Sử dụng thuốc cho PNCT
quan => mức độ nhạy cảm giảm đi (nhưng vẫn ahr
I. Ảnh hưởng của thuốc đến thai nhi
1. Ảnh hưởng có lợi
- Flecainid dùng cho mẹ để điều trị loạn nhịp tim cho
thai nhi
- Dùng corticoid cho PNCT (thường từ tuần thứ 24 trở
đi) có tr/ch dọa đẻ non để ngăn ngừa suy hô hấp ở trẻ sơ
sinh thiếu tháng (trưởng thành phổi cho trẻ)
2. Ảnh hưởng có hại
- Thuốc hạ huyết áp (giảm oxy đến thai nhi)
- Corticoid dài ngày (suy thượng thận trên thai nhi)
- Thuốc gây dị tật, quái thai
II. Các yếu tố quyết định khả năng gây hại của thuốc
với thai nhi
1. Khả năng vận chuyển thuốc từ mẹ vào thai nhi (phân
bố qua nhau thai)
2. Bản chất, cơ chế gây tác hại của thuốc (tác dụng
dược lý)
--------------------------------------------------------------------
3. Liều lượng, thời gian dùng thuốc của mẹ
4. Khả năng thải trừ thuốc của mẹ và thai
--------------------------------------------------------------------
5. Đặc điểm di truyền của thai nhi0
6. Giai đoạn phát triển của thai nhi khi mẹ dùng
thuốc
- Thai kì (38 tuần sau khi thụ tinh) chia làm 3 giai đoạn
- Tuần 3-8 là giai đoạn ảnh hưởng lớn nhất của thuốc
đến thai nhi: bắt đầu biệt hóa tế bào, hình thành hình thái
các cơ quan quan trọng (ống TK, co bóp tim, chi nguyên
thủy...)
=> thai nhi nhạy cảm nhất với độc tính của thuốc
- Tuần 9 trở đi: hoàn thiện chức năng các bộ phận, cơ
hưởng lên thai nhi. VD: NSAID CCĐ cho PNCT trong 3
tháng cuối thai kì)
III. Phân loại mức độ an toàn của thuốc dùng cho
PNCT (mục tiêu)
1. Thang phân loại của Mỹ (A, B, C, D, X): Mức độ an
toàn giảm dần
- A: an toàn nhất => X: chống chỉ định
Loạ Xác định
i
A Các nghiên cứu có kiểm soát cho thấy
không có nguy cơ cho bài thai
- Các nghiên cứu có kiểm soát có số lượng đủ
lớn trên PNCT chứng minh là không làm tăng
nguy cơ bất thường trên thai nhi khi dùng cho
trẻ ở bất kì thời điểm nào trong thai kì
 An toàn nhất
VD: Vitamin A, B, C, D (dùng theo liều bằng
nhu cầu hàng ngày)
B Không có bằng chứng trên người về nguy
cơ cho bào thai
- Thuốc có nguy cơ gây tác hại cho bào thai
động vật nhưng NC có kiểm soát và đủ lớn
không chứng minh được nguy cơ trên người
- Thuốc được chứng minh không có nguy cơ
trên động vật nhưng chưa đủ nghiên cứu tin
cậy để chứng minh an toàn cho người
VD: pracetamol, các kháng sinh cephalosporin
C Không loại trừ được nguy cơ cho bào thai
- NC trên người chưa đủ, nhưng trên động vật
chứng minh có nguy cơ gây tổn hại hoặc
khuyết tật cho bào thai
- Chưa có NC trên động vật và NC trên người
cũng chưa đầy đủ
VD: KS nhóm FQ, thuốc chống nấm azol
D Chắc chắn có nguy cơ cho bào thai
- Các dữ liệu NC hay sau lưu hành cho thấy
thuốc có nguy cơ gây tác hại cho bài thai
nhưng lợi ích điều trị vượt trội nguy cơ
- Dùng trong bệnh nặng đe dọa tính mạng
người mẹ mà không có thuốc thay thế
VD: thuốc ĐT ung thư, NSAIDs ở 3 tháng
cuối, corticoid ở 3 tháng đầu thai kì
X Chống chỉ định cho PNCT
- Các dữ liệu trên động vật, trên người, dữ
liệu sau khi thuốc lưu hành cho thấy thuốc có
nguy cơ gây tác hại cho bào thai và lợi ích
điều trị không vượt trội nguy cơ
VD: nhóm statin, hormon tránh thai
2. Thang phân loại của Úc (A, B1,2,3, C, D, E)
A: an toàn nhất => X: chống chỉ định
Loại Xác định
A Thuốc đã dùng rộng rãi cho PNCT và PN VD: Tetracyclin, doxyciclin, aminosid,
trong độ tuổi sinh sản, được chứng minh là fluconazol...
không làm tăng tỉ lệ dị tật hay gây ra những
X Thuốc có nguy cơ cao gây hủy hoại vĩnh viễn
tác dụng có hại trực tiếp hoặc gián tiếp cho
cho thai nhi. Không được dùng cho PNCT
thai nhi.
hoặc có thể có thai.
VD: Amoxicillin, Erythromycin, Nystatin...
VD: Dienoestrol, isotretinoin, misoprostol,
B B1 Thuốc mới được dùng cho một số lượng có ribavirin...
hạn cho PNCT và PN đang ở trong độ tuổi
 ÁP DỤNG: Các chế phẩm từ 2 hoạt chất trở lên
sinh sản, thấy là không làm tăng tỉ lệ dị tật
được xếp loại theo hoạt chất có nguy cơ cao hơn
hay gây ra tác dụng có hại trực tiếp hoặc gián
 So sánh hai hệ thống phân loại với một số thuốc
tiếp cho thai nhi.
Các NC trên súc vật không thấy bằng chứng
làm tăng tác dụng hủy hoại với thai.
VD: Cefazolin, cephalosporin thế hệ 2,3,
azithromycin, roxithromycin...
B2 Thuốc mới được dùng cho một số lượng có
hạn cho PNCT và PN đang ở trong độ tuổi
sinh sản, thấy là không làm tăng tỉ lệ dị tật
hay gây ra tác dụng có hại trực tiếp hoặc gián
tiếp cho thai nhi.
Các NC trên súc vật chưa đầy đủ hoặc
những dữ liệu đã có cho thấy thuốc không
làm tăng tác dụng hủy hoại với thai.
VD: Cephalosporin thế hệ 4, dicloxacilin,
metronidazol, vancomycin, pyrazinamid...
B3 Thuốc mới được dùng cho một số lượng có
hạn cho PNCT và PN đang ở trong độ tuổi
sinh sản, thấy là không làm tăng tỉ lệ dị tật
*Nhược điểm: Việc lựa chọn thuốc cho PNCT chỉ dựa
hay gây ra tác dụng có hại trực tiếp hoặc gián
trên thang phân loại (A, B, C, D, X) => khó áp dụng
tiếp cho thai nhi.
trong thực hành lâm sàng (không chỉ cân nhắc mức độ
Các NC trên súc vật thấy có bằng chứng làm an toàn của thuốc trên thai nhi mà còn cần cân nhắc tình
tăng tác dụng hủy hoại với thai, nhưng trạng bệnh lý, dữ liệu sử dụng thuốc trên người mẹ)
những tác dụng này được coi là không rõ rệt
=> 12/2014: FDA bỏ hệ thống phân loại này => viết
đối với người.
dưới dạng thông tin
VD: Amphetrricin, itraconazol, quinolon,
clarithromycin, imipenem...
C Các thuốc có tác dụng dược lý có thể gây ra
tác dụng có hại cho thai nhi và trẻ sơ sinh,
nhưng không gây dị tật. Các tác dụng này có
thể phục hồi được.
VD: Acid fusidic, sulfamid (trừ sulfasalazin)
gây vàng da nhân não ở trẻ sơ sinh trong
tháng đầu tiên (đẩy bilirubin ra khỏi liên kết
với albumin) => TRÁNH dùng thuốc này
trong tháng cuối của thai kì. (có hiệu lực 6/2015)
Rifampicin gây chảy máu (giảm prothrombin IV. Nguyên tắc chung về dùng thuốc cho PNCT
ở trẻ sơ sinh và bà mẹ khi dùng gần ngày 1. Một số lưu ý cho phụ nữ dự định mang thai
sinh, đặc biệt trong những tuần cuối thai kì)
=> cần tiêm vitamin K cho cả mẹ và con * Các chất gây có khả năng gây quái thai ở thai nhi

D Các thuốc bị nghi ngờ hoặc bị cho rằng làm Chất Ảnh hưởng đến thai nhi
tăng tỉ lệ dị tật hay hủy hoại không hồi phục Thuốc Isotretinoin Sẩy thai
cho thai nhi. Các thuốc này cũng có tác dụng (ĐT mụn Dị tật thần kinh trung ương,
dược lý có hại. Cần tham khảo thêm thông tin trứng cá) hộp sọ, tim
trước khi quyết định dùng.
Lối Rượu Chậm phát triển thai, chậm
 sống phát triển tâm thần
Hút thuốc Sinh non
lá
Nhẹ cân
Tăng tỉ lệ tử vong chu sinh
Cocain Gây co mạch máu tử cung,
giảm lưu lượng máu đến thai
 Ngừng thói quen có hại: Bỏ thuốc lá, rượu
VD: CLS1
 Thuốc Isotretinoin
 Phân loại mức độ an toàn: FDA (X-đường uống),
Úc (X-đường uống)
 Chống chỉ định cho PNCT hoặc dự định mang thai
 Ngừng thuốc bao lâu thì có thể có thai: Ít nhất 1
tháng sau khi ngừng thuốc
 Trước khi dùng phải loại trừ kahr năng có thai.
Dùng đồng thời 2 biện pháp tránh thai khi dùng
thuốc
Thử thai để đảm bảo không có thai trước khi kê đơn.
Yêu cầu dùng biện pháp tránh thai trong thời gian điều
trị và thêm ít nhất 1 tháng sau khi ngừng điều trị
5 tuần sau khi ngừng điều trị cần yêu cầu BN thử thai
lần cuối để loại trừ khả năng có thai.
2. Nguyên tắc chung dùng thuốc cho PNCT
- Hạn chế tối đa dùng thuốc, nên lựa chọn các phương
pháp điều trị không dùng thuốc
- Tránh dùng thuốc trong 3 tháng đầu thai kì
- Lựa chọn thuốc được chứng minh là an toàn, tránh
dùng các thuốc được dùng rộng rãi cho PNCT
- Dùng thuốc với liều thấp nhất có hiệu quả và trong
thời gian ngắn nhất
2.1 Các bệnh lý cần dùng thuốc ở PNCT
a. Các vấn đề liên quan đến thai kì: (gặp trong thai kì)
(1) Vaccine liên quan đến thai kì
- Tất cả PN nên được tiêm chủng các vaccin phòng bệnh
theo lịch tiêm chủng được khuyến cáo
+ Trước khi mang thai: Cần tiêm chủng vaccin ngừa
bệnh: sỏi, quai bị, rubella và thủy đậu (do vaccin này
CCĐ trong thai kì, bản chất các vaccin sống giảm độc
lực – khi bà mẹ có thai, hệ thống miễn dịch của bà mẹ
giảm để không đẩy thai nhi (vật lạ) ra ngoài => khi
tiêm các vaccin này có thể có nguy cơ trên thai nhi).
Lưu ý: Tránh có thai trong 28 ngày kể từ khi tiêm vaccin
(với thủy đậu, NSX khuyến cáo sau 3 tháng)
+ Trong thai kì: khuyến cáo tiêm chủng vaccin ngừa
bạch hầu, ho gà, uốn ván và vaccin ngừa cúm (chỉ định
tiêm loại bất hoạt tính)
+ Các vaccin không sử dụng trong thai kì:
=> Vaccin sống giảm động lực (trừ khi trong trường hợp
phụ nữ mang thai phơi nhiễm với nhiễm trùng tự nhiên
có nguy cơ biến chứng nghiêm trọng)
=> Vaccin khác: Vaccin ngừa HPV, lao
(2) Bổ sung vitamin và khoáng chất trong thai kì
- Một số vitamin và khoáng chất cần bổ sung (không
cung cấp đủ từ chế độ ăn hàng ngày)
+ Sắt: 27 mg
+ Canxi: Ít nhất 250mg (nhu cầu 1000mg canxi nguyên
tố)
+ Iod: 150 mcg
+ Vitamin D: 200 – 600 IU
+ Acid folic
- Ngoài ra, PN cần bổ sung đầy đủ các vitamin A, E, C,
B và kẽm theo nhu cầu hàng ngày.
*Bổ sung acid folic
- Đối tượng phụ nữ mang thai chung: bổ sug acid folic
liều 0.4mg/ngày bắt dầu trước ít nhất 1 tháng khi có
kế hoạch có thai và tiếp tục trong suốt thai kì
- Đối tượng có nguy cơ cao có dị tật ống thần kinh ở thai
nhi: Sử dụng liều cao hơn 1-4mg, bắt đầu từ 1-3 tháng
trước khi có thai, tiếp tục đến hết 12 tuần của thai kì,
sau đó sử dụng liều 0.4 mg
+ Tiền sử gia đình:
. Bố mẹ có tiền sử dị tật ống thần kinh hoặc đã có con bị
dị tật này.
. Người thân thế hệ thứ 2 hoặc thứ 3 có dị tật ống thần
kinh
+ BN sử dụng thuốc chống động kinh: áp dụng với acid
valproic và carbamazepin
(3) Một số vẫn đề liên quan đến thai kì
a. Trào ngược dạ dày thực quản (GERD) . Phenothiazin (như 1 thuốc kháng histamin hay 1
thuốc an thần) và metoclopramid (đối kháng dopamin
- Ở PNCT khoảng 25%, tăng trong 3 tháng cuối (50-
D2) được gọi là an toàn, tuy nhiên hạn chế sử dụng do
75%)
tác dụng an thần, gây ngoại tháp và RL trương lực
- Triệu chứng: Ợ nóng, trào ngược acid, buồn nôn, nôn,
. Odansetron: (chống nôn đối kháng thụ thể 5-HT3)
đau thượng vị, khó tiêu, chán ăn
tranh cãi về ảnh hưởng của thuốc này về khả năng dị tật
- Nguyên nhân: (1) nồng độ progesteron và estrogen trên thai nhi
tăng => giảm nhu động cơ vòng thực quản, chậm tháo
. Corticosteroid: hiệu quả trong điều trị nôn, tuy nhiên
rỗng dạ dày; (2) tử cung – thai nhi phát triển làm tăng áp
liên quan đến tăng nguy cơ hở vòm miệng khi sử dụng
lực ổ vụng, chèn ép lên cơ hoành
trong 3 tháng đầu thai kì.
*Các biện pháp điều trị
+ Biện pháp không dùng thuốc:
. Tránh ăn/uống (trừ nước lọc) trong vòng 3h trước khi
ngủ, tránh thức ăn dễ làm xuất hiện tr/ch (gia vị cay
nóng, bạc hà, chất béo...)
. Kê cao đầu 10-15cm khi ngủ
. Bỏ thuốc lá
. Tránh nhai kẹo
+ Biện pháp dùng thuốc: Chỉ dùng khi thất bại với các
biện pháp chưa dùng thuốc
. Sử dụng thuốc trung hòa acid (các chế phẩm nhôm,
calci, magie) hoặc sulfractal. TRÁNH natricarbonat,
magie trisilicat
. Sử dụng thuốc kháng H2 (nếu BN không đáp ứng với
thuốc trung hòa acid). Ủng hộ dùng ranitidin và
cimetidin (famotidin và nizatidin dữ liệu hạn chế)
. Sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI): sử dụng khi
không đáp ứng với thuốc kháng H2. Dùng PPI trong thai
kì không làm tăng nguy cơ dị tật thai nhi (dữ liệu từ việc
sử dụng omeprazol)
b. Buồn nôn và nôn
- Phổ biến, 85% PNCT
- Triệu chứng: bắt đầu tuần thứ 4, thường xuyên hơn
trong vòng tuần 9, giảm sau tuần 12-14, thường hết sau
tuần 20
- Chứng nôn nặng (0.5-2%) dẫn đến giảm cân, mất
nước, RL điện giải => nguyên nhân hàng 2 gây đẻ non,
nguyên nhân nhập viện thường gặp nhất ở PNCT
*Các biện pháp điều trị
+ Biện pháp không dùng thuốc:
. Thay đổi lối sống: nghỉ ngơi, tránh các chất có mùi khó
chịu
. Thay đổi chế độ ăn: chia nhiều bữa nhỏ, tránh uống
nhiều nước trong bữa ăn, tránh ăn nhiều gia vị, chất béo
. Dừng uống viên sắt
. Gừng: hiệu quả ĐT nôn Nôn gây ra tình trạng giảm thể tích tuần hoàn
+ Biện pháp dùng thuốc: chỉ dùng khi thất bại với biện  Chóng mặt tư thế, nhịp tim nhanh, giảm lượng và
pháp không dùng thuốc tần xuất nước tiểu hoặc không thể ăn uống chất
. Dùng pyridoxin (vitamin B6) và thuốc kháng H1 (bao lỏng trong vòng 12 giờ
gồm cả doxylamin). HH sản khoa Mỹ xem pyridoxin
đơn trị hoặc phối hợp doxylamin là lựa chọn đầu tay
c. Đau dầu
- Nguyên nhân: thay đổi hormon
- Biện pháp:
+ Biện pháp không dùng thuốc: nghỉ ngơi, chườm đá
+ Biện pháp dùng thuốc: paracetamol
+ Lưu ý: Không dùng aspirin, NSAIDs trong 3 tháng
cuối thai kì (nguy cơ suy thận thai nhi, đóng sớm ống
động mạch)
d. Táo bón
- Phổ biến – do hormon của PN tăng cao (progesteron
giúp thư giãn cơ trơn không co bóp đẩy rgai ra ngoài,
đồng thời làm giảm co bóp cơ trơn đường tiêu hóa =>
giảm nhu động ruột gây táo bón, hoặc khi ở giai đoạn
sau của thai kì, thai nhi phát triển to gây chèn ép cũng
có thể gây tình trạng táo bón)
- Ảnh hưởng 20-40% PNCT)
*Các biện pháp điều trị
+ Biện pháp không dùng thuốc: Nên được áp dụng đầu
tiên: tập thể dục nhẹ nhàng, tăng lượng chất xơ và chất
lỏng trong khẩu phần ăn.
+ Biện pháp không dùng thuốc: chỉ áp dụng khi thất bại
với các biện pháp không dùng thuốc
. Thực phẩm chức năng: bổ sung chất xơ hoặc các thuốc
nhuận tràng làm mềm phân có thể sử dụng
. Thuốc nhuận tràng tạo khối (methylcellulose) an toàn
khi sử dụng dài do không được hấp thu
. Thuốc nhuận tràng thẩm thấu (polyethylen glycol,
lactulose, sorbitol...) có thể sử dụng trong thời gian
ngắn, không liên tục
. Bisacodyl đôi khi có thể được sử dụng
. TRÁNH dùng dầu thầu dầu và dầu khoáng (do kích
thích co bóp tử cung và giảm hấp thu các vitamin tan
trong dầu)
- Nhiễm trùng đường niệu
- Một số biến chứng trong thai kì: tăng huyết áp/tiền sản
giật, đái tháo đường
b. Các bệnh lý mạn tính trong thai kì: (có trước khi
mang thai, trong thai kì vẫn phải sử dụng thuốc để ĐT
các bệnh lý mạn tính này)
- Tăng huyết áp
- Đái tháo đường
- Động kinh
- Hen phế quản
 Nguyên tắc chung
- Khi có kế hoạch mang thai cần tham khảo trước các
thầy thuốc chuyên khoa các bệnh lý mạn tính
- Lưu ý các thuốc an toàn hơn trong phác đồ điều trị
bệnh lý mạn tính
- Cần giám sát điều trị chặt chẽ tránh BN tự ý bỏ thuốc
và giảm liều
(1) Tăng huyết áp
THA mạn tính: xảy ra trước khi mang thai hay trước
tuần lễ thứ 20 của thai kì
(2) Đái tháo đường
Kiểm soát ĐTĐ kém có thể dẫn đến dị tật thai nhi, sảy
thai và bệnh lý của người mẹ
 Với phụ nữ có bệnh lý ĐTĐ cần kiểm soát đường
huyết tối ưu trước khi có ý định mang thai
 Tự giám sát đường huyết trước và sau bữa ăn, thỉnh
thoảng vào buổi sáng sớm (2-4h)
Lựa chọn điều trị
- Insulin được ưu tiên lựa chọn để điều trị ĐTĐ typ1,
typ2 (ADA 2021)
-Tại VN, insulin là thuốc duy nhất được BYT chấp
thuận sử dụng để điều trị cho PN mang thai bị ĐTĐ.
Các thuốc viên chưa được BYT chấp thuận sử dụng.
(3) Động kinh (acid valproic, carbamazepin nguy cơ dị
thật trên ống thần kinh)
Trước khi mang thai: Tư vấn cho BN nếu trong quá
trình mang thai phải sử dụng thuốc ĐT động kinh thì
thuốc ảnh hưởng lên thai nhi như thế nào? Biện pháp
hạn chế ảnh hưởng của thuốc lên thai nhi vì PNCT bị
động kinh cần phải sử dụng thuốc ĐT động kinh nếu
không tình trạng động kinh sẽ không được kiểm soát
- Nguy cơ cho thai nhi của việc không ĐT động kinh
người mẹ còn lớn hơn nguy cơ liên quan đến các thuốc
động kinh.
- Các dị tật lớn xảy ra cao gấp 2-3 lần ở trẻ sơ sinh từ
những bà mẹ dùng thuốc động kinh so với những người
không dùng.
- Các dị tật lớn khi sử dụng acid valproic liên quan đến
liều và dao động 6-9%
=> TRÁNH sử dụng acid valproic (nếu có thể) giảm
thiểu nguy cơ dị tật liên quan đến nhận thức.
- Phác đồ phối hợp có tỉ lệ dị tật lớn hơn phác đồ đơn
độc (trong khi mang thai cố gắng sử dụng phác đồ đơn
độc)
=> Nếu có thể, tối ưu phác đồ thuốc chống động kinh
đơn trị liệu trước khi có thai (nếu trong khi mang thai
mới thử dùng phác đồ đơn độc có hiệu quả không thì có
thể bệnh động kinh của BN không được kiểm soát =>
ảnh hưởng đến thai nhi)
=> Kế hoạch giảm liều thuốc chống động kinh nên được
thử và đánh giá hiệu quả trước khi có thai
=> Khuyến cáo thay đổi thuốc để tránh sử dụng acid
valproic hoặc phenobarbital. Trong TH phải dùng do
thất bại các thuốc khác, nên dùng liều thấp nhất có hiệu
quả.
=> CẦN bổ sung acid folic cho tất cả PN dùng thuốc
động kinh với liều 4-5mg/ngày bắt đầu trước khi có thai
và tiếp tục ít nhất hết 3 tháng đầu thai kì.
VD: CLS2
 BN dự định có thai, đang được điều trị THA cần
tiếp tục điều trị duy trì huyết áp ổn định, không uống
rượu bia, hút thuốc.
 Thuốc ĐT THA cần đổi sang 1 loại thuốc khác:
Methyldopa (giãn mạch trực tiếp ưu tiên – bằng
chứng IB) hoặc Labetalol (chẹn beta) hoặc
Nifedipine (chẹn kênh Ca) (bằng chứng IC)
 Do: Thuốc ĐT THA cho PNCT chống chỉ định
UCMC (enalapril), CTTA
VD: CLS3
 BN dự định có thai, đang ĐT ĐTĐ type 2 cần
được tiếp tục điều trị kiểm soát ĐTĐ tối ưu trước
khi mang thai (do nguy cơ dị tật thai nhi, sảy thai và
các bệnh lý trên người mẹ)
 Trong thời kì mang thai cần điều trị cho BN bằng
insulin (thuốc duy nhất đc BYT chấp thuận dùng cho
PNCT)
 Tư vấn: BN nên tự giám sát đường huyết trước và
sau bữa ăn, thỉnh thoảng vào buổi sáng sớm (2-4h).
Đồng thời, duy trì không hút thuốc, uống rượu bia,
BMI ≤ 25
VD: CLS4
 Biện pháp không dùng thuốc (không có thông tin
BN dùng sắt trong thời kì mang thai)
- Thay đổi lối sống: nghỉ ngơi, tránh chất có mùi khó
chịu
- Thay đổi chế độ ăn: chia nhiều bữa nhỏ, tránh uống
nhiều nước trong bữa ăn, tránh ăn nhiều gia vị, chất béo
- Có thể dùng gừng để đạt hiệu quả điều trị nôn
 Biện pháp dùng thuốc (sơ đồ): Xác định BN buồn
nôn và nôn (đánh giá tình trạng mất nước, điện
giải, V tuần hoàn của BN)
+ BN buồn nôn và nôn không giảm V tuần hoàn
. Phổi hợp BP không dùng thuốc và dùng phối hợp
doxylamin – pyridoxin
. Nếu BN hết buồn nôn giảm dần các BP không dùng
thuốc và dùng thuốc
. Nếu BN vẫn buồn nôn ngừng doxylamin -pyridoxin và
bắt đầu với dymenhydrat, dyphenhydramin (kháng H1
khác) => dùng thêm metoclopramid/promethazin (kháng
H loại phenothiazin) => dùng thêm odansetron => dùng
thêm GC (nếu vẫn buồn nôn, hết buồn thôn thì xử trí
giảm các BP không dùng thuốc, dùng thuốc)
+ BN buồn nôn và nôn giảm V tuần hoàn
. Bù nước tĩnh mạch + dùng odensetron. Sau đó:
. Bắt đầu dùng GC
. Bắt đầu chế độ ăn uống (tùy theo dung nạp của BN),
tránh chất kích thích, ngừng odansetron và bắt đầu các
thuốc chống nôn (nếu cần)
VD: CLS5
BN trào ngược dạ dày thực quản, có thai. Cần tư vấn
cho BN:
 Biện pháp không dùng thuốc (không có thông tin
BN hút thuốc lá)
- Tránh ăn uống (trừ nước lọc) trước 3h trước khi ngủ,
tránh các thức ăn làm dễ xuất hiện tr/ch (gia vị cay nóng,
bạc hà, chất béo...
- Kê cao đầu 10-15cm khi ngủ
- Tránh nhai kẹo
 Nhắc bệnh nhân theo dõi triệu chứng, đến khám lại
thoe lịch hẹn hoặc vẫn còn triệu chứng trào ngược
 Biện pháp dùng thuốc (chỉ dùng khi thất bại với
BP không dùng thuốc) – trung hòa acid => kháng
H2 => PPI (thay đổi thuốc theo thứ tự nếu không
đáp ứng - xem phần nội dung bài học trên)
Sử dụng thuốc cho PNCCB
*Tầm quan trọng của sữa mẹ
- Cung cấp dinh dưỡng tối ưu
- Cung cấp kháng thể cho trẻ tránh 1 số nhiễm khuẩn
- Tăng sự kết nối mẹ-con
- Rẻ tiền
- Lợi ích cho mẹ
*Lợi ích của sữa mẹ đối với trẻ I. Các yếu tố quyết định lượng thuốc trẻ nhận được
khi bú mẹ
- Giảm nguy cơ mắc các bệnh (so với sữa công thức)
1. Việc dùng thuốc của mẹ
+ Viêm dạ dày ruột + Tăng huyết áp
- Thuốc, liều, đường dùng
+ Viêm tai giữa + Béo phì
- Đặc điểm DĐH của mẹ
+ Nhiễm trùng đường tiểu + Viêm da dị ứng
 Ảnh hưởng lên con bú (ĐC Dược lý 1)
+ Bệnh đường hô hấp dưới + Hen phế quản
* Thải trừ thuốc qua sữa mẹ
+ Đái tháo đường + Đột tử ở trẻ sơ sinh
+ Thuốc từ máu sang sữa mẹ qua hàng rào tb là niêm
- Khi sử dụng thuốc trên PNCCB: mạc biểu mô tuyến vú nhờ cơ chế KTTĐ/VCTC
+ Đặc điểm:
. Thuốc thải trừ được qua sữa mẹ: tan trong lipid, không
ion hóa, PTL < 200 (ko lớn quá), không liên kết protein
(albumin)
. Sự chênh lệch pH huyết tương (7.4) và pH sữa (6.5)
hơi acid => thuốc có bản chất base dễ đi từ máu vào sữa
hơn và ko quay lại máu được nữa
. Lượng thuốc vào sữa: phụ thuộc liều mẹ uống, số lần
dùng thuốc, khoảng cách dùng thuốc, bệnh lý gan/thận
của mẹ (giảm chuyển hóa thuốc, tăng t1/2 => thuốc vào
sữa nhiều hơn)
thuốc => có tác dụng điều trị trên cơ thể mẹ => nhưng => cho bú ngay trước lần dùng thuốc tiếp theo
gây TDKMM trên trẻ. Nồng độ thuốc trong máu của trẻ
sơ sinh quyết định bởi 3 yếu tố:
+ Mức độ vận chuyển thuốc vào sữa mẹ (liều trẻ sơ
sinh)
+ Phân bố của thuốc ở trẻ
+ Tỉ lệ thải trừ thuốc ở trẻ
 Độ nhạy tại vị trí tác dụng => gây ra tác dụng
*Mục tiêu sử dụng thuốc ở PNCCB (3)
- Điều trị được bệnh của mẹ
- Tránh cho trẻ bị dùng và chịu ADR của thuốc (khi mẹ
dùng thuốc thì thuốc có thể qua sữa mẹ, khi trẻ bú mẹ
thì vô tình dùng thuốc thụ động, nguy cơ gặp ADR)
VD: Mẹ uống KS phổ rộng => theo dõi tiêu hóa của con
- Duy trì cho trẻ bú mẹ và duy trì nguồn sữa mẹ (đảm (tiêu chảy)
bảo lợi ích của sữa mẹ với trẻ)
Mẹ dùng Chlopheniramin ĐT viêm mũi dị ứng => td an
 Chú ý các nhóm thuốc thần gây ngủ lên con (ngoan hơn, ít bú,ngủ ngon, đỡ
- Vận chuyển được qua sữa mẹ và có nguy cơ gây quấy khóc)
TDKMM - Nguyên tắc sử dụng thuốc: cân nhắc lợi ích – nguy cơ:
- Thuốc làm thay đổi mùi vị và lượng sữa Mẹ có bắt buộc phải ĐT ko? Nếu mẹ bắt buộc dùng
thuốc thì nguy cơ gì tđ lên con?
 Loại thuốc Trong thai kỳ Thời kỳ cho con bú
Chống nôn Dimenhydrat
Giảm đau Paracetamol Paracetamol
Thuốc chống Heparin, LMWH Heparin
đông
ĐT THA Methyldopa ACEI, chẹn kênh Ca
ĐT ĐTĐ Insulin (PTL lớn ko qua đc nhau thai, ko
(bắt buộc) bài xuất vào sữa, sinh khả dụng thấp =>
an toàn cho con.)
Trong khi thuốc đường uống (sulfonyl 7. Liều dùng tương đối của trẻ (tính toán lượng thuốc
urea CCĐ) ảnh hưởng đến thai, qua trong sữa mà trẻ bú so với liều dùng của mẹ)
nhau thai gây hạ đường huyết thai nhi
=> nặng, gây thai chết lưu - Lượng thuốc trẻ bú = Csữa mẹ x lượng sữa trẻ bú

Chống động Phenobarbital Carbamazepin, acid - Lượng sữa trẻ bú = 0.15L/kg

kinh valproic Lượng thuốc trẻ bú
 Liều dùng tương đối = x 100%
Liều dùng của mẹ
2. Việc bài tiết sữa của mẹ  Phù hợp để đánh giá nguy cơ của thuốc
- Lượng sữa tiết ra: tùy thuộc vào lượng sữa người mẹ
Các đặc điểm có thể dùng để cân nhắc 1 thuốc
tiết ra mà lượng thuốc có trong sữa để trẻ bú rất khác
được coi là an toàn trong thời gian cho con bú
nhau
- Liều dùng tương đối của trẻ < 10% (tức là, lượng
- Thành phần và pH của sữa: ảnh hưởng đến lượng thuốc
thuốc trẻ nhận được từ sữa mẹ so với liều dùng của
có trong sữa (gồm nước, lipid, protein, lactose...)
mẹ < 10%)
+ Thành phần sữa thay đổi giữa các cá thể và ngay trong
- Tỉ lệ nồng độ thuốc trong sữa so với huyết tương <1
từng cá thể ở những thời điểm khác nhau.
- Tỉ lệ thuốc gắn với protein huyết tương > 90%
+ Sữa non ít lipid, giàu protein hơn sữa chính thức
- Thuốc không hấp thu qua đường uống hoặc sinh khả
+ Sữa tiết vào buổi sáng giàu lipid hơn buổi chiều
dụng đường uống thấp (trừ 1 số TH thuốc không hấp
3. Tính chất của thuốc thu nhưng gây kích ứng mạnh đường tiêu hóa của trẻ)
- Sinh khả dụng đường uống: Ưu tiên thuốc có sinh khả - Thuốc được khuyến cáo sử dụng trên trẻ
dụng đường uống thấp
*Lựa chọn thuốc an toàn cho trẻ khi dùng thuốc cho
- Mức độ liên kết với protein huyết tương của mẹ: Ưu PNCCB
tiên thuốc có tỉ lệ gắn với protein huyết tương cao (do
- Insulin: sinh khả dụng thấp, khối lượng phân tử cao
thuốc đi qua hàng rào tế bào để vào sữa mẹ, nếu PT
(không bài xuất vào sữa)
thuốc càng cồng kềnh thì càng khó đi qua)
- Heparin: sinh khả dụng hạn chế
- Chuyển hóa qua gan lần đầu: Ưu tiên thuốc có chất
CH không còn hoạt tính - Labetalol, metoprolol hoặc propanolol là lựa chọn
thay thế (do atenolon có tỉ lệ nồng độ thuốc sữa/huyết
- Thời gian bán thải: Ưu tiên thuốc có thười gian bán
tương 1.5-6.8). Liều dùng tương đối của trẻ với labetalol
ngắn (thuốc sớm đào thải ra cơ thể người mẹ)
khoảng 0.2-0.6% (mức độ vận chuyển thuốc vào trong
- Phân tử lượng: Ưu tiên thuốc có trọng lượng phân tửu sữa thấp)
cao (PTL càng lớn thì càng khó đi quang hàng rào tế bảo
Một số thuốc thường dùng an toàn cho trẻ khi
để vào sữa mẹ)
dùng thuốc cho PNCCB
- Tính tan trong lipid: Ưu tiên thuốc có độ hòa tan thấp
+ Thuốc giảm đau: ibuprofen, paracetamol
trong lipid (thuốc càng dễ tan trong lipid càng dễ qua
hàng rào sinh học để vào sữa mẹ) + Kháng sinh: penicillin, cephalosporin, erythromycin
4. Việc bú mẹ của trẻ,tuổi của trẻ + Insulin
- Lượng sữa trẻ bú + Caffein (1-2 cốc/ngày)
- Thời điểm trẻ bú (lưu ý thời điểm dùng thuốc của mẹ
và thời điểm thuốc đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương)
5. Tỉ lệ nồng độ thuốc trong sữa/huyết tương

II. Các thuốc ảnh hưởng đến khả năng bài tiết sữa
- Thuốc làm tăng sản xuất sữa: không dùng với mục
đích tăng lượng sữa mẹ
- Thuốc làm giảm sản xuất sữa: khi dùng trong thời kì
cho con bú cần lưu ý do làm giảm sản xuất sữa => giảm
lượng sữa cho trẻ bú
+ Estrogen: hormon thường có trong các thuốc tránh thai
phối hợp (phối hợp estrogen (thường là dạng estradiol)
và progestin) => TRÁNH dùng thuốc tránh thai phối
hợp ở PNCCB, lựa chọn thuốc tránh thai đơn thành phần
(progestin) để tránh thai cho PNCCB
III. Nguyên tắc chung trong sử dụng thuốc cho con
bú
1. Các TH chống chỉ định không cho con bú
- Các yếu tố thuộc về mẹ
+ Lạm dụng rượu, lạm dụng ma túy
+ Nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người
+ Nhiễm virus lymphotropic tế bào T
+ Lao kê không được điều trị (cho con bú có thể bắt đầu
2 tuần sau khi bắt đầu phác đồ ĐT lao)
+ Hóa trị liệu, xạ trị
+ Tổn thương vú do Herpes
- Các yếu tố thuộc về con
+ Galactosemia (không dung nạp lactose)
2. Nguyên tắc chung trong sử dụng thuốc ở PNCCB
(1) Hạn chế tối đa dùng thuốc
(2) Cân nhắc lợi ích nguy cơ cho cả mẹ và con trước khi
quyết định dùng thuốc
* Các yếu tố cần cân nhắc
- Tính hợp lý của phác đồ điều trị cho mẹ
- Mong muốn cho con bú của mẹ
- Ưu điểm của việc cho con bú
- Dữ liệu, các yếu tố ảnh hưởng đến lượng thuốc trẻ
nhận từ sữa mẹ
- Dữ liệu về TDKMM của trẻ
(3) Chọn thuốc an toàn cho trẻ bú, thải trừ nhanh
(4) Tránh dùng thuốc liều cao, nên dùng trong thời gian
ngắn nhất và ngừng ngay khi có hiệu quả
(5) Thời điểm dùng thuốc: dùng ngay sau khi cho con bú
(nếu dùng 1 lần: dùng trước cữ ngủ dài nhất trong ngày
của trẻ) => nồng độ thuốc trong máu/sữa mẹ thấp nhất
(6) Nếu không được cho trẻ bú khi đang dùng thuốc cần
vắt sữa bỏ đi và dùng sữa ngoài thay thế (duy trì được
nguồn sữa mẹ, nếu không cơ thể sẽ hiểu rằng con không
có nhu cầu, lượng sữa tiết ra giảm dần. Ngừng cho con
bú đột ngột có thể dẫn đến nguy cơ tắc tia sữa, áp xe).
=> Sau khi ngừng thuốc cần chờ thêm 1 thời gian thích
hợp (4t1/2) rồi mới cho trẻ bú lại (để đảm bảo thuốc đã
tahir trừ hết ra khỏi cơ thể người mẹ)
3. Áp dụng nguyên tắc chung trong 1 số trường hợp
3.1 Bệnh lý mạn tính (2:28:10)
a. Tăng huyết áp
- Nhóm chẹn beta
+ Propanolol, metoprolol, labetalol qua sữa ít nhất, liều
tương đối nhỏ hơn 2%, không liên quan đến tác dụng
phụ trên trẻ
+ Atenolol qua sữa nhiều hơn, không nên lựa chọn cho
trẻ dưới 3 tháng hoặc trẻ sinh non hoặc trong TH mẹ
phải dùng liều cao
+ Carvedilol, bíoprolol ít dữ liệu trên phụ nữ cho con
bú, không lựa chọn cho TH trẻ sinh non, trẻ sơ sinh
- Nhóm chẹn kênh Ca
+ Ditiazem, nifedipin, nicardipin và verapamil liều
tương đối nhỏ hơn 2% => thích hợp dùng cho trẻ
- Nhóm ức chế men chuyển
+ Captoril và enalapril qua sữa rất ít nên có thể sử dụng
ở PNCCB
- Nhóm chẹn thụ thể angiotensin II: không có dữ liệu
- Nhóm thuốc lợi tiểu: lý thuyết – nhóm thuốc này có
thể làm giảm lượng sữa. Hydroclothiazid liều nhỏ hơn
50mg/ngày có thể cân nhắc an toàn. Không có dữ liệu
với furosemid.
- Nhóm thuốc giãn mạch trực tiếp: methyldopa và
hydralazin an toàn với trẻ sơ sinh, tuy nhiên tránh dùng
do có báo cáo liên quan đến nguy cơ trầm cảm sau sinh
b. Đái tháo đường
- Có rất ít dữ liệu về nồng độ thuốc trong sữa và ảnh
hưởng của các thuốc ĐT ĐTĐ đến trẻ bú mẹ
- Insulin, glyburid, metformin bài tiết vào sữa với lượng
nhỏ và ít khả năng gây hạ đường huyết.
=> Nên theo dõi các dấu hiệu của hạ đường huyết nếu
mẹ dùng những thuốc này
c. Động kinh
- Sử dụng các thuốc chống động kinh không CCĐ cho
PNCCB
- Khuyến khích PN bị động kinh cân nhắc việc cho con
bú, tuy nhiên phù hợp với mức độ nhạy cảm của cơn co
giật với tình trang thiếu ngủ dựa trên tiền sử và tr/ch
động kinh của người mẹ
- Hầu hết các thuốc động kinh qua sữa mẹ (do tỉ lệ liên
kết với protein huyết tương thấp), nồng độ thuốc có thể
đo được ở trẻ bú mẹ
- Nếu bà mẹ dùng thuốc chống động kinh trong thai kì,
thai nhi đã được phơi nhiễm với thuốc, vì vậy việc cho
con bú là một cách hợp lý để giảm liều thuốc cho trẻ (do
thuốc chống động kinh hiếm khi dừng ngột ngột)
d. Trầm cảm
3.2 Bệnh lý thường gặp xuất hiện trong thời kì cho
con bú
a. Đau vú và núm vú
- Nguyên nhân:
+ Tổn thương núm vú do trẻ bú không đúng cách
+ Viêm da tại vị trí núm vú
+ Nhiều sữa (tức sữa)
+ Nhiễm trùng vú, núm vú
*Tổn thương núm vú do trẻ bú không đúng cách
- Chăm sóc vết thương
+ Lanolin thường được khuyên dùng, tuy nhiên NC
chứng minh lanolin không có hiệu quả trong giảm đau
núm vú
+ Tránh bôi mật ong vào núm vú (do có thể chứa các
bào tử gây ngộ độc cho trẻ bú mẹ)
+ Vitamin E không nên bôi vào núm vú do có thể hấp
thu, tích lũy và gây độc ở trẻ sơ sinh
- Phòng ngừa:
+ Hướng dẫn kĩ thuật cho con bú trước khi mẹ xuất viện
+ Hướng dẫn các biện pháp ngăn ngừa căng sữa
+ Tránh để núm vú có độ ẩm cao và tránh tiếp cúc với
chất tẩy rửa gây kích ứng. Sau khi cho con bú cần lau
núm vú nhẹ nhàng, để khô thoáng, tránh sử dụng miếng
lót ngăn cản quá trình làm khô núm vú
b. Viêm vú liên quan đến tiết sữa (lactational matitis)
- Tình trang viêm cục bộ tại vú với các triệu chứng: sốt,
đau, đỏ vú
- Nguyên nhân: có thể viêm vô khuẩn hoặc nhiễm khuẩn
- Xảy ra phổ biến trong 6 tuần đầu sau sinh
- Điều trị triệu chứng:
+ Giảm đau và sưng (NSAIDs, chườm đá)
+ Làm rỗng ngực (cho bú, hút sữa)
- Với viêm vú nhiễm khuẩn (tr/ch không giảm sau 12-
24h áp dụng các biện pháp trên và có sốt), dùng kháng
sinh có tác dụng trên S. aureus
- Nếu tr/ch không cải thiện sau 48-72h, cần siêu âm để
xác định có abcess vú hay không
*Phác đồ kháng sinh
- Viêm nhẹ, không có yếu tố nguy cơ MRSA, phác đồ
ngoại trú:
+ Dicloxacillin hoặc cephalexin
+ Nếu mẫn cảm với beta lactam, sử dụng erythromycin
(clindamycin có thể được sử dụng, tuy nhiên cần thận
trọng do liên quan nguy cơ viêm đại tràng giả mạc do
Clostrioides)
- Viêm nhẹ, có nguy cơ MRSA:
+ Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX) hoặc
clindamycin
+ TMP-SMX có thể sử dụng ở PNCCB nếu đứa trẻ sinh
đủ tháng khỏe mạnh và được ít nhất 1 tháng tuổi
- Viêm nặng: ĐT nội trú với vancomycin
c. Áp xe vú (breast abcess)
- Triệu chứng: tương tự viêm vú với biểu hiện đau vú và
các tr/ch toàn thân, ngoài ra còn có 1 khối dao động,
mềm, sờ thấy. Áp xe vú cũng có thể xảy ra mà không sốt
hoặc đỏ vú.
- Điều trị:
+ Rút sữa (drainage)
+ Kháng sinh: sử dụng phác đồ kháng sinh có tác dụng
trên S. aureus, tương tự phác đồ kháng sinh ĐT viêm vú
d. Nhiễm nấm vú (candidadial infection)
- Triệu chứng: núm vú bị đau, đặc biệt tr/ch có liên quan
đến nấm miệng ở trẻ bú mẹ
- Các TH cần ĐT: mẹ bị đau vú/núm vú nếu các nguyên
nhân gây đau khác được loại trừ, trẻ bú mẹ có nấm
miệng rõ ràng
- Điều trị:
+ Miconazol hoặc clotrimazol bôi tại chỗ. Tránh bôi
ketoconazol do nguy cơ nhiễm độc gan ở trẻ sơ sinh
+ Kết hợp thuốc chống nấm và chống viêm tại chỗ có
thể có hiệu quả
+ Trước khi cho trẻ ăn nên lau sạch thuốc (bôi ở vú)
bằng dầu thay vì xà phòng hoặc nước vì có thể gây kích
ứng. Sau khi cho trẻ ăn nên bôi lại các thuốc chống nấm
 Tr/ch không đỡ với phác đồ tại chỗ, fluconazol
đường uống là lựa chọn thay thế