Professional Documents
Culture Documents
Sử Dụng Glucocorticoid Trong Điều Trị
Sử Dụng Glucocorticoid Trong Điều Trị
I. Các nguyên tắc cơ bản về sử dụng glucocorticoid trong thực hành lâm sàng
I.1.NHỚ ĐƯỢC:
1. Nguyên tắc về lựa chọn loại GC (với đường toàn thân, đường bôi ngoài
da, đường xịt mũi)
Nguyên tác chung khi SD GC: cân nhắc lợi ích và nguy cơ khi bắt đầu
điều trị bằng GC.(thường dựa vào hướng dẫn điều trị do dựa trên bằng
chứng lâm sàng)
Các ứng dụng phổ biến của GC (không có trong câu hỏi)
• Cơn hen cấp từ TB – nặng
• Đợt cấp của bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (COPD)
• Viêm mũi dị ứng
• Viêm da dị ứng
Dị ứng và • Mề đay/ phù mạch
hô hấp • Sốc phản vệ
• Dị ứng thuốc và thực phẩm
• Polyp mũi
• Viêm phổi quá mẫn
• Viêm phổi tăng BC eosin cấp
và mạn tính • Bệnh phổi kẽ
• Bệnh bọng nước tự miễn
Da liễu Pemphigus vulgaris
• Viêm da tiếp xúc cấp, nặng
• Suy thượng thận
Nội tiết • Tăng sản thượng thận bẩm
sinh
• Viêm loét đại tràng
Tiêu hóa • Bệnh Crohn
• Viêm gan tự miễn
• Ung thư hạch bạch huyết/
bệnh bạch cầu
Huyết học • Thiếu máu tan máu
• Xuất huyết giảm tiểu cầu tự
phát
Khớp/miễ • Viêm khớp dạng thấp
n • Lupus ban đỏ hệ thống
dịch • Đau da cơ do thấp khớp
• Viêm đa cơ/ viêm da cơ
• Viêm nút quanh động mạch
• Viêm màng bồ đào
Nhãn khoa
• Viêm giác mạc – kết mạc
• Đa xơ cứng
• Cấy ghép cơ quan
Khác • Hội chứng thận hư
• Viêm gan mạn tính thời
kỳ hoạt động • Phù não
Trong TH có chỉ định dùng GC:
- Lựa chọn loại GC (toàn thân, tại chỗ)
- Lựa chọn liều dùng, đường dùng
- Lựa chọn thời điểm dùng và nhịp đưa thuốc
- Ngừng GC
a. Phân loại GC đường toàn thân (theo thời gian tác dụng, theo hoạt tính
chống viêm)
Đối với GC dùng đường toàn thân, nguyên tắc chung: Chọn loại GC có
thời gian tác dụng ngắn hoặc trung bình (nếu có thể)
Phân loại theo thời gian tác dụng: tác dụng ngắn, trung bình, dài
Phân loại theo hoạt tính chống viêm : yếu, trung bình, mạnh (so hoạt lực gấp
bao nhiêu lần liều sinh lý)
b. Nguyên tắc phân loại mức độ mạnh của GC bôi ngoài da
Phụ thuộc vào tình trạng bệnh, vùng da bị bệnh.
(Bắt đầu bằng GC hiệu lực thấp nhất có hiệu quả và sử dụng trong
thời gian ngắn nhất có thể)
Phụ thuộc vào • Corticoid rất mạnh lựa chọn cho tình trạng viêm nặng (vẩy nến,
tình trạng bệnh, viêm da dị ứng, viêm da tiếp xúc nặng)
vùng da bị • Corticoid từ TB – mạnh lựa chọn cho tình trạng viêm nhẹ và vừa
bệnh: • Corticoid từ yếu – TB có thể cân nhắc khi phải điều trị vùng da
rộng
Đối
• Mắt và vùng sinh dục nên được điều trị với corticoid yếu trong
với
thời gian ngắn
GC
bôi Lưu ý chọn loại • Corticoid nhóm 4 – nhóm 7 sử dụng trong thời gian ngắn thường
ngoà GC cho trẻ em: an toàn.
• Corticoid mạnh và rất mạnh không nên sử dụng ở trẻ < 12 tuổi
i da
(trừ tình trạng viêm nặng có thể sử dụng trong thời gian < 2 tuần,
lưu ý chỉ sử dụng 1 lần/ngày)
• Không sử dụng corticoid mạnh ở vùng da mặt, da bị trầy xước
hoặc vùng da mỏng có tính thấm tốt.
Ngà 1 2 3 4 5 6 7
y
Liều 15 12 18 10 20 8 22
b. Đánh giá nguy cơ ức chế trục HPA để đưa ra quyết định ngừng
thuốc như thế nào
Có khả năng
+ Liều cao hơn 20mg prednison trên 3 tuần
+ Dùng liều buổi tối >=5mg prednison trong vài tuần
+ Bệnh nhân có biểu hiện Cushing
Trung gian/nguy cơ không chắc chắn
+ Dùng liều 10-20mg prednison/ngày trên 3 tuần
+ Dùng liều dưới 10 mg prednison/ngày (ko dùng liều 1 lần/ngày vào
buổi tối) trong hơn vài tuần.
Không có khả năng
+ Bất cứ liều nào dưới 3 tuần
+ Liều cách ngày dưới 10mg prednison/ngày
Trường hợp cần ngừng ngay GC hoặc giảm liều nhanh
+ Rối loạn tâm thần cấp tính do GC không đáp ứng với thuốc điều trị
+ Loét giác mạc do virus Herpes gây ra (do có thể nhanh chóng dẫn đến thủng giác
mạc và có thể mù vĩnh viễn)
c. Nguyên tắc giảm liều khi ngừng
(1) Giảm liều từ từ hàng ngày: Giảm 10-20 % trong khi theo dõi đáp ứng
của BN
Ví dụ
Giảm 5-10 mg / ngày mỗi 1-2 tuần khi liều ban đầu trên 40mg prednison/ngày
Giảm 5 mg / ngày mỗi 1-2 tuần khi liều prednison 20-40mg/ngày
Giảm 2,5 mg / ngày 2-3 tuần khi liều prednison 10-20mg/ngày
Giảm 1 mg / ngày 2-4 tuần khi liều prednison 5-10mg/ngày
Giảm 0,5mg /ngày mỗi 2-4 tuần khi liều dưới prednison 5mg/ngày. Có thể điều
chỉnh cách ngày vd: ngày 4-ngày 5mg
(2) Giảm theo lối cách ngày:
Khi đạt liều 20-30mg prednison/ngày (giảm 1 ngày 5 mg, 1 ngày không giảm
mỗi 1-2 tuần đến khi ngày thay thế còn 10mg. Sau đó giảm 2,5mg/ngày mỗi 1-2
tuần đến còn 0, và sau đó tiếp tục thực hiện giảm liều cho ngày còn lại).
d. Nguyên tắc xử trí bệnh nền tái phát khi ngừng thuốc
1.2 VẬN DỤNG ĐƯỢC:
Vận dụng được các nguyên tắc cơ bản về sử dụng GC trong thực hành lâm sàng để
tìm được giải pháp đúng về chọn thuốc, chọn liều dùng, thời điểm ng, nhịp đưa
thuốc, ngừng thuốc trong các tình huống lâm sàng cụ thể.
Case 1: Bệnh nhi 4 tháng tuổi, nặng 6,5 kg nhập viện do sốt, ho, khò khè,
khó thở, thở nhanh co lõm ngực. Bệnh nhi được chẩn đoán viêm tiểu phế quản.
Bệnh nhi được bác sĩ kê đơn các thuốc:
1. Ceftriaxon 500 mg × 1/2 lọ TMC/5 phút × 1 lần
2. Salbutamol 2,5 mg × 1 ống khí dung × 2 lần (S, C)
3. Budesonid 0,5 mg × 1 ống khí dung × 2 lần (S,C)
Nhận xét về viêc sử dụng GC ở TH này ?
Trả lời:
II. Các biện pháp giám sát và quản lý tác dụng không mong muốn điển hình
của GC
I.1. NHỚ ĐƯỢC:
1. Nguyên tắc và các biện pháp chung trong giám sát và quản lý TDKMM
TDKMM của DC
Tác dụng TDKMM Các yếu tố làm gia tăng nguy cơ xuất hiện
TDKMM
Chống viêm và ức ▪ Đường dùng
Tăng khả năng nhiễm
chế ▪ Liều
khuẩn, nhiễm nấm
MD ▪ BN cao tuổi, dùng kèm thuốc ức chế MD
▪ Liều
Hội chứng Cushing
Tác dụng trên ▪ Độ dài đợt điều trị
chuyển hóa TDKMM trên tim Liều (không xuất hiện khi dùng liều thấp)
mạch
▪ Liều
Hoại tử xương
▪ BN uống rượu, lupus ban đỏ hệ thống
▪ Liều ▪
Bệnh về cơ
Đường dùng
Tác dụng trên cơ
▪ Loại GC (loại có tác dụng dài)
xương
▪ Nhịp đưa thuốc (hàng ngày)
Ức chế tăng trưởng ở
▪ Liều
trẻ em
▪ Độ dài đợt điều trị
▪ Giới (nam)
Tác dụng trên tiêu Loét dạ dày Dùng cùng NSAIDs
hóa
▪ Loại GC
▪ Liều
Tác dụng trên nội tiết Ức chế trục HPA ▪ Nhịp đưa thuốc
▪ Thời điểm sử dụng
▪ Độ dài đợt điều trị
Tác dụng trên mắt Đục thủy tinh thể Liều
(1) Phụ nữ •Có nguy cơ cao nhất đang hoặc bắt đầu dùng GC ở bất cứ
sau mãn liều nào trong bất cứ thời gian nào
kinh và •Có nguy cơ cao (theo thang FRAX có điều chỉnh) với T-
nam giới score từ -1.0 đến -2.5, dùng GC bất cứ liều nào và trong bất
trên cứ khoảng thời gian nào.
50 tuổi •Có nguy cơ dưới nguy cơ cao (theo thang FRAX có điều
chỉnh) với T-score từ -1.0 đến -2.5, dùng GC liều ≥ 5
BN cần mg/ngày trong 3 tháng.
dùng thuốc
(2) Phụ nữ •Thiếu hormon sinh dục
chưa mãn •Không thiếu hormon sinh dục (thường điều trị cho BN có
kinhvà nguy cơ TB – cao)
năm giới ▪ Đang điều trị GC và có gãy xương
dưới 50 ▪ Mất xương hơn 4%/năm hoặc Z-score < -3 khi đang
tuổi điều trị GC (liều từ 7.5 mg/ngày trong trên 3 tháng)
▪ Đang dùng GC liều từ 30mg/ ngày trên 1 tháng
● Các lựa chọn thuốc phòng/điều trị loãng xương tương ứng với từng đối
tượng bệnh nhân
Các thuốc phòng ngừa/điều trị loãng xương trên BN dùng GC
• Biphosphonat
• Liệu pháp hormon sinh dục
• Hormon/ chất tương tự hormon tuyến cận giáp
• Các lựa chọn khác: denosumab
•BN là nam giới, phụ nữ sau mãn kinh, phụ nữ chưa mãn kinh không bị
thiếu hormon sinh dục: alendronat hoặc risedronat đường uống (tiêm IV
zoledronic nếu không dung nạp)
•BN nam dưới 50 tuổi có thiếu hormon sinh dục: bổ sung testoserol
•Phụ nữ chưa mãn kinh có thiếu hormon sinh dục: bổ sung hormon sinh
Lựa chọn
dục (estradiol và progesteron)
thuốc
•Ngoài ra có 1 số lựa chọn điều trị khác như: teriparade, PTH (hormon
tuyến cận giáp)
•Calcitonin: Không lựa chọn calcitonin trong phòng/điều trị loãng xương
do GC, do có nhiều biện pháp hiệu quả hơn và lo ngại tăng nguy cơ ung
thư khi sử dụng.
• Theo dõi mật độ xương: dù chưa đồng thuận về vị trí và tần suất
Theo Uptodate: vị trí cột sống thắt lưng và xương hông khi bắt đầu điều trị
và sau 1 năm
Giám sát ▪ Mật độ xương ổn định hoặc có cải thiện: đo mỗi 2 – 3 năm. Ngừng
GC và mật độ xương ổn định, chỉ cần đo sau 5 năm.
▪ Giảm mật độ xương: cần đánh giá lại các yếu tố: tuân thủ kém, hấp
thu kém, không dùng đủ vitamin D và calci…
2.4. TDKMM của GC khi sử dụng một số đường dùng tại chỗ (đường hít, đường
xịt mũi)
a. GC dạng xịt mũi:
Tác dụng không mong muốn:
- Kích ứng tại chỗ: khô, rát, khó chịu. Một số trường hợp gây kích ứng, đóng vảy
và chảy máu, đặc biệt trong mùa đông.
=> Giảm thiểu bằng cách:
+ Chuyển sạng dạng xịt không chứa tá dược (cồn),
+ Giảm liều (hoặc ngừng xịt bên chảy máu trong vài ngày sau đó bắt đầu lại).
- Nấm miệng họng :
=> Giảm thiểu bằng cách:
+Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng đúng kỹ thuật
+Súc miệng họng sau khi sử dụng dụng cụ hít
2.2. VẬN DỤNG ĐƯỢC:
Vận dụng được các các biện pháp giám sát và quản lý TDKMM của GC trong các
tình huống lâm sàng.
MCQ 4: Khi điều trị viêm khớp dạng thấp bằng methylprednisolon, có
thể sử dụng biện pháp nào để giảm thiểu hiện tượng ức chế trục dưới đồi –
tuyến yên – vỏ thượng thận?
A. Sử dụng methylprednisolon vào buổi sáng
B. Sử dụng chế độ điều trị cách ngày nếu bệnh nhân có đáp ứng (do
VKDT không điều trị cách ngày do BN đang cần liều tấn công)
C. Sử dụng liều thấp nhất bệnh nhân có đáp ứng