SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ

I. Các nguyên tắc cơ bản về sử dụng glucocorticoid trong thực hành lâm sàng
I.1.NHỚ ĐƯỢC:
1. Nguyên tắc về lựa chọn loại GC (với đường toàn thân, đường bôi ngoài
da, đường xịt mũi)
 Nguyên tác chung khi SD GC: cân nhắc lợi ích và nguy cơ khi bắt đầu
điều trị bằng GC.(thường dựa vào hướng dẫn điều trị do dựa trên bằng
chứng lâm sàng)
 Các ứng dụng phổ biến của GC (không có trong câu hỏi)
• Cơn hen cấp từ TB – nặng
• Đợt cấp của bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (COPD)
• Viêm mũi dị ứng
• Viêm da dị ứng
Dị ứng và • Mề đay/ phù mạch
hô hấp • Sốc phản vệ
• Dị ứng thuốc và thực phẩm
• Polyp mũi
• Viêm phổi quá mẫn
• Viêm phổi tăng BC eosin cấp
và mạn tính • Bệnh phổi kẽ
• Bệnh bọng nước tự miễn
Da liễu Pemphigus vulgaris
• Viêm da tiếp xúc cấp, nặng
• Suy thượng thận
Nội tiết • Tăng sản thượng thận bẩm
sinh
• Viêm loét đại tràng
Tiêu hóa • Bệnh Crohn
• Viêm gan tự miễn
• Ung thư hạch bạch huyết/
bệnh bạch cầu
Huyết học • Thiếu máu tan máu
• Xuất huyết giảm tiểu cầu tự
phát
Khớp/miễ • Viêm khớp dạng thấp
n • Lupus ban đỏ hệ thống
dịch • Đau da cơ do thấp khớp
• Viêm đa cơ/ viêm da cơ
• Viêm nút quanh động mạch
 • Viêm màng bồ đào
Nhãn khoa
• Viêm giác mạc – kết mạc
• Đa xơ cứng
• Cấy ghép cơ quan
Khác • Hội chứng thận hư
• Viêm gan mạn tính thời
kỳ hoạt động • Phù não
 Trong TH có chỉ định dùng GC:
- Lựa chọn loại GC (toàn thân, tại chỗ)
- Lựa chọn liều dùng, đường dùng
- Lựa chọn thời điểm dùng và nhịp đưa thuốc
- Ngừng GC
a. Phân loại GC đường toàn thân (theo thời gian tác dụng, theo hoạt tính
chống viêm)
Đối với GC dùng đường toàn thân, nguyên tắc chung: Chọn loại GC có
thời gian tác dụng ngắn hoặc trung bình (nếu có thể)

Phân loại theo thời gian tác dụng: tác dụng ngắn, trung bình, dài
Phân loại theo hoạt tính chống viêm : yếu, trung bình, mạnh (so hoạt lực gấp
bao nhiêu lần liều sinh lý)
b. Nguyên tắc phân loại mức độ mạnh của GC bôi ngoài da
Phụ thuộc vào tình trạng bệnh, vùng da bị bệnh.
(Bắt đầu bằng GC hiệu lực thấp nhất có hiệu quả và sử dụng trong
thời gian ngắn nhất có thể)
 Phụ thuộc vào • Corticoid rất mạnh lựa chọn cho tình trạng viêm nặng (vẩy nến,
tình trạng bệnh, viêm da dị ứng, viêm da tiếp xúc nặng)
vùng da bị • Corticoid từ TB – mạnh lựa chọn cho tình trạng viêm nhẹ và vừa
bệnh: • Corticoid từ yếu – TB có thể cân nhắc khi phải điều trị vùng da
rộng
Đối
• Mắt và vùng sinh dục nên được điều trị với corticoid yếu trong
với
thời gian ngắn
GC
bôi Lưu ý chọn loại • Corticoid nhóm 4 – nhóm 7 sử dụng trong thời gian ngắn thường
ngoà GC cho trẻ em: an toàn.
• Corticoid mạnh và rất mạnh không nên sử dụng ở trẻ < 12 tuổi
i da
(trừ tình trạng viêm nặng có thể sử dụng trong thời gian < 2 tuần,
lưu ý chỉ sử dụng 1 lần/ngày)
• Không sử dụng corticoid mạnh ở vùng da mặt, da bị trầy xước
hoặc vùng da mỏng có tính thấm tốt.

Phân loại mức độ mạnh của GC bôi ngoài da

Phân nhóm Corticosteroid Dạng bào chế Hàm lượng (%)

Mỡ 0.05
Nhóm 1: Clobetasol propionat Kem (cream) 0.05
Rất mạnh Gel 0.05
Fluocinonid Kem (cream) 0.1
Betamethason dipropionat Mỡ 0.05
Clobetasol propionat Kem (cream) 0.025
Nhóm 2:
Mỡ 0.05
Mạnh
Fluocinonid Gel 0.05
Dung dịch 0.05
Betamethason valerat Mỡ 0.1
Nhóm 3:
Mỡ 0.5
Mạnh Triamcinolon acetonid
Kem (cream) 0.5
Betamethason dipropionat Xịt (spray) 0.05
Fluocinolon acetonid Mỡ 0.025
Nhóm 4:
Hydrocortison valerat Mỡ 0.2
Trung bình
Kem (cream) 0.1
Triamcinolon acetonid
Mỡ 0.1
Nhóm 5: Betamethason dipropionat Lotion 0.05
Dưới trung Betamethason valerat Kem (cream) 0.1
 bình Fluocinolon acetonid Kem (cream) 0.025
Kem (cream) 0.05
Fluticason propionat
Lotion 0.05
Mỡ 0.1
Hydrocortison butyrat
Kem (cream) 0.1
Hydrocortison probutat Kem (cream) 0.1
Hydrocortison valerat Kem (cream) 0.2
Betamethason valerat Lotion 0.1
Nhóm
Kem (cream) 0.01
6: Yếu Fluocinolon acetonid
Dung dịch 0.01
Mỡ 2.5
Kem (cream) 2.5
Lotion 2.5 hoặc 2
Dung dịch 2.5
Nhóm 7: Mỡ 1
Yếu nhất Kem (cream) 1
Hydrocortison Lotion 1
(base, < 2%) Xịt (spray) 1
Dung dịch 1
Mỡ 0.5
c. Phân loại GC dạng xịt mũi : Điều trị viêm mũi dị ứng
GC dạng xịt mũi được chia thành: thế hệ 1 và thế hệ 2 (hiệu quả tương đương,
khác nhau tỷ lệ hấp thu toàn thân).
GC xịt thế hệ 2 được ưu tiên lựa chọn hơn thế hệ 1.
- Thế hệ 1: beclomethason, flunisolid, triamcinolon, budesonide (hấp thu toàn
thân 10-50% nhiều hơn TH2=> bất lợi toàn thân nhiều hơn )
- Thế hệ 2: Fluticason propionate (<2%), mometason furoat (<0,1%), ciclesonid
(<0,1%), fluticasone furoat (<1%).
2. Nguyên tắc về lựa chọn liều dùng, đường dùng:
 Đường dùng:
Nguyên tắc chung: Ưu tiên đường dùng tại chỗ (nếu có thể)
 Liều dùng:
Nguyên tắc chung: Chọn liều thấp nhất trong thời gian ngắn nhất (nếu có
thể)
 Liều tương đương của các GC đường toàn thân
Lưu ý hướng dẫn về các mức liều, liều tương đương của GC (bảng so sánh
hoạt lực của GC dùng đường toàn thân)
o VD: liều dùng GC trong điều trị viêm khớp dạng thấp
Sử dụng • Sử dụng corticoid đường uống. Thông thường với liều
trong liệu tương đương ≤ 7.5 mg prednisolon/ngày. Sử dụng liều thấp
pháp cầu nhất kiểm soát được triệu chứng.
nối trong • Thời gian sử dụng có thể kéo dài đối với BN khó kiểm
VKDT soát bệnh.
Sử dụng • Có thể dùng đường uống, tiêm hoặc tiêm tại khớp
trong xử • Liều cao, ngắn ngày để kiểm soát triệu chứng sau đó
trí đợt cấp giảm ngay xuống mức liều thấp nhất có hiệu quả.
VKDT

 Các mức liều của GC đường dùng toàn thân

- Liều thay thế hormon :20mgHC
- Liều điều trị: tính tương đương prednisolon
+Liều duy trì (liều thấp): 5-15mg /ngày
+Liều trung bình: khoảng 0,5mg /kg/ngày
+Liều cao: 1-3mg /kg/ngày
+Liều rất cao: 15-30mg /kg/ngày
VD: liều trong điều trị hen bằng
 3. Nguyên tắc về lựa chọn thời điểm dùng và nhịp đưa thuốc
+ Thông thường: Dùng hàng ngày, một lần vào buổi sáng (liều cao có thể chia
hai lần vào sáng và đầu giờ chiều với liều buổi sáng cao hơn; liều rất cao trong thời
gian ngắn có thể bỏ qua nguyên tắc này).
(SD vào buổi sáng để nhịp đưa thuốc phù hợp vs nhịp sinh học của cơ thể khi.
nồng độ GD của cơ thể cao nhất)
+ Trong một số trường hợp có thể dùng chế độ điều trị cách ngày đối với bệnh lý
phải dùng GC kéo dài và khi bệnh nhân đáp ứng tốt.
 Chế độ điều trị cách ngày (định nghĩa, áp dụng với loại bệnh lý nào, áp
dụng với loại GC nào, các cách chuyển về chế độ điều trị cách ngày)
• Dùng một ngày vào buổi sáng và nghỉ một ngày
• Là một lựa chọn cho hầu hết các bệnh lý khi phải dùng kéo
dài (trừ viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ toàn thân. Do VKDT đang ở chế độ
điều trị tấn công do BN bị huỷ khớp và đó là bệnh tự miễn => vai trò GC trong
VKDT như 1 DMARS, cần TD chống viêm và ức chế MD )
• Loại GC dùng trong điều trị cách ngày: Tác dụng ngắn- Trung bình
• Các cách chuyển:
(1) Gấp đôi liều có tác dụng, dùng cách ngày vào buổi sáng. Giảm dần đến liều
duy trì. (khi không có liều duy trì, chỉ có liều điều trị) (C1 nhân đôi liều r ms
giảm đến liều duy trì)
VD: bthg dùng liều 30mg prednison/ ngày.
Ngày 1 dùng 30, ngày 2 dùng 60, ngày 3 k dùng, ngày 4 dùng 60,…
(2) Giảm đến liều duy trì, rồi mới nhân đôi liều (duy trì) và dùng cách ngày.
(C2: giảm đến liều duy trì r ms cách ngày)
VD: Liều bthg điều trị 30mg, liều duy trì(thấp nhất có hiệu quả)=15mg
Ngày 1: 15, ngày 2 không dùng, ngày 3 30mg, ngày 4 k dùng, ngày 5 30
(phải tìm đc ra liều duy trì truức)
(3) Giảm đến liều duy trì, sau đó giảm một ngày, tăng tương ứng
ngày còn lại đến khi gấp đôi liều ở buổi sáng cần dùng

Ngà 1 2 3 4 5 6 7
y
Liều 15 12 18 10 20 8 22

4. Nguyên tắc về ngừng GC

a. Nguyên tắc chung khi ngừng GC
 Không để xảy ra suy thượng thận cấp do ngừng thuốc đột ngột. (Do
không bao giờ dùng ở liều sinh lý, luôn dùng ở mức liều cao có thể gấp 4
lần bthg nên tuyến thượng thận có thể ngừng sx GC.)
  Giám sát chặt các triệu chứng, dấu hiệu liên quan đến giảm liều (bệnh ổn
định hay nguy cơ tái phát)
 Khi ngừng thuốc có thể gặp ADR (chán ăn, mệt mỏi, trầm cảm). Dùng
thuốc điều trị triệu chứng (nếu cần), cố gắng không dùng lại GC.
 Khi nào ngừng điều trị GC?
+ Khi đạt mục tiêu điều trị
+ Khi thử dùng mà không đạt hiệu quả điều trị
+ Khi các tác dụng không mong muốn trở nên nghiêm trọng hoặc không
được kiểm soát.
 Ngừng GC như thế nào?
Cần dựa trên mức nguy cơ ức chế trục HPA của phác đồ GC mà bệnh
nhân đang sử dụng

b. Đánh giá nguy cơ ức chế trục HPA để đưa ra quyết định ngừng
thuốc như thế nào
Có khả năng
+ Liều cao hơn 20mg prednison trên 3 tuần
+ Dùng liều buổi tối >=5mg prednison trong vài tuần
+ Bệnh nhân có biểu hiện Cushing
Trung gian/nguy cơ không chắc chắn
+ Dùng liều 10-20mg prednison/ngày trên 3 tuần
+ Dùng liều dưới 10 mg prednison/ngày (ko dùng liều 1 lần/ngày vào
buổi tối) trong hơn vài tuần.
Không có khả năng
+ Bất cứ liều nào dưới 3 tuần
+ Liều cách ngày dưới 10mg prednison/ngày
Trường hợp cần ngừng ngay GC hoặc giảm liều nhanh
+ Rối loạn tâm thần cấp tính do GC không đáp ứng với thuốc điều trị
+ Loét giác mạc do virus Herpes gây ra (do có thể nhanh chóng dẫn đến thủng giác
mạc và có thể mù vĩnh viễn)
c. Nguyên tắc giảm liều khi ngừng
(1) Giảm liều từ từ hàng ngày: Giảm 10-20 % trong khi theo dõi đáp ứng
của BN
Ví dụ
Giảm 5-10 mg / ngày mỗi 1-2 tuần khi liều ban đầu trên 40mg prednison/ngày
Giảm 5 mg / ngày mỗi 1-2 tuần khi liều prednison 20-40mg/ngày
Giảm 2,5 mg / ngày 2-3 tuần khi liều prednison 10-20mg/ngày
Giảm 1 mg / ngày 2-4 tuần khi liều prednison 5-10mg/ngày
Giảm 0,5mg /ngày mỗi 2-4 tuần khi liều dưới prednison 5mg/ngày. Có thể điều
chỉnh cách ngày vd: ngày 4-ngày 5mg
(2) Giảm theo lối cách ngày:
Khi đạt liều 20-30mg prednison/ngày (giảm 1 ngày 5 mg, 1 ngày không giảm
mỗi 1-2 tuần đến khi ngày thay thế còn 10mg. Sau đó giảm 2,5mg/ngày mỗi 1-2
tuần đến còn 0, và sau đó tiếp tục thực hiện giảm liều cho ngày còn lại).
d. Nguyên tắc xử trí bệnh nền tái phát khi ngừng thuốc
1.2 VẬN DỤNG ĐƯỢC:
Vận dụng được các nguyên tắc cơ bản về sử dụng GC trong thực hành lâm sàng để
tìm được giải pháp đúng về chọn thuốc, chọn liều dùng, thời điểm ng, nhịp đưa
thuốc, ngừng thuốc trong các tình huống lâm sàng cụ thể.
 Case 1: Bệnh nhi 4 tháng tuổi, nặng 6,5 kg nhập viện do sốt, ho, khò khè,
khó thở, thở nhanh co lõm ngực. Bệnh nhi được chẩn đoán viêm tiểu phế quản.
Bệnh nhi được bác sĩ kê đơn các thuốc:
1. Ceftriaxon 500 mg × 1/2 lọ TMC/5 phút × 1 lần
2. Salbutamol 2,5 mg × 1 ống khí dung × 2 lần (S, C)
3. Budesonid 0,5 mg × 1 ống khí dung × 2 lần (S,C)
Nhận xét về viêc sử dụng GC ở TH này ?
Trả lời:

HDĐT Kết luận

+Cân nhắc sử dụng Corticoid nếu cần thiết có Không nên sử dụng GC khí
thể SD methylprednisolon 2mg/kg/24h dung trong TH này.
+Corticoid còn nhiều tranh cãi không khuyến
cáo dùng thường quy : còn nhiều tranh cãi,
 không có khuyến cáo dùng thường quy ở trẻ
em khoẻ mạnh và trẻ nhỏ viêm tiểu phế quản
lần đầu
+Không chỉ định rộng rãi Corticoid trong mọi
trường hợp (TH nặng nhập viện)
+Các loại Corticoid khí dung chưa được
khuyến cáo sử dụng
 Case 2: vai trò của Corticoid trong điều trị Viêm đường hô hấp do SARS
CoV-2?
Trả lời
 Không nên sử dụng Corticoid trong điều trị SARS-CoV-2
 MCQ1: Glucocorticoid nào sau đây được xếp vào loại có tác dụng ngắn?
A: Hydrocortison
B: Prednisolon
C: Dexamethason
D: Methylpredníolon
 MCQ2: Glucocorticoid nào sau đây được xếp vài loại có tác dụng trung
bình?
A: Hydrocortison
B: Prednisolon
C: Betamethason
D: Methylprednisolon
 MCQ: Glucocorticoid nào sau đây có thể áp dụng chế độ điều trị cách
ngày?
A: Methylprednisolon (TD sinh học kéo dài 1,5 ngày)
B: Prednisolon
C: Dexamethason (td dài)
D: Betamethason (td dài)
 Case 3: Một bệnh nhân nam 40 tuổi được chẩn đoán Hội chứng thận hư,
được bác sĩ kê đơn prednisolon 60mg/ngày, ngày 1 lần vào buổi sáng. Sau
 6 tuần điều trị bác sĩ đánh giá bệnh đã thoái triển và có thể ngừng
Prednisolon. Hãy cho biết trong trường hợp này có cần giảm liều từ từ
prednisolon không?
A: Có
B:Không
 Case 4: Một bệnh nhân nam 66 tuổi nhập viện với chẩn đoán: Dị ứng có
bội nhiễm /Thoái hóa khớp gối và được kê đơn thuốc sau:
Medrol 16 mg (methylprednisolon) 1 viên/lần, ngày 1 lần
Amoxicilin 500 mg, 1 viên/lần, ngày uống 3 lần
Ibuprofen 400 mg 1 viên/lần, ngày uống 2 lần
Đơn thuốc được dùng trong 7 ngày.
Hãy cho biết trong trường hợp này có cần giảm liều từ từ prednisolon
không?
A: Có
B: Không

II. Các biện pháp giám sát và quản lý tác dụng không mong muốn điển hình
của GC
I.1. NHỚ ĐƯỢC:
1. Nguyên tắc và các biện pháp chung trong giám sát và quản lý TDKMM
 TDKMM của DC
Tác dụng TDKMM Các yếu tố làm gia tăng nguy cơ xuất hiện
TDKMM
Chống viêm và ức ▪ Đường dùng
Tăng khả năng nhiễm
chế ▪ Liều
khuẩn, nhiễm nấm
MD ▪ BN cao tuổi, dùng kèm thuốc ức chế MD
▪ Liều
Hội chứng Cushing
Tác dụng trên ▪ Độ dài đợt điều trị
chuyển hóa TDKMM trên tim Liều (không xuất hiện khi dùng liều thấp)
mạch
▪ Liều
Hoại tử xương
▪ BN uống rượu, lupus ban đỏ hệ thống
▪ Liều ▪
Bệnh về cơ
Đường dùng
Tác dụng trên cơ
▪ Loại GC (loại có tác dụng dài)
xương
▪ Nhịp đưa thuốc (hàng ngày)
Ức chế tăng trưởng ở
▪ Liều
trẻ em
▪ Độ dài đợt điều trị
▪ Giới (nam)
Tác dụng trên tiêu Loét dạ dày Dùng cùng NSAIDs
hóa
▪ Loại GC
▪ Liều
Tác dụng trên nội tiết Ức chế trục HPA ▪ Nhịp đưa thuốc
▪ Thời điểm sử dụng
▪ Độ dài đợt điều trị
Tác dụng trên mắt Đục thủy tinh thể Liều

 Nguyên tắc và biện pháp chung quản lý TDKMM của GC

(1) Tuân thủ các nguyên tắc cơ bản về sử dụng GC
(2) Trước khi bắt đầu liệu trình điều trị dài hạn với GC cần:
o Đánh giá các yếu tố nguy cơ hoặc các tiền sử bệnh lý làm gia tăng
nguy cơ xuất hiện TDKMM
o Việc sử dụng đồng thời với các thuốc khác cần được xem xét trước
khi bắt đầu điều trị để tránh các tương tác nghiêm trọng (thuốc chống
đông, chống nấm azol, kháng virus…)
o Ở trẻ em, cần kiểm tra tình trạng dinh dưỡng và dậy thì
o Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, cần hỏi về khả năng mang thai do việc
sử dụng GC trong thai kỳ có thể làm tăng nguy cơ hở hàm ếch ở trẻ.
(3) Tư vấn BN
o Chế độ lành mạnh (tăng protein, hạn chế glucid, đường, chất béo);
hạn chế muối, bổ sung kali, calci
o Ngừng hút thuốc;
o Hạn chế sử dụng rượu bia
o Tích cực tập luyện thể chất
o Không ngừng GC nếu không có sự cho phép của bác sĩ
o Theo dõi thường xuyên dấu hiệu và triệu chứng ADR của
thuốc, báo cáo với nhân viên y tế mỗi lần thăm khám.
o Tránh tiếp xúc với người bị bệnh nhiễm trùng như zona, thủy đậu
(nếu chưa có miễn dịch trước đó)

2. Các biện pháp phù hợp nhằm quản lý:

2.1. TDKMM ức chế trục HPA khi sử dụng GC:
● Các biện pháp giảm thiểu hiện tượng ức chế trục HPA
1. Lựa chọn thuốc thời gian TD ngắn hoặc trung bình (nếu có thể )
2. Thời điểm dùng thuốc (buổi sáng)
3. Độ dài đợt điều trị (ngắn nhất có thể).
4. Nhịp đưa thuốc (chế độ điều trị cách ngày khi dùng kéo dài và khi bệnh nhân
đáp ứng tốt)
5. Liều thấp nhất bệnh nhân có đáp ứng
6. Giảm liều từ từ (khi ngừng điều trị)
● Nguyên tắc giám sát hiện tượng ức chế trục HPA trong quá trình dùng GC
và sau khi ngừng dùng GC
 Trong quá trình dùng GC
Khi bệnh nhân gặp stress
Có thể cần sử dụng sử dụng thêm liều GC bên cạnh liều GC thông thường dựa vào
mức độ ức chế trục HPA ước tính của phác đồ GC đang dùng và dựa vào mức độ
stress.
Khi bệnh nhân gặp stress - ví dụ khi BN phẫu thuật
- BN đang dùng GC với mức độ ức chế trục HPA là "Không có khả năng"
=> Có thể giữ nguyên liều GC khi phẫu thuật, không cần làm xét nghiệm đánh giá
mức độ ức chế trục HPA
- BN đang dùng GC với mức độ ức chế trục HPA là "Có khả năng"
=> Cần bổ sung thêm GC khi phẫu thuật tùy theo mức độ stress

 Sau khi ngừng dùng GC

Khi bệnh nhân gặp stress:
+ Có thể cần sử dụng lại GC dựa vào mức độ ức chế trục HPA của phác đồ đã
dùng.
+ Áp dụng với những bệnh nhân đã ngừng GC, nhưng có sử dụng trong vòng 1
năm trước (đặc biệt với phác đồ GC có khả năng ức chế trục HPA)
Khi bệnh nhân gặp stress – ví dụ khi BN phẫu thuật
- BN đã dùng GC với mức độ ức chế trục HPA là "không có khả năng"
=> Không cần làm xét nghiệm đánh giá mức độ ức chế trục
HPA và không cần bổ sung GC
 - BN đã dùng GC với mức độ ức chế trục HPA là"có khả năng" hoặc "không
chắc chắn"
=> Cần làm xét nghiệm đánh giá mức độ ức chế trục HPA để có quyết định
2.2. TDKMM loét dạ dày khi sử dụng GC: Lưu ý trong trường hợp dùng kèm
với NSAIDs

2.3. TDKMM loãng xương khi sử dụng GC:

● Nguyên tắc chung về quản lý ADR loãng xương khi sử dụng GC
 Cân nhắc kỹ lợi ích/nguy cơ trước khi dùng thuốc
 Dùng liều thấp nhất, trong thời gian ngắn nhất có thể. Xem xét dùng đường
tại chỗ thay cho đường toàn thân
 Tập luyện, tránh hút thuốc, giảm rượu bia, cẩn thận tránh để bị ngã.
 Bổ sung Canxi và vitamin D
• Bổ sung theo nhu cầu hàng ngày, từ các nguồn
• Theo UptoDate: BN dùng GC ở bất kỳ mức liều nào và phải dùng thuốc >
3 tháng nên duy trì lượng 1200mg calci nguyên tố/ngày và 800UI vitamin
D/ngày qua chế độ
ăn/chế phẩm bổ sung.
 Với bệnh nhân có chỉ định dùng GC dùng dài ngày cần đánh giá nguy cơ
gãy xương để quyết định dùng thuốc phòng/điều trị loãng xương.
● Các đối tượng cần dùng thuốc để phòng/điều trị loãng xương
Đánh giá nguy cơ gãy xương
+ BN loãng xương (tiền sử gãy xương do thiếu xương hoặc T- score ≤-2,5) : nguy
cơ cao nhất
+ BN chưa loãng xương: dùng thang Frax – Nguy cơ gãy xương 10 năm

(1) Phụ nữ •Có nguy cơ cao nhất đang hoặc bắt đầu dùng GC ở bất cứ
sau mãn liều nào trong bất cứ thời gian nào
kinh và •Có nguy cơ cao (theo thang FRAX có điều chỉnh) với T-
nam giới score từ -1.0 đến -2.5, dùng GC bất cứ liều nào và trong bất
trên cứ khoảng thời gian nào.
50 tuổi •Có nguy cơ dưới nguy cơ cao (theo thang FRAX có điều
chỉnh) với T-score từ -1.0 đến -2.5, dùng GC liều ≥ 5
BN cần mg/ngày trong 3 tháng.
dùng thuốc
(2) Phụ nữ •Thiếu hormon sinh dục
chưa mãn •Không thiếu hormon sinh dục (thường điều trị cho BN có
kinhvà nguy cơ TB – cao)
năm giới ▪ Đang điều trị GC và có gãy xương
dưới 50 ▪ Mất xương hơn 4%/năm hoặc Z-score < -3 khi đang
tuổi điều trị GC (liều từ 7.5 mg/ngày trong trên 3 tháng)
▪ Đang dùng GC liều từ 30mg/ ngày trên 1 tháng

● Các lựa chọn thuốc phòng/điều trị loãng xương tương ứng với từng đối
tượng bệnh nhân
Các thuốc phòng ngừa/điều trị loãng xương trên BN dùng GC
• Biphosphonat
• Liệu pháp hormon sinh dục
• Hormon/ chất tương tự hormon tuyến cận giáp
• Các lựa chọn khác: denosumab
 •BN là nam giới, phụ nữ sau mãn kinh, phụ nữ chưa mãn kinh không bị
thiếu hormon sinh dục: alendronat hoặc risedronat đường uống (tiêm IV
zoledronic nếu không dung nạp)
•BN nam dưới 50 tuổi có thiếu hormon sinh dục: bổ sung testoserol
•Phụ nữ chưa mãn kinh có thiếu hormon sinh dục: bổ sung hormon sinh
Lựa chọn
dục (estradiol và progesteron)
thuốc
•Ngoài ra có 1 số lựa chọn điều trị khác như: teriparade, PTH (hormon
tuyến cận giáp)
•Calcitonin: Không lựa chọn calcitonin trong phòng/điều trị loãng xương
do GC, do có nhiều biện pháp hiệu quả hơn và lo ngại tăng nguy cơ ung
thư khi sử dụng.
• Theo dõi mật độ xương: dù chưa đồng thuận về vị trí và tần suất
Theo Uptodate: vị trí cột sống thắt lưng và xương hông khi bắt đầu điều trị
và sau 1 năm
Giám sát ▪ Mật độ xương ổn định hoặc có cải thiện: đo mỗi 2 – 3 năm. Ngừng
GC và mật độ xương ổn định, chỉ cần đo sau 5 năm.
▪ Giảm mật độ xương: cần đánh giá lại các yếu tố: tuân thủ kém, hấp
thu kém, không dùng đủ vitamin D và calci…

2.4. TDKMM của GC khi sử dụng một số đường dùng tại chỗ (đường hít, đường
xịt mũi)
a. GC dạng xịt mũi:
Tác dụng không mong muốn:
- Kích ứng tại chỗ: khô, rát, khó chịu. Một số trường hợp gây kích ứng, đóng vảy
và chảy máu, đặc biệt trong mùa đông.
=> Giảm thiểu bằng cách:
+ Chuyển sạng dạng xịt không chứa tá dược (cồn),
+ Giảm liều (hoặc ngừng xịt bên chảy máu trong vài ngày sau đó bắt đầu lại).
- Nấm miệng họng :
=> Giảm thiểu bằng cách:
+Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng đúng kỹ thuật
+Súc miệng họng sau khi sử dụng dụng cụ hít
2.2. VẬN DỤNG ĐƯỢC:
Vận dụng được các các biện pháp giám sát và quản lý TDKMM của GC trong các
tình huống lâm sàng.
 MCQ 4: Khi điều trị viêm khớp dạng thấp bằng methylprednisolon, có
thể sử dụng biện pháp nào để giảm thiểu hiện tượng ức chế trục dưới đồi –
tuyến yên – vỏ thượng thận?
A. Sử dụng methylprednisolon vào buổi sáng
B. Sử dụng chế độ điều trị cách ngày nếu bệnh nhân có đáp ứng (do
VKDT không điều trị cách ngày do BN đang cần liều tấn công)
C. Sử dụng liều thấp nhất bệnh nhân có đáp ứng