cơ thể (không bao gồm: Dùng quá liều,
lạm dụng thuốc, thất bại điều trị)
+ Hiệp hội dược sỹ Mỹ: ADR là đáp ứng với một thuốc không mong đợi, không chủ định, không mong muốn hoặc
vượt quá mức cần thiết mà gây ra:
1, Ngừng thuốc
2, Thay đổi thuốc
3, Thay đổi liều dùng (trừ hiệu chỉnh liều)
4, BN phải nhập viện
5, Kéo dài thời gian nằm viện
6, Cần điều trị hỗ trợ
7, Phức tạp cho chuẩn đoán
8, Ảnh hưởng xấu tới tiên lượng
9, Tổn thương tạm thời/lâu dài, gây tàn tật/tử vong
c, Biến cố trong sử dụng thuốc (AE – ADVERSE EVENT): Là các trường hợp tai biến phát sinh trong quá trình điều trị mà
nguyên nhân chưa được xác định (có thể do thuốc, có thể do tiến triển nặng thêm của bệnh hoặc bệnh khác phát sinh)
(Tai biến liên quan trực tiếp đến tác dụng dược lý của thuốc xảy ra trên liều dùng thông thường thì là SE – SIDE EFFECT)
d, Sai sót liên quan đến thuốc (ME – MEDICATION ERRORS): Là bất kỳ biến cố nào có thể phòng tránh được có khả năng
gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý, hoặc gây hại cho người bệnh trong khi thuốc được kiểm soát bởi
nhân viên y tế, người bệnh hoặc người sử dụng.
2, Mối liên quan về cảnh giác dược:
a, Các hoạt động:
+ Phát hiện
+ Đánh giá
+ Nghiên cứu
+ Phòng tránh
b, Các lĩnh vực chính:
+ Chất lượng thuốc
+ ADR (theo dõi thụ động ADR thuốc – báo cáo tự nguyện ADR, theo dõi tích cực ADR thuốc)
+ Sai sót trong sử dụng thuốc
+ Thất bại trong điều trị
c, Mục tiêu:
+ Sử dụng thuốc an toàn hợp lý
+ Nâng cao sức khỏe cộng đồng
B. Phân loại sai sót liên quan đến thuốc (ME) theo 3 cách
Cách Theo giai đoạn xảy ra sai
phân Theo nguy cơ Theo hậu quả lâm sàng sót trong hệ thống sử dụng
loại thuốc
Phân loại dựa trên vị trí xảy - Không có sai sót: - Lựa chọn và mua sắm:
Phân ra gián đoạn trong chuỗi Nhóm A: Tình huống hoặc biến cố có khả năng Xây dựng danh mục thuốc
loại biến cố dẫn tới sai sót, giúp gây ra sai sót (Bác sĩ và ban lãnh đạo)
- Có sai sót, không gây tổn thương:

ca-p1k72 | 12
 dễ dàng cho ghi nhận, mã
hóa, báo cáo, đánh giá ME
- ME được ngăn chặn
(intercepted medication
error)
Một can thiệp đã làm gián
đoạn chuỗi biến cố trong
quá trình điều trị trước khi
xảy ra trên bệnh nhân - Có sai sót, gây tổn thương:
Được xem như một ADR
tiềm ẩn
- ME tiềm ẩn (Potential
medication error)
Một tình huống có thể dẫn
tới một sai sót
Có thể bao gồm hoặc không
bao gồm bệnh nhân
- Sai sót, gây tử vong:
Nhóm B: Sai sót xảy ra nhưng chưa tiếp cận đến - Kê đơn: Đánh giá tình
BN trạng bệnh, quyết định
Nhóm C: Sai sót xảy ra, tiếp cận đến BN rồi điều trị, lựa chọn và kê đơn
nhưng không gây hại thuốc (Bác sĩ điều trị)
Nhóm D: Sai sót xảy ra, đã tiếp cận đến bệnh - Cấp phát thuốc: Mua và
nhân dẫn đến yêu cầu cần theo dõi để xác định bảo quản thuốc, kiểm tra
không gây tổn thương và/hoặc cần can thiệp để và xác nhận đơn thuốc,
ngăn ngừa tổn thương phân phối thuốc tới bệnh
nhân (Dược sĩ)
Nhóm E: Sai sót xảy ra có thể đã gây tổn thương - Dùng thuốc: Kiểm tra đơn
hoặc góp phần gây tổn thương tạm thời cho thuốc cấp phát, đánh giá
bệnh nhân và cần can thiệp bệnh nhân, chuẩn bị thuốc
Nhóm F: Sai sót xảy ra có thể đã gây tổn thương và thực hiện thuốc (Điều
hoặc góp phần gây tổn thương tạm thời cho dưỡng)
bệnh nhân, cần nhập viện hoặc kéo dài thời gian - Giám sát: Đánh giá đáp
nằm viện ứng của bệnh nhân, báo
Nhóm G: Sai sót xảy ra có thể đã gây tổn thương cáo các phản ứng và sai sót
hoặc góp phần gây tổn thương vĩnh viễn cho (Tất cả các lực lượng điều
bệnh nhân trị + người nhà/bệnh nhân)
Nhóm H: Sai sót xảy ra và cần can thiệp để duy
trì sự sống
Nhóm I: Sai sót xảy ra có thể gây ra hoặc góp
phần gây ra tử vong cho bệnh nhân

C. Phân loại ADR theo 4 cách

Cách phân loại Phân loại
1, Phân loại Là cách phân loại trong Dược Thường gặp Ít gặp Hiếm gặp
theo tần suất thư quốc gia VN ADR ≥ 1/100 1/1000 < ADR < 1/100 ADR ≤ 1/1000
gặp
Nhẹ: Không cần điều Trung bình: Cần có thay đổi Nặng: Có thể đe dọa Tử vong: Trực tiếp
2, Phân loại
trị, không cần giải độc trong điều trị, cần điều trị đặc tính mạng, gây bệnh tật hoặc gián tiếp liên
theo mức độ
và thời gian nằm viện hiệu hoặc kéo dài thời gian lâu dài hoặc cần chăm quan đến tử vong
nặng
không kéo dài nằm viện ít nhất 1 ngày sóc tích cực của BN
Hạn chế: Chỉ quan tâm tới tác TYPE A (Augmented) Type B (Bizarre)
dụng dược lý của thuốc, chưa - Có thể tiên lượng được dựa vào - Thường không tiên lượng được
quan tâm tới ảnh hưởng của TD dược lý - Không liên quan tới đặc tính
3, Phân loại
cá thể lên xuất hiện ADR - Thường phụ thuộc liều dược lý đã biết của thuốc
theo type
- Là tác dụng dược lý quá mức hoặc - Thường liên quan tới yếu tố di
biểu hiện của tác dụng dược lý ở truyền hoặc miễn dịch, u bướu
một vị trí khác hoặc các yếu tố gây quái thai
Mối liên quan liều lượng và Mối liên quan thời gian xảy ra phản Mối liên quan mức độ nhạy
ADR (Do) ứng và ADR (T) Chia làm 6 loại nhỏ: cảm của BN và ADR (S)
Phản ứng xảy ra ở liều: - Nhanh - Biến dị kiểu gen
4, Phân loại
- Thấp hơn liều điều trị - Liều đầu - Tuổi
theo hệ thống
- Liều điều trị - Sớm - Giới tính
DoTS
- Liều cao hơn liều điều - Trung bình - Thay đổi sinh lý
trị - Chậm - Yếu tố ngoại sinh
- Muộn - Bệnh tật

ca-p1k72 | 13
D. Nguyên nhân gây ADR
Phân tích nguyên nhân dựa trên 2 loại A và B
Nhóm nguyên
Type A Type B
nhân
Phụ thuộc liều: - Sự phân hủy dược
- Hàm lượng thuốc chất
(cao, thấp,…) - Tác dụng của tá
- Tốc độ giải phóng dược trong thành
Liên quan tới
hoạt chất (nhanh, phần dược phẩm
bào chế
chậm,…) - Tác dụng của sản
phẩm phụ trong
quá trình tổng hợp
hóa học dược chất
Liên quan tới Chủ yếu gây ra ADR type
thay đổi DĐH A (do dẫn đến thay đổi
của thuốc nồng độ thuốc)
- Liên quan tới thụ thể Các bất thường về
Nguyên nhân
của thuốc: Khác biệt về gen và các phản
về dược lực
tính nhạy cảm và số ứng miễn dịch tạo
học (gặp nhiều
lượng thụ thể các đáp ứng bất
ở type B)
- Cơ chế điều hòa sinh lý thường
E. Các biện pháp chung để hạn chế ADR
1, Hạn chế số thuốc dùng
- Kê đơn thuốc cần thiết
- Cân nhắc ngừng các thuốc không thực sự cần thiết, đánh giá tương tác bất lợi nếu có
2, Nắm vững thông tin những loại thuốc đang dùng cho bệnh nhân
- Chỉ kê đơn khi đã biết đầy đủ thông tin
- Lưu ý tương tác thuốc
3. Nắm vững thông tin đối tượng có nguy cơ cao
- Những đối tượng có nguy cơ cao là ai?
- Quản lý hồ sơ bệnh nhân tốt!
- Lưu ý đối tượng có cơ địa dị ứng
4. Theo dõi sát bệnh nhân, phát hiện sớm các biểu hiện của ADR và có những xử lý kịp thời
- Đặc biệt lưu ý các thuốc có nguy cơ gặp ADR cao
F. 9 Yếu tố cần quan tâm trong đánh giá quan hệ nhân quả biến cố và thuốc
1. Thời điểm xảy ra biến cố: có liên quan chặt chẽ về thời điểm bắt đầu dùng thuốc và lúc xuất hiện
Nhóm yếu tố
các triệu chứng đầu tiên
về trình tự
2. Ngừng thuốc hoặc giảm liều: các triệu chứng có cải thiện hoặc hết
thời gian
3. Dùng lại (hoặc tăng liều): biến cố xảy ra tương tự
4. Tìm các nguyên nhân khác có thể gây ra hậu quả tương tự: bệnh mắc kèm hoặc thuốc dùng cùng
5. Đặc điểm lâm sàng của biến cố: ADR phù hợp với những cơ chế lâm sàng đã được xác định
Nhóm yếu tố
6. Có các xét nghiệm phù hợp, đáng tin cậy cho thấy thuốc là nguyên nhân gây biến cố: VD liều lượng,
về biến cố
xét nghiệm dị ứng (+)
xảy ra
7. Các yếu tố nguy cơ cho thấy nguyên nhân có thể là thuốc: tương tác thuốc, tiền sử phản ứng có hại
của thuốc tương tự
Nhóm yếu tố 8. Thông tin đã có về thuốc cụ thể hoặc nhóm thuốc
về thông tin 9. Chất lượng dữ liệu của các báo cáo ca: khó khăn trong đánh giá quan hệ nhân quả khi thông tin hạn
thuốc chế và/hoặc chất lượng thấp
G. Các tiêu chí trong thang WHO và thang Naranjo trong quy kết nhân quả và ADR (tham khảo sách thực tập)

ca-p1k72 | 14
H. Các thông tin tối thiểu cần điền trong mẫu báo cáo ADR
Các thông tin tối thiểu cần điền trong mẫu báo cáo ADR
1. Thông tin về người bệnh: họ tên, tuổi, giới
2. Thông tin về phản ứng có hại: mô tả chi tiết biểu hiện ADR, ngày xuất hiện, diễn biến ADR sau xử trí (bao gồm
diễn biến sau khi ngừng thuốc hoặc giảm liều hoặc tái sử dụng)
3. Thông tin về thuốc nghi ngờ: tên thuốc nghi ngờ, liều dùng, đường dùng, lý do dùng, ngày và thời điểm bắt đầu
dùng thuốc
4. Thông tin về người và đơn vị báo cáo: tên đơn vị báo cáo, họ tên, chức vụ người báo cáo, số ĐT, email (nếu có)
2. Áp dụng được
- Từ định nghĩa và mối liên quan về cảnh giác dược, ADR, AE, ME để xác định biến cố là ADR, AE, ME trong một tình
huống
- Phân loại sai sót liên quan đến thuốc (ME) theo 3 cách trong một tình huống
- Phân loại ADR theo 4 cách trong một tình huống
- Vận dụng biện pháp chung để hạn chế ADR trong tình huống
- Áp dụng được các tiêu chí trong thang WHO và thang Naranjo để quy kết nhân quả và ADR

ca-p1k72 | 15
 Chương IV: Thông tin thuốc
1. Nhớ được:
A. Các nội dung thông tin thuốc theo từng đối tượng được thông tin
Nhóm đối tượng Cán bộ y tế Người sử dụng
Bác sĩ, y tá, dược sĩ, người bán thuốc, hội
Đối tượng Bệnh nhân, người nhà bệnh nhân…
đồng thuốc điều trị, cơ quan quản lý…
1, Thông tin chuyên sâu về thuốc, cung cấp từ: 1, Đơn giản, dễ hiểu, ngắn gọn, không
- Trung tâm thông tin thuốc (Quốc gia, BV..) chuyên sâu
- Hội thảo khoa học 2, Mục đích thông tin thuốc:
Đặc điểm
- Báo cáo khoa học - Hiểu lợi ích – tác hại của thuốc
- Sách, TLTK khác chuyên về thuốc... - Tuân thủ theo hướng dẫn điều trị
2, Tính cập nhật trong thông tin thuốc - Đảm bảo SD thuốc hợp lý – an toàn
Tên thuốc Tên thuốc
Thành phần cấu tạo thuốc Thành phần, hàm lượng
Dạng bào chế Mô tả SP
Quy cách đóng gói Quy cách đóng gói
- Thuốc dùng cho bệnh gì
- Nên dùng thuốc này như thế nào và liều
Chỉ định, liều dùng, cách dùng, CCĐ
lượng
- Khi nào không nên dùng thuốc này
Các TH thận trọng khi dùng thuốc Điều thận trọng khi dùng thuốc
Tương tác thuốc Tránh dùng cùng thuốc/thực phẩm gì
Nội dung thông
TDKMM TDKMM
tin thuốc
- Những dấu hiệu và triệu chứng khi dùng
thuốc quá liều
Quá liều và xử trí
- Cần phải làm gì khi dùng thuốc quá liều
khuyến cáo
Bảo quản, hạn dùng Bảo quản, hạn dùng
Tên, địa chỉ của cơ sở sản xuất Tên, địa chỉ, biểu tượng của cơ sở sản xuất
Ngày cập nhật, sửa đổi Ngày xem xét, sửa đổi
- Cần làm gì khi quên một lần dùng thuốc
- Đặc tính DĐH, Dược lực học
- Các câu khuyến cáo
- Các dấu hiệu cần lưu ý và khuyến cáo
- Khi nào cần tham vấn bác sĩ, dược sĩ
B. Đặc điểm và ưu nhược điểm của các nguồn thông tin thuốc
Nguồn thông tin cấp 1 Nguồn thông tin cấp 2 Nguồn thông tin cấp 3
Bài báo nghiên cứu gốc, 1. Thông tin chung (Chuyên luận:
báo cáo KH, luận văn luận DTQG và tờ HDSD)
án, sổ tay PTN... 2. Nguồn thông tin mang tính
chuyên biệt (Stockley’s Drug
Ví dụ
Interaction, Drug Pregnancy
Lactation,…)
3. Hướng dẫn điều trị trong thực
hành lâm sàng
- Do tác giả công bố kết - Là các thông tin mang tính chỉ dẫn, - Thông tin tổng hợp, tác giả
quả nghiên cứu của mình tóm tắt để đến nguồn TT thứ nhất thường là các chuyên gia về thuốc
Đặc điểm
- Quan trọng trong nghiên - Quan trọng trong tìm kiếm và - Quan trọng trong thực hành lâm
cứu tổng hợp thông tin sàng
- Phong phú, cập nhật - Tổng kết các thông tin liên quan - Tính khái quát cao
Ưu điểm
- Chi tiết, cụ thể - Giúp tìm tin nhanh, hệ thống - Súc tích

ca-p1k72 | 16
 - Dễ tiếp cận và sử dụng
Tính khái quát kém Không có thông tin đầy đủ, chi tiết - Tính cập nhật kém
Nhược điểm - Độ tin cậy phụ thuộc năng lực của
tác giả
C. 7 bước trong quy trình thông tin thuốc
Bước 1. Xác định đặc điểm của người yêu cầu thông tin thuốc (TTT)
Bước 2. Thu thập các thông tin cơ bản từ người yêu cầu TTT
Bước 3. Xác định và phân loại câu hỏi TTT
Bước 4. Xây dựng kế hoạch và tiến hành tìm kiếm TTT
Bước 5. Đánh giá, phân tích, tổng hợp TTT tìm kiếm được
Bước 6. Xây dựng câu trả lời và trả lời TTT
Bước 7. Lưu trữ câu hỏi TTT
D. Đặc điểm của mỗi bước trong quy trình thông tin thuốc
Bước 1. Xác định đặc điểm của người yêu cầu TTT
Những thông tin cần thu thập:
- Nghề nghiệp, vị trí xã hội, trình độ chuyên môn, các kiến thức sẵn có về vấn đề yêu cầu được thông tin.
- Thời hạn người yêu cầu cần câu trả lời, hình thức trả lời
- Tên, tuổi, địa chỉ, số điện thoại, số fax, địa chỉ e-mail... để có thể liên hệ một cách thuận tiện nhất.
Mục đích:
- Để xây dựng câu trả lời phù hợp nhất với người yêu cầu TTT
- Để đảm bảo liên hệ được với người yêu cầu TTT
Bước 2. Thu thập các thông tin cơ bản từ người yêu cầu TTT
Những thông tin cần thu thập:
- Câu hỏi TTT ban đầu
- Các câu hỏi làm với mục đích làm rõ yêu cầu TTT: Nên xây dựng thành bảng câu hỏi chuẩn trong từng lĩnh vực để
tránh bỏ sót thông tin
Mục đích:
Để trả lời câu hỏi: "Tại sao khách hàng lại yêu cầu tìm kiếm TTT này”
Bước 3. Xác định và phân loại câu hỏi TTT
Mục đích:
- Xác định chính xác câu hỏi TTT: Để đảm bảo câu trả lời TTT đáp ứng được yêu cầu của khách hàng
(Lưu ý câu hỏi TTT thực sự của người yêu cầu TT nhiều khi không dừng lại ở câu hỏi ban đầu của họ)
- Phân loại câu hỏi TTT: Giúp lên kế hoạch xác định nguồn TTT phù hợp; giúp lưu trữ có hệ thống
Bước 4. Xây dựng kế hoạch và tiến hành tìm kiếm TTT
Xác định các nguồn TTT phù hợp:
- Dựa vào loại câu hỏi TTT
- Căn cứ vào tính sẵn có của nguồn tài liệu
Đặt thứ tự ưu tiên trong tìm kiếm
Bước 5. Đánh giá, phân tích, tổng hợp TTT tìm kiếm được
Dựa trên tháp bằng chứng
Bước 6. Xây dựng câu trả lời và trả lời TTT
Bước 7. Lưu trữ câu hỏi TTT
2. Áp dụng được
- Nhận định được nội dung thông tin thuốc nào dành cho cán bộ y tế, người sử dụng
- Lựa chọn các nguồn thông tin thuốc phù hợp theo định hướng tìm thông tin
- Phân tích được đặc điểm của mỗi bước trong quy trình thông tin thuốc, từ đó có thể áp dụng để đưa ra quyết định
trong thực hành thông tin thuốc.

ca-p1k72 | 17
 Chương V: Đường đưa thuốc
1. Nhớ được
A. Đưa thuốc qua đường tiêu hóa
1, Đặc điểm, các vấn đề thường gặp và các lưu ý khi sử dụng thuốc qua đường tiêu hóa (dưới lưỡi, trực tràng, uống)
Thuốc có thể được đưa vào cơ thể bằng đường tiêu hóa, với ba đường đưa thuốc chính, bao gồm:
- Uống (oral)
- Dưới lưỡi (sublingual)
- Trực tràng (rectal)
Đường dùng Đặc điểm/Các vấn đề thường gặp Lưu ý khi sử dụng
Thời điểm dùng 1. Lựa chọn thời điểm uống
Nhai, bẻ, nghiền các thuốc - Tránh các tương tác có thể gặp giữa thuốc, thức ăn và các thuốc
- Liều dùng nhỏ hơn đơn vị phân khác
liều (Fosamax uống ít nhất 30’ trước bữa ăn do thức ăn có thể
- Bệnh nhân khó nuốt làm giảm hấp thu thuốc này)
- Bệnh nhân đặt ống thông dạ dày, - Phù hợp với đặc điểm tác dụng dược lý của thuốc
phải dùng thuốc đường uống (Acarbose chỉ có hiệu lực khi dùng ngay trước bữa ăn/cùng
bữa ăn để ức chế men gây tăng hấp thu glucose tạo tác dụng
hạ G máu)
- Hạn chế tác dụng không mong muốn của thuốc
(Metformin dùng trong/cuối bữa ăn để tránh kích ứng tiêu
hóa)
(Corticoid điều trị cách nhật vào mỗi buổi sáng để giảm ức
chế tuyến yên - thượng thận, giả Cushing, hội chứng cai
thuốc,...)
- Lịch dùng thuốc đảm bảo đơn giản, dễ tuân thủ
2. Trường hợp nhai, bẻ, nghiền thuốc
- Bệnh nhân có thể uống được?
+ Thói quen (khuyên bỏ)
+ BN khó nuốt
Uống (oral)
+ BN đặt ống thông (xông)
- Thuốc được chỉ định có thể nhai, bẻ, nghiền?
+ Có thông tin về nhai, bẻ, nghiền thuốc trong tờ TTSP?
+ Dạng bào chế dùng đường uống thay thế: dung dịch, hỗn
dịch, viên nén phân tán, …
+ Đường dùng khác thay thế: IV, IM, …
- Thuốc khác thay thế
+ Có thể cân nhắc thuốc khác cho BN?
+ Thuốc thay thế có cách dùng phù hợp: dạng bào chế,
đường dùng
3. Một số thuốc khi sử dụng đường uống cần lưu ý về vấn đề
nhai, nghiền:
- Thuốc có dạng bào chế giải phóng dược chất biến đổi (cần xem
chi tiết về dạng bào chế trong tờ TTSP, một số thuốc không có ký
hiệu nhưng vẫn là dạng thuốc giải phóng kéo dài)
- Thuốc bao tan trong ruột:
+ Không nhai, bẻ, nghiền viên.
+ Uống thuốc với 1 cốc nước
+ Thuốc chứa pellet:
Viên nang

ca-p1k72 | 18

Một số thuốc thường dùng (dạng
xịt/đặt dưới lưỡi)
- Thuốc giảm đau: buprenorphin,
Dưới lưỡi
fentanyl, sufentanil
(sublingual)
- Thuốc giãn mạch: glyceryl
trinitrat
- Thuốc khác: nicotin
Một số thuốc thường dùng
- Thuốc hạ sốt: paracetamol
- Thuốc giảm đau: aspirin,
diclofenac, indomethacin,
meloxicam
- Thuốc nhuận tràng: bisacodyl,
Trực tràng
glycerol.
(rectal)
- Thuốc điều trị trĩ (nhiều thành
phần)
2, Thời điểm dùng, cách dùng và lý do cần lưu ý về thời điểm dùng và cách dùng của từng thuốc trong danh mục (tham
khảo danh muc on tap Duong dua thuoc)
B, Đưa thuốc qua đường tiêm
1, Đặc điểm và các vấn đề cần lưu ý khi sử dụng thuốc qua đường tiêm (tiêm/truyền tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da)
Đường tiêm Đặc điểm
Đưa thuốc vào cơ thể dưới dạng
dịch lỏng (tiêm) hoặc rắn (cấy) ở
phần mô mỡ dưới da.
Tiêm dưới
da
Đưa thuốc vào phần bắp thịt phía
Tiêm bắp
dưới mô dưới da
Mở nang, nuốt toàn bộ nuốt toàn bộ thuốc với
nước/Phân tán thuốc trong nang với nước rồi uống
sau khi phân tán. Không nhai, nghiền pellet.
Viên nén phân tán
Phân tán viên nén với 1 cốc nước rồi uống. Không
nhai, nghiền viên.
- Thuốc có nguy cơ gây hại cho người tiếp xúc
- Thuốc gây kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa
- Thuốc có mùi vị khó chịu
- Đặt viên thuốc vào dưới lưỡi, ngậm miệng và cố gắng hạn chế
nuốt cho đến khi viên thuốc tan hoàn toàn.
- Không được nhai, nuốt viên thuốc
- Không được ăn, uống, hút thuốc... khi đang ngậm thuốc
- Không súc miệng trong một vài phút sau khi viên thuốc đã tan
hoàn toàn
- Kỹ thuật sử dụng
Tháo bỏ bao thuốc, nếu cần cắt thuốc thì nên cắt theo
chiều dọc  Đặt trẻ nằm nghiêng một bên ở tư thế gối
gập vào bụng  Một tay giữ mông và bộc lộ vùng hậu
môn  Tay còn lại nhẹ nhàng đặt thuốc vào hậu môn của
trẻ, đầu nhọn vào trước và dùng ngón tay đẩy cho thuốc
qua cơ vòng hậu môn (1/2 đốt tay vs trẻ em; 1 đốt tay vs
người lớn)  Sau đó khép giữ 2 nếp mông trẻ để thuốc
không rơi ra ngoài trong 2 – 3 phút
- Bảo quản ở nhiệt độ dưới 30 độ C.
- Các trường hợp bệnh nhân không được sử dụng: đang có tiêu
chảy, viêm da vùng hậu môn - trực tràng, hoặc đang chảy máu trực
tràng.
Lưu ý
- Thể tích tiêm <2 mL
- Không tiêm nếu vùng da bị bỏng, chai cứng, viêm, sưng hoặc tổn
thương (bầm tím); không mát-xa vùng da sau tiêm
- Không áp dụng với các thuốc có tính kích ứng cao (nguy cơ áp-xe,
hoại tử)
- Lựa chọn đúng vị trí tiêm, thường xuyên thay đổi vị trí tiêm nếu sử
dụng kéo dài
+ Mặt ngoài hoặc mặt sau của bắp tay
+ Phần bụng từ dưới hạ sườn đến mỏm xương chậu
+ Mặt ngoài của đùi
+ Vùng thắt lưng
+ Vùng bả vai
- Thể tích tiêm giới hạn: 5 mL (đùi, mông), 2 mL (cơ delta). Không
tiêm >10 mL vào một vị trí vì có thể gây áp-xe
ca-p1k72 | 19

Tiêm tĩnh mạch trực tiếp
- Thể tích nhỏ (vài mL)
- Trong một khoảng thời gian ngắn
(thường < 5 phút).
- Thường < 5 mL, tiêm trong 2-3
phút
Truyền tĩnh mạch
Truyền tĩnh mạch quãng ngắn
- Có thể truyền với thể tích dịch
pha loãng 50 – 500mL
- Từ 20 phút đến vài giờ
- 1 liều duy nhất hoặc nhắc lại
- Thường là 100 mL truyền, trong
20 – 30 phút
Truyền tĩnh mạch liên tục (kéo dài):
Sử dụng thuốc đường tĩnh mạch
nhằm mục đích duy trì nồng độ
thuốc ổn định trong một thời gian
dài
- Nếu dung môi thuốc dùng đường tiêm bắp có chứa lidocain (0,5-
0,8%) hoặc alcol benzylic (3%), tuyệt đối không được đưa vào tĩnh
mạch vì có thể gây ngừng tim
- Đường đưa thuốc ưu tiên cho: dung dịch dầu, hỗn dịch, các dạng
thuốc tiêm tác dụng kéo dài
- Không được tiêm bắp đối với:
+ Những chất có tác dụng kích ứng mạnh tổ chức hoặc gây hoại
tử, dung dịch ưu trương, dung dịch có pH quá acid hoặc quá
kiềm.
+ Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông máu hoặc các thuốc
tiêu fibrin.
+ Bệnh nhân đang ở trạng thái sốc, có hiện tượng giảm tưới máu
ngoại vi.
- Không nên tiêm bắp cho trẻ sơ sinh
- Tai biến có thể gặp: đau khi tiêm lượng lớn, tăng creatin
phosphokinase huyết thanh, gây tụ máu
Quy trình sử dụng thuốc tiêm/truyền
B1: Lấy thuốc và kiểm tra nhãn thuốc
B2: Lấy dung môi và kiểm tra nhãn dung môi
B3: Hoàn nguyên/pha loãng thuốc Chuẩn bị
thuốc
B4: Đưa thuốc đến sử dụng cho bệnh nhân
(1-9)
B5-8: Kiểm tra phản ứng (test) dị ứng, đường
dùng, liều dùng, đường truyền
B9: Đuổi bọt khí khỏi xylanh
B10: Sử dụng thuốc: lưu ý thời điểm, tốc độ,
đường dùng Sử dụng
thuốc
B11: Xả đường truyền (kiểm tra nhãn ống
(10-12)
đựng dung môi xả truyền)
B12: Ghi chép và ký đơn/y lệnh
Các lưu ý chung trong:
1, Giai đoạn chuẩn bị thuốc tiêm: Đảm bảo phù hợp về nồng độ tiêm
truyền:
- Dạng sẵn có của thuốc tiêm
+ Dạng lỏng (dung dịch, hỗn dịch, nhũ tương)
+ Dạng bột vô khuẩn
 Hoàn nguyên, pha loãng các dung dịch thuốc
- Thể tích thay thế (thể tích gia tăng)
Các thuốc tiêm dạng bột đông khô, trong một số trường hợp sau
khi hoàn nguyên, thể tích dịch thu được lớn hơn so với thể tích
dịch thêm vào để hoàn nguyên. Giá trị chênh lệch này được gọi
là thể tích thay thế (displacement value)
VD: …thêm 5 mL dung môi hoàn nguyên, thu được 5,2 mL dung
dịch tiêm. Cần quan tâm thể tích thay thế khi lượng thuốc cần
dùng khác lượng thuốc mang đi hoàn nguyên
2, Giai đoạn sử dụng thuốc tiêm: Đảm bảo phù hợp về đường dùng
và tốc độ/thời gian tiêm truyền
+ Tính toán và thực hành sử dụng thuốc
+ Khuyến cáo tốc độ thuốc vào cơ thể hoặc lượng thuốc được
truyền tối đa/thời gian - An toàn cho người bệnh
3, Trong tất cả các giai đoạn: Đảm bảo độ ổn định của thuốc.
ca-p1k72 | 20
 - Tính không ổn định (instability): quá trình biến đổi (thoái giáng) làm
thay đổi tác dụng dược lý và dược tính của sản phẩm.
- Độ ổn định của thuốc thường được xác định bởi điều kiện bảo quản,
bao gồm các yếu tố:
+ Nhiệt độ
+ Ánh sáng (UV, …)
+ Các yếu tố khác: pH, vi sinh, v.v.
cho một thuốc trước hoặc sau khi hoàn nguyên/ pha loãng (đi kèm
thông tin về dung môi, loại vật liệu chứa và nồng độ cụ thể của thuốc)
- Tương kỵ (incompatibilities) của thuốc: phản ứng không mong muốn
về mặt vật lý và hóa học, tạo ra các sản phẩm không phù hợp để sử
dụng cho người, xảy ra giữa một thuốc khi tiếp xúc với
+ Dung môi
+ Vật liệu của thiết bị y tế
+ Thuốc khác.
- Tương kỵ thường xảy ra ngoài cơ thể, có thể xuất hiện khi một
thuốc tiếp xúc với:
+ Dung môi hoàn nguyên/pha loãng
+ Thuốc khác nếu dùng chung đường truyền (tiêm thuốc vào
đường truyền, truyền nối tiếp mà không tráng rửa bộ truyền, …),
truyền qua các nhánh khác nhau của chạc chữ Y (Y-site), …
- Thuốc-thuốc
- Thuốc-dung môi/tá dược của thuốc còn lại
+ Vật liệu của thiết bị đựng/sử dụng
- Biện pháp phòng tránh tương kỵ
+ Sử dụng dung môi/vật liệu tương hợp
+ Sử dụng các thuốc không tương hợp qua các đường truyền khác
nhau: Thường phức tạp, khó thực hiện với quá nhiều thuốc
+ Xả dịch tráng rửa (flushing) đường truyền (kể cả dùng qua
nhánh khác của chạc chữ Y) và kim luồn (cannula): Sử dụng dung
môi tráng rửa tương hợp với cả hai thuốc
2, Tính toán các thông số trong chuẩn bị dung dịch tiêm truyền và xác định tốc độ truyền thuốc (tham khảo ND thực
tập)
3, Kỹ thuật sử dụng và vai trò của các bước sử dụng bút tiêm insulin:

Lưu ý trước khi sử dụng:

- Kiểm tra nhãn thuốc để chắc chắn dùng đúng loại Insulin
- Luôn luôn sử dụng 1 đầu kim mới cho mỗi lần tiêm
- Không được dùng chung kim tiêm
- Thuốc chỉ được tiêm dưới da (da bụng, mặt trước đùi/bắp tay) và phải xoay vòng vị trí tiêm (tránh loạn dưỡng mỡ và
đau)
Cách dùng bút tiêm:

ca-p1k72 | 21
STT Bước thực hiện Thao tác Vai trò
- Kiểm tra loại insulin: Kiểm tra tên và nhãn - Điều này đặc biệt quan trọng khi
màu của bút. dùng nhiều hơn một loại insulin
Kiểm tra - Kiểm tra loại kim tiêm: Kiểm tra phần nắp - Trường hợp tiêm sai loại insulin,
bút và kim lớn trên kim tiêm và miếng bảo vệ. lượng đường trong máu có thể
1 tăng lên quá cao hoặc quá thấp.
tiêm trước
khi dùng - Để insulin đạt đến nhiệt độ phòng trước Điều này giúp việc sử dụng lại bút
khi sử dụng. dễ dàng (không để lại tủ lạnh sau
- Tháo nắp bút ra (A) khi dùng xong)
- Luôn kiểm tra còn ít nhất 12 đơn vị insulin. - Kiểm tra 12 đơn vị: Để dễ làm
Nếu có ít hơn 12 đơn vị còn lại. đồng nhất hỗn dịch

Làm đồng - Lăn bút giữa hai lòng bàn tay tới và lui 10 - Đồng nhất hỗn dịch: Để giảm
nhất lại lần (giữ bút nằm ngang) (B) nguy cơ tăng cao hoặc giảm thấp
hỗn dịch - Lắc bút tiêm lên và xuống 10 lần giữa 2 vị lượng đường trong máu giữa các
2 trí như bình vẽ. (C) lần sử dụng.
insulin
trước khi Lặp lại thao tác lăn và lắc bút cho đến khi - Thao tác lăn/lắc: Làm sai thao tác
tiêm chất lỏng trở thành dung dịch trắng đục sẽ tăng bọt khí.
đồng nhất.
Ngay sau khi làm đồng nhất thì thực hiện các
bước tiếp mà không trì hoãn.
- Khử trùng mạc cao su bằng gạc vô trùng - Luôn sử dụng kim tiêm mới cho
- Tháo miếng bảo vệ khỏi kim dùng 1 lần mỗi lần tiêm. Điều này làm giảm
- Vặn kim thẳng và chặt vào bút tiêm (D) nguy cơ ô nhiễm, nhiễm trùng, rò
rỉ insulin, bị tắc nghẽn kim tiêm và
- Tháo nắp lớn bên ngoài kim  Giữ lại dùng
Gắn kim về sau (E) liều lượng không chính xác.
tiêm mới - Cẩn thận không làm cong hoặc
3 - Tháo nắp kim bên trong và vứt đi (F)
vào bút làm hỏng kim trước khi sử dụng.
tiêm

- Xoay nút chọn liều tiêm để chọn 2 đơn vị - Đuổi bọt khí: Tránh tắc dòng
(G) Insulin ảnh hưởng tới liều lượng và
- Cầm bút tiêm với kim hướng lên trên và gây đau khi tiêm.
dùng 1 ngón tay gõ nhẹ vào ống thuốc vài
lần để làm cho tất cả bọt khí di chuyển lên
đỉnh ống thuốc. (H)

Đuổi bọt - Giữ kim hướng lên trên, ấn nút bấm tiêm
4 thuốc xuống hết cỡ. Nút chọn liều tiêm trở
khí
về 0. Một giọt Insulin xuất hiện ở đầu tiêm là
được. (I)
Nếu không có giọt Insulin thì thay kim và lặp
lại quá trình không quá 6 lần. Nếu giọt
Insulin vẫn không xuất hiện thì bút tiêm đã
hỏng và phải sử dụng một bút tiêm mới
- Luôn đảm bảo có một giọt xuất
hiện ở đầu kim: Đảm bảo dòng
chảy của insulin.
- Nếu không kiểm tra dòng chảy, có
thể nhận ít insulin hoặc hoàn toàn
không có insulin dẫn đến tăng
lượng đường trong máu.
- Nếu không có giọt nào xuất hiện
khi bộ chọn liều có thể di chuyển

ca-p1k72 | 22
 sẽ cho thấy kim bị hư/bút tiêm
hỏng.

- Xoay bộ chọn liều để chọn số lượng đơn vị
bạn cần tiêm. (J)
- Liều có thể được điều chỉnh tăng hoặc
giảm bằng cách xoay nút chọn liều tới hoặc
Định liều lui cho đến khi liều lượng đúng nằm ngang
5
tiêm với vạch chỉ liều tiêm.phù hợp với con trỏ.
- Luôn sử dụng bộ chọn liều và con
trỏ để xem bạn đã chọn bao nhiêu
đơn vị trước khi tiêm insulin.
- Không sử dụng thang đo còn lại,
nó chỉ hiển thị lượng insulin còn lại
trong bút của bạn.

- Cắm kim tiêm vào vùng da phù hợp - Ấn nút hoàn toàn và giữ dưới da
- Tiêm liều bằng cách nhấn nút bấm tiêm hết 6 giây: Điều này sẽ đảm bảo bạn
cỡ cho đến khi số 0 thẳng hàng với vạch chỉ tiêm đủ liều
liều tiêm. (K)
- Nhấn giữ nguyên nút bấm tiêm ở vị trí ấn
xuống hoàn toàn và để kim nằm dưới da ít
Tiêm nhất 6 giây. (L)
6
thuốc
- Đưa kim vào nắp kim lớn bên ngoài. Đẩy - Rút kim sau mỗi lần tiêm: Điều
nắp kim lớn bên ngoài vào hoàn toàn và sau này làm giảm rủi ro nhiễm bẩn,
đó tháo kim. (M) nhiễm trùng, rò rỉ insulin, kim bị
- Hủy nó một cách cẩn thận và lắp lại nắp tắc và định lượng không chính xác
bút. Luôn rút kim ra sau mỗi lần tiêm và bảo
quản bút tiêm của bạn mà không gắn kim.

C. Đưa thuốc qua đường hô hấp

1, Các vấn đề thường gặp và các lưu ý khi sử dụng các dụng cụ đưa thuốc qua đường hô hấp
LƯU Ý:
- Với các dụng cụ hít hoạt chất là corticosteroid (ICS): Sau mỗi lần sử dụng (bất cứ dụng cụ nào) cần súc miệng để
giảm nguy cơ nấm họng
- Tỷ lệ sai sót trên từng bước MDI: Nhiều nhất ở bước thở ra và phối hợp động tác hít (đều, sâu) + ấn nút
- Tỷ lệ sai sót trên từng bước DPI: Nhiều nhất ở bước thở ra và hít thuốc (mạnh, sâu), đặc biệt là bước thở ra
LỰA CHỌN:
- Chọn dụng cụ hít phù hợp nhất với BN trước khi kê đơn.
- Đối với MDI, sử dụng buồng đệm cải thiện hiệu quả và (với ICS) giảm nguy cơ tác dụng không mong muốn
- Tránh sử dụng nhiều dụng cụ hít khác nhau, để tránh nhầm lẫn
KIỂM TRA:
- Kiểm tra kỹ thuật hít mọi lúc có thể
- Yêu cầu BN thao tác lại cách sử dụng dụng cụ hít (không chỉ hỏi bệnh nhân có biết sử dụng hay không)
- Xác định bất kỳ lỗi nào bằng cách sử dụng bảng kiểm cho từng dụng cụ
SỬA LỖI:
- Thao tác cho BN xem cách sử dụng dụng cụ hít sử dụng mô hình mẫu
- Kiểm tra kỹ thuật một lần nữa, chú ý đến các bước có vấn đề

ca-p1k72 | 23
 - Chỉ xem xét chọn dụng cụ hít khác nếu BN không thể sử dụng đúng sau khi lặp lại vài lần hướng dẫn
- Tái kiểm tra kỹ thuật hít thường xuyên
2, So sánh ưu, nhược điểm của các dụng cụ đưa thuốc qua đường hô hấp
SMI - ống hít định
pMDI - ống hít định liều có pMDI và DPI – dụng cụ hít bột Máy khí
Dụng cụ liều không có chất
chất đẩy buồng đệm khô dung
đẩy
- Thuận tiện, di động - Bệnh nhân ít phải - Bệnh nhân ít phải - Bệnh nhân - Thuốc đến phổi
- Rẻ hơn máy khí dung phối hợp động tác phối hợp động tác không cần phối nhiều hơn pMDI
- Hiệu quả hơn dạng máy - Ít lắng đọng thuốc - Thuận tiện, di động hợp động tác - Ít lắng đọng thuốc
Ưu
khí dung ở họng hơn so với - Dụng cụ đếm liều ở họng hơn pMDI
- Không cần chuẩn bị thuốc pMDI - Dụng cụ đếm liều
- Dụng cụ đếm liều (1 số)
- Bệnh nhân cần phố hợp - Đắt hơn chỉ dùng - Yêu cầu dòng khí - Có thể đắt hơn - Cần phối hợp động
động tác pMDI hít vào từ trung bình - Có thể nhiễm tác
- Lắng đọng thuốc nhiều ở - Không thuận tiện – mạnh khuẩn thuốc - Không sử dụng trên
họng như chỉ dùng pMDI - Lắng đọng thuốc - Cần chuẩn bị bệnh nhân thở máy
Nhược
nhiều ở họng dụng cụ trước
- Không sử dụng trên khi dùng
bệnh nhân
thở máy
3, Kỹ thuật sử dụng và vai trò của các bước sử dụng của các dụng cụ
Dụng cụ Hướng dẫn sử dụng Vai trò
Kiểm tra bình xịt: [1] Thở hết cỡ:
1. Trước khi sử dụng lần đầu tiên, tháo nắp bình xịt, lắc kỹ bình xịt, ấn 2 nhát vào Để sau có thể hít
không khí để chắc chắn bình xịt hoạt động. vào hết cỡ
Nếu bình xịt không được sử dụng trong một vài ngày, lắc kỹ bình xịt và ấn 1 nhát [2] Ngậm vào
vào không khí để chắc chắn bình xịt hoạt động. miệng giữa hai
Sử dụng bình xịt: hàm răng: Tránh
2. Tháo nắp bình xịt bằng cách bóp nhẹ 2 bên cửa nắp. tác động của răng
3. Kiểm tra bình xịt cả bên trong và bên ngoài, kể cả ống ngậm để xem có chỗ nào đến đường hít
bị long ra hay không. thuốc
4. Lắc kỹ bình xịt để đảm bảo các vật lạ bị long ra đã được loại bỏ và các thành [3] Hít đều đặn
Bình xịt định phần thuốc trong bình xịt được trộn đều. và sâu: Để thuốc
liều có chất 5. Giữ bình xịt thẳng đứng giữa ngón cái và các ngón khác, với vị trí ngón tay cái ở đi từ từ xuống
đẩy (pMDI) đáy bình, phía dưới của chỗ ngậm. sâu đến phế
6. Thở ra hết cỡ [1] đến chừng nào còn cảm thấy dễ chịu và sau đó đưa chỗ ngậm quản, phế nang,
vào miệng giữa 2 hàm răng [2] và khép môi xung quanh nhưng không cắn miệng tránh hít mạnh
bình. khiến thuốc đọng
7. Ấn 1 nhát vào phần định của bình xịt (ống đựng thuốc) để phóng thích thuốc lại phần cuống
trong khi hít vào một cách đều đặn và sâu [3] họng.
8. Trong khi nín thở [4], lấy bình xịt ra khỏi miệng. Tiếp tục nín thở cho đến khi còn [4] Nín thở: Để
cảm thấy dễ chịu. tránh việc thở ra
9. Nếu cần tiếp tục hít thêm liều khác, giữ ống thẳng đứng và đợi khoảng nửa phút gây mất thuốc.
trước khi lặp lại các bước từ 4 đến 8.
10. Đậy nắp bình xịt.
1. Trước khi sử dụng thiết bị, cần phải kiểm tra các van của thiết bị có hoạt động
Bình xịt định
tốt hay không. Áp mặt nạ của thiết bị vào miệng, hít vào và thở ra nhẹ nhàng qua
liều kèm
mặt nạ. Khi thở ra thì van ngoài ở phía trên thiết bị sẽ mở ra. Trường hợp van này
theo buồng
không mở được thì có thể do van không được đặt đúng vị trí, hoặc van bị hỏng cần
điện
phải thay.
ca-p1k72 | 24
 2. Tháo nắp bình xịt và lắc bình xịt.
3. Lắp bình xịt vào thiết bị.
4 Bệnh nhân có thể sử dụng mặt nạ hoặc ngậm trực tiếp vào đầu ống ngậm.
Trong trường hợp sử dụng mặt nạ: Nhẹ nhàng đặt mặt nạ của thiết bị lên mặt bệnh
nhân, đảm bảo che kín mũi và miệng.
5. Dùng ngón tay cái ấn vào hộp đựng thuốc (hộp nhỏ hình trụ) trong bình xịt định
liều để 1 nhát thuốc được bơm vào thiết bị.
6. Trong trường hợp bệnh nhân sử dụng trực tiếp ống ngậm, hít thở đều bình
thường.
Trong trường hợp sử dụng mặt nạ: Giữ mặt nạ của thiết bị trên mũi và miệng của
bệnh nhân cho đến khi bệnh nhân hít thở được 5 - 10 lần (khoảng 15 giây). Có thể
đếm số lần hít thở của bệnh nhân bằng cách quan sát số lần đóng/mở của van
ngoài của thiết bị. Sau đó gỡ mặt nạ của thiết bị khỏi mặt của bệnh nhân.
7. Nếu bệnh nhân cần hít 2 nhát thuốc, lặp lại bước 5 và bước 6.
8. Tháo bình xịt ra khỏi thiết bị, đóng nắp bình xịt. Cất thiết bị vào túi nylon bảo vệ.
1. Vặn và mở nắp. [1] Hít mạnh và
2. Giữ phần đáy bằng một tay. Tay kia giữ phần còn lại. Vặn phần đáy một chiều sâu: Để tạo năng
rồi xoay sang chiều ngược lại cho đến khi nghe thấy tiếng ”tách”. Giữ cho phần đầu lượng hút toàn
nhỏ ở phía trên. Tránh để thuốc chảy ra sau khi mở. Tránh để ngược, lắc, thổi vào bộ thuốc vào phế
hoặc đánh rơi Turbuhaler sau khi vặn thuốc. Nếu bị mất thuốc cần lặp lại bước 2. nang.
Dạng hít bột
3. Đưa thuốc tới vị trí tác dụng
khô
- Ngồi hoặc đứng thẳng và thở ra (tránh thổi vào thiết bị)
Turbuhaller
- Ngậm chặt phần đầu nhỏ
- Hơi ngửa đầu về phía sau, rồi hít vào thật mạnh và sâu [1]
- Nín thở và đếm thầm đến 10, thở ra từ từ
- Đóng nắp bình thuốc
4. Súc miệng họng sau khi dùng thuốc.
2. Vận dụng:
1. Đưa thuốc qua đường tiêu hóa
- Nhận diện và đề xuất biện pháp xử trí các vấn đề liên quan đến thời điểm dùng và cách dùng trong các tình huống lâm
sàng
2. Đưa thuốc qua đường tiêm
- Nhận diện và đề xuất các biện pháp xử trí các vấn đề thường gặp khi sử dụng thuốc qua đường tiêm trong tình huống
lâm sàng.
- Nhận diện và đề xuất các biện pháp xử trí một số vấn đề thường gặp khi sử dụng bút tiêm insulin trong tình huống lâm
sàng.
3. Đưa thuốc qua đường hô hấp
- Nhận diện và đề xuất các biện pháp xử trí các vấn đề thường gặp khi sử dụng các dụng cụ đưa thuốc qua đường hô hấp

ca-p1k72 | 25
 Chương IV: Sử dụng thuốc cho người cao tuổi và trẻ em
Chương IV.1. Sử dụng thuốc cho NGƯỜI CAO TUỔI (NCT)
1. Nhớ được
A. Định nghĩa/khái niệm, hậu quả và các yếu tố ảnh hưởng đến một số vấn đề liên quan đến thuốc thường gặp trên
người cao tuổi
- Dòng thác kê đơn (Prescribing cascades): “Tình trạng chẩn đoán nhầm lẫn một ADE của thuốc điều trị là tình trạng
bệnh lý, dẫn đến việc kê thêm các thuốc không cần thiết để giải quyết vấn đề đó”
(1)  (3): NCT mắc nhiều bệnh lý dẫn đến sử
Thay đổi sinh lý/bệnh lý (7) dụng nhiều thuốc (đa dược học)
(2),(3)  (4): Nếu BN dùng ít thuốc/ngắn ngày
Sử dụng nhiều thuốc Kê đơn thuốc không thì khả năng tuân thủ sử dụng thuốc cao hơn
thích hợp (6)
(đa dược học) là vấn và ngược lại.
đề cốt lõi (3)  (6): Nếu BN được kê đơn nhiều thuốc thì
tăng khả năng BN bị kê đơn không thích hợp.
(7)  (6): Người kê đơn không chú ý đến thay
đổi sinh lý/bệnh lý của NCT dẫn đến kê đơn
không thích hợp.
Đa bệnh lý (1) Đa dược học (3) ADE (5)
(3),(6),(7)  (5): Đa dược học, kê đơn không
thích hợp, thay đổi sinh lý/bệnh lý của NCT đều
Tâm lý sử dụng Tuân thủ sử
thuốc (2) dụng thuốc (4) dẫn đến nguy cơ gặp biến cố.
Khi ADE càng tăng thì gây ra dòng thác kê đơn.
- Công cụ MAI:
1. Chỉ định của thuốc có phù hợp với tình trạng bệnh của bệnh
6. Có tương tác thuốc – thuốc đáng ngại nào hay không?
nhân?
2. Liệu thuốc có hiệu quả với tình trạng bệnh của bệnh nhân? 7. Có tương tác thuốc – bệnh đáng ngại nào hay không?
8. Liệu thuốc có bị trùng với thuốc nào khác bệnh nhân đang sử
3. Liều của thuốc đã phù hợp?
dụng?
4. Đường dùng của thuốc có phù hợp? 9. Độ dài đợt điều trị đã phù hợp?
10. Liệu thuốc được kê đã phù hợp về mặt chi phí với bệnh
5. Đường dùng có dễ thực hiện?
nhân?
1, Đa dược học – Kê đơn không phù hợp:
a, Khái niệm: b, Nguy cơ/hậu quả của đa dược học không
- Đa dược học (Polypharmacy): “Sử dụng nhiều thuốc cùng lúc trên 1 hợp lý:
bệnh nhân” (từ 5 thuốc trở lên) - Gia tăng nguy cơ ADR
Hoặc: “Sử dụng nhiều thuốc trên bệnh nhân hơn so với chỉ định lâm - Tăng nguy cơ tương tác thuốc-thuốc
sàng, có sự xuất hiện của các thuốc không cần thiết” - Tăng nguy cơ “medication prescribing
- Tình trạng đa dược học hợp lý: các thuốc được kê đơn là cần thiết, cascades” (dòng thác kê đơn)
hiệu quả và đảm bảo an toàn => Cân bằng giữa kê đơn quá mức - Tăng chi phí thuốc
(overprescribing) và kê đơn dưới mức (underprescribing) - Giảm khả năng tuân thủ
- Đa dược học không hợp lý: kê đơn các thuốc không phù hợp, không
cần thiết.
c, Các vấn đề kê đơn trên người cao tuổi: d, Công cụ MAI: Các khía cạnh cần cân nhắc
- Kê đơn các thuốc không cần thiết (Unnecessary Medications) khi kê đơn 1 thuốc mới dựa trên vấn đề đa
+ Dùng nhiều thuốc hơn mức cần thiết dược học/ kê đơn không phù hợp
+ Lạm dụng sử dụng thảo dược, các chất bổ sung dinh dưỡng 1. Chỉ định của thuốc có phù hợp với tình
- Kê đơn các thuốc không phù hợp (Inappropriate Medications) trạng bệnh của bệnh nhân?
+ Kê đơn ngoài HDĐT, kê đơn các thuốc cần tránh trên NCT 2. Liệu thuốc có hiệu quả với tình trạng
- Kê đơn thiếu các thuốc cần thiết (Under-prescrbing of Medications) bệnh của bệnh nhân?
VD: không sử dụng thuốc bảo vệ đường tiêu hóa khi dùng NSAIDs, 8. Liệu thuốc có bị trùng với thuốc nào khác
không sử dụng IACE trên BN đái tháo đường có protein niệu, bệnh nhân đang sử dụng?
không bổ sung đủ calci và viatmin D trên BN loãng xương…

ca-p1k72 | 26
2, Vấn đề an toàn thuốc – ADR:
a, Các biến cố có hại thường gặp trên người cao tuối
- ADE dẫn đến nhập viện (ADR có hậu quả nghiêm trọng)
- ADE khi ngừng thuốc (ADR có hậu quả nghiêm trọng)
- Thất bại điều trị (ADR có hậu quả nghiêm trọng)
- ADE dẫn đến dòng thác kê đơn (ADR có khả năng phòng tránh được): ADE của thuốc cũ bị chuẩn đoán nhầm thành tình
trạng bệnh lý mới của bệnh nhân do đó BN được kê thêm nhóm thuốc để trị ADE đó. Do đó, BN đối mặt với nguy
cơ gia tăng các ADE liên quan cả thuốc cũ và mới.
Các ví dụ (phải nhớ) của ADR dẫn đến dòng thác kê đơn

- ADE do tương tác thuốc (ADR có khả năng phòng tránh được)

- ADE liên quan đến liều (ADR có khả năng phòng tránh được)
b, Công cụ MAI: Các khía cạnh cần cân nhắc khi kê đơn 1 thuốc mới dựa trên vấn đề ADR
3. Liều của thuốc đã phù hợp?
6. Có tương tác thuốc – thuốc đáng ngại nào hay không?
7. Có tương tác thuốc – bệnh đáng ngại nào hay không?
8. Liệu thuốc có bị trùng với thuốc nào khác bệnh nhân đang sử dụng?
3, Vấn đề sử dụng thuốc: tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân
a, Khái niệm: “Tuân thủ sử dụng thuốc là mức độ bệnh nhân sử dụng thuốc đúng như các hướng dẫn được cung cấp bởi
nhân viên y tế”  sử dụng thuốc đúng như đơn kê
b, Hậu quả: Tuân thủ sử dụng thuốc kém có thể gây ra hậu quả lâm sàng nghiêm trọng: thất bại điều trị, ADR v.v
c, Các tình huống không tuân thủ sử dụng thuốc
- Không dùng đủ thuốc theo liệu trình
- Dừng thuốc trước thời điểm yêu cầu
- Dùng nhiều hơn hay ít hơn thuốc được kê đơn
- Sử dụng các thuốc không cần thiết
- Sử dụng thuốc không đúng thời điểm/khoảng cách liều được kê
- Sử dụng thuốc sai cách  khả năng tự thực hiện thuốc
ca-p1k72 | 27
d, Các yếu tố ảnh hưởng tới khả năng tuân thủ
- Đa dược học - Giảm trí nhớ - Mắt kém
- Giảm thính lực - Run tay - Loãng xương
- Thích lạm dụng thuốc - Ít khát - Sống đơn độc
e, Giải pháp tăng tuân thủ
- Khía cạnh kê đơn: Ứng dụng công cụ MAI - Các khía cạnh cần cân nhắc khi kê đơn 1 thuốc mới để tăng tuân thủ điều trị
4. Đường dùng của thuốc có phù hợp?
5. Đường dùng có dễ thực hiện?
10. Liệu thuốc được kê đã phù hợp về mặt chi phí với bệnh nhân?
- Khía cạnh tư vấn:

B. Nguyên tắc chung về dùng thuốc trên người cao tuổi

1. Chỉ dùng thuốc khi thật cần thiết, cân nhắc biện pháp không dùng thuốc
2. Luôn xem xét tiền sử dùng thuốc
3. Quan tâm đảm bảo chất lượng cuộc sống
4. Biện pháp tăng liều dần dần
5. Cân nhắc các tình trạng sinh lý và bệnh lý mắc kèm ảnh hưởng tới sử dụng thuốc
6. Chọn dạng bào chế thích hợp với đóng gói và nhãn mác rõ ràng
7. Lưu giữ hồ sơ bệnh nhân, giám sát chặt chẽ về hiệu quả và các ADR
8. Lưu ý vấn đề tuân thủ điều trị
2. Vận dụng:
- Phát hiện được 1 số vấn đề liên quan đến thuốc trên người cao tuổi trong các tình huống lâm sàng
- Áp dụng nguyên tắc chung về dùng thuốc trên người cao tuổi trong các tình huống lâm sàng
Chương IV.2. Sử dụng thuốc cho TRẺ EM
1. Nhớ được
A. Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRPs) thường gặp ở trẻ em:
1, Sử dụng thuốc off-label (khái niệm, phân loại, hậu quả)
a, Khái niệm: “Là việc sử dụng 1 thuốc không theo thông tin được phê duyệt bởi cơ quan quản lý” HOẶC “Là việc sử
dụng một thuốc hiện đã được cấp phép lưu hành nhưng cho một chỉ định (bệnh lý hoặc triệu chứng) không được cấp
phép bởi cơ quan quản lý hoặc cho một nhóm bệnh nhân, liều dùng, hoặc dạng bào chế không được cấp phép bởi cơ
quan quản lý”
b, Phân loại:
Sử dụng off-label Mô tả
Thuốc không được khuyến cáo cho trẻ em ở 1 độ tuổi nhất định theo tờ
Tuổi
thông tin sản phẩm (TTSP)
Thuốc không được khuyến cáo dùng cho trẻ em ở dưới 1 mức cân nặng
Cân nặng
nhất định theo TTSP
Thiếu thông tin cho trẻ em Không đề cập thông tin sử dụng trên trẻ em trong tờ TTSP

ca-p1k72 | 28
 Thiếu dữ liệu lâm sàng trên trẻ em Tờ TTSP ghi rõ “không có dữ liệu về an toàn và hiệu quả trên trẻ em”
Chống chỉ định Tờ TTSP ghi rõ “Chống chỉ định trên trẻ em”
Chỉ định Thuốc được kê cho trẻ nhưng ngoài các chỉ định được liệt kê trong tờ TTSP
Thuốc được thực hiện bằng đường dùng khác với các đường dùng được
Đường đưa thuốc
mô tả trong tờ TTSP
c, Hậu quả
- Tăng nguy cơ gặp ADR
2, Nguy cơ gặp sai sót trong dùng thuốc – ME (nguyên nhân, vấn đề tương ứng với các đường dùng liên quan, hậu quả)
a, Nguyên nhân: Sai sót thuốc trong Nhi khoa có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào của quá trình dùng thuốc
Giai đoạn Nguyên nhân Mô tả Giải thích
- Không có liều chuẩn, liều phải tính trên cân nặng, BSA Khâu kê đơn thường gặp
+ Cân nặng và diện tích bề mặt cơ thể rất khác nhau sai sót về liều do trẻ em
Quá trình Kê đơn liều không phù trong nhóm trẻ em cần cá thể hóa về liều,
kê đơn hợp + Thay đổi cân nặng đặc biệt là đối tượng trẻ sơ sinh không có liều chuẩn để
+ Nhần lẫn giữa liều cho trẻ em và liều cho người lớn, quy định dùng như sử
hoặc liều trẻ em ở các lứa tuổi khác nhau… dụng trên người lớn
(Nội trú) Không đảm - Liều nhỏ Thường phải chuyển
bảo quy trình chuẩn bị - Dạng bào chế khó phân liều dạng thuốc từ người lớn
Quá trình
thuốc qua trẻ em, nên với dạng
thực hiện
(Ngoại trú) Cha mẹ - Một số thuốc OTC có liều dùng tương đối BC khó phân liều dễ gây
thuốc
cho trẻ uống thuốc - Dạng bào chế khó phân liều sai sót.
không phù hợp
b, Vấn đề tương ứng với các đường dùng:
Vấn đề Đường dùng liên quan
Một số đường dùng thuốc không phù hợp với trẻ em Đường tiêm bắp, tiêm dưới da (ưu tiên tiêm tĩnh mạch)
- Đường tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch
Một số đường dùng có kỹ thuật thực hiện khó - Các thiết bị thuốc dùng qua đường hô hấp
- Đường đặt trực tràng
Thiếu hụt dạng bào chế và hàm lượng phù hợp cho trẻ Đường tiêm, Đường uống
Nguy cơ sai sót về liều dùng khi thực hiện thuốc Đường uống
3, Khó khăn trong tuân thủ dùng thuốc
- Không tuân thủ điều trị  thất bại điều trị
- Tuân thủ là vấn đề lớn với các bệnh lý mạn tính
- Tuân thủ thuốc qua bố mẹ, ông bà trẻ
- Trẻ em không thể giao tiếp hiệu quả để phản ánh hiệu quả điều trị, ADR…
- Tâm lý sử dụng thuốc của trẻ
B. Các lưu ý khi sử dụng thuốc trên đối tượng trẻ em:
1, Khi sử dụng thuốc off-label:
- Thường cần căn cứ vào các Hướng dẫn điều trị của các Hiệp hội chuyên khoa/chuyên ngành (Lưu ý mức khuyến cáo và
mức chứng cứ)
- Trách nhiệm của người kê đơn là luôn phải cân nhắc Lợi ích/Nguy cơ:
+ Lợi ích: Hiệu quả của thuốc trong điều trị
+ Nguy cơ: Hiệu quả điều trị không tối ưu/Gia tăng tác dụng không mong muốn
2, Để giảm nguy cơ gặp Sai sót thuốc
a, Lưu ý trong tính toán liều lượng thuốc cho trẻ em
- Không có công thức nào cho biết khoảng cách dùng thích hợp.
- Lưu ý đáp ứng lâm sàng và nồng độ thuốc trong máu
- Tra liều cho trẻ em trong các tài liệu:
(+) Tờ thông tin sản phẩm:

ca-p1k72 | 29
 + Lưu hành ở Anh (eMC)
https://www.medicines.org.uk/emc
+ Lưu hành ở Mỹ (Dailymed)
https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/
(+) Sách tra cứu
+ Tra cứu chuyên luận chung của thuốc
+ Dược thư Anh dành cho trẻ em (BNFC)
- Lựa chọn liều có thể dựa trên:
+ Chỉ định, dạng bào chế, đường dùng của thuốc
+ Tuổi, cân nặng, diện tích bề mặt cơ thể
+ Khả năng hoàn thiện các cơ quan gan thận (Dùng công thức Schwartz)
b, Lưu ý trong lựa chọn và thực hiện một số đường đưa thuốc (đường tiêm, đường uống, đường hô hấp, đường trực
tràng)
Vấn đề Đường dùng liên quan Lưu ý
Một số đường dùng thuốc Đường tiêm bắp, tiêm dưới da (ưu tiên
Tránh lựa chọn khi kê đơn thuốc
không phù hợp với trẻ em tiêm tĩnh mạch)
- Đường tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch - Quy chuẩn hoá
Một số đường dùng có kỹ
- Các thiết bị thuốc dùng qua đường hô hấp - Lựa chọn thiết bị hỗ trợ
thuật thực hiện khó
- Đường đặt trực tràng - Hướng dẫn sử dụng rõ ràng, chính xác
Thiếu hụt dạng bào chế và
Đường tiêm, Đường uống Thay đổi dạng bào chế của thuốc
hàm lượng phù hợp cho trẻ
Nguy cơ sai sót về liều dùng
Đường uống Sử dụng các kỹ thuật phân liều phù hợp
khi thực hiện thuốc
 Đường tiêm:
- Lưu ý trong lựa chọn đường tiêm: Đường tĩnh mạch khuyên dùng cho trẻ (tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch)
- Lưu ý trong thực hiện đường tiêm:
(1). Hàm lượng/nồng độ thuốc
- Một số thuốc chỉ có chế phẩm ở nồng độ/ hàm lượng cao (atropin, carbamazepin, diazepam, digoxin, kali, các
kháng sinh)
- Giải pháp: Pha loãng các chế phẩm nồng độ/hàm lượng cao, lấy thể tích tương ứng với liều sử dụng cho trẻ.
- Các lưu ý: Độ ổn định sau khi pha loãng.
(2). Tương hợp, tương kỵ khi sử dụng cùng đường truyền
- Dịch tồn lưu: Rửa tráng hoặc mồi bộ lọc
(3). Lưu ý tốc độ tiêm/truyền
(4). Lưu ý nguy cơ quá tải dịch (với đường truyền TM)
(5). Lưu ý tá dược khi lựa chọn thuốc:
Benzyl alcohol, polysorbat, propylenglycol có thể gây TDKMM như toan chuyển hóa, thay đổi độ thẩm thấu
huyết tương, suy giảm TKTW, suy hô hấp, loạn nhịp tim, co giật
 Đường uống:
- Lưu ý trong lựa chọn chế phẩm: Với trẻ em < 7 tuổi
+ Ưu tiên lựa chọn các dạng thuốc lỏng: dung dịch, siro, bột pha hỗn dịch, thuốc giọt, ...
+ Trong trường hợp không có chế phẩm thích hợp: Thay thế bằng nghiền viên và pha hỗn dịch. Chú ý: một số
dạng bào chế không được nghiền (giải phóng có kiểm soát, bao tan trong ruột…)
- Dụng cụ phân liều:
+ Thuốc lỏng: Xy lanh chính xác hơn cốc đong, dụng cụ đếm giọt (khi thể tích yêu cầu lấy nhỏ hơn 5ml nên sử
dụng xylanh uống thuốc)
+ Khó phân liều bột thuốc
- Lưu ý trong phân liều
+ Cắt, chia viên nén: Lưu ý thuốc có vạch chia hay không (vạch chia có sử dụng với mục đích phân liều hay
không)

ca-p1k72 | 30
 + Phân tán viên nén: chỉ sử dụng khi có thông tin về độ hòa tan của viên nén trong dung môi.
Các dạng bào chế Cách phân liều
- Cắt, bẻ viên và lấy một mảnh thuốc
Viên nén - Nghiền viên và lấy một phần bột thuốc
- Phân tán viên trong dung môi và lấy một phần dung dịch thu được
- Mở viên, phân tán trong dung môi và lấy một phần dung dịch thu được
Viên nang
- Mở viên và lấy một phần bột thuốc
- Mở gói, phân tán trong dung môi và lấy một phần dung dịch thu được
Gói bột
- Mở gói và lấy một phần bột thuốc
Dung dịch uống Pha loãng và rút lấy một phần (để việc đo lường thể tích nhỏ được dễ dàng hơn)
- Dùng thuốc bằng cách trộn vào thức ăn
+ Lưu ý tương tác thuốc – thức ăn
+ Lưu ý tương kị  Làm hỏng thuốc
+ Trẻ không ăn hết  không đủ lượng thuốc
- Đưa thuốc qua ống thông mũi – dạ dày
+ Thuốc (phenytoin) hòa tan thành phần trong chất dẻo, tương tác thuốc – thức ăn
+ Lưu ý kỹ thuật đưa thuốc và tráng ống
 Đường hô hấp:
- Lưu ý phối hợp động tác và dụng cụ phù hợp
- Thuốc có thể vào tuần hoàn chung (do hít, do nuốt)
 Đường trực tràng:
- Không có sẵn dạng bào chế, liều phù hợp
- Đắt tiền
- Sinh khả dụng không ổn định
- Lưu ý cách đặt đúng
- Lưu ý cách bảo quản
3, Lưu ý liên quan đến tuân thủ điều trị
- Lưu ý khi kê đơn:
+ Chế độ liều đơn giản (chỉ nên dùng thuốc 1 đến 2 lần mỗi ngày)
+ Thời điểm dùng thuốc phù hợp (tránh việc sử dụng thuốc khi đang đi học)
+ Lựa chọn đường dùng, dạng bào chế phù hợp
+ Dạng thuốc có mùi vị thơm ngon, dễ chịu
+ Chi phí điều trị
- Lưu ý khi tư vấn
+ Hướng dẫn chính xác, cụ thể, rõ ràng
+ Kiểm tra, đôn đốc, nhắc nhở
Nhóm tuổi Lưu ý khi tư vấn
- Tư vấn trực tiếp cho người chăm sóc
Sơ sinh – 1 tuổi
- Giải đáp các băn khoăn của người chăm sóc
Trẻ 1 – 3 tuổi - Gắn kết với các đồ chơi ưa thích
- Sử dụng các thuật ngữ dễ hiểu
- Trẻ có thể hiểu được vì sao phải uống thuốc và uống như thế nào
Trẻ mẫu giáo (3 – 5)
- Gắn kết trẻ với việc uống thuốc
- Cho trẻ tự lắc đều các thuốc dạng dung dịch
- Khuyến khích trẻ có trách nhiệm với việc dùng thuốc
Trẻ lớn (6 – 12) - Giảng giải việc sử dụng thuốc thật rõ ràng
- Trẻ có thể hiểu thuốc sẽ tác động gì với cơ thể
- Tư vấn một cách độc lập
Thiếu niên (12 – 18) - Bảo mật thông tin tư vấn
- Không đánh giá, kỳ thị

ca-p1k72 | 31
 - Có thể tư vấn và coi trẻ như người trưởng thành
C. Nguyên tắc sử dụng thuốc trên đối tượng trẻ em
1 - Chỉ dùng thuốc khi thật cần thiết
2 - Lựa chọn thuốc, liều dùng căn cứ vào biến đổi DĐH và đáp ứng của thuốc với từng giai đoạn phát triển của trẻ
3 - Phác đồ điều trị hợp lý:
- Đơn giản
- Thời điểm phù hợp
2. Vận dụng:
- Vận dụng các lưu ý khi sử dụng thuốc và các nguyên tắc sử dụng thuốc trên đối tượng trẻ em để phân tích các vấn đề
liên quan đến dùng thuốc trong các tình huống lâm sàng

ca-p1k72 | 32
 Chương VII: Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai và nuôi con bú
Chương VII.1. Sử dụng thuốc cho PHỤ NỮ CÓ THAI
1. Nhớ được
A. Hai hệ thống phân loại mức độ an toàn của thuốc dùng cho PNCT
1, Hệ thống phân loại của MỸ (FDA) (A-B-C-D-X)
Phân loại Nguyên tắc phân loại Ví dụ
Loại A (An toàn nhất): Các nghiên cứu có kiểm soát với số lượng đủ lớn trên PNCT chứng
Các nghiên cứu có minh là không làm tăng nguy cơ bất thường trên thai nhi khi dùng Vitamin A, B, C, D (dùng
kiểm soát cho thấy cho mẹ ở bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ theo liều bằng nhu cầu
không có nguy cơ cho hàng ngày)
bào thai
Loại B: Không có bằng - Thuốc có nguy cơ gây tác hại cho bào thai động vật nhưng NC có
chứng trên người về kiểm soát và đủ lớn không chứng minh được nguy cơ trên người. - Paracetamol
nguy cơ cho bào thai - Hoặc thuốc được chứng minh không có nguy cơ trên động vật - Các Cephalosporin
nhưng chưa đủ nghiên cứu tin cậy để chứng minh an toàn cho người
Loại C: Không loại trừ - NC trên người chưa đủ, nhưng NC trên động vật chứng minh có - KS nhóm
được nguy cơ cho bào nguy cơ gây tổn hại hoặc khuyết tật cho bào thai fluoroquilonon
thai - Hoặc chưa có NC trên động vật và NC trên người cũng chưa đầy đủ - Thuốc chống nấm azol
- Các dữ liệu NC hay sau lưu hành cho thấy thuốc có nguy cơ gây tác - Thuốc điều trị ung thư
Loại D: Chắc chắn có hại cho bào thai nhưng lợi ích điều trị vượt trội nguy cơ - NSAID ở 3 tháng cuối
nguy cơ cho bào thai - Dùng trong bệnh nặng đe dọa tính mạng người mẹ mà không có - Corticoid ở 3 tháng
thuốc thay thế đầu thai kỳ
Các dữ liệu trên động vật, trên người, dữ liệu sau khi thuốc lưu hành
Loại X: Chống chỉ định - Nhóm STATIN
cho thấy thuốc có nguy cơ gây tác hại cho bào thai và lợi ích điều trị
cho phụ nữ có thai - Hormon tránh thai
KHÔNG vượt trội nguy cơ
2, Hệ thống phân loại của Australia (A; B1-2-3; C; D; X)
Phân loại Nguyên tắc phân loại Ví dụ
Thuốc đã dùng rộng rãi cho phụ nữ có thai và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, Amoxicilin, erythromycin,
Loại A được chứng minh là không làm tăng tỷ lệ dị tật hay gây ra những tác dụng có nystatin, ...
hại trực tiếp hoặc gián tiếp cho thai nhi.
Thuốc mới được dùng cho một số lượng có hạn phụ nữ có thai và phụ nữ Cephazolin, các
trong độ tuổi sinh sản, thấy là không làm tăng tỷ lệ dị tật hay gây ra những cephalosporin thế hệ 2, 3,
Loại B1
tác dụng có hại trực tiếp hoặc gián tiếp cho thai nhi. Các nghiên cứu trên súc azithromycin, roxithromycin,
vật không thấy bằng chứng làm tăng tác dụng huỷ hoại với thai. …
Thuốc mới được dùng cho một số lượng có hạn phụ nữ có thai và phụ nữ Cephalosporin thế hệ 4,
trong độ tuổi sinh sản, thấy là không làm tăng tỷ lệ dị tật hay gây ra trực tiếp dicloxacilin, metronidazol,
Loại B2
hoặc gián tiếp cho thai nhi. Nghiên cứu trên súc vật chưa đầy đủ hoặc những vancomycin, pyrazinamid...
dữ liệu đã có cho thấy thuốc không làm tăng tác dụng hủy hoại thai nhi.
Thuốc mới được dùng cho một số lượng có hạn phụ nữ có thai và phụ nữ Amphotericin, itraconazol,
trong độ tuổi sinh sản, thấy là không làm tăng tỷ lệ dị tật hay gây ra những quinolon, clarithromycin,
Loại B3 tác dụng có hại trực tiếp hoặc gián tiếp cho thai nhi. Nghiên cứu trên súc vật imipenem...
thấy có bằng chứng làm tăng tác dụng huỷ hoại với thai, nhưng những tác
dụng này được coi là không rõ rệt đối với người.
Các thuốc do tác dụng dược lý có thể - Acid fusidic, các sulfamid (trừ sulfasalazin) có thể gây vàng da
gây ra tác dụng có hại cho thai nhi và nhân não trẻ sơ sinh trong tháng đầu tiên do đẩy bilirubin khỏi liên
Loại C trẻ sơ sinh, nhưng không gây dị tật. kết với albumin, vì vậy cần tránh dùng các thuốc này trong tháng
Các tác dụng này có thể phục hồi cuối của thai kỳ.
được.

ca-p1k72 | 33
 - Rifampicin gây chảy máu do giảm prothrombin ở trẻ sơ sinh và bà
mẹ khi dùng thuốc gần ngày sinh đặc biệt trong những tuần cuối
thai kỳ, cần tiêm vitamin K cho cả mẹ và con.
Các thuốc bị nghi ngờ hoặc bị cho rằng làm tăng tỷ lệ dị tật hay hủy hoại Tetracyclin, doxycyclin,
không phục hồi cho thai người. Các thuốc này cũng có thể có những tác aminosid, fluconazol...
Loại D
dụng dược lý có hại. Cần tham khảo thêm thông tin trước khi quyết định
dùng.
Thuốc có nguy cơ cao gây huỷ hoại vĩnh viễn cho thai nhi. Không được Dienoestrol, isotretinoin,
Loại X
dùng cho phụ nữ có thai hoặc có thể có thai. misoprostol, ribavirin...
B. Một số lưu ý cho phụ nữ dự định mang thai
Lưu ý các chất có khả năng gây quái thai ở thai nhi
Chất Ảnh hưởng đến thai nhi
- Sẩy thai - Phân loại mức độ an toàn: X (đường uống)  CCĐ/PNCT
Thuốc Isotretinoin - Dị tật thần kinh trung - Ngừng uống thuốc sau 1 tháng thì có thể có thai
ương, hộp sọ, tim
Rượu Chậm phát triển thai, chậm phát triển tâm thần
Lối sống Hút thuốc lá Sinh non Nhẹ cân Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh
Cocain Gây co mạch máu tử cung, giảm lưu lượng máu đến thai
C. Nguyên tắc chung về dùng thuốc cho phụ nữ mang thai
- Hạn chế tối đa dùng thuốc, nên lựa chọn các phương pháp điều trị không dùng thuốc
- Dùng thuốc với liều thấp nhất có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất
- Lựa chọn thuốc được chứng minh là an toàn, tránh dùng các thuốc chưa được dùng rộng rãi cho PNCT
- Tránh dùng thuốc trong 3 tháng đầu thai kỳ (thời kỳ phôi: là giai đoạn thai nhi nhạy cảm lớn nhất với độc tính của
thuốc, dùng thuốc trong giai đoạn này có thể gây ra những bất thường nặng nề về hình thái cho đứa trẻ)
D. Quản lý bệnh lý mạn tính trong thai kỳ:
- Các bệnh lý cần dùng thuốc trong thai kỳ:
Các bệnh lý mạn tính trong thai kỳ Các vấn đề liên quan đến thai kỳ
- Đái tháo đường - Trào ngược dạ dày thực quản
- Tăng huyết áp - Buồn nôn và nôn
- Động kinh… - Đau đầu
- Táo bón
- Nhiễm trùng đường niệu
1, Nguyên tắc chung về quản lý các bệnh lý mạn tính trong thai kỳ:
- Khi có kế hoạch mang thai cần tham khảo trước các thầy thuốc chuyên khoa các bệnh lý mạn tính
- Lưu ý các thuốc an toàn hơn trong phác đồ điều trị các bệnh mạn tính
- Cần giám sát điều trị chặt chẽ tránh BN tự ý bỏ thuốc và giảm liều
2, Lựa chọn/thứ tự lựa chọn điều trị các bệnh lý mạn tính (đái tháo đường, tăng huyết áp, động kinh) trong thai kỳ
a, Tăng huyết áp:
THA mạn tính: THA xảy ra trước khi mang thai hay trước tuần lễ thứ 20 của thai kì.
Thuốc Phân loại khuyến cáo Mức chứng cứ
Methyldopa, Nifedipine hoặc Loại I: Chứng cứ và/hoặc sự đồng thuận cho B (Dữ liệu từ NC lâm sàng
Labetalol là những thuốc đưược chọn thấy việc điều trị mang lại lợi ích và hiệu quả. ngẫu nhiên/NC lớn không
lựa cho điều trị THA trong thời gian ngẫu nhiên): Methyldopa
mang thai C: Nifedipin, Labetalol
Phụ nữ với THA mà có thai CCĐ ức chế Loại III: Chứng cứ và/hoặc sự đồng thuận cho C (sự đồng thuận của các
men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin thấy việc điều trị không mang lại lợi ích và hiệu chuyên gia và/hoặc các
II hoặc ức chế renin trực tiếp quả, trong vài trường hợp có thể gây nguy hại NC nhỏ, NC hồi
b, Đái tháo đường
- Kiểm soát kém ĐTĐ có thể dẫn đến dị tật thai nhi, sảy thai và bệnh lý của người mẹ.

ca-p1k72 | 34
 Với những phụ nữ có bệnh lý Đái tháo đường cần kiểm soát đường huyết tối ưu trước khi có ý định mang thai.
 Tự giám sát đường huyết trước và sau bữa ăn, thỉnh thoảng và buổi sáng sớm (2-4h)
- Insulin được ưu tiên lựa chọn để điều trị ĐTĐ typ 1 và typ 2 (ADA 2021)
- Tại Việt Nam, Insulin là thuốc duy nhất được Bộ y tế chấp thuận sử dụng để điều trị cho phụ nữ mang thai bị đái tháo
đường. Các thuốc viên chưa được Bộ y tế chấp thuận sử dụng.
c, Động kinh
- Các dị tật lớn khi sử dụng axit valproic liên quan đến liều và dao động từ 6 – 9%.
 Nên tránh sử dụng acid valproic (nếu có thể) để giảm thiểu nguy cơ dị tật trên thần kinh trung ương (nứt đốt sống)
sứt môi và các dị tật liên quan đến nhận thức.
- Phác đồ phối hợp có tỷ lệ dị tật lớn hơn phác đồ đơn độc
- Nếu có thể, tối ưu phác đồ thuốc chống động kinh đơn trị liệu trước khi có thai.
- Kế hoạch giảm liều thuốc chống động kinh nên được thử và đánh giá hiệu quả trước khi có thai.
- Khuyến cáo thay đổi thuốc để tránh sử dụng acid valproic hoặc phenobarbital. Trong trường hợp phải sử dụng do thất
bại với các thuốc khác, nên sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả.
- Tất cả phụ nữ dùng thuốc động kinh, cần bổ sung acid folic với liều 4-5 mg hàng ngày bắt đầu trước khi có thai và tiếp
tục ít nhất hết 3 tháng đầu thai kì.
(Nguy cơ cho thai nhi của việc không điều trị động kinh người mẹ còn lớn hơn nguy cơ liên quan đến các thuốc động
kinh/Các dị tật lớn xảy ra cao gấp 2 – 3 lần ở trẻ sinh từ những bà mẹ dùng thuốc động kinh so với những người không
dùng)
E. Lưu ý đối với một số vấn đề liên quan trong thai kỳ:
1, Vaccine trong thai kỳ
- Tất cả phụ nữ nên được tiêm chủng các vắc xin phòng bệnh theo lịch tiêm chủng được khuyến cáo.
- Trước khi mang thai: Cần tiêm chủng vắc xin ngừa các bệnh: sởi, quai bị, rubella và thủy đậu (do vắc xin này chống
chỉ định trong thai kì). Lưu ý: Tránh có thai trong 28 ngày kể từ khi tiêm vắc xin (với vắc xin thủy đậu, nhà sản xuất
khuyến cáo sau 3 tháng)
- Trong thai kì: Khuyến cáo tiêm chủng vắc xin ngừa bạch hầu, ho gà, uốn ván và vắc xin ngừa cúm (chỉ được tiêm loại
bất hoạt tính)
- Các vắc xin không sử dụng trong thai kì:
+ Vắc xin sống giảm độc lực (trừ khi trong trường hợp phụ nữ mang thai phơi nhiễm với nhiễm trùng tự nhiên có
nguy cơ biến chứng nghiêm trọng).
+ Các vắc xin khác: Vắc xin ngừa HPV, lao.
2, Bổ sung vitamin và khoáng chất trong thai kỳ
- Một số vitamin và khoảng chất chính cần bổ sung (không cung cấp đủ từ chế độ ăn hàng ngày):
+ Sắt: 27 mg
+ Canxi: Ít nhất 250 mg (nhu cầu1000 mg canxi nguyên tố)
+ Iod: 150 mcg
+ Vitamin D: 200 - 600 IU
+ Acid folic
Đối tượng Chế độ bổ sung Acid folic
Trước nhiều hơn 1 tháng có kế hoạch mang thai +
Đối tượng phụ nữ mang thai chung
suốt thời kì mang thai (38 tuần): Liều 0,4 mg/ngày
- Bố hoặc mẹ có tiền sử dị tật ống thần kinh
Đối tượng có nguy hoặc đã có con bị dị tật này
- 1-3 tháng trước khi có thai + 12 tuần đầu của
cơ cao có dị tật ống - Người thân thế hệ thứ 2 hoặc thứ 3 có dị
thai kì: Liều cao hơn 1 – 4 mg
thần kinh ở tật ống thần kinh
- Tuần 13 trở đi: 0,4 mg
thai nhi - Sử dụng thuốc chống động kinh: áp dụng
với acid valproic và carbamazepin.

- Ngoài ra, phụ nữ cấn bổ sung đầy đủ các vitamin A, E, C, B vitamins, and kẽm theo nhu cầu hàng ngày.

ca-p1k72 | 35
3, Lựa chọn/thứ tự lựa chọn điều trị một số vấn đề thường gặp trong thai kỳ (táo bón, nôn – buồn nôn, trào ngược dạ
dày thực quản, đau đầu)
Các biện pháp điều trị
Vấn đề thường
Biện pháp không dùng thuốc Biện pháp dùng thuốc
gặp
(Nên được áp dụng đầu tiên như) (Chỉ áp dụng khi thất bại với biện pháp không dùng thuốc)
- Tập thể dục nhẹ nhàng, tăng lượng chất - Thực phẩm chức năng bổ sung chất xơ hoặc các thuốc
xơ và chất lỏng trong khẩu phần ăn. nhuận tràng làm mềm phân có thể sử dụng.
- Thuốc nhuận tràng tạo khối (methylcellulose…) an toàn
khi sử dụng dài do không được hấp thu.
- Thuốc nhuận tràng thẩm thấu (polyethylen glycol,
Táo bón lactulose, sorbitol) có thể sử dụng trong thời gian ngắn,
không liên tục.
- Bisacodyl đôi khi có thể được sử dụng
- Dầu thầu dầu và dầu khoáng nên tránh dùng do kích thích
co bóp tử cung và giảm hấp thu các vitamin tan trong dầu.
Thực trạng: - Phổ biến - Ảnh hưởng đến 20 - 40% phụ nữ mang thai
- Thay đổi lối sống: nghỉ ngơi, tránh các - Có thể dùng pyridoxin (vitamin B6) và thuốc kháng H1
chất có mùi khó chịu (bao gồm cả doxylamin)  Lựa chọn đầu tay
- Thay đổi chế độ ăn: chia nhiều bữa nhỏ, - Phenothiazin và metoclopramid được coi là an toàn, tuy
tránh uống nhiều nước trong bữa ăn, nhiên hạn chế sử dụng do tác dụng an thần, gây ngoại tháp
tránh ăn nhiều gia vị, chất béo và rối loạn trương lực.
- Dừng uống viên sắt nếu có thể - Odansetron: Dữ liệu tranh cãi về ảnh hưởng của thuốc
- Gừng: có hiệu quả điều trị nôn. này về khả năng gây dị tật ở thai nhi.
Nôn/buồn nôn
- Corticosteroid có hiệu quả điều trị nôn, tuy nhiên có liên
quan đến sự gia tăng về nguy cơ hở vòm miệng khi sử
dụng trong 3 tháng đầu thai kì.
Gặp phổ biến ở Triệu chứng: Bắt đầu: Tuần thứ 4 Chứng nôn nặng (0,5-2%)  Giảm
PNCT, khoảng Thường xuyên: Tuần thứ 9 cân, mất nước, rối loạn điện giải là
85%. Giảm dần: Tuần 12-14 NN hàng 2 gây đẻ non, là NN nhập
Hết sau tuần 20 viện thường gặp nhất ở PNCT.
- Tránh ăn hoặc uống (trừ nước lọc) trong - Sử dụng thuốc trung hòa axit (các chế phẩm nhôm, canxi
vòng 3 tiếng trước khi ngủ, tránh các hoặc magiê) hoặc sucralfat. Tuy nhiên nên tránh
thức ăn dễ làm xuất hiện triệu chứng (gia natricarbonat, magiê trisilicat).
vị cay nóng, bạc hà, chất béo…) - Sử dụng thuốc kháng H2 (nếu bệnh nhân không đáp ứng
- Kê cao đầu 10–15 cm khi ngủ với thuốc trung hòa axit). Dữ liệu ủng hộ sử dụng ranitidin
- Thực hiện bỏ thuốc lá và cimetidin. Với famotidin và nizatidin dữ liệu còn hạn
Trào ngược dạ - Tránh nhai kẹo chế.
dày thực quản - Thuốc ức chế bơm proton (PPI): Sử dụng khi không đáp
(GERD) ứng với thuốc kháng H2. Việc sử dụng PPI trong thai kì
không tăng nguy cơ dị tật thai nhi (dữ liệu chủ yếu từ việc
sử dụng omeprazol)
- Triệu chứng: Ợ nóng và trào ngược acid, - Nguyên nhân:
buồn nôn, nôn, đau vùng thượng vị, khó (1) Tăng progesteron và estrogen  Giảm nhu động cơ
tiêu, chán ăn vòng thực quản và làm chậm tháo rỗng dạ dày
(2) Tử cung phát triển làm tăng áp lực trong ổ bụng
Nghỉ ngơi, chườm đá - Paracetamol
Đau đầu - Không dùng Aspirin, NSAIDs trong 3 tháng cuối thai kì
Nguyên nhân: Do thay đổi hormone

ca-p1k72 | 36
* Lựa chọn/thứ tự lựa chọn nôn/buồn nôn:
1, BUỒN NÔN VÀ KHÔNG NÔN
Hết buồn nôn
B1: Biện pháp không dùng thuốc, tránh chất kích thích
Vẫn buồn nôn

B2’: Sử dụng thêm gừng và/hoặc pyridoxin B2: Giảm dần tần
suất các biện pháp
Vẫn buồn nôn
Hết buồn nôn không dùng thuốc.
Áp dụng lại nếu buồn
B3: Giảm dần các B3’: nôn quay trở lại.
biện pháp thay đổi - Nếu đang chỉ dùng gừng: sử dụng thêm Vẫn buồn nôn
lối sống, gừng và doxylamine – pyridoxin
thuốc - Nếu đang dùng pyridoxin: chuyển sang
doxylamine – pyridoxin

Hết buồn nôn

B4’:
- Ngừng dùng doxylamine – pyridoxin
- Bắt đầu dymenhydrinat, dyphehydramin
(Kháng H1)

2, BUỒN NÔN VÀ NÔN: Nôn có gây ra tình trạng giảm thể tích tuần hoàn không? (Chóng mặt tư thế, nhịp tim nhanh,
giảm lượng và tần suất nước tiểu hoặc không thể ăn uống chất lỏng trong vòng 12 giờ)

Nôn mà KHÔNG gây tình trạng giảm thể tích tuần hoàn Nôn CÓ gây ra tình trạng giảm thể tích tuần hoàn

B1: Biện pháp không dùng thuốc, tránh chất B1:

kích thích và dùng doxylamine – pyridoxin - Bù nước tĩnh mạch
- Sử dụng odansetron
Hết buồn nôn Vẫn buồn nôn
Vẫn buồn nôn Hết buồn nôn
B2: Giảm dần B2’:
các biện pháp - Ngừng dùng doxylamine -
B2’: B2:
thay đổi lối pyridoxin
Bắt đầu dùng - Bắt đầu chế độ ăn
sống, gừng và - Bắt đầu dymenhydrinat,
glucocorticoid uống (tùy theo dung
thuốc dyphehydramin
nạp)
- Tránh chất kích
Vẫn buồn nôn thích
- Ngừng odansetron
B3’: Dùng thêm và bắt đầu các thuốc
metoclopramid/promethazin chống nôn (nếu cần)

Vẫn buồn nôn

Hết buồn nôn

B4’: Dùng thêm odansetron

Vẫn buồn nôn

B5’:
Dùng thêm glucocorticoid

ca-p1k72 | 37
 2. Vận dụng
Vận dụng nguyên tắc và các kiến thức về lựa chọn/thứ tự lựa chọn thuốc cho phụ nữ có thai vào tình huống lâm sàng
với:
- Các bệnh lý mạn tính (bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, động kinh)
- Các vấn đề thường gặp trong thai kỳ (táo bón, nôn – buồn nôn, trào ngược dạ dày thực quản, đau đầu).
Chương VII.2. Sử dụng thuốc cho PHỤ NỮ CHO CON BÚ
1. Nhớ được
A. Các yếu tố quyết định lượng thuốc trẻ nhận từ sữa mẹ khi sử dụng thuốc cho phụ nữ cho con bú.
1. Việc dùng thuốc của mẹ
- Thuốc, liều, đường dùng
- Đặc điểm DĐH của mẹ
2. Việc bài tiết sữa của mẹ
- Lượng sữa tiết ra
- Thành phần và pH của sữa
3. Tính chất của thuốc
- Sinh khả dụng đường uống  Ưu tiên thuốc có sinh khả dụng đường uống thấp (hoặc thuốc không hấp thu qua
đường uống)
- Mức độ liên kết với protein huyết tương của mẹ  Ưu tiên thuốc có tỷ lệ gắn protein cao (> 90%)
- Chuyển hóa qua gan lần đầu  Ưu tiên thuốc có chất CH không còn hoạt tính
- Thời gian bán thải  Ưu tiên thuốc có thời gian bán thải ngắn
- Phân tử lượng  Ưu tiên thuốc có trọng lượng phân tử cao (> 200 dalton)
- Tính tan trong lipid  Ưu tiên thuốc có độ hòa tan thấp trong lipid
4, Tuổi của trẻ
5. Việc bú mẹ của trẻ
- Lượng sữa trẻ bú
- Thời điểm trẻ bú (lưu ý thời điểm thuốc đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương)
6. Tỉ lệ nồng độ thuốc trong sữa/huyết tương (nên < 1)
Ảnh hưởng đặc tính của thuốc đến tỉ lệ nồng độ thuốc trong sữa/huyết tương
Đặc tính của thuốc Tỉ lệ thuốc giữa sữa/huyết tương
Thuốc tan nhiều trong lipid ~1
Thuốc liên kết nhiều với protein trong huyết tương của mẹ <1
Thuốc có phân tử lượng nhỏ (dưới 200), tan nhiều trong nước ~1
Acid yếu <1
Base yếu >1
Thuốc vận chuyển tích cực >1

7. Liều dùng tương đối của trẻ (nên < 10%): Tính phần trăm ượng thuốc mà trẻ nhận được từ sữa mẹ so với liều dùng
của người mẹ
- Lượng thuốc trẻ bú = Csữa mẹ x lượng sữa trẻ bú
- Lượng sữa trẻ bú = 0,15 L/kg
- LD tương đối = Lượng thuốc trẻ bú/LDmẹ x 100%
 Phù hợp để đánh giá nguy cơ của thuốc
B. Nguyên tắc chung về dùng thuốc cho phụ nữ cho con bú
1. Hạn chế tối đa dùng thuốc
2. Cân nhắc lợi ích nguy cơ cho cả mẹ và con trước khi quyết định dùng thuốc
Các yếu tố cần cân nhắc:
- Tính hợp lý của phác đồ điều trị cho mẹ
- Mong muốn cho con bú của mẹ

ca-p1k72 | 38
 - Ưu điểm của việc cho con bú
- Dữ liệu, các yếu tố ảnh hưởng đến lượng thuốc trẻ nhận từ sữa mẹ
- Dữ liệu về tác dụng không mong muốn trên trẻ
3. Chọn thuốc an toàn cho trẻ bú, thải trừ nhanh
4. Tránh dùng thuốc liều cao, nên dùng trong thời gian ngắn nhất và ngừng ngay khi có hiệu quả
5. Thời điểm dùng thuốc: Dùng thuốc ngay sau khi cho con bú (Nếu dùng 1 lần: Dùng trước cữ ngủ dài nhất trong ngày
của trẻ)
6. Nếu không được cho trẻ bú khi đang dùng thuốc thì bà mẹ cần vắt sữa bỏ đi và dùng sữa ngoài thay thế. Sau khi
ngừng thuốc cần chờ thêm một thời gian thích hợp (khoảng 4 lần t1/2) rồi mới cho trẻ bú lại.
(vắt sữa bỏ đi: Để cơ thể mẹ vẫn có thói quen tiết sữa đầy đủ, tránh việc khi trẻ ngừng bú, cơ thể người mẹ dần ngừng
điều tiết mất nguồn sữa và tránh tình trạng căng tức sữa gây viêm, áp xe)
C. Áp dụng nguyên tắc chung trong:
- Một số bệnh lý mạn tính trong một số vấn đề thường gặp trong thời kỳ cho con bú (đau vú và núm vú, viêm vú liên
quan đến tiết sữa, áp xe vú, nhiễm nấm vú)
Nhóm chẹn beta Nhóm chẹn kênh canxi: ACEi: Captopril và Enalapril
- Propranolol, Metoprolol, Labetalol Ditiazem, Nifedipin, qua sữa rất ít nên có thể
qua sữa ít nhất, liều tương đối nhỏ hơn Nicardipin và Verapamil liều sử dụng ở PNCCB
2% và không liên quan đến tác dụng tương đối nhỏ hơn 2%  Kháng AT1: không có dữ
phụ trên trẻ. Thích hợp dùng cho trẻ. liệu
- Atenolol qua sữa nhiều hơn, không Methyldopa và Hydralazin: Nhóm thuốc lợi tiểu:
Tăng
nên lựa chọn cho trẻ dưới 3 tháng hoặc An toàn với trẻ sơ sinh, Nhóm thuốc này có thể
huyết áp
trẻ sinh non hoặc trong trường hợp mẹ tuycnhiên tránh dùng do có làm giảm lượng sữa.
phải dùng liều cao báo cáo liên quan đến nguy Hydrocholothiazid liều nhỏ
- Carvedilol và bisoprolol: ít dữ liệu trên cơ trầmccảm sau sinh hơn 50 mg/ngày
phụ nữ cho con bú, không lựa chọn cho có thể cân nhắc an toàn.
Bệnh lý trường hợp trẻ sinh non hoặc trẻ sơ Không có dữ liệu với
mạn sinh Furrosemid.
tính - Insulin, glyburid, và metformin bài tiết vào sữa với lượng
- Có rất ít dữ liệu về nồng độ thuốc
Đái tháo nhỏ và ít có khả năng gây hạ đường huyết. Tuy nhiên, nên
trong sữa và ảnh hưởng của các
đường theo dõi các dấu hiệu của hạ đường huyết nếu mẹ dùng
thuốc đến trẻ bú mẹ.
những thuốc này.
- Sử dụng các thuốc động kinh không chống - Hầu hết các thuốc động kinh qua sữa mẹ (tỷ lệ liên
chỉ định cho PNCCB kết với protein huyết tương thấp) và nồng độ thuốc
- Khuyến khích phụ nữ bị động kinh cân có thể đo được ở trẻ bú mẹ.
Động nhắc việc cho con bú, tuy nhiên phù hợp với - Nếu bà mẹ dùng thuốc chống động kinh trong thai
kinh mức độ nhạy cảm của cơn co giật với tình kỳ, thai nhi đã được phơi nhiễm với thuốc, vì vậy
trạng thiếu ngủ dựa trên tiền sử và triệu việc cho con bú là một cách hợp lý để giảm liều
chứng động kinh của người mẹ. thuốc cho trẻ (do thuốc chống động kinh hiếm khi
ngừng đột ngột).
Do tổn thương núm vú do trẻ bú không đúng cách
a, Chăm sóc vết thương: b, Phòng ngừa:
- Đánh giá kỹ thuật cho con bú và chỉnh lại. Nên cho con - Hướng dẫn kỹ thuật cho con bú trước
bú trước ở bên không bị ảnh hưởng khi mẹ xuất viện
Bệnh lý - Trong trường hợp núm vú bị nứt  Bôi thuốc mỡ kháng - Hướng dẫn các biện pháp ngăn ngừa
Đau vú và
thường sinh barcitracin hoặc mupirocin. căng sữa
núm vú
gặp - Chườm mát hoặc chườm ấm, thoa sữa mẹ lên vùng bị - Tránh để núm vú có độ ẩm cao và
nứt. Nếu trong trường hợp đau, có thể dùng thuốc giảm tránh tiếp xúc với chất tẩy rửa gây kích
đau paracetamol hoặc ibuprofen để giảm đau. ứng. Sau khi cho con bú cần lau núm vú
- Lanolin thường được khuyên dùng. Tuy nhiên Lanolin nhẹ nhàng, để khô thoáng, tránh sử
không có hiệu quả giảm đau núm vú.

ca-p1k72 | 39
 - Tránh bôi mật ong vào núm vú (do có thể chứa các bào dụng các miếng lót ngăn cản quá trình
tử gây ngộ độc cho trẻ bú mẹ) làm khô núm vú.
- Vitamin E không nên bôi vào núm vú do có thể hấp thu,
tích lũy và gây độc ở trẻ sơ sinh.
- Tình trạng viêm Điều trị triệu chứng: Phác đồ kháng sinh
cục bộ tại vú với - Giảm đau và sưng - Viêm nhẹ, không có yếu tố nguy cơ MRSA,
các triệu chứng: (NSAIDs, chườm đá) phác đồ ngoại trú:
sốt, đau và đỏ vú. - Làm rỗng ngực + Dicloxacillin hoặc cephalexin
- Nguyên nhân: (cho bú, hút sữa) + Nếu mẫn cảm với beta lactam, sử dụng
Có thể vô khuẩn Với viêm vú nhiễm khuẩn erythromycin (clindamycin có thể được
hoặc nhiễm khuẩn (triệu chứng không giảm sau sử dụng tuy nhiên cần thận trọng do liên
Viêm vú
- Xảy ra phổ biến 12-24 giờ áp dụng các biện quan đến nguy cơ viêm đại tràng do
liên quan
trong 6 tuần đầu pháp trên và có sốt) Clostridioides).
đến tiết
sau sinh - Sử dụng kháng sinh có tác - Viêm nhẹ, có nguy cơ MRSA:
sữa
dụng trên S.aureus. + Trimethoprim-sulfamethoxazol hoặc
Nếu triệu chứng không cải clindamycin
thiện sau 48-72 giờ + TMP-SMX có thể sử dụng ở phụ nữ cho
- Siêu âm để xác định có áp xe con bú nếu đứa trẻ sinh đủ tháng khỏe
vú hay không mạnh và được ít nhất 1 tháng tuổi.
- Viêm nặng:
+ Điều trị nội trú với vancomycin
Triệu chứng: Tương tự viêm vú với biểu Điều trị:
hiện đau vú và các triệu chứng toàn thân, - Rút sữa (Drainage)
Áp xe vú ngoài ra còn có một khối dao động, mềm, sờ - Kháng sinh: sử dụng kháng sinh có tác dụng trên
thấy. Áp xe vú cũng có thể xảy ra mà không S.aureus, tương tự như phác đồ kháng sinh điều
sốt hoặc đỏ vú. trị viêm vú.
Triệu chứng: Núm Các trường hợp cần điều Điều trị:
vú bị đau, đặc biệt trị: - Điều trị ban đầu ở phụ nữ chỉ bị đau vú/núm
triệu chứng có liên Mẹ bị đau vú/núm vú nếu vú:
quan đến nấm các nguyên nhân gây đau + Miconazol hoặc clotrimazol bôi tại chỗ.
miệng ở trẻ bú mẹ. khác được loại trừ và trẻ Tránh bôi ketoconazol do nguy cơ nhiễm
bú mẹ có nấm miệng rõ độc gan ở trẻ sơ sinh.
Nhiễm ràng. + Kết hợp thuốc chống nấm và chống viêm tại
nấm vú chỗ có thể có hiệu quả
+ Trước khi cho trẻ ăn nên lau sạch thuốc
bằng dầu thay vì xà phòng hoặc nước vì có
thể gây kích ứng. Sau khi cho trẻ ăn nên bôi
lại các thuốc chống nấm
- Triệu chứng không đỡ với phác đồ tại chỗ,
fluconazol đường uống là lựa chọn thay thế.

2. Vận dụng:
Vận dụng các nguyên tắc chung về dùng thuốc cho phụ nữ cho con bú trong tình huống lâm sàng cụ thể.

ca-p1k72 | 40
 Chương VIII: Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị
1. Nhớ được
4 Nguyên tắc SD kháng sinh:
1. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
2. Phải biết lựa chọn kháng sinh hơp lý
3. Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh
4. Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định
A. Nguyên tắc 1: Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
1, Vai trò của thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và xét nghiệm vi sinh trong chẩn đoán NK
Mô tả Vai trò
Các triệu chứng/dấu hiệu lâm sàng
Tiêu chảy, buồn nôn, nôn, chướng bụng
Tiểu khó, tiểu rắt
Đau đầu, cứng cổ, sợ ánh sáng, co giật không rõ NN
Tại cơ
Sưng, nóng, đỏ, đau, vết thương, loét da, áp xe
quan
Chảy mủ (ở vết thương, âm đạo, niệu đạo)
Ho kèm tăng tiết đờm
Thăm Ớn lạnh, rét run
khám Sốt hoặc hạ thân nhiệt
lâm sàng Mệt mỏi
Tăng nhịp tim
Toàn Thở nhanh
thân Hạ huyết áp
Thiếu oxy máu, toan/kiềm máu
Thay đổi trạng thái tâm thần (đặc biệt trên người cao tuổi)
Yếu người

Xét nghiệm cận lâm sàng Chẩn đoán hình ảnh

- Tăng ESR, CRP, procalcitonin - X quang (xương,
- Tăng hoặc giảm bạch cầu ngực)
Xét
- Tăng BC đa nhân trung tính - MRI (sọ não, tủy
nghiệm
- Tăng nồng độ lactat xương)
cận lâm
- Test kháng nguyên/kháng thẻ - CT (lồng ngực)
sàng
- Nhuộm Gram cho thấy vi khuẩn và/hoặc - Siêu âm, CT (vùng
xét nghiệm VK dương tính (luôn đánh giá bụng)
cùng tình trạng lâm sàng)
Giúp phân loại vi khuẩn dựa vào
Nhuộm Gram hoặc các PP nhuộm khác hình thể, cách sắp xếp, tính chất bắt
màu của vi sinh vật
Mục đích của việc XN vi sinh
Nuôi cấy/phân lập, xác định/định danh
Chẩn (1) Xác định căn nguyên gây bệnh
Nguyên tắc
đoán vi (2) Xác định độ nhạy cảm của VK
(1) Đúng lúc (chưa dùng KS, lúc sốt cao..)
sinh gây bệnh làm căn cứ điều chỉnh
(2) Đúng vị trí (đảm bảo trong bệnh phẩm có VP gây bệnh)
phác đồ khi cần (khi đáp ứng lâm
(3) Đúng kỹ thuật vô trùng (đảm bảo không bị nhiễm tạp khuẩn từ da,
sàng kém, xuống thang KS)
môi trường làm sai lệch kết quả xét nghiệm)
(3) Đóng góp vào dữ liệu vi sinh địa
(4) Bảo quản và vận chuyển phù hợp để giữ vi khuẩn sống
phương

ca-p1k72 | 41
2, Một số trường hợp chỉ định kháng sinh không hợp lý với nhiễm trùng hô hấp trên, tình trạng vi khuẩn niệu không
triệu chứng
Bệnh lý Chủng gây bệnh Xử trí
- Virus (70%) - Đây là những trường
Viêm họng virus - Vi khuẩn (<30%): chủ yếu Streptococcus hợp có khả năng cao trì
pyogenes (liên cầu nhóm A) hoãn dùng Kháng sinh
- Virus (khởi phát): Căn nguyên chính - Chỉ khi BN không đáp
Viêm mũi xoang - Vi khuẩn (bội nhiễm): Streptococcus ứng tốt với liệu pháp
virus pneumoniae, Haemophilus influenza, không dùng kháng sinh
Nhiễm trùng hô hấp
Moraxella catarrhalis mới dùng
trên
- Nguyên nhân chính do virus - Nên dùng thuốc theo
- Vi khuẩn: VK điển hình (Streptococcus hướng dẫn điều trị
Viêm phế quản do pneumoniae, Haemophilus influenzae,
virus Moraxella catarrhalis); VK không điển
hình: Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae)
Vi khuẩn niệu và mủ
Vi khuẩn niệu không
niệu không triệu
triệu chứng
chứng
Chỉ có sốt
Khác
Vi khuẩn cư trú
3, Nhớ được tiêu chí sử dụng kháng sinh trong: viêm phế quản cấp, viêm mũi xoang, vi khuẩn niệu không triệu chứng
Bệnh lý Tiêu chí sử dụng kháng sinh
1, Các triệu chứng/dấu hiệu của viêm xoang cấp kéo dài ít nhất 10 ngày mà chưa có
cải thiện lâm sàng
Viêm mũi xoang 2, Các triệu chứng/dấu hiệu nặng bao gồm sốt cao (> 39°C) và chảy dịch mủ ở mũi
(Đạt 1 trong số 3 tiêu chí thì hoặc đau vùng mặt đã kéo dài ít nhất 3 – 4 ngày từ khi khởi bệnh.
được chỉ định dùng KS) 3, Các triệu chứng/dấu hiệu nặng lên: sốt mới khởi phát, đau đầu, tăng chảy dịch mũi
xuất hiện sau một đợt nhiễm trùng đường hô hấp trên điển hình do virus kéo dài 5 –
6 ngày mà ban đầu các triệu chứng đã có cải thiện.
(1) Cải thiện lâm sàng chậm, hoặc không cải thiện
(2) Ho khạc đờm mủ, đờm màu vàng, hoặc màu xanh
(3) Người bệnh có kèm bệnh tim, phổi, thận, gan, thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch;
Viêm PQ cấp (4) Người bệnh > 65 tuổi có ho cấp tính kèm thêm 2 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau;
(Chỉ dùng kháng sinh cho hoặc người bệnh trên 80 tuổi kèm thêm 1 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau:
những trường hợp) + Nhập viện trong 1 năm trước
+ Có đái tháo đường typ 1 hoặc typ 2
+ Tiền sử suy tim sung huyết
+ Hiện đang dùng corticoid uống
Có VK niệu mà không có (1) Chuẩn bị phẫu thuật có vào đường tiết niệu
triệu chứng (2) Phụ nữ mang thai
B. Nguyên tắc 2: Phải biết lựa chọn kháng sinh hơp lý
1, Các yếu tố là căn cứ trong lựa chọn kháng sinh: yếu tố thuộc về thuốc, vi khuẩn, bệnh nhân
Yếu tố thuộc về BỆNH NHÂN Yếu tố thuốc về THUỐC Yếu tố thuộc về VI KHUẨN
- Sinh lý: TE, NCT, PNCT-PNCCB - Phổ tác dụng - Vi khuẩn có khả năng hoặc vi
- Bệnh lý: suy gan, suy thận, suy - Đặc điểm PK khuẩn đích
giảm miễn dịch, tiền sử dị ứng (tính thấm đến vị trí NK) - Độ nhạy cảm với KS
- Mức độ nặng của bệnh - Đặc điểm PK/PD - Tần suất đề kháng
- Đáp ứng của bệnh nhân - Độc tính

ca-p1k72 | 42
 - Tương tác thuốc
- Chi phí
2, Áp dụng trong phác đồ kinh nghiệm, phác đồ theo đích vi khuẩn gây bệnh.
a, Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
1, Phù hợp vi khuẩn và độ nhạy cảm
Căn cứ lựa chọn phác đồ Bảng định hướng vi khuẩn gây bệnh theo vị trí Kháng sinh kinh nghiệm được lựa
kinh nghiệm: nhiễm khuẩn (nhớ) chọn cần căn cứ vào dữ liệu vi sinh
- Lựa chọn kháng sinh Vị trí NK Vi khuẩn gây bệnh địa phương:
bao trùm phần lớn Viêm họng đỏ Liên cầu nhóm A - Phần lớn các tác nhân gây bệnh
chủng vi khuẩn gây bệnh Viêm amydal Liên cầu, tụ cầu, VK kỵ khí được xác định dựa trên các nghiên
- Tính kháng kháng sinh H.influenza(+++), phế cầu cứu dịch tễ và kinh nghiệm lâm
Viêm tai giữa cấp có
tại địa phương/cơ sở (++), tụ cầu vàng, sàng.
chảy mủ ở TE
điều trị Enterobacteries - Dữ liệu vi khuẩn tại cơ sở điều trị
- Sự khác biệt của các Nhiễm khuẩn răng Liên cầu, Actinomyces, VK là rất quan trọng
nhóm bệnh nhân về: miệng kỵ khí - Kháng thuốc xẩy ra rất khác nhau
+ Căn nguyên vi sinh Phế cầu (50%), (giữa các quốc gia, các bệnh viện,
+ Nguy cơ nhiễm vi Viêm phổi mắc phải các khoa, theo thời gian)
H.influenzae, S.aureus,
khuẩn đa kháng ở cộng đồng - Cần dữ liệu vi khuẩn và dữ liệu
K.pnemonie, Mycoplasma
(nguy cơ nhiễm MDR) E. coli (80%), P. mirabilis, kháng thuốc tại từng cơ sở điều trị
Viêm bàng quang
Klebsiella
Nhiễm trùng da, mô Tụ cầu(++), Str.pyogenes
mềm,..
2, Có đường dùng, dạng bào chế và đặc tính dược động học (PK) phù hợp
- Lưu ý đến khả năng thấm ưu tiên Kháng sinh điều trị viêm màng não Kháng sinh trong điều trị viêm
vào 1 số tổ chức của thuốc, một số - Đạt nồng độ điều trị: tuyến tiền liệt
vị trí khó thấm (dịch não tủy, Co-trimoxazol, cloramphenicol, - Nguyên nhân:
xương – khớp, tuyến tiền liệt, rifampicin, metronidazol + Chủ yếu Gram âm như
mắt,..) - Đạt nồng độ điều trị chỉ khi màng não Enterobacteriaceae (Escherichia
- Lựa chọn hoạt chất, đường dùng, bị viêm: coli, Proteus mirabilis, Klebsiella)
dạng bào chế phù hợp để đảm bảo Penicilin G, ampicilin ± sulbactam, + Staphylococus saprophyticus;
đạt nồng độ điều trị tại vị trí nhiễm ticarcilin ± acid clavulanic, cefotaxim, Staphylococus aereus,
khuẩn, tối thiểu độc tính toàn thân ceftriaxon, ceftazidim, imipenem, + Pseudomonas aeruginosa
(nếu có thể) meropenem, vancomycin, aztreonam, + Một số trường hợp VTTL mạn do
ofloxacin, ciprofloxacin. C.trachomatis, T.vaginalis
- Không đạt nồng độ điều trị: - Lựa chọn KS:
Aminoglycozid, cefoperazon, + Ưu tiên các kháng sinh đảm bảo
clindamycin, C1G, C2G phổ, tính thấm phù hợp
+ Kháng sinh đã được khuyến cáo
trong các hướng dẫn điều trị:
fluoroquinolon hoặc TMP-SFX
(cotri-moxazol)
3, Lựa chọn kháng sinh phù hợp đặc điểm bệnh nhân
- Đối tượng đặc biệt: - Bệnh mắc kèm
+ Bệnh nhân suy gan/thận - Dị ứng thuốc
+ TE, NCT - Nguy cơ gặp các biến cố bất lợi
+ PNCT/PNCCB - Tương tác thuốc – thuốc có thể xảy ra
ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT
(1) Lựa chọn kháng sinh cho trẻ em
- CCĐ các kháng sinh có độc tính trên sự phát triển khi có thuốc khác an toàn hơn.
- Phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi.
ca-p1k72 | 43
- Nhóm KS cần lưu ý về liều dùng là aminosid, glycopeptid, polypeptid (colistin)
Kháng sinh < 38 tuần Sơ sinh 1 tháng -3 tuổi > 3 tuổi
Aminosid + + + +
β-lactam + + + +
Macrolid + + + +
Phenicol 0 - - +
Co-trimoxazol 0 0 + +
Cyclin 0 0 0 >8
Quinolon 0 0 0 >15
(2) Lựa chọn kháng sinh cho PNCT
- Trong NK nặng đe dọa đến tính mạng thì luôn ưu tiên cho người mẹ.
- Tránh dùng các KS có độc tính cao và có thể thay thế: cloramphenicol, tetracyclin, co-trimoxazol...
- Phân loại độ an toàn của KS trên PNCT của FDA (nhớ)
Aminosid Beta-lactam Tetracyclin Fluoroquinolon Khác
Amikacin D Penicillin B Doxycyclin D Ciprofloxacin C Chloramphenicol C
Gentamicin D Cephalosporins B Tetracyclin D Gatifloxacin C Clindamycin B
Streptomycin D Aztreonam B Tigecyclin D Gemifloxacin C Colistin C
Netilmicin D Doripenem B Macrolid Levofloxacin C Fosfomycin B
Tobramycin D Ertapenem B Azithromycin B Moxifloxacin C Linezolid C
Imipenem-cilastatin C C Clarithromycin C Metronidazol B
Meropenem B Erythromycin B
(3) Lựa chọn kháng sinh cho BN suy thận
- Bệnh nhân suy thận: Gia tăng nồng độ KS thải trừ chủ yếu qua thận ở dạng có hoạt tính  Tăng độc tính của KS
- Tránh các thuốc có độc tính trên thận
- Hiệu chỉnh liều theo chức năng thận
Kháng sinh Mức độ độc/ thận
Aminosid, Vancomycin, Cephaloridin*/ colistin ++
Sulfamid +
Cyclin thế hệ I/II +/0
Beta-lactamin, Phenicol, 5-nitro imidazol 0
(4) Lựa chọn kháng sinh cho BN suy gan
- Bệnh nhân suy gan: Giảm chuyển hóa KS tại gan  Tăng nồng độ KS chuyển hóa ở gan  Tăng độc tính của KS.
- Lưu ý tránh các thuốc có độc tính trên gan
- Những kháng sinh bị chuyển hóa ở gan > 70%: Acid fusidic, Clindamycin, Rifampicin, Amphotericin, Pefloxacin,
Griseofulvin, Acid nalidixic, Clortetracyclin, Ketoconazol, Metronidazol, Cloramphenicol
- Những kháng sinh ít bị chuyển hóa ở gan: Các aminosid, tetracyclin, penicillin, Thiamphenicol, Vancomycin,
cephalosporin (trừ: Cephalothin, cefotaxim), quinolon (Ofloxacin, Norfloxacin)
CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI PHỔ BIẾN CỦA CÁC KS
Quá mẫn, phát ban, sốt do thuốc, tiêu Theo dõi phản ứng quá Phần lớn các phản ứng nghiêm
chảy, nôn, đau bụng, viêm gan, viêm thận mẫn (co thắt phế quản, trọng là phản vệ qua trung gian
Penicillin
kẽ, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu phù mạch, nổi mề đay IgE. Tỉ lệ là 0,05% nhưng tỉ lệ tử
máu tan máu, viêm đại tràng giả mạc do ngay tức thì). Khi sử vong tới 5 – 10%
C.difficile, bất thường điện giải, co giật dụng kéo dài và/hoặc
Quá mẫn, phát ban, sốt do thuốc, tiêu liều cao, theo dõi định Bệnh nhân có tiền sử quá mẫn
chảy, viêm thận kẽ, thiếu máu tan máu, kỳ chức năng thận, chức qua trung gian IgE với penicillin
Cephalosporin giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, rối loạn năng gan, công thức không nên dùng CG
đông máu, viêm gan, viêm đại tràng giả máu
mạc do C.difficile

ca-p1k72 | 44
 Quá mẫn, phát ban, đau đầu, nôn, tiêu Test da dị ứng chéo với
chảy, co giật, sốt do thuốc, tăng bạch cầu penicillin có thể tới 50%, tuy
ái toan, giảm tiểu cầu, viêm gan, viêm đại nhiên các phản ứng quá mẫn do
tràng giả mạc do C.difficile dị ứng chéo thấp (1%) TỈ lệ co
Carbapenem giật cao nhất khi dùng
imipenem-cilastatin.
Phổ biến nhất trên bệnh nhân
cao tuổi, có tiền sử co giật và
suy thận.
Hoại tử ống thận và suy thận. Theo dõi chức năng thận, Độc tính thận có thể đảo ngược. Gặp
Tổn thương tiền đình và ốc tai. nồng độ trong máu, nồng nhiều hơn trên bệnh nhân cao tuổi,
Phong bế thần kinh cơ, chóng độ calci, magie, natri. Theo tiền sử suy thận, dùng đồng thời thuốc
Aminosid
mặt, thiếu máu, quá mẫn. dõi nôn, buồn nôn, rung độc thận (cyclosporin, amphotericin B,
giật nhãn cầu, chóng cản quang, vancomycin), số ngày dùng
mặt thuốc. Độc tính trên thính giác có thể
không đảo ngược được
Hội chứng người đó, viêm tĩnh Theo dõi chức năng thận, Hội chứng người đỏ liên quan đến tốc
mạch, suy thận, giảm bạch cầu, nồng độ trong máu, công độ truyền nhanh và sự giải phóng
Glycopepetid tăng bạch cầu ái toan, giảm tiểu thức máu. histamin không đặc hiệu. Phòng ngừa
cầu, sốt do thuốc bằng truyền chậm ít nhất 60 phút và
dự phòng bằng kháng histamin
Ức chế tủy xương (giảm tiểu cầu, Theo dõi hội chứng serotonin đặc Ức chế tủy xương đảo
bạch cầu, thiếu máu), bệnh thần biệt trên BN đã hoặc đang dùng ngược được và thường liên
kinh ngoại biên, tổn thương thần thuốc serotonergic. Theo dõi công quan tới điều trị kéo dài
Oxazolidinon
kinh mắt, mù, toan acid lactic, tiêu thức máu. Khi điều trị kéo dài, hơn 2 tuần
chảy, nôn, hội chứng serotonin, kiểm tra thị lực.
viêm thận kẽ.
Không dung nạp tiêu hóa, tiêu chảy, kéo dài khoảng qt, viêm Theo dõi men gan,
Macrolid gan ứ mật, độc tính thính giác đảo ngược được, xoắn đỉnh, điện tâm đồ trên bệnh
phát ban, hạ thân nhiệt, trầm trọng thêm tình trạng nhược cơ. nhân nguy cơ cao
Không dung nạp tiêu hóa. Đau đầu, khó chịu, mất ngủ, Theo dõi chức Đứt gân xảy ra thường
chóng mặt, nhạy cảm ánh sáng, kéo dài QT, đứt gân, năng thận. Thay xuyên hơn trên người cao
Fluoroquinolon
bệnh thần kinh ngoại biên, tinh thể niệu, động kinh, đổi trạng thái lú tuổi, bệnh nhân cấy ghép
viêm thận kẽ, hội chứng Stenven-Johnson, viêm phổi lẫn, ảo giác, run thận/tim/phổi và sử dụng
dị ứng, viêm đại tràng giả mạc do C.difficile cùng corticosteroid
Không dung nạp tiêu hóa, đau đầu, vị kim loại, nước Theo dõi chức Tổn thương TK ngoại vi đảo
Metronidazol tiểu sẫm màu, tổn thương TK ngoại vi, phản ứng năng gan, ý ngược được và thường liên
disulfiram với rượu, mất ngủ, viêm miệng, viêm màng thức/thần kinh quan tới điều trị kéo dài.
não vô trùng, loạn vận ngôn

DỊ ỨNG KHÁNG SINH

- Lưu ý tiền sử dị ứng kháng sinh
- Trên bệnh nhân dị ứng penicillin với phản ứng quá mẫn tức thì (như phản vệ, co thắt thanh quản): tránh sử dụng
cephalosporin
- Trên bệnh nhân dị ứng penicillin với phản ứng quá mẫn chậm như ban da, cân nhắc dùng cephalosporin dưới sự
giám sát chặt chẽ
- Có thể thay thế bằng monobactam (aztreonam) khi cần phổ trên Gram (-)

LƯU Ý ĐẾN MỘT SỐ TƯƠNG TÁC CỦA KHÁNG SINH VỚI CÁC THUỐC DÙNG KÈM
- Aminosid: + Thuốc ức chế thần kinh cơ  Hiệp đồng ADR  Tránh

ca-p1k72 | 45
 + Thuốc độc thận hoặc độc thính giác  Hiệp đồng ADR  Theo dõi nồng độ AG, chức năng thận
(amphotericin B, cisplatin, cyclosporin,
furosemide, NSAIDs, thuốc cản quang,
vancomycin)
- Macrolid + Statin  ADR trên cơ do tăng nồng độ statin  Chọn statin phù hợp, liều lượng và theo dõi ADR
- Quinolon + Thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia và III  Kéo dài khoảng QT  Tránh
- Quinolon/Tetracyclin + Cation đa hóa trị  Giảm hấp thu quinolone  Cách nhau 2 giờ
(antacid, sắt, sulralfat,
kém, vitamin, acid citric)
- Metronidazol + Ethanol (thuốc có ethanol)  Phản ứng giống disulfiram  Tránh
4, Liều và cách dùng phù hợp
- Liều dùng cần phù hợp chỉ định và mức độ nặng của bệnh
- Hiệu chỉnh liều phù hợp theo thể trạng, chức năng gan - thận
- Thực hiện TDM với các thuốc có phạm vi điều trị hẹp nếu có thể (vd, aminosid, vancomycin,..)
- Liều dùng, cách dùng phù hợp theo nguyên lý dược động học/dược lực học (vd, truyền kéo dài KS betalactam,..),
đảm bảo an toàn (vd, truyền fluoroquinolone, vancomycin,..)
b, Đánh giá bệnh nhân và điều chỉnh phác đồ khi đã có bằng chứng vi khuẩn học

Chẩn đoán nhiễm khuẩn

(lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh…)

Chẩn đoán vi sinh

Trước dùng KS: Lấy bệnh phẩm để nuôi cấy và làm KSĐ (tùy loại NK)

Kháng sinh theo kinh nghiệm

Đánh giá hiệu quả (sau 48 – 72 giờ):

Đáp ứng lâm sàng, kết quả nuôi cấy vi khuẩn, KSĐ

Triệu chứng lâm sàng cải thiện

Không Có

Nuôi cấy VK âm tính
- XNVS lại. Tìm kiếm tác nhân
khác, các biến chứng, chẩn
đoán hoặc vị trí NK khác
- Nếu vẫn giữ chẩn đoán,
không có biến chứng cần dẫn
lưu (apxe), nguy cơ cao gặp
chủng đa kháng: mở rộng
phổ phác đồ kinh nghiệm
trên chủng đa kháng nghi
ngờ, sau đó đánh giá lại
Nuôi cấy VK dương tính
Phù hợp: Điều chỉnh phác đồ
KS.
Không phù hợp:
+ Kiểm tra tính phù hợp về
lựa chọn, liều, đường dùng
+ XNVS lại. Tìm kiếm tác nhân
khác (vi khuẩn, nấm).
+ Đánh giá các biến chứng.
+ Tìm chẩn đoán hoặc vị trí
NK khác
Nuôi cấy VK âm tính Nuôi cấy VK dương tính
Xem xét ngừng sử dụng - Tiếp tục sử dụng.
kháng sinh (đặc biệt KS - Sử dụng phác đồ xuống
trên chủng đa kháng thang nếu có thể.
như MRSA hay Gram - Chuyển đổi IV-PO khi phù
âm) hợp
- Theo dõi và đánh giá lại.

ca-p1k72 | 46
- Xem xét các yếu tố khi đáp ứng điều trị kém
(1) Yếu tố liên quan lựa chọn:
- Lựa chọn phù hợp? Liều lượng? Đường dùng?
VD: BN có rối loạn hấp thu, tương tác giảm hấp thu, tăng thải trừ, tăng thể tích phân bố tăng gây giảm nồng độ
(vd aminosid), KS chọn có tính thấm kém vào vị trí NK
(2) Yếu tố bệnh nhân
- Bệnh nhân suy giảm miễn địch (giảm BC do hóa trị hoặc AIDS) đáp ứng kém hơn do hàng rào bảo vệ kém
- Dẫn lưu hoặc loại bỏ vật liệu ngoài cơ thể, mô hoại tử, hoặc cả hai
(3) Yếu tố vi khuẩn
- Vi khuẩn kháng thuốc trong quá trình điều trị
- NK do nhiều vi khuẩn
(4) Khác: Sai lệch về KQ vi sinh (định danh, nhạy cảm, phiên giải kết quả)
- Điều chỉnh phác đồ khi đã có bằng chứng vi khuẩn học
(1) Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc.
(2) Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:
+ Các nhiễm khuẩn đã được chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ phổ
tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào).
+ Khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng.
+ Khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ: điều trị lao, HIV…).
- Kháng sinh ưu tiên lựa chọn với từng chủng vi khuẩn gây bệnh
VD (nhớ): Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:
+ Ceftazidim 2g x 3lần/ngày + gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp.
+ Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3 lần/ngày + gentamicin hoặc tobramycin
hoặc amikacin với liều thích hợp
Vị trí NK Vi khuẩn gây bệnh Lựa chọn đầu tay Lựa chọn thay thế
Erythromycin, cephalosporin (TH1:
Liên cầu nhóm A
Viêm họng đỏ Penicillin, clindamycin cefazolin dùng đường tiêm; cefadroxil
(Streptococcus pyogenes)
hoặc cephalexin để uống)
Liên cầu (thường liên cầu
nhóm A gây viêm đường hô nt nt
hấp)
Cephalosporin (TH1: cefazolin dùng
Tụ cầu Penicillin
đường tiêm; cefadroxil hoặc
thường
cephalexin để uống), Vancomycin
Penicillin phổ hẹp (Penicillin M,
Tụ cầu Cephalosporin (TH1: cefazolin dùng
Tụ cầu Penicillin kháng penicilinase:
sinh β- đường tiêm; cefadroxil hoặc
Viêm amydal (Staphylococcus Methicilin, Oxacillin, Cloxacillin,
Lactamase cephalexin để uống), Vancomycin
aureus) Dicloxacillin, Nafcillin)
Tụ cầu
TMP-SMZ (Trimethoprim-
kháng Vancomycin
sulfamethoxazole), minocycline,
Methicillin
linezolid, daptomycin, tigecycline
(MRSA)
Vancomycin, carbapenem
VK kỵ khí Metronidazole, clindamycin,
(doripenem, ertapenem, imipenem,
(Anaerobic bacteria) penicillin
meropenem), chloramphenicol
- Penicilin A (Ampicilin, Amoxicilin), Penicilin kháng Pseudomonas
Viêm tai giữa
H.influenza (+++) (tự tham aeruginosa (Piperacilin, carbenicilin, ticarcilin)
cấp có chảy
khảo) - Cephalosphorin (trừ TH1)
mủ ở TE
- TMP-SMZ, Aminosid, Quinolon (TH3, 4)

ca-p1k72 | 47
 Doxycycline, ceftriaxone, quinolone
Phế cầu (++) Penicillin
(Gemifloxacin, levofloxacin,
(Streptococcus pneumoniae)
moxifloxacin), macrolide, linezolid
Tụ cầu vàng nt nt
TMP-SMZ, Quinolone, Antipseudomonal penicillin, aminosid
Enterobacteries carbapenem (trừ Ertapenem) (gentamicin, tobramycin, amikacin),
cefepime
Liên cầu nt nt
Penicillin, clindamycin Vancomycin, carbapenem (trừ
Actinomyces (kỵ khí)
Nhiễm khuẩn Ertapenem), chloramphenicol
răng miệng Vancomycin, carbapenem
VK kỵ khí Metronidazole, clindamycin,
(doripenem, ertapenem, imipenem,
(Anaerobic bacteria) penicillin
meropenem), chloramphenicol
Phế cầu (50%) nt nt
H.influenzae nt nt
Viêm phổi Tụ cầu vàng nt nt
mắc phải ở Klebsiella pnemonie (tham
Cephalosporin (TH1,2), TMP-SMZ Quinolone, Aminosid
cộng đồng khảo Klebsiella)
Azithromycin, clarithromycin,
Mycoplasma Tetracycline, erythromycin
quinolone
E. coli (80%) Cephalosporin (TH1,2), TMP-SMZ Quinolone, Aminosid
Viêm bàng
Proteus mirabilis Cephalosporin (TH1,2), TMP-SMZ Quinolone, Aminosid
quang
Klebsiella Cephalosporin (TH1,2), TMP-SMZ Quinolone, Aminosid
Tụ cầu (++) nt nt
Nhiễm trùng
Liên cầu nhóm A
da, mô mềm,.. nt nt
(Streptococcus pyogenes)
C. Nguyên tắc 3: Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh
Mục đích phối hợp KS Mô tả Ví dụ
- Với đề kháng do đột - Xác suất xuất hiện đột biến kháng Streptomycin là 10-7, Rifampicin
biến, phối hợp giúp giảm là 10-9, phối hợp là 10-16.
xác suất xuất hiện 1 đột - Xác suất xuất hiện đột biến kháng Isoniazid hoặc Rifampicin là 10-6
(1) Giảm khả năng
biến kép đến 10-8, phối hợp 10-14
xuất hiện chủng
- Phối hợp làm giảm
kháng thuốc
kháng do mật độ vi
khuẩn lao cao/ổ nhiễm
trùng.
- Phối hợp trimethoprim và sulfamethoxazole ức chế hai chặng
khác nhau trên cùng con đường tổng hợp coenzyme-acid folic (cần
thiết cho vi khuẩn phát triển)
- Phối hợp betalactam – chất ức chế betalactamase giúp penicillin
(2) Đạt hiệp đồng tác không bị phân hủy và phát huy tác dụng (amoxicillin/clavulanic,
dụng ticarcillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam,
piperacillin/tazobactam)
- Phối hợp penicillin-aminosid nhằm hiệp đồng tác dụng diệt khuẩn
trong điều trị viêm nội tâm mạc do Enterococcus, rút ngắn thời gian
điều trị viêm nội tâm mạc do Streptococci
Nhiễm trùng ổ bụng, viêm vùng tiểu khung (nữ), áp xe
(3) Nới rộng phổ tác - Trên các NK do nhiều vi
- Phối hợp KS trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng:
dụng khuẩn hiếu khí + kỵ khí
Ceftriaxone/cefotaxime/ciprofloxacin/levofloxacin + metronidazole

ca-p1k72 | 48
 Hiện nay đã có các kháng sinh phổ rộng trên cả vi khuẩn kị khí, cho
phép có thể dùng đơn độc (meropenem, imipenem,
piperacillin/tazobactam, doripenem,…)
- Phối hợp KS trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ngoại trú
(mở rộng phổ trên vi khuẩn không điển hình)
+ Không bệnh mắc kèm: Amoxicillin, Doxycyclin, Macrolid
+ Có bệnh mắc kèm: Fluoroquinolon đơn độc hoặc phối hợp
amoxicillin/clavulanic hoặc CG với macrolid/doxycycline
- Phối hợp KS trong điều trị VPCĐ nội trú trú (mở rộng phổ trên vi
khuẩn không điển hình, TKMX, MRSA)
+ CAP nội trú, không nặng: betalactam + macrolid hoặc FQ hô hấp
đơn độc
- Trên các NK do cả VK
+ CAP nội trú, nặng: betalactam + macrolid hoặc betalactam + FQ
nội bào và ngoại bào
hô hấp
+ Nghi TKMX: piperacillin/tazobactam, cefepime, ceftazidime,
imipenem, meropenem, aztreonam
+ Nghi MRSA: vancomycin, linezolid
Lưu ý:
- Betalactam: ampicillin-sulbactam, cefotaxime, ceftriaxone,
ceftarolin
- Macrolid: azithromycin, clarithromycin
- FQ hô hấp: levofloxacin, moxifloxacin
Điều trị nhiễm khuẩn Bệnh nặng mà không có chẩn đoán vi sinh hoặc không chờ được kết
TH khác cần phối hợp
bệnh viện, nhiễm khuẩn quả xét nghiệm
KS
do vi khuẩn đa kháng
D. Nguyên tắc 4: Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định
- Theo dõi, giám sát khi sử dụng kháng sinh
- Các yếu tố quyết định độ dài đợt điều trị KS
1, Theo dõi, giám sát khi sử dụng kháng sinh:
- Kết quả cấy: Điều chỉnh phác đồ kháng sinh kinh nghiệm (lưu ý KS diệt kỵ khí vẫn duy trì dù cấy (-))
- Giám sát các thông số của BN dùng trong chẩn đoán: bạch cầu, nhiệt độ, các triệu chứng lâm sàng,...,
- Lưu ý cải thiện về hình ảnh có thể chậm hơn cải thiện lâm sàng
- Nồng độ thuốc trong máu (TDM): vancomycin, aminosid,..
- Độc tính của kháng sinh: chức năng thận, dị ứng,...
- Chuyển đổi “IV to PO” đối với các bệnh nhân có cải thiện lâm sàng tốt và đáp ứng tiêu chí chuyển đổi:
+ Tiêu chí chuyển đổi IV-PO, liều dùng khi chuyển đổi IV-PO của một số kháng sinh (nhớ)
Người bệnh người lớn nội trú đáp ứng các tiêu chí sau:
A. Dấu hiệu sinh tổn ổn định và đang tiến triển tốt
- Huyết áp tâm thu ở mức ổn định (>90mmHg) và đang không dùng vận mạch hoặc liệu pháp bù dịch
B. Các triệu chứng của nhiễm trùng cải thiện tốt hoặc không còn
- Không sốt, nhiệt độ < 38,3°C và không cần dùng thuốc hạ nhiệt trong ít nhất 24 giờ
- Không có hiện tượng hạ thân nhiệt, nhiệt độ > 36°C trong ít nhất 24 giờ
C. Đường tiêu hóa không bị tổn thương và ổn định về mặt chức năng
- Không có các tình trạng ảnh hưởng đến hấp thu thuốc qua đường uống: hội chứng kém hấp thu, hội chứng ruột
ngắn, liệt ruột nặng, tắc ruột, hút dịch dạ dày liên tục qua ống thông mũi.
D. Đường miệng không bị tổn thương (người bệnh sử dụng được thuốc uống)
- Không nôn
- Bệnh nhân hợp tác
E. Không có các chống chỉ định của kháng sinh đường uống liên quan đến loại nhiễm khuẩn
- Không đạt nồng độ kháng sinh thích hợp tại vị trí nhiễm trùng bằng đường uống

ca-p1k72 | 49
- Không có các tình trạng nhiễm trùng sau:
+ Nhiễm khuẩn huyết nặng, nhiễm khuẩn huyết do S.aureus + Nhiễm trùng mô sâu, ví dụ áp xe, viêm mủ màng
+ Viêm mô tế bào hoặc viêm cân cơ hoại tử phổi
+ Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (viêm não, viêm màng + Viêm tủy xương
não) + Nhiễm trùng hoại tử mô mềm
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn + Viêm khớp nhiễm khuẩn
+ Viêm trung thất + Nhiễm khuẩn liên quan đến các thiết bị cấy ghép
+ Đợt cấp bệnh xơ nang
+ Giãn phế quản
F. Kháng sinh đường uống có sinh khả dụng tốt, có phổ tác dụng trùng hoặc tương tự thuốc tĩnh mạch và sẵn có tại
bệnh viện.
+ Bốn nhóm kháng sinh áp dụng chuyển từ đường tiêm/truyền sang đường uống
Nhóm Định nghĩa Kháng sinh
Levofloxacin Moxifloxacin
Kháng sinh có sinh khả dụng đường uống cao (>90%), hấp
Nhóm 1 Linezolid Fluconazol
thu tốt và dung nạp tốt ở liều tương tự liều đường tiêm
Cotrimoxazol Metronidazol
Kháng sinh có sinh khả dụng đường uống thấp hơn (70-80%) Ciprofloxacin
Nhóm 2
nhưng có thể bù trừ bằng tăng liều của kháng sinh uống Voriconazol
Kháng sinh có sinh khả dụng đường uống cao (>90%) nhưng Clindamycin
Nhóm 3 có liều tối đa đường uống thấp hơn so với liều đường tiêm Cephalexin
(do dung nạp tiêu hóa kém) Amoxicillin
Kháng sinh có sinh khả dụng đường uống thấp hơn và liều tối
Nhóm 4 Cefuroxim
đa thấp hơn đường tiêm
Nhóm 1-2 có thể sử dụng ban đầu qua đường uống cho các nhiễm khuẩn không đe dọa tính mạng, bệnh
nhân có huyết động ổn định và không có vấn đề về hấp thu, có thể sử dụng trong chuyển tiếp IV/PO nếu
đáp ứng điều kiện lâm sàng.
Ghi chú
Nhóm 3-4 có thể sử dụng trong chuyển tiếp IV/PO theo nguyên tắc: sau khi nhiễm khuẩn cơ bản đã được
giải quyết bằng kháng sinh đường tiêm ban đầu, kết hợp tác dụng của kháng sinh với tình trạng miễn dịch
của người bệnh.
Một số kháng sinh gợi ý chuyển đổi ở người lớn (nhớ)
Kháng sinh tĩnh mạch Kháng sinh đường uống

Levofloxacin 500 mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi 24 giờ Levofloxacin 500 mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi 24 giờ

Moxifloxacin 400mg mỗi 24 giờ Moxifloxacin 400mg mỗi 24 giờ

Linezolid 600mg mỗi 12 giờ Linezolid 600mg mỗi 12 giờ

Fluconazol 200-400mg mỗi 24 giờ Fluconazol 200-400mg mỗi 24 giờ

Metronidazol 500mg mỗi 12 giờ Metronidazol 500mg mỗi 12 giờ

Doxycylin 100-200mg mỗi 12 giờ Doxycyclin 100-200mg mỗi 12 giờ

Minocyclin 200mg mỗi 12 giờ Minocyclin 200mg mỗi 12 giờ

Clarithromycin 500mg mỗi 12 giờ Clarithromycin 500mg mỗi 12 giờ

Azithromycin 500mg mỗi 24 giờ Azithromycin 500mg mỗi 24 giờ

Ciprofloxacin 400mg mỗi 12 giờ Ciprofloxacin 500mg mỗi 12 giờ

Voriconazol 200mg mỗi 12 giờ Voriconazol 200mg mỗi 12 giờ

ca-p1k72 | 50
2, Các yếu tố quyết định độ dài đợt điều trị KS
- Đặc tính PK/PD của kháng sinh sử dụng, ví dụ: azithromycin có T1/2 dài
- Tác nhân gây bệnh
- Loại nhiễm khuẩn, mức độ nặng của nhiễm khuẩn: viêm bàng quang không phức tạp và viêm thận bể thận có vào
nhiễm khuẩn huyết
- Yếu tố vật chủ: giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch
- Khả năng đáp ứng của vật chủ: nồng độ procalcitonin
Không có khuyến cáo tuyệt đối về số ngày điều trị
Với phần lớn trường hợp, cần cá thể hóa và điều trị cho tới khi ổn định lâm sàng và các chỉ dấu sinh học về bình thường
- Về mặt nguyên tắc, độ dài của đợt sử dụng KS:
+ Hết VK + 2-3 ngày
+ Với NK nhẹ : 7-10 ngày
+ Với NK nặng, vị trí khó thấm: dài ngày
+ Khuyến cáo cụ thể và số ngày dùng KS của 1 số NK (nhớ):
Bệnh lý Thời gian điều trị kháng sinh thông thường
- Tối thiểu 5 ngày và cho tới khi đã hết sốt được 2 – 3 ngày
- Lưu ý về số ngày điều trị khi không xác định được căn nguyên
Viêm phổi cộng đồng (S.pneumoniae, H.influenze, Moraxella catarrhalis)
- Cần điều trị dài hơn khi VP do trực khuẩn Gram (-), tụ cầu, Legionella
- PCT< 0,25 ng/mL hoặc ↓80% so với đỉnh, có thể ngừng
3 ngày (fluoroquinolon hoặc TMP-SFX), 5 ngày (nitrofurantoin), 1 ngày
Viêm bàng quang cấp
(fosfomycin)
Viêm thận bể thận cấp 14 ngày với các thuốc khác hoặc 7 ngày (ciprofloxacin), 5 ngày (levofloxacin)
Nhiễm khuẩn ổ bụng thứ phát 4 – 7 ngày (kết hợp cùng kiểm soát nguồn nhiễm)
Viêm tủy xương cấp, người lớn 6 – 8 tuần
- Tổng kết về số ngày dùng kháng sinh cho một số nhiễm khuẩn:
+ Thông thường dưới 2 tuần.
+ Các chỉ định có thể cần phác đồ tới 4 tuần hoặc hơn 4 tuần: viêm tuyến tiền liệt, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,
viêm tủy xương, nhiễm khuẩn các vật liệu ngoài cơ thể, viêm đại tràng giả mạc tái phát.
+ Tuy nhiên, cần cá thể hóa trên từng bệnh nhân tùy mức độ nặng của bệnh, đáp ứng lâm sàng.
2. Vận dụng được
- 4 nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị trong một số tình huống lâm sàng (bao gồm cả các tình huống đã được
phân tích trong bài giảng)
- Áp dụng trong một số tình huống lâm sàng bệnh lý viêm phổi cộng đồng, viêm phế quản, viêm bàng quang cấp

ca-p1k72 | 51
 Chương IX: Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong dự phòng phẫu thuật
1, Nhớ được
A. Nhiễm khuẩn vết mổ: Định nghĩa, căn nguyên, yếu tố nguy cơ
1, Định nghĩa nhiễm khuẩn vết mủ
- Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau
mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật
implant) – theo Hướng dẫn phòng ngừa NKVM (2012) Bộ Y Tế
2, Căn nguyên gây nhiễm khuẩn vết mổ trong các loại phẫu thuật: Căn nguyên nội sinh, ngoại sinh; các căn nguyên
thường gặp; căn nguyên thường gặp theo phẫu thuật
Căn nguyên nội sinh Căn nguyên ngoại sinh Căn nguyên vi sinh thường gặp
- VSV thường trú có ngay trên cơ - VSV ở ngoài môi trường xâm nhập Staphylococcus aureus
thể người bệnh (biểu bì da, niêm vào vết mổ trong thời gian phẫu Coagulase-negative staphylococci
mạc hoặc trong các khoang/tạng thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ. Enterococci
rỗng) - Dụng cụ, môi trường phòng mổ, Escherichia coli
- Có thể có nguồn gốc từ môi bàn tay phẫu thuật viên Pseudomonas aeruginosa
trường bệnh viện và có tính kháng Enterobacter spp.
thuốc cao Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
Other streptococcus spp.
Candida albicans
Group D streptococci
Other gram-positive aerobes
Bacteroides fragilis
Căn nguyên thường gặp theo phẫu thuật
Loại phẫu thuật Chủng gây bệnh có KN
S.aureus, tụ cầu coagulase (-)
Tim, mạch
*PT cắt cụt chi nếu có hoại tử: thêm kị khí
Sạch Thần kinh S.aureus, tụ cầu coagulase (-)
Vú S.aureus, tụ cầu coagulase (-)
Chỉnh hình S.aureus, tụ cầu coagulase (-) +/- trực khuẩn Gram (-)
Lồng ngực (không/tim) S.aureus, tụ cầu coagulase (-), Streptococcus pneumoniae, trực khuẩn Gram (-)
Mật Mật Trực khuẩn Gram (-), kị khí
Đại tràng Đại tràng Trực khuẩn Gram (-), kị khí
Trực khuẩn Gram (-), kị khí hầu họng (Peptostreptococci), Streptococci, kị khí
Dạ dày tá tràng
(B.fragilis)
Bỏng S.aureus, P.aeruginosa
Sạch -
Đầu cổ (có rạch da qua
Nhiễm S.aureus, Streptococci spp., kị khí hầu họng (Peptostreptococci)
niêm mạc hầu họng)
Sản phụ khoa TK Gram (-), Enterococci, Streptococci nhóm B, kị khí
Tiết niệu Trực khuẩn Gram (-), Enterococci
Ruột thừa Trực khuẩn Gram (-), kị khí
Thay thế thiết bị cấy
S.aureus, tụ cầu coagulase (-)
ghép nhân tạo
Thủng tạng Trực khuẩn Gram (-) đường ruột, kị khí (B.fragilis)

Bẩn Chấn thương, vết

S.aureus, Streptococcus pyogenes, Clostridium spp
thương, hoại tử

ca-p1k72 | 52
3, Các yếu tố nguy cơ của NKVM
- Yếu tố thuộc về phẫu thuật (loại PT, độ dài cuộc PT)
- Yếu tố thuộc về bệnh nhân
- Yếu tố khác (môi trường, chăm sóc BN,..)
a, Yếu tố thuộc về phẫu thuật
Loại phẫu thuật Tỉ lệ NKVM Khái niệm
Phẫu thuật không có tình trạng viêm, không chấn thương, không
SẠCH 1,5-4,2% mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu.
VÀ không có sai sót trong kỹ thuật vô trùng.
Là loại phẫu thuật đường hô hấp, tiêu hóa nhưng không bị thoát
dịch; phẫu thuật miệng, hầu họng, cắt ruột thừa chưa viêm; phẫu
SẠCH - NHIỄM <10%
thuật sinh dục, tiết niệu, gan mật đã vô trùng.
Yếu tố thuộc về
VÀ sai sót nhỏ trong kỹ thuật vô trùng.
loại phẫu thuật
Phẫu thuật khi đã có viêm cấp; phẫu thuật gan mật, tiết niệu đã có
nhiễm khuẩn; phẫu thuật để thoát lượng dịch lớn từ đường tiêu hóa
NHIỄM 10-20%
HOẶC Sai sót lớn trong kỹ thuật vô trùng; phẫu thuật vết thương
chấn thương mới (12 – 24 giờ).
Phẫu thuật khi đã có xác định nhiễm khuẩn, vết thương có mủ hoặc
BẨN 20-40% hoại tử.
Vết thương bị nhiễm bẩn (phân hay vật lạ); vết thương trên 4 giờ.
Yếu tố thuộc về
Cuộc phẫu thuật được coi là dài khi thời gian của cuộc phẫu thuật đó lớn hơn thời gian 75% các cuộc
độ dài cuộc
PT cùng loại được khảo sát
phẫu thuật
- Có vật liệu nhân tạo trong phẫu thuật - Đông cầm máu không ổn định
- Có tổn thương mô, ví dụ do dụng cụ phẫu thuật. Phẫu thuật làm tổn - Thiếu máu mô
thương, bầm giập nhiều mô tổ chức. - Có hoại tử mô
- Vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc - Mất máu nhiều trong phẫu thuật
NKVM.
b, Yếu tố thuộc về bệnh nhân
- BN cao tuổi - Suy dinh dưỡng
- Nồng độ albumin trước phẫu thuật dưới 35 g/L - Béo phì (> 20% so với cân nặng lý tưởng)
- Đang nhiễm khuẩn tại một vị trí khác - Đái tháo đường, kiểm soát đường huyết trước mổ kém
- Suy gan/suy thận - Tăng đường huyết trước phẫu thuật
- Suy giảm miễn dịch, hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch
- Nghiện thuốc lá/lào, nghiện rượu
(VD sử dụng steroid)
- Thời gian tiền phẫu kéo dài - Có chủng vi sinh vật kháng thuốc cư trú
- Truyền máu
- Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật sử dụng thang điểm ASA:
ASA score Tình trạng bệnh nhân
1 BN khỏe mạnh
Điểm số ASA ≥ 3 dự báo
2 BN có bệnh lý toàn thân nhẹ
nguy cơ cao nhiễm trùng
3 BN có bệnh lý toàn thân nặng dẫn tới hạn chế vận động (trừ BN bất động)
vết mổ
4 BN có bệnh lý toàn thân dẫn tới bất động, nguy hiểm tính mạng
5 BN có nguy cơ tử vong trong 24 giờ dù có phẫu thuật hoặc không
c, Yếu tố nguy cơ khác (môi trường, chăm sóc bệnh nhân)
- Vệ sinh tay ngoại khoa: không đủ thời gian, không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn
- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: không được tắm/không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử
khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
- Thiết kế buồng phẫu thuật: không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn.

ca-p1k72 | 53
- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề
mặt môi trường buồng phẫu thuật
- Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không
đúng nguyên tắc vô khuẩn.
- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh
vật ô nhiễm
- Các thực hành chăm sóc bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật (ví dụ: thay băng vết mổ, dẫn lưu..)
B. Kháng sinh dự phòng (KSDP): Khái niệm, lợi ích/nguy cơ, mục tiêu
a, Khái niệm kháng sinh dự phòng (KSDP)
- Là kháng sinh được sử dụng ngay trước và trong phẫu thuật nhằm phòng ngừa NKVM, nhằm giảm tần suất nhiễm
khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi
được phẫu thuật – theo HD chẩn đoán và dự phòng NKVM (2012), BYT
b, Các lợi ích và nguy cơ của kháng sinh dự phòng
Lợi ích Nguy cơ
1. Giảm tỷ lệ và mức độ NKVM 1. Dị ứng KS/ sốc phản vệ
2. Giảm tỷ lệ tử vong 2. Tiêu chảy do KS
3. Giảm số ngày nằm viện 3. Kháng kháng sinh

c, Mục tiêu khi sử dụng KSDP

1. Phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ
2. Phòng ngừa bệnh tật và tử vong liên quan đến nhiễm trùng vết mổ
3. Giảm thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc y tế
4. Không có phản ứng có hại
5. Giảm thiểu tác dụng của KS lên hệ vi khuẩn thông thường ở bệnh nhân hoặc bệnh viện.
- Đảm bảo nguyên tắc của KSDP để đạt được các mục tiêu trên
+ KS cần có hoạt tính trên các chủng vi khuẩn có khả năng gặp tại vị trí phẫu thuật
+ KS cần được sử dụng với liều và thời điểm phù hợp để đảm bảo nồng độ kháng sinh trong huyết tương và tại mô
đầy đủ trong khoảng thời gian có nguy cơ nhiễm khuẩn
+ KS an toàn
+ KS sử dụng trong thời gian ngắn nhất có hiệu quả để tối thiểu hóa tác dụng phụ, phát sinh đề kháng và tăng chi
phí
C. Nguyên tắc sử dụng KSDP: chỉ định, lựa chọn, thời điểm đưa (trước mổ và nhắc lại trong mổ), đường dùng và liều
dùng, độ dài đợt KSDP
1, Chỉ định dùng KSDP (theo loại phẫu thuật)
Loại phẫu thuật ASHP guideline Hướng dẫn điều trị của Bộ y tế
Sạch Không yêu cầu dự phòng (trừ nguy cơ cao) Yêu cầu dự phòng (chỉ định kháng sinh dự phòng)
Sạch - Nhiễm Yêu cầu dự phòng Yêu cầu dự phòng
Yêu cầu điều trị
Nhiễm Yêu cầu dự phòng
(coi như BN đã nhiễn khuẩn trên lâm sàng)
Bẩn Yêu cầu điều trị Yêu cầu điều trị (không chỉ dự phòng)
 Dùng KSDP trong loại phẫu thuật Sạch/Sạch - nhiễm
2, Lựa chọn phác đồ kháng sinh dự phòng
Căn cứ lựa chọn KSDP Lưu ý/Ví dụ
Lưu ý chủng Staphylococci có liên quan đến nhiễm khuẩn
1. Các tác nhân có khả năng gây nhiễm khuẩn
vết mổ với tất cả các loại phẫu thuật
2. Độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Vi khuẩn 3. Nguy cơ VK kháng
Lưu ý tính kháng tại địa phương
(tụ cầu kháng methicilin - MRSA)
4. Tỷ lệ hiện hành của nhiễm C. difficile tại
bệnh viện

ca-p1k72 | 54
 Chọn KSDP có phổ hẹp nhất có thể, bao trùm lên các vi
1. Phổ tác dụng của thuốc
khuẩn gây NKVM
- S.aureus (vết thương da tại mọi vị trí): Dao động lớn (độ
nhạy cảm 30 – 60%) đối với flucloxacillin. Cần phải sàng lọc
MRSA (Nếu biết BN mắc MRSA cần điều trị trước khi PT)
2. Độ nhạy cảm của vi khuẩn với KS - VK kị khí (phẫu thuật đầu, cổ, phía dưới cơ hoành): Nhạy
Thuốc
cảm 95% với metronidazole và co-amoxiclav
- E.coli nhạy cảm với cefuroxim, co-amoxiclav (hoặc các
beta-lactam phối hợp với chất ức chế khác) hoặc gentamicin
3. Dược động học
(khả năng thấm tổ chức; T1/2)
4. Giá thành của thuốc
Thay thế trên BN có tiền sử gặp dị ứng penicillin
- Vancomycin hoặc clindamycin với phổ trên Gram (+)
1. Tiền sử dị ứng kháng sinh
Bệnh - Fluoroquinolon hoặc aminosid hoặc aztreonam với phổ
nhân trên Gram (-)
2. Chức năng thận
(nếu dùng nhiều liều KS)
- Lựa chọn KSDP – theo ASHP guideline 2013
Loại PT Thuốc khuyến cáo Thay thế khi BN dị ứng penicilin
Tim
Bắc cầu động MV Cefazolin, cefuroxim Clindamycin, vancomycin
Đặt dụng cụ/thiết bị tim Cefazolin, cefuroxim Clindamycin, vancomycin
Lồng ngực
Cắt giảm thể tích phổi Cefazolin, ampi/sulbactam Clindamycin, vancomycin
PT nội soi ngực Cefazolin, ampi/sulbactam Clindamycin, vancomycin
Dạ dày tá tràng
Xâm nhập hoặc không xâm Clindamycin; vancomycin + aminoglycosid;
Cefazolin
nhập aztreonam; flouroquinolon
Mật
Mổ mở Cefazolin, cefoxitin,
Clindamycin; vancomycin + aminoglycosid;
cefotetan, ceftriaxon,
aztreonam; fluoroquinolon
amipicilin-sulbactam
Thủ thuật nội soi
Phiên, nguy cơ thấp Không Không
Phiên, nguy cơ cao Cefazolin, cefoxitin, Clindamycin; vancomycin + aminoglycoside;
cefotetan, ceftriaxon, aztreonam; fluoroquinolone
amipicilin-sulbactam Metronidazol + aminoglycoside; fluoroquinolon
Cắt ruột thừa do viêm ruột Clindamycin + aminoglycoside;
thừa không biến chứng Cefoxitin, cefotetan, aztreonam; fluoroquinolone,
cefazolin + metronidazol Metronidazol + aminoglycoside;
fluoroquinolon
Ruột non
Không tắc nghẽn Clindamycin + aminoglycoside;
Cefazolin
aztreonam; fluoroquinolon
Tắc nghẽn Cefazolin + metronidazol,
Metronidazol + aminoglycoside; fluoroquinolon
cefoxitin, cefotetan
PT thoát vị Cefazolin Clindamycin; vancomycin
Đại trực tràng Cefazolin + metronidazol, Clindamycin +aminoglycosid;
cefoxitin, cefotetan, aztreonam; fluoroquinolon,
ampicilin + sulbactam, Metronidazol+ aminoglycosid;
ceftriaxon + metronidazol fluoroquinolon

ca-p1k72 | 55
 PT ung thư sạch nhiễm Cefazolin + metronidazol,
cefuroxime + metronidazole, Clindamycin
ampicillin-sulbactam
Các PT sạch nhiễm khác trừ PT Cefazolin + metronidazol,
cắt amiđan và nội soi mũi cefuroxime + metronidazole, Clindamycin
xoang ampicillin-sulbactam
Thần kinh
PT mở/cắt sọ phiên và PT rò
Cefazolin Clindamycin, vancomycin
dịch não tủy
Cấy bơm nội tủy Cefazolin Clindamycin, vancomycin
Mổ đẻ lấy thai Cefazolin Clindamycin + aminoglycosid
Cắt tử cung Cefazolin, cefotetan, Clindamycin; vancomycin + aminoglycoside;
cefoxitin, aztreonam; fluoroquinolone,
ampicillin+sulbactam Metronidazol+aminoglycoside; fluoroquinolon
Chỉnh hình
PT sạch tại tay, đầu gối hoặc
chân và không có cấy ghép thiết Không Không
bị ngoài cơ thể
Thủ thuật liên quan đến cột
Cefazolin Clindamycin, vancomycin
sống (không/có thiết bị)
Do gãy xương hông Cefazolin Clindamycin, vancomycin
Cấy ghép thiết bị bên trong
Cefazolin Clindamycin, vancomycin
(như: đinh, nẹp, vít…)
Thay khớp hoàn toàn Cefazolin Clindamycin, vancomycin
3, Thời điểm đưa (trước mổ và nhắc lại trong mổ) KSDP
- Các kháng sinh cần được phân bố đến vị trí phẫu thuật trước khi rạch dao.
- Nồng độ kháng sinh cần phải được duy trì vượt qua MIC của vi khuẩn có khă năng gây NKVM liên quan đến PT ở vị trí
phẫu thuật tại thời điểm rạch dao và trong suốt cuộc mổ.
- Lưu ý đến thời điểm sử dụng mũi kháng sinh trước mổ và thời điểm cần lặp lại liều kháng sinh trong cuộc mổ (nếu cần,
đặc biệt khi cuộc phẫu thuật dài)
a, Đưa KSDP trước mổ:
Nguyên tắc: Hoàn thành sử dụng kháng sinh trong vòng 60 phút trước rạch da. Thời điểm bắt đầu tiêm/truyền tùy KS
Một số ví dụ Thời điểm bắt đầu sử dụng KSDP

Sử dụng trong vòng 60 phút trước rạch da. Thường tiêm tĩnh mạch trong 3 - 5 phút ngay trước
Cephalosporin
thủ thuật và nồng độ cần thiết sẽ đạt được ở da sau vài phút

Vancomycin và Nên bắt đầu trong vòng 120 phút trước khi rạch da, thường dùng trước rạch da 1 giờ vì thời
fluoroquinolon gian truyền dài của thuốc. Cần hoàn thành việc truyền trước khi bắt đầu rạch da.

Clindamycin Cần được truyền xong trước 10 - 20 phút.

- Đưa KS trước rạch dao (bảo vệ mẹ)

Phẫu thuật mổ đẻ
- Đưa sau khi kẹp dây rốn (bảo vệ con)

Phẫu thuật xương

Sử dụng kháng sinh trước khi quấn garo cầm máu
khớp (các chi)
b, Liều lặp lại trong cuộc mổ (tham khảo từng KS riêng ở mục 4b: Liều dùng)
- Dùng thêm liều kháng sinh dự phòng khi:
+ Độ dài cuộc mổ > 2 x T1/2 của KS
+ Mất máu trong PT: Người lớn (>1500 ml), Trẻ em (25 ml/kg)
- Lưu ý:
+ Có thể cân nhắc đưa liều khi có các yếu tố có thể làm giảm T1/2 của KS, ví dụ: bỏng nặng
+ Thời gian tính để xét đưa liều lặp lại: từ khi bắt đầu dùng liều dự phòng (không phải từ khi bắt đầu PT)
(vd: 7h dùng KSDP, 8h mổ, T1/2 của KS khoảng 1h  9h sử dụng liều lặp lại)
ca-p1k72 | 56
 + Có thể không cần đưa liều lặp lại trên BN suy thận (T1/2 kéo dài)
+ Thường không cần dùng liều lặp lại sau khi đã đóng vết mổ
4, Đường dùng và liều dùng
a, Đường dùng KSDP
- Tiêm tĩnh mạch/truyền tĩnh mạch tùy KS
(vd: Tiêm TM – ꞵ-lactam; truyền TM – Vancomycin/Aminosid/Fluloquinolon)
Tiêm tĩnh mạch
- Là đường đưa thuốc được khuyến khích do đạt nồng độ trong huyết tương và mô nhanh,
dự đoán được
- Có thể sử dụng, dễ thực hiện, an toàn tuy nhiên tốc độ hấp thu không ổn định, nồng độ
Tiêm bắp
thuốc dao động
- Áp dụng với 1 số loại PT nhất định
Trực tràng
- VD: Phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu (đặt metronidazol)
- Sử dụng trong chuẩn bị trước PT đại trực tràng
Đường uống
- Uống vào ngày hôm trước trong PT mổ phiên đường tiêu hóa
Phối hợp KS đường TM và tẩm KS vào “xi măng” gắn khớp trong PT thay khớp giả
Khác
Tiêm KS cạnh nhãn cầu trong PT thủy tinh thể
b, Liều của kháng sinh trong phác đồ KSDP
- Liều lượng cần sử dụng để đảm bảo đạt nồng độ kháng sinh tại tổ chức vượt qua MIC của vi khuẩn tại thời điểm
rạch dao và trong suốt thời gian phẫu thuật
- Lưu ý về đưa liều lặp lại trong phẫu thuật
- Liều sử dụng một lần thường tương đương liều điều trị mạnh nhất của KS đó
- Liều dùng và thời gian cần lặp lại liều của một số KSDP đưa trước mổ (nhớ)
Kháng sinh T1/2 (h) Người lớn Liều dùng người lớn Liều dùng trẻ em Thời gian cần lặp lại liều (h)
Ampicilin+sulbactam IV 0,8-1,3 3g 50 mg/kg ampicillin 2
Cefazolin IV 1,2-2,2 2 g (>120 kg: 3g) 30 mg/kg 4
Cefuroxim IV 1-2 1,5g 50 mg/kg 4
Cefotaxim IV 0,9-1,7 1g 50 mg/kg 3
Cefoxitin IV 0,7-1,1 2g 40 mg/kg 2
Cefotetan IV 2,8-4,6 2g 40 mg/kg 6
Ciprofloxacin IV 3-7 400 mg 10 mg/kg NA/4-8
Clindamycin IV 2-4 900 mg 10 mg/kg 6
Vancomycin IV 4-8 15 mg/kg 15 mg/kg NA/6-12
Gentamicin IV 2-3 5 mg/kg 2,5 mg/kg NA
Metronidazol IV 6-8 500 mg 10 mg/kg NA/6-8
- Có cần điều chỉnh liều kháng sinh sử dụng trước mổ?
+ Với liều sử dụng trước mổ, thường không cần chỉnh liều trên bệnh nhân có suy chức năng cơ quan thanh thải
thuốc (vd, thận)
+ Liều đơn thường ít ảnh hưởng đáng kể đến các biến cố bất lợi liên quan đến liều
5, Độ dài đợt KSDP
Bộ Y Tế (2012)
USA Institute of Health Improvement (2012) Không dùng KSDP kéo dài quá 24 giờ sau phẫu thuật.
Royal College of Physicians of Ireland (2012) Với phẫu thuật mổ tim hở có thể dùng KSDP tới 48 giờ.
ASHP (2013)
WHO (2016) Khuyến cáo không dùng KSDP kéo dài để dự phòng NKVM
NICE (2008) Cân nhắc dùng liều đơn
Khuyến cáo dùng liều đơn KS có T1/2 vừa đủ để đạt được hiệu quả
SIGN (2014)
trong suốt cuộc phẫu thuật
Kết luận:
+ Thường chỉ cần dùng 1 liều KS với T1/2 vừa đủ kéo dài tác dụng qua cuộc mổ. Đa số chỉ cần 1 – 2 liều là đủ
ca-p1k72 | 57
 + Không kéo dài KSDP quá 24 giờ sau PT (48 giờ với PT tim)
+ Dùng kéo dài hơn không làm giảm thêm tỉ lệ NKVM, mà làm tăng tỉ lệ CDI (tỷ lệ nhiễm C. difficile) và đề kháng KS.
(Đọc thêm tài liệu KS để giải thích) 2. Vận dụng được
- Nguyên tắc về lựa chọn KSDP áp dụng trong Bảng lựa chọn KSDP theo phẫu thuật của ASHP (2013)
- Vận dụng được kiến thức về phổ kháng khuẩn của kháng sinh trong lựa chọn phác đồ KSDP theo ASHP (2013)
- Áp dụng các nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong các tình huống lâm sàng (bao gồm cả các tình huống phân
tích trên lớp, tình huống thực tập dược lâm sàng)

ca-p1k72 | 58
 Chương X: Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau
1. Nhớ được
A. Đặc điểm của đau cấp tính, đau mạn tính, đau ung thư
1, Đau cấp tính
- Là quá trình sinh lý có ích giúp bệnh nhân nhận biết và thích ứng với các tác động/bệnh lý/ tình trạng bất thường; tuy
nhiên, đau với mức độ nặng và không được kiểm soát có thể gây ảnh hưởng có hại đến sức khỏe.
- Thường xuất hiện đột ngột và diễn ra trong thời gian ngắn (<30 ngày), có thể tiến triển thành đau mạn tính nếu không
được quản lý tốt.
- Thường là đau cảm thụ (nociceptive pain)
- Dễ xác định nguồn gốc, nguyên nhân gây đau như: phẫu thuật, các bệnh lý cấp tính, chấn thương, xét nghiệm, thủ
thuật y khoa, sản khoa, do nguyên nhân bệnh lý hoặc phương pháp điều trị.
2, Đau mạn tính
- Đau có thể kéo dài hàng tháng, hàng năm thành tình trạng đau bệnh lý mạn tính; có thể liên tục hoặc xen lẫn các cơn
đau kịch phát cấp tính
- Nhiều trường hợp khó xác định được nguyên nhân chính xác, có thể phân loại thành các nhóm nguyên nhân liên quan
đến ung thư (đau ung thư) hoặc không do ung thư (đau mạn tính không ung thư)
- Đau mạn tính không ung thư thường là hệ quả của các thay đổi trong chức năng thần kinh và dẫn truyền. Điều này
khiến việc quản lý đau mạn tính thường phức tạp hơn
- Có nhiều yếu tố ảnh hưởng (VD: yếu tố khởi phát, yếu tố gây kéo dài tình trạng đau, …)
3, Đau ung thư
- Đau liên quan tới bệnh lý/tình trạng đe dọa tính mạng (đau ác tính/đau ung thư)
- Đau có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân:
+ Bệnh lý: khối u xâm lấn, chèn ép tổ chức
+ Điều trị: hóa trị, xạ trị, phẫu thuật
+ Chẩn đoán (VD sinh thiết)
+ Tình trạng mắc kèm khác
- Bao gồm:
+ Đau mạn tính: đau nền (background pain)
+ Đau cấp tính: đau đột xuất (breakthrough pain)
B. Đánh giá đau: Các vấn đề cần đánh giá trong đánh giá đau toàn diện, vai trò của đánh giá đau
1, Các vấn đề cần đánh giá trong đánh giá đau toàn diện
- Nguyên nhân gây đau (nếu xác định được)
- Các đặc điểm của cơn đau
+ Trình tự thời gian
+ Vị trí đau
+ Mức độ đau và tác động của đau (lựa chọn công cụ đánh giá phù hợp)
+ Tính chất đau
+ Các yếu tố làm cho cơn đau giảm đi hoặc nặng lên?
+ Các triệu chứng khác đi kèm
- Tiền sử: bệnh lý mắc kèm, thuốc dùng kèm, các tình trạng đau tương tự trước đây
- Các xét nghiệm (VD: chẩn đoán hình ảnh)
- Các thông tin khác (VD: tuổi, giới, ĐTĐB, sử dụng thuốc lá, rượu, chất gây nghiện, …)
2, Vai trò của đánh giá đau
- Lựa chọn ban đầu: phân loại, mức độ, nguyên nhân gây đau
- Đáp ứng, hiệu quả điều trị (lựa chọn thay thế)

ca-p1k72 | 59
C. Các thuốc giảm đau (được để cập trong slide) thuộc các nhóm thuốc giảm đau được học (giảm đau trung ương,
giảm đau ngoại vi và hỗ trợ giảm đau)
Nhóm Thuốc
Morphin, Fentanyl, Hydromorphon, Methadon, Oxycodon,
Thuốc giảm đau TW TD mạnh
Pethidin
(central analgesics)
TD yếu Codein, Dextropropoxyphen (ngừng cấp SĐK), Tramadol
Acid acetylsalicylic, Methyl salicylat, Diflunisal, Osalazin,
∆‫ י‬Acid salicylic
Salsalat
‫י‬
∆ Pyrazolon (d/c acid enolic) Phenylbutazon, Noramidopyrin, Metamizol
∆‫ י‬Oxicam (d/c acid enolic) Meloxicam, Piroxicam, Tenoxicam, Inoxicam
Indometacin, Diclofenac, Tolmetin, Etodolac, Ketorolac,
∆‫ י‬Acid acetic
Thuốc giảm đau ngoại vi Sulindac
‫י‬
(peripheral analgesics) ∆ Fenamat (acid anthranilic) Acid mefenamic, Meclofenamat
Fenoprofen, Flubiprofen, Oxaprozin, Ibuprofen, Ketoprofen,
∆‫ י‬Acid propionic
Naproxen
‫י‬
∆ Hợp chất kháng acid Nabumeton
‫י‬
∆ Anilin Acetaminophen, Phenacetin
‫י‬
∆ Chọn lọc COX 2 Celecoxib, Rofecoxib, Etoricoxib
Carbamazepin Phenytoin, Gabapentin, Natri valproat,
Chống động kinh Pregabalin  Đau thần kinh, đau nửa đầu, nhức đầu từng
cụm, đau nhói, đau bỏng rát
Amitriptylin, Imipramin, Desipramin  Đau thần kinh, đau cơ
Thuốc hỗ trợ giảm đau Chống trầm cảm 3 vòng
xương khớp
(adjuvant analgesics/ co-
An thần Diazepam, Clonazepam  Đau thần kinh, co cứng cơ
analgesics)
Giãn cơ xương Baclofen, Diazepam, Dantrolen  Co cứng cơ
Dexamethason, Prednisolon  Chèn ép thần kinh, phù nề các
Corticoid
mô, tăng áp lực sọ não
Chống co thắt Hyoscin butylbromid, Alverin, Mebeverin  Đau do co thắt
D. Nội dung các nguyên tắc dùng thuốc giảm đau trung ương và giảm đau ngoại vi
1, Các nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau trung ương
(1) Chỉ sử dụng trong trường hợp đau ở mức độ nặng và vừa khi nhóm giảm đau ngoại vi không đủ hiệu lực (áp dụng
cho đau mạn tính)
(2) Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tuỳ mức độ đau
(3) Thuốc được dùng đều đặn để có nồng độ trong máu ổn định với đau ung thư
(4) Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc để giảm tác dụng không mong muốn
2, Các nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau ngoại vi
(1) Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh
(2) Tránh vượt quá mức liều giới hạn
(3) Tôn trọng nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau
(4) Lưu ý các biện pháp hỗ trợ không dùng thuốc hoặc thuốc để giảm tác dụng không mong muốn
E. Mục tiêu và chiến lược điều trị đau cấp tính
1, Mục tiêu điều trị đau cấp tính
- Can thiệp sớm, điều chỉnh phác đồ kịp thời khi kiểm soát đau chưa đủ
- Giảm đau tới mức độ đau chấp nhận được
- Tạo điều kiện cho sự hồi phục bệnh lý hay tổn thương gây ra đau
2, Chiến lược điều trị
- Điều trị đau đa mô thức (multimodal treatment): Phối hợp thuốc giảm đau có cơ chế khác nhau, phối hợp biện pháp
dùng thuốc (pharmacologic) và không dùng thuốc (non-pharmacologic)
- Dự phòng đau (preemptive): Dùng thuốc trước biến cố gây đau VD phẫu thuật, thủ thuật để hạn chế đau sau biến cố

ca-p1k72 | 60
 2. Vận dụng được
A. Phân loại đau theo các đặc điểm đau (Mục 1.A.1,2,3)
B. Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau trung ương và giảm đau ngoại vi trong một số tình huống của đau cấp tính và đau
ung thư (chỉ định/lựa chọn thuốc, phối hợp các biện pháp giảm đau, các lưu ý và tính toán về liều dùng của thuốc giảm
đau dựa trên các thông tin được cung cấp trong tình huống)
1, Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau áp dụng cho đau cấp tính

- Nguyên tắc về lựa chọn phù hợp

4 nguyên 2 nguyên - Nguyên tắc về liều
tắc GĐ tắc GĐ
ngoại vi TW - Nguyên tắc phối hợp
- Nguyên tắc về giám sát ADR

- Phù hợp với mức độ đau, loại đau

- Phù hợp với bệnh nhân: tình trạng bệnh lý mắc kèm, trẻ em, PNCT, chức năng gan thận, dị ứng.
- Thuốc: đặc tính dược lý (tác dụng và ADR), tính sẵn có, giá thành
 Sử dụng hướng dẫn điều trị/phác đồ
Nguyên tắc (1) GIẢM ĐAU NGOẠI VI
về lựa chọn - Lựa chọn đầu tay trong đau nhẹ và đau vừa
phù hợp - Các NSAID có hiệu lực giảm đau tương đương nhau. 70% bệnh nhân đáp ứng với mọi NSAID. Với
những bệnh nhân còn lại, khi không đáp ứng với NSAID này có thể có đáp ứng tốt với NSAID khác
(2) GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG
- Lựa chọn thích hợp trong đau vừa và đau nặng
- Nên chọn opioid tác dụng ngắn (short-acting) do giúp điều chỉnh liều lượng dễ dàng và an toàn hơn
- Áp dụng các chế độ liều được khuyến cáo thích hợp:
+ Liều đều đặn theo giờ (around the clock)
+ Liều bổ sung khi cần (as needed)
- Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể
(1) GIẢM ĐAU NGOẠI VI
- Tôn trọng mức liều tối đa của thuốc giảm đau ngoại vi: tăng đến mức liều tối đa, các thuốc giảm đau
ngoại vi sẽ không tăng tác dụng giảm đau, chỉ tăng tác dụng bất lợi
Liều tối da của một số thuốc giảm đau ngoại vi (nhớ)
Tên quốc tế Liều giảm đau tối đa 24h (mg)
Paracetamol 4000
Nguyên tắc Diclofenac 150
về liều Ibuprofen 1200 (OTC), 2400 - 3200
Naproxen 1000 (có thể lên đến 1250 cho ngày 1)
Meloxicam 15
Celecoxib 400
(2) GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG
- Về lý thuyết, không có liều trần để giảm đau
- Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể
- Khuyến cáo theo Pharmacotherapy 11th:
+ Đa số chỉ định opioid với đau cấp tính là 3 ngày, hiếm khi lên đến trên 7 ngày
+ Thận trọng với mọi mức liều được dùng. Thận trọng khi dùng liều tương đương ≥ 50 mg morphin
(MME)/ngày; tránh dùng ≥ 90 MME/ngày mà chưa đánh giá lại một cách nghiêm ngặt
Nguyên tắc Đa phương thức – multimodal
phối hợp - Phối hợp Thuốc – Thuốc khác cơ chế: (Không phối hợp hai thuốc cùng nhóm với nhau)
+ NSAID + Paracetamol

ca-p1k72 | 61
 + GĐ ngoại vi + GĐ trung ương
- Phối hợp biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc
VD: Biện pháp không dùng thuốc trong quản lý đau cấp tính do chấn thương cơ xương
- RICE: nghỉ ngơi (tránh vận động), chườm đá, ép
và nâng cao (thường hiệu quả trong 72 giờ)
- Các biện pháp bảo vệ: nắn chỉnh hình (trật
khớp), băng nẹp cố định
- Vận động nhẹ nhàng, có giới hạn (từ thụ động,
có hỗ trợ đến chủ động)
- Sau 3-5 ngày không thuyên giảm, cần thăm
khám để xem xét các tổn thương
- Tổn thương nặng hơn: dẫn lưu dịch khớp, kích
thích thần kinh bằng xung điện qua da (TENS)

(1) GIẢM ĐAU NGOẠI VI

- Hạn chế nguy cơ trên TIÊU HÓA và TIM MẠCH do dùng NSAID
- Chống chỉ định:
+ Bệnh nhân đang bị loét, xuất huyết, hoặc thủng dạ dày hoặc ruột
+ Tiền sử xuất huyết tiêu hóa hoặc thủng dạ dày liên quan đến điều trị NSAID
- Bệnh nhân có nguy cơ cao:
Nguy cơ trên + Tuổi > 60
tiêu hóa + Tiền sử loét dạ dày
+ Nghiện rượu (≥3 lần dùng đồ uống có cồn/ngày)
+ Rối loạn chức năng gan
+ Dùng NSAID liều cao dài ngày
+ Các thuốc dùng đồng thời: corticoid, aspirin hàng ngày liều thấp, ...
- Nguy cơ tim mạch có thể dẫn đến tử vong: suy tim, rung thất, biến cố huyết khối
như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, thuyên tắc phổi, tai biến mạch máu não, ...
- Có thể xuất hiện sớm trong vài tuần đầu. Nguy cơ tăng khi sử dụng NSAID liều
cao, kéo dài
Nguyên tắc Nguy cơ trên - Đối tượng có nguy cơ cao: BN có các yếu tố nguy cơ xuất hiện các biến cố tim
về giám sát tim mạch mạch rõ rệt (như tăng huyết áp, tăng lipid huyết thanh, đái tháo đường, nghiện
ADR thuốc lá).
- Tăng nguy cơ với tất cả các NSAID (chọn lọc và không chọn lọc COX-2)
- Diclofenac: Chống chỉ định với suy tim sung huyết (NYHA II đến IV), bệnh tim
thiếu máu cục bộ, bệnh động mạch ngoại vi, bệnh mạch máu não.
- Đánh giá nguy cơ loét dạ dày tá tràng và NSAID

- Lựa chọn NSAIDs dựa trên nguy cơ

ca-p1k72 | 62
 (2) GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG
- Táo bón - Buồn nôn/nôn
- Ức chế hô hấp - Vấn đề về dung nạp, phụ thuộc và nghiện
- Gây ngủ - Ngứa
- Mê sảng - Co cơ vòng Oddi
- Nguy cơ gây ức chế hô hấp
+ Là tác dụng bất lợi phụ thuộc liều, dung nạp nhanh
+ Tần suất: Hiếm gặp với liều thông thường, thường gặp khi quá liều
+ Hậu quả: Là tác dụng bất lợi nghiêm trọng, có thể nguy hiểm tính mạng
+ Đối tượng có nguy cơ cao: có hội chứng ngưng thở khi ngủ, có bệnh lý tim phổi dẫn đến hạn chế
dự trữ thông khí, dùng đồng thời với thuốc an thần, gây ngủ khác
+ Chống chỉ định: suy hô hấp, bệnh đường hô hấp tắc nghẽn
+ Codein và Tramadol:
Có thể gây ra vấn đề hô hấp nghiêm trọng, nguy hiểm đến tính mạng trên trẻ em
+ Biện pháp hạn chế:
(+) Không tăng liều opioid nhanh
(+) Các biểu hiện an thần quá mức như buồn ngủ, lơ mơ thường là tiền triệu của ức chế hô hấp,
có thể đi kèm với giảm nhịp thở (<10 lần/phút)
(+) Trên bệnh nhân nếu lo ngại về suy hô hấp: giám sát chặt chẽ, dùng liều thấp/tăng khoảng
cách đưa thuốc, xét xét các vị trí dùng miếng dán giải phóng kéo dài
(+) Khi xảy ra ức chế hô hấp, dùng các biện pháp hỗ trợ đường thở, tạm hoãn liều opioid, đồng
thời dùng ngay Naloxon cho đến khi triệu chứng cải thiện

2, Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau trong điều trị đau ung thư
a, Nguyên tắc chung trong tiếp cận quản lý đau ung thư (đọc thêm)
- Mục tiêu điều trị đau nhằm tối ưu tác dụng giảm đau đồng thời với đảm bảo chất lượng cuộc sống
- Đánh giá toàn diện người bệnh để định hướng điều trị
- Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, người chăm sóc, nhân viên y tế, cộng đồng và xã hội
- Phối hợp điều trị bằng thuốc cùng với các hỗ trợ chăm sóc tâm lý và tinh thần
- Đảm bảo tiếp cận đươc các thuốc giảm đau (kể cả các opioid) dễ dàng; ưu tiên đường uống, liều đều đặn theo giờ, lưu
ý đáp ứng từng cá thể
- Quản lý đau ung thư cần được tích hợp vào chăm sóc ung thư toàn diện
b, Chiến lược quản lý đau ung thư (đọc thêm)
- Quản lý đau nền: chế độ dùng thuốc đều đặn để kiểm soát tốt đau nền – around the clock
- Quản lý đau đột xuất: sử dụng thuốc với liều giải cứu khi có đau – as needed
+ Xử trí đau đột xuất: sử dụng thuốc với liều giải cứu khi có đau - as needed
+ Lựa chọn giảm đau: Thường là morphin, dạng giải phóng ngay lập tức
+ Liều giải cứu (rescue dose):
(+) BN đã dùng opioid: 50 - 100% liều opioid mỗi 4 giờ hoặc 10 - 20% tổng liều opioid 24 giờ trước
(+) BN chưa dùng opioid: 2 – 5 mg morphin sulfat IV
ca-p1k72 | 63
c, Áp dụng nguyên tắc về sử dụng thuốc giảm đau trong quản lý đau nền – đau ung thư

1. Lựa chọn thuốc giảm đau phù hợp

4 nguyên 4 nguyên 2. Phối hợp các biện pháp giảm đau
tắc GĐ tắc GĐ 3. Liều dùng
TW ngoại vi
4. Quản lý các TDKMM của thuốc giảm
đau

Sử dụng thang giảm đau ba bước của WHO

- Là hướng dẫn chung để quản lý đau nền trong đau ung thư
- Opioid là trung tâm của chiến lược quản lý đau ung thư
- Lưu ý đánh giá toàn diện ban đầu và đáp ứng cá thể

Lựa chọn
thuốc giảm
đau phù
hợp

- Một số lưu ý khi lựa chọn thuốc giảm đau

+ Chống chỉ định và Thận trọng với từng thuốc/nhóm thuốc  Lưu ý thông tin về bệnh mắc kèm, các
thuốc dùng kèm
+ Lưu ý tính sẵn có của các thuốc giảm đau (dạng bào chế/hàm lượng), đặc biệt các opioid
+ Ưu tiên các thuốc giảm đau đường uống, cá thể hóa và cân nhắc trong từng trường hợp cụ thể
- Tôn trọng nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau ở tất cả các bậc giảm đau của WHO
Opioid +/- Giảm đau không opioid +/- Thuốc hỗ trợ (nếu có)
- Phối hợp một số thuốc hỗ trợ được khuyến cáo
+ Đau thần kinh trong đau ung thư: lựa chọn đầu tay là các thuốc chống trầm cảm ba vòng
Phối hợp
(amitriptylin, imipramin, vv), SNRI (doluxetin, venfalaxin) và chống động kinh (gabapentin,
các biện
pregabalin)
pháp giảm
+ Biện pháp tại chỗ, VD miếng dán lidocain 5%
đau
+ Glucocorticoid (dexamethason): u não, di căn xương, ung thư phổi
+ Di căn xương: Hormon và các chất tương tự (calcitonin, octreotid); Bisphosphonat (alendronat,
acid zoledronic, vv)
- Tác dụng vào một số nguyên nhân gây đau: KS, xạ trị, phẫu thuật…
- Thuốc giảm đau trung ương: Thuốc được dùng đều đặn để có nồng độ trong máu ổn định
- Thuốc giảm đau ngoại vi: Tôn trọng mức liều tối đa
GIẢM ĐAU NGOẠI VI
Liều dùng - Tôn trọng mức liều tối đa  tối ưu bậc điều trị và nâng bậc khi cần thiết
GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG
- Lưu ý các thông số thời gian bán thải và thời gian kéo dài tác dụng
- Thuốc được dùng đều đặn để có nồng độ trong máu ổn định với đau ung thư

ca-p1k72 | 64
 - Các thuốc opioid không có liều trần để giảm đau tuy nhiên nhóm này lại có hiện tượng dung nạp (hiện
tượng giảm TD theo thời gian sau khi tiếp xúc với thuốc)  Có thể tăng liều Opipid đến khi đạt hiệu quả
giảm đau hoặc BN còn có khả năng dung nạp được.
- Cần làm gì nếu đau ung thư không được kiểm soát khi sử dụng opioid mạnh?
+ Tăng liều opioid nếu dung nạp được
+ Phối hợp thuốc-thuốc GĐ
+ Phối hợp thuốc hỗ trợ
+ Biện pháp không dùng thuốc
GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG (chủ yếu)
- Táo bón - Buồn nôn/nôn
- Ức chế hô hấp - Vấn đề về dung nạp, phụ thuộc và nghiện
- Gây ngủ - Ngứa
- Mê sảng - Co cơ vòng Oddi

- Phụ thuộc liều

- Tần suất: Dao động cá thể lớn về tác dụng bất lợi này ở các opioid khác nhau
- Hậu quả: làm khó khăn trong khởi đầu điều trị
- Thường xảy ra trong tuần đầu điều trị, dung nạp nhanh và hiếm khi kéo dài khi điều trị
opioid lâu dài
Dự phòng buồn nôn/nôn
- Đảm bảo nhu động ruột được ổn định
- Bệnh nhân nên được kê đơn opioid đồng thời cùng thuốc chống nôn nếu có tiền sử
buồn nôn/nôn khi dùng opioid
Quản lý buồn nôn/nôn
- Đánh giá nguyên nhân gây nôn khác để loại trừ
Buồn nôn
- Dùng thuốc chống nôn theo nhu cầu (as needed) như: Procloperazin, metoclopramid,
/nôn
haloperidol
Quản lý các
- Lựa chọn thay thế có thể bao gồm: kháng serotonin (ondansetron, granisetron),
TDKMM
olanzapin, scopolamin, dexamethason
của thuốc
- Nếu vẫn buồn nôn khi đã dùng theo nhu cầu, dùng thuốc chống nôn theo chế độ liều
giảm đau
đều đặn hàng ngày (around the clock) trong 1 tuần
Nếu tiếp tục buồn nôn/nôn sau 1 tuần dùng opioid
- Đánh giá nguyên nhân gây nôn khác để loại trừ vì tác dụng này thường dung nạp sau
khi dùng
- Điều chỉnh liều opioid từ từ khi phải tăng liều
- Thay đường dùng khác (VD chuyển từ uống sang tiêm dưới da)
- Thay opioid khác/phối hợp thuốc để giảm liều opioid nếu không đỡ
- Là tác dụng bất lợi phụ thuộc liều
- Không dung nạp theo thời gian
- Tần suất: 60-90%
- Hậu quả: giảm chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng đến việc dùng opioid của bệnh nhân
- Là vấn đề cần xử lý khi dùng dài ngày trong điều trị đau mạn tính
Yếu tố làm tăng nguy cơ và mức độ táo bón
Táo bón
- Bệnh nhân: Tuổi cao, ít vận động, dinh dưỡng kém, bệnh lý tiêu hóa, bệnh lý thần kinh
- Bệnh lý ung thư có liên quan: khối u trong đường ruột
- Thuốc: dùng cùng thuốc gây táo bón khác (chống trầm cảm 3 vòng), hóa trị liệu (VD
Vinca alkaloid)
- Liều opioid
Chiến lược dự phòng táo bón cho bệnh nhân dùng opioid

ca-p1k72 | 65
 - Trao đổi với bệnh nhân: Giải thích mục tiêu điều trị là làm mềm phân, dễ dàng đại tiện,
tần suất ≤ 2 ngày/lần
- Phần lớn BN dùng opioid hàng ngày cần được dùng kèm thuốc nhuận tràng dự phòng
táo bón
- Khuyến khích các biện pháp không dùng thuốc
- Phối hợp thuốc giảm đau để giảm liều opioid
Các biện pháp không dùng thuốc (trừ khi có chống chỉ định)
- Đảm bảo uống đủ nước
- Tăng chế độ ăn có chất xơ hòa tan (tránh dùng nếu suy nhược nặng mà bệnh nhân
uống ít nước, hoặc nghi ngờ tắc ruột)
- Khuyến khích vận động
- Đảm bảo sự thoải mái và riêng tư, khuyến khích đại tiện tư thế ngồi xổm (squat)
Các phác đồ dự phòng bằng thuốc nhuận tràng
- Nhuận tràng kích thích (senna) hoặc nhuận tràng thẩm thấu
VD: polyethylen glycol 17 g/ngày, lactulose 30 mL/ngày (trừ khi không dung nạp), hàng
ngày hoặc dùng khi cần
- Không khuyến cáo dùng thuốc nhuận tràng làm mềm phân như docusat (do không có
bằng chứng rõ ràng về lợi ích)
Nếu bệnh nhân vẫn gặp táo bón khi đã dự phòng
- Đánh giá nguyên nhân khác để loại bỏ và quản lý (thuốc khác, tắc ruột, vv)
- Phối hợp thêm thuốc giảm đau để giảm liều opioid
- Tăng liều các thuốc nhuận tràng (trong giới hạn cho phép) để đạt được hiệu quả, cân
nhắc các thuốc nhuận tràng khác:
+ Bisacodyl: 5 – 15 mg/ngày (uống) hoặc 10 mg/ngày (dạng đặt)
+ Lactulose: 30 – 60 mL/ngày
+ Sorbitol: 30 mL/2 giờ x 3 , sau đó dùng khi cần
+ Polyethylen glycol: 17 g x 2 lần/ngày
Táo bón không đáp ứng với thuốc nhuận tràng
- Điều chỉnh liều lượng và khoảng cách liều phác đồ opioid đang dùng phù hợp để đạt
mục tiêu kiểm soát táo bón
- Nếu táo bón nặng hơn có thể cân nhắc chuyển thuốc opioid khác như fentanyl dán,
methadon, hoặc chuyển sang các nhóm thuốc/biện pháp giảm đau khác (nếu có thể)
Dung nạp opioid (Tolerance)
- Bệnh nhân dùng opioid lâu dài thường đòi hỏi một liều cao hơn để duy trì giảm đau
như cũ mà không có bất cứ thay đổi về điều kiện bệnh lý nào
- Đây là một quá trình thích nghi bình thường của hệ thần kinh.
Phụ thuộc opioid về thể chất (Physical dependence):
- Giảm hoặc ngừng đột ngột opioid có thể xuất hiện hội chứng cai.
- Đây là một quá trình thích nghi bình thường của hệ thần kinh.
Sự phụ thuộc opioid về tinh thần (nghiện - Addiction):
Dung nạp
- Sử dụng thuốc bằng mọi cách cho dù có gây ra các vấn đề nguy hiểm cho bản thân và xã
Phụ thuộc
hội.
Nghiện
- Mất kiểm soát trong việc dùng thuốc.
- Mất hứng thú trong các hoạt động mang lại niềm vui thích.
Giả nghiện (Pseudoaddiction):
- Hành vi tìm kiếm thuốc gây ra bởi điều trị đau không đầy đủ.
- Có thể hết đi khi đau được điều trị đầy đủ
- Cần phải phân biệt với nghiện thực sự
Các biện pháp hạn chế
1. Đánh giá kỹ nguy cơ phụ thuộc và lạm dụng opioid trước khi bắt đầu chỉ định

ca-p1k72 | 66
2. Tuân thủ nguyên tắc 1 dành cho đau ung thư dùng opioid dài ngày (chỉ dùng opioid
cho đau vừa và đau nặng khi nhóm ngoại vi không có tác dụng). Không cần phải sợ
nghiện nếu như bệnh nhân sắp qua đời.
3. Theo dõi sát bệnh nhân về số thuốc dùng, liều lượng và mức độ đau
4. Khi sử dụng cần đánh giá thường xuyên hành vi và thái độ của người dùng thuốc

ca-p1k72 | 67
 Chương XI: Sử dụng glucocorticoid trong điều trị
1, Nhớ được
A. Các nguyên tắc cơ bản về sử dụng glucocorticoid trong thực hành lâm sàng
Cân nhắc lợi ích – nguy cơ trước khi quyết định bắt đầu điều trị bằng glucocorticoid
Lưu ý: Với từng trường hợp sử dụng GC, luôn phải trả lời câu hỏi
- Sử dụng có theo chỉ định đã được cấp phép không?
- Nếu không (sử dụng "off-label"), sử dụng có theo các hướng dẫn điều trị không và ở mức khuyến cáo nào?
1, Nguyên tắc về lựa chọn loại GC (với đường toàn thân, đường bôi ngoài da, đường xịt mũi)
(1) ĐỐI VỚI GC ĐƯỜNG TOÀN THÂN
a, Nguyên tắc chung:
Chọn loại GC có thời gian tác dụng ngắn hoặc trung bình
b, Phân loại GC đường toàn thân (theo thời gian tác dụng, theo hoạt tính chống viêm) (nhớ)
Tên quốc tế Thời gian tác dụng (h) Hoạt tính chống viêm
Hydrocortison 8 - 12 1
TGTD ngắn
Cortison 8 - 12 0.8
Prednison 12 - 36 4
Prednisolon 12 - 36 4
TGTD trung bình
Methyl-prednisolon 12 - 36 5
Triamcinolon 12 - 36 5
Dexamethason 36 - 72 25
TGTD dài
Betamethason 36 - 72 25

(2) ĐỐI VỚI GC BÔI NGOÀI DA

a, Lựa chọn GC phụ thuộc vào tình trạng bệnh, vùng da bị bệnh.
- Bắt đầu bằng GC hiệu lực thấp nhất có hiệu quả và sử dụng trong thời gian ngắn nhất có thể)
Loại Corticoid Sử dụng cho tình trạng bệnh Sử dụng cho vùng da
Khi viêm nặng (vẩy nến, viêm da Không dùng cho da mặt hoặc
Corticoid rất mạnh
dị ứng, viêm da tiếp xúc nặng) vùng da nếp gấp.
Không dùng cho da mặt hoặc
Corticoid từ trung bình - mạnh Viêm nhẹ và vừa
vùng da nếp gấp.
Corticoid từ yếu - trung bình Dùng để điều trị vùng da rộng
Corticoid yếu Điều trị cho mắt và vùng sinh dục trong thời gian ngắn.
b, Lựa chọn GC cho trẻ em
- Corticoid nhóm 4 – nhóm 7 sử dụng trong thời gian ngắn thường an toàn.
- Corticoid mạnh và rất mạnh không nên sử dụng ở trẻ dưới 12 tuổi (trừ tình trạng viêm nặng có thể sử dụng trong
thời gian ngắn hơn 2 tuần, lưu ý chỉ sử dụng 1 lần/ngày).
- Không sử dụng corticoid mạnh ở vùng da mặt, vùng da nếp gấp hoặc vùng da mỏng có tính thấm tốt.
c, Phân loại mức độ mạnh của GC bôi ngoài da (nhớ nguyên tắc phân loại)
- Mức độ mạnh của GC bôi ngoài da đưược phân loại dựa trên tên hoạt chất, hàm lượng, dạng bào chế
Nhóm I > 600 Hydrocortison, Nhóm II = 100 – 150 hydrocortison, Nhóm III = 2 – 25 Hydrocortison
Dạng bào chế: Thuốc mỡ (ointments) > Kem (creams) > gel > lotion
Phân nhóm Corticosteroid Dạng bào chế Hàm lượng (%)
Mỡ 0.05
Clobetasol propionat Kem (cream) 0.05
Nhóm 1: Rất mạnh
Gel 0.05
Fluocinonid Kem (cream) 0.1
Betamethason dipropionat Mỡ 0.05
Clobetasol propionat Kem (cream) 0.025
Nhóm 2: Mạnh
Mỡ 0.05
Fluocinonid
Gel 0.05
ca-p1k72 | 68
 Dung dịch 0.05
Betamethason valerat Mỡ 0.1
Nhóm 3: Mạnh Mỡ 0.5
Triamcinolone acetonid
Kem (cream) 0.5
Betamethason dipropionat Xịt (Spray) 0.05
Fluocinolon acetonid Mỡ 0.025
Nhóm 4: Trung bình Hydrocortison valerat Mỡ 0.2
Kem (cream) 0.1
Triamcinolon acetonid
Mỡ 0.1
Betamethason dipropionat Lotion 0.05
Betamethason valerat Kem (cream) 0.1
Mỡ 0.05
Desonid
Gel 0.05
Nhóm 5: Dưới trung Fluocinolon acetonid Kem (cream) 0.025
bình Fluticason propionat Lotion 0.05
Hydrocortison probutat Kem (cream) 0.1
Hydrocortison valerat Kem (cream) 0.2
Lotion 0.1
Triamcinolon acetonid
Mỡ 0.025
Betamethason valerat Lotion 0.1
Nhóm 6: Yếu Kem (cream) 0.05
Desonid
Lotion 0.05
Lotion 2
Hydrocortison (base, ≥2%)
Dung dịch 2.5
Mỡ 1
Kem (cream) 1
Gel 1
Nhóm 7: Rất yếu Hydrocortison (base, <2%)
Lotion 1
Xịt (Spray) 1
Dung dịch 1
Kem (cream) 2.5
Hydrocortison acetat
Lotion 2
(3) ĐỐI VỚI GC DẠNG XỊT MŨI
a, Mục tiêu: Điều trị viêm mũi dị ứng
b, Phân loại GC dạng xịt mũi (nhớ)
GC dạng xịt mũi được chia thành: Thế hệ 1 và thế hệ 2 (hiệu quả tương đương, khác nhau tỷ lệ hấp thu toàn thân).
GC xịt thế hệ 2 được ưu tiên lựa chọn hơn thế hệ 1.
- Thế hệ 1: Beclomethason, Flunisolid, Triamcinolon, Budesonide (hấp thu toàn thân 10-50%)
- Thế hệ 2: Fluticason propionate (<2%), Mometason furoat (<0,1%), Ciclesonid (<0,1%), Fluticasone furoat (<1%).
2, Nguyên tắc về lựa chọn liều dùng, đường dùng:
a, Nguyên tắc chọn đường dùng
- Nguyên tắc chung: Ưu tiên đường dùng tại chỗ (nếu có thể)
Ví dụ: Trong điều trị hen phế quản, ưu tiên điều trị bằng GC đường hít
b, Nguyên tắc chọn liều dùng
- Nguyên tắc chung: Chọn liều thấp nhất trong thời gian ngắn nhất (nếu có thể)
Với GC ĐƯỜNG TOÀN THÂN (lưu ý hướng dẫn về các mức liều, liều tương đương của GC) (nhớ)
- Liều tương đương của GC được thiết lập trên cơ sở so sánh hoạt lực của GC
Liều tương đương của các GC dùng đường toàn thân
đường toàn thân - Prednisolone 5 mg
= Betamethasone 750 micrograms

ca-p1k72 | 69
 = Deflazacort 6 mg
= Dexamethasone 750 micrograms
= Hydrocortisone 20 mg
= Methylprednisolone 4 mg
= Prednisone 5 mg
= Triamcinolone 4 mg
- Liều thay thế hormon: 20 mg Hydrocortisone
- Liều điều trị: Tính tương đương prednisolon
Các mức liều của GC đường dùng + Liều duy trì (liều thấp): 5 – 15 mg /ngày
toàn thân + Liều trung bình: khoảng 0,5 mg /kg/ngày
+ Liều cao: 1 – 3 mg /kg/ngày
+ Liều rất cao: 15 – 30 mg /kg/ngày
3, Nguyên tắc về lựa chọn thời điểm dùng và nhịp đưa thuốc
- Thông thường: Dùng hàng ngày, một lần vào buổi sáng (liều cao có thể chia hai lần vào sáng và đầu giờ chiều với liều
buổi sáng cao hơn; liều rất cao trong thời gian ngắn có thể bỏ qua nguyên tắc này)
- Trong một số trường hợp có thể dùng chế độ điều trị cách ngày đối với bệnh lý phải dùng GC kéo dài và khi bệnh nhân
đáp ứng tốt.
Chế độ điều trị cách ngày (nhớ)
Định nghĩa Dùng một ngày vào buổi sáng và nghỉ một ngày
- Áp dụng: Cho hầu hết các bệnh lý khi phải dùng kéo dài
Bệnh lý áp dụng chế độ
- Không áp dụng: Viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ toàn thân
Loại GC được áp dụng Tác dụng ngắn - Trung bình
- Gấp đôi liều có tác dụng, dùng cách ngày vào buổi sáng  Giảm dần đến liều duy trì.
Cách chuyển về chế độ - Giảm đến liều duy trì, rồi mới nhân đôi liều và dùng cách ngày.
điều trị cách ngày - Giảm đến liều duy trì, sau đó giảm một ngày, tăng tương ứng ngày còn lại đến khi gấp
đôi liều ở buổi sáng cần dùng
4, Nguyên tắc về ngừng GC
a, Nguyên tắc chung khi ngừng GC
- Không để xảy ra suy thượng thận cấp do ngừng thuốc đột ngột.
- Giám sát chặt các triệu chứng, dấu hiệu liên quan đến giảm liều (bệnh ổn định hay nguy cơ tái phát)
- Khi ngừng thuốc có thể gặp ADR (chán ăn, mệt mỏi, trầm cảm). Dùng thuốc điều trị triệu chứng (nếu cần), cố gắng
không dùng lại GC.
b, Đánh giá nguy cơ ức chế trục HPA để đưa ra quyết định ngừng thuốc như thế nào
Nguy cơ ức chế trục HPA Cách ngừng thuốc Một số trường hợp đặc biệt
- Liều cao hơn 20 mg prednison trên 3 tuần Trường hợp cần ngừng ngay
- Dùng liều buổi tối ≥ 5mg prednison trong vài GC hoặc giảm liều nhanh
Có khả năng
tuần Giảm liều từ từ - Rối loạn tâm thần cấp tính
- Bệnh nhân có biểu hiện Cushing trước khi ngừng do GC không đáp ứng với
Trung gian/ - Dùng liều 10-20 mg prednison/ngày trên 3 tuần hẳn thuốc điều trị
Nguy cơ không - Dùng liều dưới 10 mg prednison/ngày (ko dùng - Loét giác mạc do virus
chắc chắn liều 1 lần/ngày vào buổi tối) trong hơn vài tuần. Herpes gây ra (do có thể
- Bất cứ liều nào dưới 3 tuần nhanh chóng dẫn đến thủng
Không có khả
- Liều cách ngày dưới 10mg prednison/ngày Ngừng ngay giác mạc và có thể mù vĩnh
năng
viễn)
c, Nguyên tắc giảm liều khi ngừng
Nguyên tắc Ví dụ
Giảm liều từ Giảm 10-20 % Giảm 5-10 mg / ngày mỗi 1-2 tuần khi liều ban đầu trên 40mg prednison/ngày
từ hàng ngày trong khi theo dõi Giảm 5 mg / ngày mỗi 1-2 tuần khi liều prednison 20-40mg/ngày
đáp ứng của BN Giảm 2,5 mg / ngày 2-3 tuần khi liều prednison 10-20mg/ngày
Giảm 1 mg / ngày 2-4 tuần khi liều prednison 5-10mg/ngày

ca-p1k72 | 70
 Giảm 0,5mg /ngày mỗi 2-4 tuần khi liều dưới prednison 5mg/ngày. Có thể
điều chỉnh cách ngày vd: ngày 4-ngày 5mg
Giảm theo lối Khi đạt liều 20-30mg prednison/ngày (giảm 1 ngày 5 mg, 1 ngày không giảm
cách ngày mỗi 1-2 tuần đến khi ngày thay thế còn 10mg. Sau đó giảm 2,5mg/ngày mỗi 1-
2 tuần đến còn 0, và sau đó tiếp tục thực hiện giảm liều cho ngày còn lại).
d, Nguyên tắc xử trí bệnh nền tái phát khi ngừng thuốc (xử trí khi bệnh nền của BN tái phát trong quá trình giảm liều)
- Triệu chứng nhẹ
Triệu chứng nhẹ
VD: Hướng dẫn
trong trường hợp
bệnh nền là các
Đợi 7-10 ngày và dùng bệnh khớp dạng
NSAID hoặc thuốc giảm thấp (rheumatic
đau khác disease)
Không giảm triệu chứng

Tăng lại 10-15 % liều GC, Tiếp tục giảm, kéo dài
duy trì 2-4 tuần khoảng cách

Không giảm triệu chứng Giảm triệu chứng

Bắt đầu giảm lại, mức
Tăng gấp đôi liều ngăn tái giảm ít hơn, giãn cách
phát bệnh hơn
- Đe dọa tính mạng (vd: tái phát viêm thận do lupus, tan máu cấp tính, viêm đa cơ…): việc tăng liều lại như trên có thể
không đủ
+ Cần trở lại liều điều trị ban đầu hay liều cao nhất của BN.
+ Sau khi bệnh ổn định có thể giảm liều nhưng chậm và ít hơn hoặc phải căn cứ hướng dẫn điều trị cụ thể.
B. Các biện pháp giám sát và quản lý tác dụng không mong muốn điển hình của GC
Tác dụng TDKMM Các yếu tố làm gia tăng nguy cơ xuất hiện TDKMM
- Đường dùng
Tăng khả năng nhiễm khuẩn,
Chống viêm và ức chế miễn dịch - Liều
nhiễm nấm
- BN cao tuổi, dùng kèm thuốc UCMD
- Liều
Hội chứng Cushing
Tác dụng trên chuyển hóa - Độ dài đợt điều trị
TDKMM trên tim mạch - Liều (không xuất hiện khi dùng liều thấp)
- Liều
Hoại tử xương
- BN uống rượu, lupus ban đỏ hệ thống
- Liều
Bệnh về cơ
- Đường dùng
Tác dụng trên cơ xương - Loại GC (loại có tác dụng dài)
- Nhịp đưa thuốc (hàng ngày)
Ức chế tăng trưởng ở trẻ em - Liều
- Độ dài đợt điều trị
- Giới (nam)
Tác dụng trên tiêu hóa Loét dạ dày - Dùng cùng với NSAIDs
- Loại GC
- Nhịp đưa thuốc
Tác dụng trên nội tiết Ức chế trục HPA - Liều
- Độ dài đợt điều trị
- Thời điểm sử dụng
Tác dụng trên mắt Đục thủy tinh thể - Liều

ca-p1k72 | 71
1, Nguyên tắc và các biện pháp chung trong giám sát và quản lý TDKMM
(1). Tuân thủ các nguyên tắc cơ bản về sử dụng GC
(2). Trước khi bắt đầu liệu trình điều trị dài hạn với GC cần
- Đánh giá và quản lý các yếu tố nguy cơ hoặc các tiền sử bệnh lý làm tăng nguy cơ gặp ADR khi sử dụng GC (đái
tháo đường, bệnh tim mạch, tiêu hóa, loãng xương…)
- Việc sử dụng đồng thời với các thuốc khác cần được xem xét trước khi bắt đầu điều trị để tránh các tương tác
nghiêm trọng (thuốc chống đông, chống nấm azol, kháng virus…)
- Ở trẻ em, cần kiểm tra tình trạng dinh dưỡng và dậy thì
- Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, cần hỏi về khả năng mang thai do việc sử dụng GC trong thai kỳ có thể làm tăng
nguy cơ hở hàm ếch ở trẻ.
- Tiêm chủng để phòng ngừa các bệnh lý nhiễm trùng có thể xảy ra khi sử dụng GC (ví dụ: vắc xin phế cầu, cúm
mùa, sởi quai bị, rubella, thủy đậu)
- Lưu ý:
+ Các loại vắc xin (loại bất hoạt tính, tái tổ hợp) có thể được tiêm chủng trong quá trình sử dụng GC.
+ Các loại vắc xin sống cần tránh sử dụng khi dùng GC (trừ TH dùng liều thấp, thời gian ngắn hoặc dùng GC
tại chỗ)
(3). Tư vấn bệnh nhân
- Chế độ ăn lành mạnh (tăng protetin, hạn chế glucid, đường, chất béo), hạn chế muối, bổ sung kali, calci
- Ngừng hút thuốc
- Hạn chế sử dụng rượu bia
- Tích cực tập luyện thể chất
- Không ngừng GC nếu không có sự cho phép của bác sĩ
- Theo dõi thường xuyên dấu hiệu và triệu chứng ADR của thuốc, báo cáo với nhân viên y tế mỗi lần thăm khám.
- Tránh tiếp xúc với người bị bệnh nhiễm trùng như zona, thủy đậu (nếu chưa có miễn dịch trước đó)
2, Các biện pháp phù hợp nhằm quản lý:
a, TDKMM ức chế trục HPA khi sử dụng GC
(1) Các biện pháp giảm thiểu hiện tượng ức chế trục HPA
1. Lựa chọn thuốc thời gian TD ngắn hoặc trung bình (nếu có thể )
2. Thời điểm dùng thuốc (buổi sáng)
3. Độ dài đợt điều trị (ngắn nhất có thể).
4. Nhịp đưa thuốc (chế độ điều trị cách ngày khi dùng kéo dài và khi bệnh nhân đáp ứng tốt)
5. Liều thấp nhất bệnh nhân có đáp ứng
6. Giảm liều từ từ (khi ngừng điều trị)
(2) Nguyên tắc giám sát hiện tượng ức chế trục HPA trong quá trình dùng GC và sau khi ngừng dùng GC
Giai đoạn Giám sát trong quá trình sử dụng GC Giám sát sau khi ngừng GC
Khi bệnh - Có thể cần sử dụng thêm liều GC bên cạnh liều GC thông thường - Có thể cần sử dụng lại GC dựa vào
nhân gặp dựa vào mức độ ức chế trục HPA ước tính của phác đồ GC đang mức độ ức chế trục HPA của phác
stress dùng và dựa vào mức độ stress. đồ đã dùng.
- Áp dụng với những bệnh nhân đã
ngừng GC, nhưng có sử dụng trong
vòng 1 năm trước (đặc biệt với phác
đồ GC có khả năng ức chế trục HPA)
Ví dụ BN gặp - BN đang dùng GC với mức độ ức chế trục HPA là "Không có khả - BN đã dùng GC với mức độ ức chế
stress khi năng" trục HPA là "không có khả năng"
phẫu thuật  Có thể giữ nguyên liều GC khi phẫu thuật, không cần làm xét  Không cần làm xét nghiệm đánh
nghiệm đánh giá mức độ ức chế trục HPA giá mức độ ức chế trục HPA và
- BN đang dùng GC với mức độ ức chế trục HPA là "Có khả năng" không cần bổ sung GC
 Cần bổ sung thêm GC khi phẫu thuật tùy theo mức độ stress - BN đã dùng GC với mức độ ức chế
- BN đang dùng GC với mức độ ức chế trục HPA là "Không chắc trục HPA là "có khả năng" hoặc
chắn" "không chắc chắn"

ca-p1k72 | 72
  Cần đánh giá mức độ ức chế trục HPA (bằng xét nghiệm cortisol  Cần làm xét nghiệm đánh giá mức
buổi sáng và test kích thích tiết ACTH) trước khi phẫu thuật để có độ ức chế trục HPA để có quyết định
quyết định.
 Các trường hợp phẫu thuật cấp cứu có thể sử dụng thêm GC
kinh nghiệm tương tự như BN có mức độ ức chế trục HPA: có khả
năng)
b, TDKMM loét dạ dày khi sử dụng GC:
Lưu ý trong trường hợp dùng kèm với NSAIDs
c, TDKMM loãng xương khi sử dụng GC:
Nguyên tắc chung về quản lý ADR loãng xương (nhớ)
(1) Cân nhắc kỹ lợi ích/nguy cơ trước khi dùng thuốc
(2) Dùng liều thấp nhất, trong thời gian ngắn nhất có thể. Xem xét dùng đường tại chỗ thay
cho đường toàn thân
(3) Tập luyện, tránh hút thuốc, giảm rượu bia, cẩn thận tránh để bị ngã.
(4) Bổ sung Canxi và vitamin D:
- Bổ sung theo nhu cầu hàng ngày, từ các nguồn
- Theo UptoDate: BN dùng GC ở bất kỳ mức liều nào và phải dùng thuốc > 3 tháng nên duy
trì lượng 1200mg calci nguyên tố/ngày và 800UI vitamin D/ngày qua chế độ ăn/chế
phẩm bổ sung.
(5) Với bệnh nhân có chỉ định dùng GC dùng dài ngày cần đánh giá nguy cơ gãy xương để
quyết định dùng thuốc phòng/điều trị loãng xương:
- Đánh giá nguy cơ gãy xương
+ BN loãng xương (tiền sử gãy xương do thiếu xương hoặc T-score ≤ -2,5): nguy cơ
Nguyên tắc chung về cao nhất
quản lý ADR loãng + BN chưa loãng xương: dùng thang Frax – Nguy cơ gãy xương 10 năm (dùng 1 trong
xương khi sử dụng GC 2 tiêu chí dưới đây)
Nguy cơ gãy xương hông 10 năm Nguy cơ gãy xương lớn 10 năm
Nguy cơ cao ≥ 3% ≥ 20%
Nguy cơ trung bình 1–3% 10 – 19 %
Nguy cơ thấp <1 % <10%
Lưu ý: Nguy cơ gãy xương 10 năm theo thang Frax được điều chỉnh theo liều GC: dùng
liều > 7,5 mg prednisolon nguy cơ gãy xương lớn tăng 15% và nguy cơ gãy xương
hông tăng 20%.
Giám sát (đọc thêm)
- Theo dõi mật độ xương: dù chưa đồng thuận về vị trí và tần suất
Theo Uptodate: vị trí cột sống thắt lưng và xương hông khi bắt đầu điều trị và sau 1 năm
+ Mật độ xương ổn định hoặc có cải thiện: đo mỗi 2-3 năm.
Ngừng GC và mật độ xương ổn định, chỉ cần đo sau 5 năm
+ Giảm mật độ xương: cần đánh giá lại các yếu tố: tuân thủ kém, hấp thu kém, không dùng
đủ Vit D và Ca…
1. Phụ nữ sau mãn kinh và nam giới trên 50 tuổi
- Có nguy cơ gãy xương ở mức cao nhất, dù dùng GC ở bất cứ liều nào trong bất cứ thời
gian nào.
Các đối tượng cần
- Có nguy cơ gãy xương ở mức cao với T score từ -1,0 đến - 2,5, dùng GC bất cứ liều nào và
dùng thuốc để
trong bất cứ khoảng thời gian nào.
phòng/điều trị loãng
- Có nguy cơ gãy xương ở mức trung bình với T score từ -1,0 đến - 2,5, dùng GC liều ≥ 7 mg
xương
prednisolon/ngày trên 3 tháng
2. Phụ nữ chưa mãn kinh và nam giới dưới 50 tuổi: (chứng cứ chưa thật đầy đủ)
- Thiếu hormon sinh dục

ca-p1k72 | 73
 - Không thiếu hormon sinh dục: (thường điều trị cho BN có nguy cơ gãy xương ở mức trung
bình đến cao)
+ Đang điều trị GC và có gãy xương
+ Mất xương hơn 4%/năm hoặc Z-score<-3 khi đang điều trị GC
(liều từ 7,5mg prednisolon/ngày trong trên 3 tháng)
+ Đang dùng GC liều từ 30mg/ngày trên 1 tháng
- BN là nam giới, phụ nữ sau mãn kinh, phụ nữ chưa mãn kinh không bị thiếu Hormon sinh
dục: Biphosphonat là lựa chọn đầu tay (ưu tiên alendronat hoặc risedronat).
Trường hợp không dung nạp không tuân thủ: thay thế zoledronic acid.
Các lựa chọn thuốc
- BN nam dưới 50 tuổi có thiếu hormon sinh dục: bổ sung testosteron
phòng/điều trị loãng
- BN là phụ nữ chưa mãn kinh có thiếu hormon sinh dục: bổ sung hormon sinh dục
xương tương ứng với
(estrogen/progestin)
từng đối tượng bệnh
- Ngoài ra còn một số lựa chọn điều trị khác như: hormon/chất tương tự hormon tuyến cận
nhân
giáp, denosumab
- Lưu ý: Không lựa chọn calcitonin trong phòng/điều trị loãng xương do GC, do có nhiều biện
pháp hiệu quả hơn và lo ngại tăng nguy cơ ung thư khi sử dụng.
d, TDKMM của GC khi sử dụng một số đường dùng tại chỗ (đường xịt mũi, đường hít)
Đường dùng tại chỗ Tác dụng không mong muốn Giảm thiểu
- Kích ứng tại chỗ: khô, rát, khó chịu. - Chuyển sạng dạng xịt không chứa tá dược (cồn),
GC dạng xịt mũi - Một số trường hợp gây kích ứng, đóng - Giảm liều (hoặc ngừng xịt bên chảy máu trong vài
vảy và chảy máu, đặc biệt trong mùa đông. ngày sau đó bắt đầu lại)
- Nấm miệng họng - Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng đúng kỹ thuật
GC dạng hít
- Súc miệng họng sau khi sử dụng dụng cụ hít
2. Vận dụng được:
1. Các nguyên tắc cơ bản về sử dụng glucocorticoid trong thực hành lâm sàng
Vận dụng được các nguyên tắc cơ bản về sử dụng GC trong thực hành lâm sàng để tìm được giải pháp đúng về chọn
thuốc, chọn liều dùng, thời điểm dùng, nhịp đưa thuốc, ngừng thuốc trong các tình huống lâm sàng cụ thể.
2. Các biện pháp giám sát và quản lý tác dụng không mong muốn điển hình của GC
Vận dụng được các các biện pháp giám sát và quản lý TDKMM của GC trong các tình huống lâm sàng.

ca-p1k72 | 74