AN TOÀN THUỐC

I. Nhớ được:
- Khái niệm và và mối liên quan về cảnh giác dược, ADR, biến cố trong sử dụng thuốc (AE), sai sót
liên quan đến thuốc (ME)
- Phân loại sai sót liên quan đến thuốc (ME) theo 3 cách
- Phân loại ADR theo 4 cách
- Nguyên nhân ADR
- Các biện pháp chung để hạn chế ADR
- 9 yếu tố cần quan tâm trong đánh giá quan hệ nhân quả biến cố và thuốc
- Các tiêu chí trong thang WHO và thang Naranjo trong quy kết nhân quả và ADR
- Các thông tin tối thiểu cần điền trong mẫu báo cáo ADR.
II. Áp dụng được:
- Từ định nghĩa và mối liên quan về cảnh giác dược, ADR, AE, ME để xác định biến cố là ADR, AE,
ME trong một tình huống.
- Phân loại sai sót liên quan đến thuốc (ME) theo 3 cách trong một tình huống
- Phân loại ADR theo 4 cách trong một tình huống
- Vận dụng biện pháp chung để hạn chế ADR trong tình huống
- Áp dụng được các tiêu chí trong thang WHO và thang Naranjo để quy kết nhân quả và ADR.
III. Nội dung:
1. Một số khái niệm trong An toàn thuốc:
- Cảnh giác dược: hiểu rằng khi sử dụng thuốc, thuốc là con dao 2 lưỡi. Ta luôn muốn sử dụng mặt tốt
của thuốc, hiệu quả của thuốc nhưng đằng sau là “cái bẫy” là các vấn đề thuộc tiềm ẩn nguy cơ trong
quá trình sử dụng thuốc. Cảnh giác dược hiểu nôm na “đội mũ bảo hiểm” để đảm bảo an toàn.
“Cảnh giác dược là môn khoa học, nghiên cứu nhưng đồng thời cũng là hoạt động chuyên môn liên
quan đến việc phát hiện, đánh giá nguy cơ, hiểu và giải pháp dự phòng các TD bất lợi của thuốc
hay bất cứ vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc.
 Như vậy quan trọng ta phải phát hiện được nó, đánh giá và phân loại, tìm hiểu được nó và sau đó
ta đưa ra các giải pháp dự phòng trong tương lai.


Tác động lên các đối tượng: ADR, thất bại trong điều trị, sai sót trong điều trị, thậm chí cả về vấn đề
chất lượng thuốc → ta cần kiểm soát những vấn đề này, những vấn đề thuộc biến có có thể xảy ra
trong quá trình dùng thuốc. → để đảm bảo cho quá trình dùng thuốc an toàn, hợp lý và nâng cao sức
khoẻ cộng đồng.
- Phản ứng có hại của thuốc (ADR):
o Nhiều cách định nghĩa
 o Mục tiêu là đáp ứng các nhu cầu khác nhau trong thực hành LS, thậm chí mỗi nước người ta
có thể nghĩ ra một cách ĐN, chúng ta thường quan tâm đến quan điểm của Mỹ, châu Âu, và
WHO (hay được dùng nhất). Tuy nhiên tuỳ từng trường hợp mà có cách ĐN khác.
o WHO “Phản ứng có hại của thuốc, không định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho
người để phòng bệnh, chẩn đoán và điều trị bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý
của cơ thể”
 Nhìn vào đây ta có thể thấy đây là :
 Một phản ứng độc hại
 Không lường trước được
 Xảy ra ở liều thường dùng của chế phẩm phòng bệnh (vaccine), chẩn đoán (thuốc cản
quang, thiết bị y tế), điều trị.
Không bao gồm:
 Dùng quá liều.
 Lạm dụng thuốc.
 Thất bại điều trị.
→ Những trường hợp này nếu nhiều lúc chúng ta cũng coi như an toàn thuốc. Định nghĩa
của WHO có xu hướng “hơi hẹp”.
o Mỹ “là đáp ứng không với một thuốc không mong đợi, không chủ định, không mong muốn
hoặc vượt qua mức cần thiết mà gây ra:
 Ngừng thuốc
 Thay đổi thuốc
 Thay đổi liều dùng (trừ hiệu chỉnh liều)
 BN phải nhập viện
 Kéo dài thời gian nằm viện
 Cần điều trị hỗ trợ
 Phức tạp cho chẩn đoán
 ảnh hưởng xấu tới tiên lượng
 Tổn thương tạm thời/lâu dài, gây tàn tật/tử vọng
→ Có xu hướng “rộng hơn”
- Biến cố bất lợi (AE) là các trường hợp tai biến phát sinh trong quá trình điều trị mà nguyên nhân
chưa được xác định:
o Có thể do thuốc
o Có thể do tiến triển nặng thêm của bệnh hoặc bệnh khác phát sinh hoặc chỉ là biến cố bất kì
ngẫu nhiên xảy ra trong quá trình dùng thuốc mà không liên quan gì đến thuốc.
 Mục đích đặt ĐN biến cố bất lợi: nếu xảy ra vấn đề gì đó trong quá trình điều trị thì cần phải
lưu ý rồi, cần báo cáo, xử trí BN chứ không phải đợi đến khi xác định là do thuốc mới xử trí.
Trong cảnh giác dược, nhiều khi người ta để ý đến biến cố bất lợi hơn là phản ứng có hại của
thuốc vì để đánh giá phản ứng có hại của thuốc nhiều khi tương đối khó và điều này giúp chúng
ta đẩy mạnh hệ thống báo cáo, các vấn đề về an toàn thuốc.
- Sai sót liên quan đến thuốc:
o Mỹ “là bất kỳ biến có nào có thể phòng tránh được có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử
dụng thuốc không hợp lý, hoặc gây hại cho người bệnh trong khi thuốc được kiểm soát bởi
nhân viên y tế, người bệnh, hoặc người sử dụng.” → đây là các biến cố xảy ra trong quá trình
điều trị, về mặt lý thuyết có thể phòng tránh được
 Các biến cố như vậy có thể liên quan tới thực hành chuyên môn, các sản phẩm chăm sóc sức
khoẻ, quy trình và hệ thống bao gồm: kê đơn và quá trình chuyển giao đơn thuốc; ghi nhận, đóng
gói và danh pháp; pha chế, cấp phát, phân phối; quản lý; giáo dục; giám sát và sử dụng.
o Châu Âu “ Sai sót liên quan đến thuốc là một lỗi không cố ý xảy ra trong quá trình điều trị
bằng thuốc mà từ đó dẫn tới hoặc có nguy cơ dẫn tới tác hại cho BN”
- Mối liên quan AE, ADR, ME:

o Biến cố bất lợi là vòng rộng. Trong biến có bất lợi, nếu các biến cố đó có liên quan đến thuốc
mà BN sử dụng → quy vào ADR. ADR là một phần của biến cố bất lợi
o Biến cố bất lợi trên sẽ giao với 1 phần sai sót liên quan đến thuốc vì sai sót liên quan đến
thuốc có gây ra ADR, có thể gây ra biến cố bất lợi của thuốc, nhưng cũng có nhiều trường
hợp sai sót liên quan đến thuốc không gây ra biến cố bất lợi, không gây hại cho BN → Do đó
trước đó lúc ta coi đó là biến cố bất lợi, nhưng lúc đấy cũng được coi là sai sót chỉ có điều
chưa gây ra biến cố bất lợi thôi.
o Có phần giao nhau giữa phản ứng có hại của thuốc và sai sót liên quan đến thuốc → vùng mà
phản ứng có hại của thuốc do sai sót trong quá trình sử dụng gây ra → ta hiểu đó là những
phản ứng có hại mà ta có thể phòng tránh được. Nếu ta xác định những ADR phòng tránh
được này thì sẽ giúp cho chúng ta can thiệp, giải pháp để hạn chế những ADR này
VD: ta thấy 1 ADR thường xuyên xảy ra do điều dưỡng dùng nhầm liều → lúc đó làm sao để
làm giảm nhầm liều của điều dưỡng thì sẽ giảm được các phản ứng có hại có thể xảy ra đó.
o Còn vùng không liên quan đến sai sót liên quan đến thuốc (dùng đúng nhưng ADR vẫn xảy
ra) → nhưng ADR không phòng tránh được.
o VD: BN sử dụng insulin.

 Người bệnh luôn phải đối mặt với nguy cơ liên quan đến thuốc: hạ đường huyết quá
mức.
  Nếu do BS hoặc điều dưỡng dùng nhầm liều hoặc dùng nhầm dạng bào chế (insulin
có nhiều dạng bào chế) tức là đã có sai sót liên quan đến thuốc (ME) rồi dù chưa có
gây ra hậu quả.
 Nếu BN có tiệu chứng tụt đường huyết → đây là biến cố bất lợi của thuốc (AE) đây
là biến cố xảy ra trong quá trình sử dụng thuốc nhưng không nhất thiết liên quan đến
thuốc. Tụt đường huyết có thể do insulin, có thể do sáng hôm đó BN chưa ăn gì đã tụt
đường huyết dù chưa tiêm.
 Khi học quy kết nhân quả, nếu như biến cố bất lợi đó xảy khớp với việc sử dụng
thuốc insulin VD: insulin dùng tiêm xong sau khoảng 30-60p sau BN bị tụt đường
huyết. Khi đó có nhiều lí do chắc chắn kết luận rằng biến cố xảy ra là tụt đường huyết
có liên quan đến việc sử dụng insulin, cụ thể ở đây có thể do BS kê nhầm insulin
dạng bào chế. → đây là phản ứng có hại của thuốc và do sai sót liên quan đến thuốc
do BS kê nhầm liều hoặc dạng bào chế  đây là những phản ứng có hại phòng tránh
được
- Ngoài ra một số lưu ý cũng liên quan đến cảnh giác dược: chất lượng thuốc. Nếu chất lượng thuốc
kém mà xảy ra ADR thì đó cũng là phản ứng có hại của thuốc cũng có thể phòng tránh được bằng
cách giám sát chất lượng thuốc
- Case LS:

Tính tới thời điểm thông tin như trên, BS mới kê đơn cho BN, sau đó BN quay lại và khám. Bằng
chứng và lí do là do thuốc thì còn chưa chắc chắn. VD: nếu BS kê những BN về không mua và bị
đau cơ là do 1 hoạt động nào đó của BN… → chỉ quy là biến cố bất lợi của thuốc.

Nếu rơi vào tình huống đầu tiên thì ta coi chưa phải là phản ứng có hại của thuốc, mà chỉ là bến
cố bất lợi liên quan đến thuốc.
Nếu rơi vào tình huống thứ 2, vẫn chỉ là AE không liên quan đến thuốc, là sai sót liên quan đến
thuốc.
Nếu rơi vào tính huồng 3, biến cố đau cơ rất có thể liên quan đến dùng atorvastatin, đau cơ là
phản ứng có hại của thuốc và phản ứng có hại này lại do cấp phát nhầm (sai sót liên quan đến
thuốc).
2. Sai sót liên quan đến thuốc:
- Phân loại theo nguy cơ: xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào trong quá trình dùng thuốc:
 o
o 1.Ví dụ như cấp phát nhầm thuốc và việc cấp phát nhầm đó thực sự xảy ra, BN dùng nhầm
thuốc đó rồi dẫn tới hậu quả trên BN → sai sót có gây ra ADR. Đây là trường hợp đươc
quan tâm bởi vì đã gây ra hậu quả, sẽ phải điều tra. Nếu chỉ nhìn những sai sót như này thì
không phòng tránh được các sai sót liên quan đến thuốc vì chỉ ngồi chờ hậu quả xảy ra, trong
khi thực tế các sai dẫn tới hậu quả thì thường không nhiều mà chủ yếu lỗi sai không gây ra
hậu quả trong trường hợp đó thôi, đến trường hợp khác có thể gây ra gây ra hậu quả.
o 2. Đã xảy ra sai sót, đã tác động trên BN nhưng BN vẫn bình thường. Ví dụ atorvastatin
20mg có BN đau cơ, có BN không sao. → sai sót không gây hại. Phần lớn các trường hợp
sai sót trường rơi vào trường hợp không gây hại.
o 3. Sai sót đã xảy ra nhưng ngăn không cho dùng đến BN. VD: Dược sỹ cấp phát xong, điều
dưỡng dùng đã phát hiện ra sai sót và không cho dùng. Vậy BN không phải chịu sai sót đó
→ đó là trường hợp sai sót được ngăn chặn → được xem như 1 ADR tiềm ẩn.
o 4. Sai sót tiềm ẩn là sai sót người ta nghĩ là nó có xu hướng xảy ra nếu như vẫn thực hành
theo cách cũ. Sai sót này chỉ chưa xảy ra nhưng có tiềm ẩn nguy cơ, chưa ảnh hưởng đến
BN.Là một tính huống có thể dẫn tới sai sót,, có thể bao gồm hoặc không bao gồm BN.
 Sai sót được ngăn chặn và sai sót tiềm ẩn cần lưu ý bởi vì 2 sai sót này có thể giúp chúng
ta xây dựng những giải pháp để hạn chế những sai sót xảy ra trong tương lại.
- Phân loại ME theo hậu quả lâm sàng:+ slide

o Loại A: chưa xảy ra sai sót, như sai sót tiềm ẩn.
o Loại B đến D: đã xảy ra nhưng chưa gây hại cho BN
o Từ loại E đến H: đã xảy ra và đã gây hại cho BN: Từ mức độ nhẹ đến nặng khác nhau
o Loại I: gây hậu quả tử vong cho BN
 - Phân loại ME theo giai đoạn xảy ra trong quá trình sử dụng thuốc:
o Việc sử dụng cho BN là 1 hệ quả của 1 quá trình từ lúc bắt đầu sản xuất, đến cấp phát, phân
phối, đấu thầu, BS kê đơn, dược sỹ cấp phát hay đến khâu dùng thuốc, thậm chí đến khâu
giám sát để đảm bảo.
o Bất cứ vấn đề xảy ra trong giai đoạn nào thì chúng ta cũng coi nó là sai sót và nó tuỳ vào vị
trí biến cố sai sót mà phân ra giai đoạn xảy ra sai sót.
o VD: Dùng warfarin cho BN. Dùng bình thường từ khâu đấu thầu… đến cấp phát và BN dùng
bình thường. BN sau 1-2 tuần thì BN xuất huyết và phát hiện yếu tố đông máu quá thấp. Ta
thấy liều dùng BN không sai, kê đơn… đều không sai nhưng ta lại không giám sát chỉ số
đông máu cho BN khiến BN tụt chỉ số đông máu vì liều dùng ở BN này là bình thường
nhưng sang BN khác thì không bình thường. Và đây là sai sót do giám sát quá trình sử dụng
thuốc.
- Case LS:

Đây là sai sót.

Phân loại theo nguy cơ thì đây là ME được ngăn chặn
Phân loại theo hậu quả thì đây là ME loại B
Phân loại theo giai đoạn trong quá trình dùng thuốc là ME thuộc khâu cấp phát thuốc
3. Phân loại ADR:
- Phân loại theo tần suất: đây là phân loại trong Dược thư quốc gia VN: Ta cần quan tâm đến phân
loại theo tần suất vì không có thuốc nào là không có ADR. Đã dùng thuốc thì cần đối mặt với nguy
cơ. Ý nghĩa tần suất sẽ giúp cho chúng ta xem biến cố của ta hiếm gặp hay không. Từ đó tư vấn cho
BN.
 o Thường gặp: ADR >=1/100 và thường các biến cố xảy ra là nhẹ. Nếu biến cố xảy ra ở mức
độ nặng mà lại thường gặp thì giá trị điều trị thường không có (lợi ích không đảm bảo so với
nguy cơ thuốc đem lại)
o Ít gặp: 1/1000 < ADR < 1/100
o Hiếm gặp: ADR =< 1/1000
- Phân loại ADR theo mức độ nặng:
o Nhẹ: không cần điều trị, không cần giải độc và thời gian nằm viện không kéo dài
o Trung bình: cần có thay đổi trong điều trị, cần điều trị đặc hiệu hoặc kéo dài thời gian nằm
viện ít nhất 1 ngày
o Nặng: có thể đe doạ tính mạng, gây bệnh tật lâu dài hoặc cần chăm sóc tích cực
o Tử vong: trực tiếp hoặc gián tiếp liên quan đến tử vong của BN

Một số trường hợp, ADR nặng nhưng lợi ích đem lại lớn như thuốc điều trị ung thư nhiều lúc
phải chấp nhận các biến cố tương đối nặng, xảy ra tương đối thường xuyên nhưng vẫn phải chấp
nhận dùng cho BN.
- Phân loại theo Type A:
o Type A:
 Có thể tiên lượng được dựa vào TD dược lý
 Thường phụ thuộc vào liều
 Là TD dược lý quá mức hoặc biểu hiện của TD dược lý ở một vị trí khác
 VD: slide. Một 1 ví dụ đặc biệt: Khi dùng allopurinol liều cao vượt quá ngưỡng
chuyển hoá thông thường của enzym gan và nó đi theo con đường khác tạo ra chất có
độc tính khác, có khả năng gây ra dị ứng.
o Type B:
 Thường không tiên lượng được
 Không liên quan đến đặc tính dược lý dược lý đã biết của thuốc
 Thường liên quan đến yếu tố di truyền hoặc miễn dịch, u bướu hoặc cấc yếu tố gây
quái thai.
 So sánh typ A và typ B :

o Type C – Chronic:
 Đặc điểm: ít phổ biến, thường liên quan tới liều tích luỹ và thời gian dài
 Ví dụ: ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận của các corticoid thường
không ức chế ngay, nếu dùng thời gian ngắn thì sẽ không có, nhưng nếu dùng dài
ngày (>10 ngày) thì tuyến thượng thận bị ức chế; bệnh thận do thuốc giảm đau; hoại
tử xương hàm do biphosphonat
 Xử lý: ngừng thuốc, giảm dần liều theo lộ trình trước khi dừng.
o Typ D – Delay:
  Đặc điểm:ít phổ biến, phụ thuộc liều, xảy ra ở thời điểm xa thời điểm dùng thuốc. Để
phát hiện ra ADR này thường dùng các nghiên cứu dịch tễ (nghiên cứu bệnh chứng)
hoặc cơ sở dữ liệu lớn về việc sử dụng thuốc của BN
 VD: TD gây quái thai, gây ung thư của thuốc, tăng nguy cơ ung thư màng trong dạ
con với tamoxifen, khả năng quái thai do thuốc, RL vận động muộn với thuốc an
thần.
 Xử lý: thường rất khó khăn
o Type E – End of Use:
 Đặc điểm: ít phổ biến, xảy ra ngay sau ngừng thuốc
 VD: HC cai nghiện các opiate, benzodiazepin.
 Xử lý: dùng liều và giảm dần liều
o Type F – Failure- thất bại điều trị không mong đợi:
 Đặc điểm: phổ biến, liên quan đến hàm lượng, thường do tương tác thuốc
 VD: mất TD thuốc tránh thai đường uống khi dùng cùng chất gây cảm ứng enzym,
phản ứng thải ghép
 Xử lý: tăng liều, cân nhắc hiệu quả của biện pháp phối hợp thuốc
 Mới chỉ quan tâm khi dùng thuốc thì BN bị ra sao. Khi tìm hiểu về ADR thì thấy ADR không chỉ phụ
thuộc vào thuốc mà có thể phụ thuộc vào người bệnh vì có phản ứng xảy ra ở người này mà không xảy
ra với người khác.
- Phân loại ADR theo DoTS: 1 yếu tố liên quan đến thuốc: liều (Do) + Liên quan đến phản ứng ADR:
thời gian xảy ra phản ứng sau dùng thuốc như thế nào (T) + Tính nhạy cảm của BN đối với ADR (S)
o Mối liên quan liều lượng và ADR (Do):
 Xảy ra ở liều thấp hơn liều điều trị: như phản ứng typ B xảy ra ở liều rất thấp
 Xảy ra ở liều điều trị
 Xảy ra ở liều cao hơn liều điều trị
o Mối liên quan thời gian xảy ra phản ứng và ADR (T)
 Nhanh
 Liều đầu
 Sớm
 Trung bình
 Chậm
 Muộn
o Mối liên quan mức độ nhạy cảm của BN và ADR (S):
 Biến dị kiểu gen: VD như người vùng ĐNA có gen mẫn cảm với allopurinol nên dễ
xảy ra HC SJS
 Tuổi: TE và người già có mức độ nhạy cảm khác so với người bình thường. VD:
cloramphenicol tiêm cho TE có nguy cơ tử vong
 Giới tính
 Thay đổi sinh lý: VD BN có thai, béo phì…
 Yếu tố ngoại sinh: do tương tác thuốc…
 Bệnh tật: bệnh nhân suy gan, suy thận, bệnh lý nền về tự miễn có nguy cơ cao hơn…
VD: Xốp xương do dùng corticoid:
o Xảy ra ở liều điều trị, không nhất thiết ở liều cao mới gây ra xốp xương
o Về mặt thời gian: phải dùng dài ngày và xảy ra rất lâu → chậm
o S: tuổi (thường gặp người cao tuổi), giới tính (nữ nhiều hơn nam)
 VD: Độc tính trên gan của isoniazid:
o Do: liều điều trị
o T: trung bình
o S: kiểu gen (chuyển hoá thuốc), tuổi, yếu tố ngoại sinh (rượu), bệnh tật (suy dinh dưỡng)

VD: xuất huyết do heparin:

o Do: liều cao (độc tính)
o T: sớm
o S: tuổi, giới tính, CN thận, điều trị cùng thuốc chống kết tập tiểu cầu
VD: Hạ đường huyết quá mức của các sulfonylure
o Do: liều cao gây độc
o T: Không phụ thuộc vào thời gian dùng thuốc:
o S: bệnh mắc kèm (suy gan, suy thận, nghiện thuốc); tương tác thuốc (thuốc điều trị ĐTĐ
khác), bỏ ăn, vận động quá sức
VD: Bệnh thận do thuốc giảm đau:
o Do: có thể xảy ra ở liều thông thường
o T: muộn
o S: người già (>65 tuổi), giới tính (Nữ)

VD:
o Biến cố là 1 ADR của thuốc
o Phân loại:
 Theo tần suất: thường gặp (do >1%)
 Theo mức độ nặng: trung bình do đã có sự can thiệp.
 Theo Type: Type A (có phụ thuộc vào liều, liên quan đến TD dược lý)
 Theo DoTS:
4. Nguyên nhân gây ra ADR: 3 loại:
- Liên quan đến bào chế: có thể gây ra cả ADR typ A và typ B
o Typ A: VD: thuốc được bào chế dạng giải phóng kéo dài nhưng lại bẻ viên thuốc làm mất
TD giải phóng kéo dài làm giải phóng ồ ạt
o ADR typ B liên quan đến dạng bào chế thường là do liên quan đến sản phẩm phụ trong chế
phẩm thuốc
 Sự phân huỷ dược chất (paracetamol có màu vàng bị đổi màu do tạo ra dẫn chất
quinon có màu và gây ra độc tính trên gan cho BN);
 TD của tá dược (thuốc tiêm, VD như chống oxy hoá cho thuốc tiêm vitamin C là natri
bisulfit gây ra shock của BN);
  SP trong qúa trình tổng hợp hoá học của dược chất (VD penicilin bị dị ứng nhiều vì
nó được bào chế từ lên men sinh học chiết suất từ môi trường nuôi cấy nấm và có
nhiều sản phẩm phụ gây ra phản ứng dị ứng).
- Liên quan đến dược động học (gặp nhiều ở typ A):
o Thường ảnh hưởng đến nồng độ thuốc trong máu
- Liên quan đến dược lực học:
o Gây ra ADR typ A:
 Liên quan tới thụ thể của thuốc: khác biệt về tính nhạy cảm và số lượng thụ thể
 Cơ chế điều hoà sinh lý
o Gây ra ADR typ B:
 Các bất thường về gen và các phản ứng miễn dịch tạo ra các đáp ứng bất thường
- Case LS:

o Biến cố có thể là 1 ADR của thuốc liên quan đến chế phẩm B
o Không liên quan đến chất lượng thuốc.
o Phân loại nguyên nhân: liên quan đến bào chế vì cùng 1 chế phẩm furosemid nhưng lại khác
nhau. Có thể có phiếu kiểm nghiệm, nhưng ảnh hưởng có do quá trình bảo quản hoặc sản
phẩm B chứa 1 số tá dược gây kích ứng hoặc kỹ thuật tiêm.
5. Biện pháp hạn chế ADR:
- Hạn chế số thuốc dùng: Thuốc thì chắc chắn ADR. Nếu dùng các thuốc không cần thiết thì có thể
ADR sẽ tăng lên. Dùng càng ít thuốc thì số ADR càng ít.
o Kê đơn khi thật cần thiết
o Và khi BN có sự thay đổi cần thiết thì cần cân nhắc ngừng thuốc, hoặc khi đánh giá tương
tác bất lợi nếu có
o Paracetamol có rất nhiều chế phẩm, biệt dược và BN nhiều khi không biết việc đó dẫn tới có
thể có hiện tượng chồng liều. FDA đã giới hạn: hạn chế sử dụng các chế phẩm có
paracatamol liều cao ở dạng phối hợp để tránh những nhầm lẫn.
- Nắm vững thông tin loại thuốc đang dùng cho BN:
o Chỉ kê đơn khi đã biết đầy đủ thông tin
o Lưu ý tương tác thuốc
- Nắm vững thông tin đối tương nguy cơ cao (người già, trẻ em, PN có thai cho con bú, suy gan, suy
thận, BN có cơ dị ứng)
- Theo dõi sát BN phát hiện sớm các biểu hiện của ADR và có những xử lý kịp thời: đặc biệt lưu ý
các thuốc có nguy cơ ADR cao.
 -
o Chưa nắm vững thông tin đối tượng nguy cơ
o Chưa hạn chế số thuốc dùng: Không có lí do dùng KS.
6. 9 yếu tố cần quan trong trong quy kết nhân quả trong đánh giá ADR:

7. Các tiêu chí trong thang WHO và thang Naranjo trong quy kết nhân quả và ADR
 - Thang WHO: có mức chắc chắn – có khả năng – có thể - Không phải – thiếu dữ liệu – không chắc
Sau khi chấm thì ofloxacin xếp ở có khả năng

- Thang Naranjo: Ofloxacin được 6 điểm

o Chắc chắn: tổng >=9
o Có khả năng là ADR: 5-8
o ADR: 1-4
o Không phải là ADR: <=0

8. Các thông tin tối thiểu cần điền trong mẫu báo cáo ADR.
- Thông tin người bệnh: họ, tên, tuổi, giới
- Thông tin về phản ứng có hại:
o Mô tả chi tiết biểu hiện ADR
o Ngày xuất hiện
o Diễn biến ADR sau xử trí (bao gồm diễn biến sau khi ngừng thuốc hoặc giảm liều hoặc tái sử
dụng)
- Thông tin về thuốc nghi ngờ:
o Tên thuốc
o Liều dùng
o Đường dùng
o Lý do dùng
o Ngày và thời gian bắt đầu dùng thuốc
- Thông tin về người và đơn vị báo cáo:
o Tên đơn bị báo cáo
o Họ và tên
o Chức vụ người báo cáo
o Số ĐT
o Email (nếu có)
 THÔNG TIN THUỐC
I. Nhớ được:
- Các nội dung thông tin theo từng đối tượng được thông tin
- Đặc điểm và ưu nhược điểm của các nguồn thông tin thuốc
- 7 bước trong quy trình thông tin thuốc
- Đặc điểm của mỗi bước trong quy trình thông tin thuốc
II. Áp dụng được:
- Nhận định được nội dung thông tin thuốc nào dành cho cán bộ y tế, người sử dụng
- Lựa chọn các nguồn thông tin thuốc phù hợp theo định hướng tìm thông tin
- Phân tích được đặc điểm của mỗi bước trong quy trình thông tin thuốc, từ đó có thể áo dụng để đưa
ra quyết định trong thực hành thông tin thuốc.
III. Nội dung:
1. Các nội dung thông tin theo từng đối tượng được thông tin thuốc:
Yêu cầu chung của thông tin thuốc:
o Khách quan
o Chính xác
o Trung thực
o Mang tính khoa học
o Rõ ràng và dứt khoát
- Thông tin cho cán bộ y tế (Bác sĩ, dược sĩ, người bán thuốc, hội đồng thuốc điều trị, cơ quan quản
lý…):
o Là các nguồn thông tin cấp 1
o Thông tin chuyên sâu về thuốc, cung cấp từ:
 Trung tâm thông tin thuốc (Quốc gia, BV…)
 Hội thảo khoa học
 Báo cáo khoa học
 Sách, TLTK khác chuyên về thuốc…
 …
o Có tính cập nhật trong thông tin thuốc

o
- Thông tin cho người sử dụng (bệnh nhân, người nhà bệnh nhân…)
o Đơn giản, dễ hiểu, ngắn gọn, không chuyên sâu
o Mục đích thông tin thuốc:
 Hiểu lợi ích – tác hại của thuốc
 Tuân thủ theo hướng dẫn điều trị
 Đảm bảo SD thuốc hợp lý – an toàn

2. Nguồn thông tin thuốc:
- Nguồn thông tin cấp 1: Quan trọng trong nghiên cứu. Do tác giả công bố kết quả nghiên cứu của
mình.
o VD: Bài báo nghiên cứu gốc, báo cáo khoa học, luận văn luận án, sổ tay PTN…
o Ưu điểm:
 Phong phú, cập nhật
 Chi tiết, cụ thể
o Nhược điểm:
 Tính khái quát kém
o Đánh giá chất lượng thông tin cấp 1:
 Uy tín của tạp chí: dựa trên chỉ số trích dẫn, chỉ số ảnh hưởng (Impact factor), IF
càng cao thì tạp chí càng uy tín (Nature: IF=34…)
 Tạp chí có bình duyệt hay không?
 Độ tin cậy và mức độ chứng cứ của bài báo: thiết kế nghiên cứu (tháp bằng chứng)

- Nguồn thông tin cấp 2: quan trọng trong tìm kiếm và tổng hợp thông tin
o Lượng thông tin khổng lồ:
 Số lượng tạp chí nhiều (hàng vạn)
 Số lượng bài báo nghiên cứu được công bố lớn (hàng chục triệu)
 Số lượng bài bào tăng theo thời gian (hàng triệu/năm)
 Được hệ thống hoá (đĩa CD, hệ thống tìm kiếm-cảc search engine)
o Là các thông tin mang tính chỉ dẫn, tóm tắt để đến nguồn thông tin thứ nhất:
o Ưu điểm:
 Tổng kết các thông tin liên quan
  Giúp tìm tin nhanh, hệ thống
o Nhược điểm:
 Không có thông tin đầy đủ, chi tiết
- Nguồn thông tin câp 3: quan trọng trong thực hành lâm sàng
o Thông tin tổng hợp, tác giả thường là các chuyên gia về thuốc
o VD: SGK (text book), sách chuyên khoa (compendia), bài tổng quan (review), hướng dẫn
điều trị (guideline)
o Ưu điểm:
 Tính khái quát cao
 Súc tích
 Dễ tiếp cận và sử dụng
o Nhược điểm:
 Tính cập nhật kém
 Độ tin cậy phụ thuộc năng lực của tác giả
o Đánh giá chất lượng TT cấp 3:
 Tác giả có kinh nghiệm/chuyên gia trong lĩnh vực phù hợp để xuất bản tài liệu?
 Thông tin có cập nhật dựa trên thời gian xuất bản của tài liệu và thời gian xuất bản
các TLTK?
 Thông tin có các nguồn trích dẫn phù hợp?
 Tài liệu chứa thông tin liên quan?
 Tài liệu chứa thông tin khách quan?
o Một số sách/SCDL thông tin cấp 3 thường dùng:
 Thông tin chung (chuyên luận và tờ HDSD):
 Nguồn thông tin mang tính chuyên biệt: dược thư quốc gia, Stocley’s drug
ineteraction…
 Hướng dẫn điều trị trong thực hành LS.

o
3. Quy trình thông tin thuốc:
Bước 1: Xác định đặc điểm của người yêu cầu thông tin thuốc:
- Mục đích:
o Để xây dựng câu trả lời phù hợp nhất với người yêu cầu TTT
o Để đảm bảo liên hệ được với người yêu cầu TTT
- Những thông tin cần thu thập:
 o Nghề nghiệp, vị trí xã hội, trình độ chuyên môn, các kiến thức sẵn có về vấn đề yêu cầu được
thông tin
o Thời hạn người yêu cầu cần câu trả lời, hình thức trả lời
o Tên, tuổi, địa chỉ, số điện thoại, số fax, địa chỉ email… để có thể liên hệ một cách thuận tiện
nhất.
Bước 2: thu thập các thông tin cơ bản từ người yêu cầu thông tin thuốc.
- Mục đích: để trả lời câu hỏi “tại sao khách hàng lại yêu cầu tìm kiếm TTT này?”
- Những thông tin cần thu thập:
o Câu hỏi TTT ban đầu
o Các câu hỏi làm với mục đích làm rõ yêu cầu TTT
Nên xây dựng thành bảng câu hỏi chuẩn trong từng lĩnh vực để tránh bỏ sót thông tin
- Ví dụ câu hỏi chuẩn trong lĩnh vực “liều lượng thuốc”
o Bệnh lý của BN? Mức độ nặng của BN?
o Các thuốc đang được kê đơn? Các thuốc BN đang sử dụng?
o BN có suy thận, suy gan, bệnh lý tim mạch?
o Đối với thuốc thải trừ qua thận, creatinin/ClCD BUN của BN? BN được thẩm phân phúc mạc
hoặc lọc máu không?
o Đối với thuốc thải trừ qua gan, xét nghiệm chức năng gan (LFTs), bilirubin (trực tiếp và gián
tiếp) và/hoặc albumin?
o Đối với thuốc cần TDM, kết quả các nồng độ gần đây nhất liên quan đến liều lượng?
o Các XN lâm sàng gần đây? Tình trạng của BN có ổn định?
o BN có yếu tố có thể ảnh hưởng đến chuyển hoá thuốc (chủng tộc, khả năng acetyl hoá)?

Bước 3: xác định và phân loại câu hỏi thông tin thuốc.
- Mục đich:
o Xác định chính xác câu hỏi TTT: để đảm bảo câu trả lời TTT đáp ứng được yêu cầu của KH
(Lưu ý câu hỏi TTT thực sự của người yêu cầu TT nhiều khi không dừng lại ở câu hỏi ban
đầu của họ).
o Phân loại câu hỏi TTT: giúp lên kế hoạch xác định nguồn TTT phù hợp; giúp lưu trữ có hệ
thống. (Có thể tham khảo cách phân loại của Trung tâm DI&ADR Quốc gia)
Bước 4: xây dựng kế hoạch và tiến hành tìm kiếm TTT
- Xác định các nguồn TTT phù hợp:
o Dựa vào loại câu hỏi TTT
o Căn cứ vào tính sẵn có của nguồn tài liệu
Đặt thứ tự ưu tiên trong tìm kiếm
Nên xây dựng thành bảng các nguồn thông tin sử dụng trong từng lĩnh vực
Bước 5: Đánh giá, phân tích, tổng hợp TTT tìm kiếm được
Bước 6: xây dựng câu trả lời và trả lời TTT
- Trả lời trực tiếp/qua email, điện thoại, phiếu trả lời
- Thời gian trả lời
Bước 7: lưu trữ câu hỏi TTT
 NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU
I. Nhớ được:
- Đặc điểm của đau cấp tính, đau mạn tính, đau ung thư
- Đánh giá đau: các vấn đề cần đánh giá trong đánh giá đau toàn diện, vai trò của đánh giá đau
- Các thuốc giảm đau (được đề cập trong slide) thuộc các nhóm thuốc giảm đau được học (giảm đau
trung ương, giảm đau ngoại vi và hỗ trợ giảm đau)
- Nội dung các nguyên tắc dùng thuốc giảm đau trung ương và giảm đau ngoại vi
- Mục tiêu và chiến lược điều trị đau cấp tính
II. Vận dụng được:
- Phân loại đau theo các đặc điểm sau
- Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau trung ương và giảm đau ngoại vi trong một số tình huống của
đau cấp tính và đau ung thư vè
o Chỉ định/lựa chọn thuốc
o Phối hợp các biện pháp giảm đau
o Các lưu ý và tính toán về liều dùng của thuốc giảm đau dựa trên các thông tin được cung cấp
trong tính huống
Với các thuốc giảm đau ngoại vi, cần nhớ liều tối đa (theo bảng được cho trong slide) để áp
dụng trong các tình huống, bao gồm: paracetamol, diclofenac, ibuprofen, naproxen,
meloxicam, celecoxib
o Quản lý các TDKMM của thuốc giảm đau.
III. Nội dung:
1. Phân loại đau: Phân loại đau theo đặc điểm về thời gian
- Đau cấp tính:
o Là quá trình sinh lý có ích giúp BN nhận biết và thích ứng với các tác động/bệnh lý/tình
trạng bất thường; tuy nhiên, đau với mức độ nặng và không được kiểm soát có thể gây ảnh
hưởng có hại đến sức khoẻ
o Thường xuất hiện đột ngột và diễn ra trong thời gian ngắn (<30 ngày), có thể tiến triển thành
đau mạn tính nếu không được quản lý tốt.
o Thường là đau cảm thụ (nocieptive pain)
o Dễ xác định nguồn gốc, nguyên nhân gây đau như: phẫu thuật, các bệnh lý cấp tính, chấn
thương, xét nghiệm, thủ thuật y khoa, sản khoa, do nguyên nhân bệnh lý hoặc phương pháp
điều trị
- Đau mạn tính:
o Đau có thể kéo dài hàng tháng, hàng năm thành tình trạng đau bệnh lý mạn tính; có thể liên
tục hoặc xen lẫn các cơn đau kịch phát cấp tính
o Nhiều trường hợp khó xác định được nguyên nhân chính xác, có thể phân loại thành các
nhóm nguyên nhân liên quan đến ung thư (đau ung thư) hoặc không do ung thư (đau mạn
tính không ung thư)
o Đau mạn tính không ung thư thường là hệ quả của các thay đổi trong chức năng thần kinh và
dẫn truyền. Điều này khiến việc quản lý đau mạn tính thường phức tạp hơn
o Có nhiều yếu tố ảnh hưởng (VD: Yếu tố khởi phát, yếu tố gây kéo dài trình trạng đau…)
- Đau ung thư:
o Đau liên quan tới bệnh lý/trình trạng đe doạ tính mạng (đau ác tính/đau ung thư)
o Đau có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân:
 Bệnh lý: khối u xâm lấn, chèn ép tổ chức
 Điều trị: hoá trị, xạ trị, phẫu thuật
 Chẩn đoán (VD: sinh thiết)
  Tình trạng mắc kèm khác
o Bao gồm:
 Đau mạn tính: đau nền
 Đau cấp tính: đau đột xuất

2. Đánh giá đau:

- Thông tin khai thác đánh giá đau:
o Ưu tiên những mô tả của chính BN
o Đánh giá qua hành vi (các ảnh hưởng đến HĐ, chức năng)
o Đánh giá qua người khác (một số trường hợp đặc biệt, ví dụ; trẻ em, trong hồi sức tích cực,
sa sút trí tuệ…)
- Đau cần phải được đánh giá một cách toàn diện: Hiện nay không có xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu.
Đau mang tính chất cảm tính
o Nguyên nhân gây đau (nếu xác định được)
o Các đặc điểm cơn đau:
 Trình tự thời gian
 Vị trí đau
 Mức độ đau và tác động của đau (lựa chọn công cụ đánh giá phù hợp)
 Tính chất đau
 Các yếu tố làm cho cơn đau giảm đi hoặc nặng lên
 Các triệu chứng khác đi kèm
o Tiền sử: bệnh lý mắc kèm, thuốc dùng kèm, các tình trạng đau tương tự trước đây
o Xét nghiệm: chẩn đoán hình ảnh
o Các thông tin khác: tuổi, giới, ĐTĐB, sử dụng thuốc lá
- Vai trò đánh giá đau
o Lựa chọn ban đầu: phân loại, mức độ, nguyên nhân gây đau
o Lựa chọn thuốc giảm đau ban đầu.
o Đáp ứng, hiệu quả điều trị (lựa chọn thay thế): để xem BN có đáp ứng không
3. Các thuốc giảm đau:
a. Thuốc giảm đau trung ương: giảm đau mạnh hay yếu phụ thuộc hiệu lực giảm đau của nó có đạt
được ở mức liều thường dùng hay không?

- Giảm đau trung ương mạnh:

 - Giảm đau trung ương yếu

b. Thuốc giảm đau ngoại vi:

Nhớ được liều tối đa: paracetamol, diclofenac, ibuprofen, naproxen, meloxicam, celecoxib.

c. Thuốc hỗ trợ giảm đau:

4. Nội dung các nguyên tắc dùng thuốc giảm đau trung ương và giảm đau ngoại vi
- Các nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau trung ương
o Chỉ sử dụng trong các trường hợp đau ở mức độ nặng và vừa khi nhóm giảm đau ngoại vi
không đủ hiệu lực
o Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tuỳ mức độ đau
o Thuốc được dùng đều đặn để có nồng độ trong máu ổn định với đau ung thư
 o Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc để giảm TDKMM
- Các nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau ngoại vi:
o Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh
o Tránh vượt quá mức liều giới hạn
o Tôn trọng nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau
o Lưu ý các biện pháp hỗ trợ không dùng thuốc hoặc thuốc để giảm TDKMM
5. Mục tiêu và chiến lược giảm đau cấp tính:
- Mục tiêu điều trị đau cấp tính:
o Can thiệp sớm, điều chỉnh phác đồ kịp thời khi kiểm soát đau chưa rõ
o Giảm đau tới mức độ đau chấp nhận được
o Tạo điều kiện cho sự phục hồi bệnh lý hay tổn thương gây ra đau
- Chiến lược giảm đau cấp tính:
o Điều trị đau đa mô thức: phối hợp thuốc giảm đau có cơ chế khác nhau, phối hợp biện pháp
dùng thuốc và không dùng thuốc
o Dự phòng đau: dùng thuốc trước biến cố gây đau. VD: phẫu thuật, thủ thuật để hạn chế đau
sau biến cố
- Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau được áp dụng cho đau cấp tính:
o 4 nguyên tắc giảm đau trung ương + 2 nguyên tắc giảm đau ngoại vi
 Nguyên tắc về lựa chọn phù hợp:
 Phù hợp với mức độ đau, loại đau
 Phù hợp với BN: tình trạng bệnh lý mắc kèm, trẻ em, PN có thai, chức năng gan thận,
dị ứng
 Thuốc: đặc tính dược lý (tác dụng và ADR), tính sẵn có, giá thành
 Thuốc giảm đau ngoại vi: lựa chọn trong giảm đau nhẹ và vừa. NSAIDs có hiệu lược
tương đương nhau. (70% BN đáp ứng với mọi NSAIDs, BN còn lại không đáp ứng
với NSAIDs này sẽ đáp ứng với NSAIDs khác)
 Thuốc giảm đau trung ương: lựa chọn trong đau nặng và đau vừa. Lựa chọn các
opioid TD ngắn để giúp điều chỉnh liều lượng dễ dàng và an toàn hơn
Nguyên tắc về liều:
 Liều đều đặn theo giờ và liều bổ sung khi cần
 Dùng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể
Mức độ nhe: Ibuprofen 200-400mg khi cần, cách 4-6h
Mức độ nhẹ - vừa: ibuprofen 400-600mg cách mỗi 6h trong 24h, sau đó ibuprofen
400mg khi cần, cách ít nhất 4-6h
Mức độ nặng: ibuprofen 400-600mg + paracetamol 500mg cách mỗi 6h trong 24h,
sau đó ibuprofen 400mg + paracetamol 500mg khi cần, cách ít nhất 6h
 Với thuốc giảm đau TW:
 Không có mức liều trần về lý thuyết
 Dùng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể
 Đa số chỉ định opioid là 3 ngày, hiếm khi tăng lên trên 7 ngày
 Thận trọng mọi mức liều cần dùng
 Thận trọng dùng liều trương đương >=50mg morphin/ngày
 Tránh dùng liều >=90mg/ngày mà chưa đánh giá lại một cách nghiêm ngặt
Nguyên tắc phối hợp:
 Phối hợp thuốc – thuốc khác cơ chế
 NSAIDs + paracetamol
 GĐ ngoại vi + GĐ trung ương
  Phối hợp biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc
 Không phối 2 thuốc cùng nhóm với nhau
 Lưu ý phối với aspirin cho chỉ định khác
Nguyên tắc về giám sát ADR:
 Hạn chế nguy cơ trên tiêu hoá và tim mạch do dùng NSAIDs
 Biện pháp về ức chế hô hấp:

- Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau được áp dụng cho đau ung thư:
o 4 nguyên tắc giảm đau trung ương + 4 nguyên tắc giảm đau ngoại vi
o Lựa chọn thuốc giảm đau hiệu quả:
 Theo thang giảm đau 3 bước của WHO. Opioid là trung tâm của chiến lược quản lý
đau ung thư

 CCĐ và thận trọng với từng thuốc/nhóm thuốc. Lưu ý thông tin về bệnh mắc kèm,
các thuốc dùng kèm
 Lưu ý tính sẵn có của thuốc giảm đau (dạng bào chế/hàm lượng), đặc biệt các opioid
 Ưu tiên các thuốc giảm đau trung ương, cá thể hoá và cân nhắc trong trường hợp hợp
cụ thể
o Phối hợp các biện pháp giảm đau:
 Tôn trọng nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau ở tất cả bậc giảm đau của WHO
Opioid +/- giảm đau không opioid +/- thuốc hỗ trợ (nếu có)
 Phối hợp một số thuốc được khuyến cáo:
 Đau TK trong đau ung thư: lựa chọn đầu tay là
o thuốc chống trầm cảm 3 vòng: amitriptylin, imipramin…
o SNRI: doluxetin, venfalaxin
o Chống động kinh: gabapentin, pregabalin
 Biện pháp tại chỗ: miếng dán lidocain 5%
 Glucocorticoid (dexamethason): u não, di căn xương, ung thư phổi
 Di căn xương: hormon và các chất tương tự (calcitonin, octreotid);
biphosphonat (alendronat, acid zoledronic)
 TD vào một số nguyên nhân gây đau: KS, xạ trị, phẫu thuật
o Liều dùng
 Thuốc giảm đau trung ương: thuốc được dùng đều đặn để có nồng độ trong máu ổn
định
 Thuốc giảm đau ngoại vi: tôn trọng mức liều tối đa
o Quản lý các TDKMM của thuốc giảm đau:
 Dung nạp, phụ thuộc và nghiện khi dùng opioid:
 Đánh giá kỹ nguy cơ phụ thuộc va lạm dụng opioid trước khi bắt đầu chỉ định
 Tuân thủ nguyên tắc 1 dành cho đau ung thư dùng opioid dài ngày (chỉ dùng
opioid cho đau vừa và đau nặng khi nhóm ngoại vi không có TD). Không cần
phải sợ nghiện nếu BN sắp qua đời
 Theo dõi sát BN về số thuốc dùng, liều lượng và mức độ đau
 Khi sử dụng cần đánh giá thường xuyên hành vi và thái độ của người dùng
thuốc
 Buồn nôn/nôn
 Đảm bảo nhu động ruột được ổn định
 BN nên được kê đơn opioid đồng thời cùng thuốc chống nôn nếu có tiền sử
buồn nôn/nôn khi dùng opioid
 Đánh giá nguyên nhân gây nôn khác để loại trừ
 Dùng thuốc chống nôn theo nhu cầu như: procloperazin, metocloparamid,
haloperidol
 Lựa chọn thay thế có thể bao gồm: kháng serotonin (ondansetron,
granisetron), olanzapin, scopolamin, dexamethason
 Nếu vẫn buồn nôn khi đã dùng theo nhu cầu, dùng thuốc chống nôn theo chế
độ liều đều đặn hàng ngày trong 1 tuần
 Nếu tiếp tục buồn nôn/nôn sau 1 tuần dùng opioid
o Đánh giá nguyên nhân gây nôn khác để loại trừ vì TD này thường
dung nạp sau dùng
o Điều chỉnh liều opioid từ từ khi phải tăng liều
o Thay đường dùng khác: VD chuyển uống sang tiêm dưới da
o Thay opioid khác/phối hợp thuốc để giảm liều opioid nếu không đỡ
 Táo bón:
 Trao đổi với BN: giải thích mục tiêu điều trị là làm mềm phân, dễ dàng đại
tiện, tần suất =< 2 ngày/lần
 Phần lớn BN dùng opioid hàng ngày cần được dùng kèm thuốc nhuận tràng
dự phòng táo bón
 Khuyến khích các biện pháp không dùng thuốc:
o Đảm bảo uống đủ nước
o Tăng chế độ ăn có nhiều chất xơ hoà tan (tránh dùng nếu suy nhược
nặng mà BN uống ít nước, hoặc nghi ngờ tắc ruột)
o Khuyến khích vận động
o Đảm bảo sự thoải máu và riêng tư, khuyến khích đại tiện tư thế ngồi
xổm
 Phổi hợp thuốc giảm đau để giảm liều opioid
 Phác đồ dự phòng bằng thuốc nhuận tràng:
o Nhuận tràng kích thích hoặc nhuận tràng thẩm thấu
VD: polyethylen glycol 27g/ngày, lactulose 30ml/ngày (trừ khi không
dung nạp), hàng ngày hoặc dùng khi cần
o Không khuyến cáo dùng thuốc nhuận tràng làm mềm phân như
docusat (do không có bằng chứng rõ ràng về lợi ích)
 Nếu BN vẫn gặp táo bón nếu đã dự phòng
o Đánh giá nguyên nhân khác để loại bỏ và quản lý (thuốc khác, tắc
ruột…)
 o Phổi hợp thuốc giảm đau để giảm liều opioid
o Tăng liều thuốc nhuận tràng (trong giới hạn cho phép) để đạt được
hiệu quả, cân nhắc các thuốc nhuận tràng khác
 Bisacodyl: 5-15mg/ngày (uống) hoặc 10mg/ngày (đặt)
 Lactulose: 30-60mg/ngày
 Sorbitol: 30ml/2h x 3, sau đó dùng khi cần
 Polyethylen glycol: 17g x 2 lần/ngày
 Táo bón không đáp ứng với thuốc nhuận tràng:
o Điều chỉnh liều lượng và khoảng cách phác đồ opioid đang dùng phù
hợp để đạt mục tiêu kiểm soát táo bón
o Nếu táo bón nặng hơn có thể cân nhắc chuyển sang thuốc opioid khác
như fentanyl dán, methadon, hoặc chuyển sang các nhóm thuốc/BP
giảm đau khác nếu có thể.