Professional Documents
Culture Documents
Mamogram LPPKN
Mamogram LPPKN
Mamogram LPPKN
Pelaksanaan Program
Subsidi Ujian
Mamogram LPPKN
Lembaga Penduduk dan Pembangunan Keluarga Negara
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
KANDUNGAN m/s
Perutusan iii
Prakata iv
Penghargaan v
1. Pendahuluan 1
2. Objektif 2
3. Mekanisme Pelaksanaan 2
3.1 Penubuhan Jawatankuasa Khas 2
3.2 Skop subsidi 2
3.3 Kriteria wanita layak bagi Program Subsidi Ujian Mamogram 3
3.4 Kaedah permohonan wanita 5
3.5 Tindakan Susulan 8
3.6 Bantuan Kewangan 8
3.7 Pembangunan Sistem Pengurusan Subsidi Ujian Mamogram 8
4. PUSAT-PUSAT MAMOGRAM YANG BERDAFTAR DENGAN LPPKN 9
4.1 Tuntutan Oleh Pusat-Pusat Mamogram 10
JADUAL
Jadual 1 - Carta Aliran Bagi Pengendalian Permohonan Subsidi 6
Ujian Mamogram
Jadua 1a - Carta Aliran Bagi Pengendalian Permohonan Subsidi 7
Ujian Mamogram Bagi Pusat Mamogram Entry Point
i
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
LAMPIRAN
ii
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
Perutusan
Program Subsidi Ujian Mamogram merupakan inisiatif Kerajaan
untuk meningkatkan kesedaran wanita mengenai kesihatan
payudara serta kepentingan pengesanan awal. Di Malaysia,
kanser payudara adalah kanser paling utama didiagnos dalam
kalangan wanita. Menurut laporan Daftar Kanser Kebangsaan
2007, dari segi umur, wanita dalam lingkungan umur
50-59 tahun merupakan kumpulan yang paling ramai terdedah
kepada kanser payudara. Sejumlah 58 peratus daripada kanser
payudara yang dikesan berada pada tahap I dan II. Pengesanan
lewat pada kebiasaanya akan menyebabkan kanser merebak ke
organ-organ lain dan menjadi punca kepada peningkatan kadar
kematian dalam kalangan wanita.
Program Subsidi ini disediakan khusus bagi wanita warganegara Malaysia atau penduduk
tetap dalam kumpulan berisiko tinggi mendapat kanser payudara, berumur 40-70 tahun dan
berpendapatan rendah. Pemberian subsidi ini telah memberi manfaat kepada sebilangan
besar wanita yang tidak berkemampuan untuk menjalani ujian mamogram. Pengesanan awal
kanser payudara dan rawatan perubatan dapat meningkatkan peluang untuk pulih dengan
sepenuhnya daripada penyakit ini.
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi ini merupakan dokumen polisi dan rujukan
rasmi untuk anggota pelaksana agar perkhidmatan ini dapat disampaikan secara sistemetik,
cekap dan berkesan. Di sini, saya ingin mengambil kesempatan ini untuk merakamkan
ucapan ribuan terima kasih kepada rakan pelaksana Program Subsidi Ujian Mamogram
iaitu Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM), Kolej Radiologi Malaysia (KRM), pusat-pusat
mamogram dan pertubuhan bukan Kerajaan di atas kerjasama yang jitu dalam menjayakan
program ini. Ucapan tahniah juga kepada semua anggota pelaksana LPPKN yang terlibat
dalam pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram ini.
Prakata
Kesihatan bagi seseorang wanita adalah penting kerana
wanita yang sihat akan melahirkan keluarga yang bahagia.
Kanser payudara adalah ancaman utama yang amat digeruni
oleh semua wanita. Sebab sebenar kanser payudara tidak
diketahui namun wanita yang mempunyai sejarah keluarga
menghidapi kanser payudara adalah terdedah kepada
risiko untuk mendapat penyakit ini. Menurut Laporan Daftar
Kanser Kebangsaan 2007, sejumlah 18,219 kes kanser baru
telah didiagnos dan sejumlah 3,242 kes iaitu 18.1% peratus
daripadanya adalah kanser payudara. Kanser payudara boleh
dicegah. Pengesanan awal boleh dilakukan melalui amalan
penjagaan kesihatan payudara dan menjalani ujian mamogram pada usia 40 tahun dan
ke atas. Ujian mamogram merupakan kaedah terbaik digunakan buat masa ini oleh dunia
perubatan sebagai alat saringan dan diagnostik dan berupaya mengesan keabnormalan pada
payudara di mana ianya tidak dapat dikesan melalui pemeriksaan klinikal payudara.
Program Subsidi Ujian Mamogram yang dilaksanakan oleh Lembaga Penduduk dan
Pembangunan Keluarga Negara (LPPKN) dikendalikan secara kerjasama dengan rakan
pelaksana lain iaitu Kementerian Kesihatan Malaysia, Kolej Radiologi Malaysia, pusat-pusat
mamogram swasta dan pertubuhan bukan Kerajaan. Program Subsidi Ujian Mamogram
bermula pada bulan Mei 2007 dan diuruskan melalui 58 Klinik Nur Sejahtera LPPKN
dan 57 pusat mamogram yang berdaftar di bawah program ini. Di samping pemberian
subsidi bagi menjalani ujian mamogram, LPPKN juga bertanggungjawab dalam mendidik
masyarakat mengenai penjagaan kesihatan payudara bagi memperkasakan mereka untuk
menjalani ujian mamogram melalui program-program kemasyarakatan. Tindakan susulan
diambil bagi menentukan wanita yang mempunyai keputusan ujian mamogram abnormal
menjalani rawatan di hospital. Kebajikan wanita semasa menjalani rawatan juga penting bagi
menjayakan proses pemulihan. Wanita yang memerlukan bantuan kewangan dan sokongan
moral dirujuk ke pertubuhan bukan Kerajaan tertentu untuk mendapatkan bantuan kewangan
dan kaunseling.
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi ini disediakan bertujuan memberi maklumat
terkini kepada anggota pelaksana berhubung polisi, tugas dan tanggungjawab anggota
pelaksana serta mekanisme pelaksanaan program. Perkhidmatan yang sistemetik, cekap
dan berkesan dapat meningkatkan mutu perkhidmatan yang disampaikan kepada kumpulan
sasar serta menentukan pencapaian objektif program untuk meningkatkan kesedaran wanita
mengenai penjagaan kesihatan payudara dan pentingnya pengesanan awal.
iv
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
Penghargaan
PENASIHAT
AHLI-AHLI
v
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
vi
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
1. PENDAHULUAN
Kanser payudara merupakan kanser yang paling utama dilaporkan di Malaysia. Adalah
dianggarkan 1 daripada 20 orang wanita mempunyai risiko untuk mendapat kanser
payudara dalam hayatnya. Peak age specific incidence rate bagi kanser payudara
adalah pada usia 50-59 tahun. Lazimnya pesakit mendapatkan rawatan pada tahap
lewat dan ini menyebabkan ramai pesakit meninggal dunia dalam tempoh masa yang
singkat. Kanser payudara boleh dikesan awal dengan menjalani ujian mamogram.
Dalam pembentangan Bajet 2007 pada 1 September 2006, Kerajaan telah bersetuju
memberi subsidi sebanyak RM50.00 bagi setiap ujian mamogram yang dijalankan di
pusat-pusat mamogram swasta yang berdaftar di bawah program ini mulai tahun 2007.
Program Subsidi ini dikendalikan oleh Kementerian Pembangunan Wanita Keluarga
dan Masyarakat (KPWKM) menerusi Lembaga Penduduk dan Pembangunan Keluarga
Negara (LPPKN), bertujuan menggalakkan wanita untuk menjalani ujian mamogram
dalam usaha untuk pengesanan awal dan mengurangkan insiden kanser payudara.
Program Subsidi Ujian Mamogram ini dilaksanakan bermula pada bulan Mei 2007
melalui 58 Klinik Nur Sejahtera LPPKN dan 53 pusat-pusat mamogram swasta yang
berdaftar di bawah program ini. Kumpulan sasar bagi program subsidi ini adalah wanita
warganegara Malaysia atau penduduk tetap dalam kumpulan berisiko tinggi mendapat
kanser payudara, berumur 40 - 70 tahun dan berpendapatan rendah. Bagi wanita
berumur 35 - 39 tahun yang mempunyai sejarah keluarga mendapat kanser payudara
pada usia kurang dari 40 tahun juga layak mendapat subsidi dengan rujukan daripada
doktor.
Bagi mencapai objektif program dan mendekati kumpulan sasar, LPPKN turut
mendapatkan penglibatan rakan pintar seperti Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM)
dan pertubuhan bukan Kerajaan. Pada awal tahun 2012, Kementerian Kesihatan
Malaysia (KKM) telah memulakan Program Pengesanan Awal Kanser Payudara
Kebangsaan dengan menyediakan perkhidmatan mamogram di 34 buah hospital
kerajaan untuk ujian diagnostik dan saringan bagi wanita yang berisiko tinggi secara
percuma. Di samping itu, pihak KKM juga boleh merujuk wanita yang layak ke pusat-
pusat mamogram yang berdaftar di bawah program subsidi ini. Pertubuhan bukan
Kerajaan yang berdaftar di bawah program ini akan dibayar insentif apabila merujuk
wanita ke pusat mamogram untuk menjalani ujian mamogram. Sejumlah 39 buah
pertubuhan bukan Kerajaan telah berdaftar di bawah program ini.
1
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
2. OBJEKTIF
3. MEKANISME PELAKSANAAN
2
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
Ujian mamogram
Ujian ultrasound
3
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
KEKERAPAN
KRITERIA
UJIAN MAMOGRAM
4
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
5
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
Terima Klien
Jururawat /
Semak Pembantu
Permohonan Pembangunan
Masyarakat
Subsidi / Percuma
Jururawat /
Buat temujanji dengan Pusat Mamogram Pembantu
dan beri surat rujukan Pembangunan
Masyarakat
Buat temujanji
untuk saringan Normal
Keputusan Pusat Mamogram
seterusnya
Ujian
(1-2 tahun
sekali)
Abnormal
Laporan Jururawat
6
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
Terima Klien
Semak
Permohonan
Subsidi / Percuma
Jururawat Pusat
Tetapkan temujanji Mamogram
Buat temujanji
untuk saringan
Normal Keputusan
seterusnya
(1-2 tahun Ujian
sekali)
Abnormal
Hantar laporan kepada LPPKN Jururawat Pusat
Negeri/daftar dalam sistem e-mamogram Mamogram
Jururawat LPPKN
Tindakan susulan
7
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
8
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
9
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
LPPKN akan menyemak senarai nama wanita seperti yang tertera di dalam
tuntutan yang diterima dari pusat mamogram dengan senarai wanita yang dirujuk
oleh Klinik LPPKN ke pusat-pusat mamogram. Hanya butiran yang sepadan
sahaja akan diakui untuk pembayaran. Pusat mamogram akan membuat tuntutan
secara bulanan melalui sistem e-mamogram atau menggunakan borang tuntutan
LPPKN (mamo 3/07) pindaan dan Laporan Saringan Ujian Mamogram – LPPKN
(mamo 3a/07) pindaan.
Bagi memastikan program ini berjalan dengan lancar pihak LPPKN telah menjalinkan
kerjasama dengan pihak-pihak berikut :
10
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
11
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
LAMPIRAN 1
12
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
• Membuat tindakan susulan bagi memastikan pesakit tidak ingkar susulan atau
rawatan.
13
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
1. Menjalankan promosi Program Subsidi Ujian Mamogram dari semasa ke semasa untuk
meningkatkan bilangan wanita yang mendaftar di bawah program ini.
14
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
LAMPIRAN 2
KEDAH (3)
6. Loh Guan Lye Specialists Hospital
BIL PUSAT MAMOGRAM No. 19 & 21, Logan Road
10400 Pulau Pinang
Tel: 04-238 8033
1. Kedah Medical Centre
Fax: 04-229 0287
Pumpong, 05250 Alor Setar,
Kedah
Tel: 04-730 8878 7. Penang X-Ray Specialist Clinic
Fax: 04-733 2869 No 316-H, Jln Dato’ Keramat
10150 Pulau Pinang
Tel: 04-228 9989
2. Metro Specialist Hospital
Fax: 04-227 6989
No.1, Lorong Metro
08000 Sungai Petani, Kedah
Tel: 04-423 8888 8. Gleaneagles Medical Center Penang
Fax: 04-423 4848 No 1, Jalan Pangkor
10050 Pulau Pinang
Tel : 04-227 6111
3. Hospital Pantai Sungai Petani
Fax : 04-226 2994
1 Persiaran Cempaka
Bandar Amanjaya
08000 Sungai Petani, Kedah 9. Hospital Lam Wah Ee
Tel : 04-442 8888 Jalan Tan Sri Teh Ewe Lim
Fax : 04-442 6085 11600 Pulau Pinang
Tel : 04-657 1888
15
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
SELANGOR (8)
12. Mount Miriam Cancer Hospital
23, Jalan Bulan, Fettes Park
BIL PUSAT MAMOGRAM
11200 Tanjung Bungah
Pulau Pinang
18. Columbia Asia Medical Centre
Tel : 04-890 7044
No. 1, Lebuh Puteri
Faks : 24-890 1583
Bandar Puteri
47100 Puchong, Selangor
PERAK (5) Tel: 03-8064 8688
Fax: 03-8064 8788
BIL PUSAT MAMOGRAM
19. Pantai Klang Medical Centre
13. Kinta Medical Centre Lot 5921 Persiaran Raja Muda Musa
No. 20, Jln. Chung Thye Phin 41200 Klang, Selangor
30250 Ipoh, Perak Tel: 03-3374 2020
Tel : 05-242 5333 Fax: 03-3374 2010
Fax : 05-243 9590
20. Country Heights Health Tourism
14. Perak Community Specialist Centre Palace Of The Gorden Horses
277, Jalan Raja Permaisuri Bainun Lower Ground, East Wing The Mines
(Jalan Kampar) Resort City, Jalan Kuda Emas
30250 Ipoh, Perak 43300 Sri Kembangan, Selangor
Tel: 05-254 5594 Tel : 03-8941 5833
Fax: 05-255 4288 Fax : 03-8941 6163
15. Ipoh Specialist Hospital
21. Sunway Medical Centre Berhad
26, Jalan Raja Dihilir
No 5, Jalan Lagoon Selatan
30350 Ipoh, Perak
Bandar Sunway
Tel: 05-241 8777
46150 Petaling Jaya, Selangor
Fax: 05-254 1388
Tel : 03-7491 9191
16. Columbia Asia Taiping Fax : 03-7491 0247
No. 5, Jalan Perwira
34000 Taiping, Perak 22. Hospital Pakar Damansara
Tel : 05-820 8888 No 119, Jalan SS 20/10
Fax : 05-820 8999 Damansara Utama
47400 Petaling Jaya, Selangor
17. Tel : 03-7718 1000
Hospital Pantai Ipoh
Fax : 03-7718 1100
126, Jalan Tambun
31400 Ipoh, Perak
Tel : 05-540 5555
Fax : 05-545 1193 / 05-5451 1634
16
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
23. BP Diagnostic Medical Centre Sdn 28. Women’s Cancer Detection and
Bhd Glenmarie Breast Clinic (NCSM)
No 2 Jalan Pendaftar U1/54 Bangunan Persatuan Kebangsaan
Section U1, Temasya @ Glenmarie Kanser Malaysia
40150Shah Alam, Selangor No. 66, Jln. Raja Muda Abdul Aziz
Tel : 03-556 3996 50300 Kuala Lumpur
Fax : 03-5569 6829 Tel : 03-2698 7351
Fax : 03-2698 2087
24. Alpha Specialist Centre
No 25-31, Jalan PJU 5/6 29. Tung Shin Hospital
Dataran Sunway Kota Damansara No. 102, Jalan Pudu
47810 Petaling Jaya, Selangor 55100 Kuala Lumpur
Tel : 03-6141 8533 Tel : 03-2072 1655
Fax : 03-6141 8300 Fax : 03-2070 0345
17
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
MELAKA (1)
35. Columbia Asia Hospital Setapak
No 1 Jalan Danau Saujana
BIL PUSAT MAMOGRAM
Off Jalan Genting Kelang
53300 Setapak
41. Hospital Pakar Putra Melaka
Tel : 03-4145 9999
169 Jalan Bendahara
Fax : 03-4145 9998
75100 Melaka
Tel : 06- 283 5888
36. Taman Desa Medical Centre
Fax : 06-281 0511
45, Jalan Desa
Off Old Klang Road
58100 Kuala Lumpur PAHANG (3)
Tel : 03-7982 6500
Fax : 03-7982 0705 BIL PUSAT MAMOGRAM
18
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
19
LAMPIRAN 3
20
LAPORAN PRESTASI PROGRAM SUBSIDI UJIAN MAMOGRAM LPPKN
Jumlah Wanita
Klinik Sasaran Telah Pencapaian Jumlah
Bil Catatan
Nur Sejahtera Ditetapkan Menjalani (%) Abnormal
Mendaftar Ujian
Mamogram
-
1. -
2. - -
3. - -
4. - -
5. - -
6. - -
7. - -
8. - -
9. - -
Jumlah
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
LAMPIRAN 4
LAPORAN TINDAKAN SUSULAN KES POSITIF KANSER PAYUDARA
NEGERI : Bagi Bulan/Tahun :
Kategori
Nama Penuh Klien/ Klinik Pusat Keputusan
Bil Mamografi Penyiasatan Dan Rawatan
No Kad Pengenalan LPPKN Mamogram Ultrasound
(0-5)
Rujukan Ke Hospital/Tarikh :
Tarikh/keputusan biopsy :
Tarikh/jenis pembedahan :
Rawatan Susulan :
21
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
LAMPIRAN 5
BI-RADS - MAMMOGRAPHY
Assessment Categories
(Adopted from American College of Radiology – Fourth Edition 2003)
Category 0
Finding for which additional imaging evaluation is needed. This is almost always used in
a screening situation. Under certain circumstances this category may be used after a full
mammographic work-up. A recommendation for additional imaging evaluation may include,
but is not limited to the use of spot compression, magnification, special mammographic views
and ultrasound.
Whenever possible, if the study is not negative and does not contain a typically benign finding,
the current examination should be compared to previous studies. The radiologist should use
judgment on how vigorously to attempt obtaining previous studies. Category 0 should only be
used for old film comparison when such comparison is required to make a final assessment.
Category 1
Negative :
There is nothing comment on. The breasts are symmetric and no masses, architectural
distortion or suspicious calcifications are present.
Category 2
Like category 1, this is a “normal” assessment, but here, the interpreter chooses to describe
a benign finding in the mammography report. Involuting, calcified fibro adenomas, multiple
secretory calcifications, fat-containing lesions such as oil cysts, lipomas, galactoceles and
mixed-density hamartomas all have characteristically benign appearances, and may be
labelled with confidence. The interpreter may also choose to describe intra mammary lymph
22
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
nodes, vascular calcifications, implants or architectural distortion clearly related to prior surgery
while still concluding that there is no mammographic evidence of malignancy.
Note that both Category 1 and Category 2 assessments indicate that there is no mammographic
evidence of malignancy. The difference is that Category 2 should be used when describing
one or more specific benign mammographic findings in the report, whereas Category 1 should
be used when no such findings are described.
Category 3
A finding placed in this category should have less than a 2% risk of malignancy. It is not
expected to change over the follow-up interval, but the radiologist would prefer to establish
its stability.
There are several prospective clinical studies demonstrating the safety and efficacy of initial
short-term follow-up for specific mammographic findings (1 - 5).
Three specific findings are described as being probably benign (the non calcified circumscribed
solid mass, the focal asymmetry and the cluster of round [punctate] calcifications; the latter
is anecdotally considered by some radiologists to be an absolutely benign feature). All the
published studies emphasize the need to conduct a complete diagnostic imaging evaluation
before making a probably benign (Category 3) assessment; hence it is in advisable to render
such an assessment when interpreting a screening examination. Also, all the published studies
exclude palpable lesions, so the use of a probably benign assessment for a palpable lesion is
not supported by scientific data. Finally, evidence from all the published studies indicate the
need for biopsy rather than continued follow-up when most probably benign findings increase
in size or extent.
While the vast majority of findings in this category will be managed with an initial short-term
follow-up (6 months) examination followed by additional examinations until longer-term
(2 years or longer) stability is demonstrated, there may be occasions where biopsy is done
(patient wishes or clinical concerns).
23
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
Category 4
This category is reserved for findings that do not have the classic appearance of
malignancy but have a wide range of probability of malignancy that is greater than those in
Category 3. Thus, most recommendations of breast interventional procedures will be placed
within this category. By subdividing Category 4 into 4A, 4B and 4C as suggested in the
guidance chapter, it is encouraged that relevant probabilities for malignancy be indicated
within this category so the patient and her physician can make an informed decision on the
ultimate course of action.
Category 5
These lesions have a high probability (≥95%) of being cancer. This category contains lesions
for which one-stage surgical treatment could be considered without preliminary biopsy.
However, current oncologic management may require percutaneous tissue sampling as, for
example, when sentinel node imaging is included in surgical treatment or when neo adjuvant
chemotherapy is administered at the outset.
Category 6
This category is reserved for lesions identified on the imaging study with biopsy proof of
malignancy prior to definitive therapy.
24
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
LAMPIRAN 6
PANDUAN MENGISI BORANG
Sebelum mengisi borang-borang ini, wanita hendaklah diberi penerangan mengenai Program
Subsidi Ujian Mamogram dan prosedur ujian mamogram. Sila rujuk risalah berkenaan
sebagai panduan maklumat. Borang-borang bagi program Subsidi Ujian Mamogram
adalah seperti berikut :
i. Borang Permohonan Program Subsidi Ujian Mamogram
- LPPKN (Mamo 2/07)
ii. Borang Rujukan Untuk Pusat Mamogram
- LPPKN (Mamo 2a/07) Percuma
iii. Borang Rujukan Untuk Pusat Mamogram
- LPPKN (Mamo 2s/07) Subsidi RM50.00
iv. Surat Rujukan Ke Hospital
- LPPKN (Mamo 2b/07)
Borang ini adalah untuk merekod maklumat wanita yang memohon untuk mendapatkan
Subsidi Ujian Mamogram.
25
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
Wanita dikira layak sekiranya hanya ada satu kriteria dari 3 petak tersebut. Petugas perlu
mengisi salah satu petak sahaja. Sila semak kriteria wanita berisiko tinggi sebelum ( √ ) di
petak mempunyai risiko tinggi mendapat kanser payudara. Ujian diagnostik mamogram
adalah ujian mamogram kepada wanita yang mempunyai tanda-tanda pada payudara
mereka seperti ketulan, discaj pada puting, perubahan pada kulit dan lain-lain. Wanita ini
juga mungkin dirujuk oleh Doktor dari agensi luar untuk ujian mamogram berdasarkan
kepada tanda-tanda tersebut.
Bahagian V : Kelulusan
Kelulusan adalah untuk ditandatangani oleh petugas klinik yang bertugas sekiranya
permohonan itu memenuhi syarat-syarat. Bagi wanita yang memohon melalui pusat-
pusat mamogram (entry point) ruangan ini berbeza. Sila rujuk jadual 1a. Borang mesti
diisi oleh Jururawat yang bertugas di pusat-pusat mamogram tersebut.
Tanda pada bulatan, sejarah perubatan kesihatan payudara wanita serta keputusan
ujian mamogram sebelum ini, jika ada.
Bahagian VIII : Senarai semak kriteria kelayakan wanita berisiko tinggi
Bagi menentukan wanita berada dalam kumpulan berisiko tinggi mendapat kanser
payudara, Jururawat hendaklah tanda ( √ ) di petak :
◆ 1 faktor bagi bahagian A atau 2 faktor bagi bahagian B
Jururawat perlu membuat pemeriksaan klinikal payudara ke atas wanita yang layak
dan merekod penemuan pemeriksaan pada gambarajah payudara. Borang ini perlulah
dikepilkan bersama-bersama borang LPPKN (Mamo 2a/07 atau Mamo 2s/07).
26
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
I. BUTIR-BUTIR PEMOHON
Alamat : .......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Saya juga telah diberi penerangan mengenai ujian mamogram dan faham akan risiko dan
sebarang kemungkinan yang mungkin akan timbul semasa ujian dijalankan atau hasil dari ujian ini.
Sehubungan dengan itu saya tidak akan mengambil sebarang tindakan mahkamah atau undang-
undang bersabit perkara tersebut.
........................................... ........................................
Tandatangan Pemohon Tarikh
V. KELULUSAN
Diluluskan oleh :
............................................. ...........................................
Tandatangan/Nama/Jawatan Tarikh
27
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
SEJARAH PERUBATAN
Adakah anda mempunyai masalah payudara?
Ya Tidak
Jika Ya, apakah jenis masalah?
Ketulan Perubahan Pada Kulit Lelehan Dari Puting
Pernahkah anda menjalani ujian mamogram?
Ya Tidak
Jika Ya, nyatakan tahun ujian mamogram dibuat dan keputusan?
Tahun : Keputusan: Tidak Tahu
Negatif
Positif
..............................................................................................................................................................
Bahagian A
Jika mempunyai salah satu faktor dari berikut:
mempunyai sejarah keluarga menghidap kanser payudara
(i) ibu, adik atau kakak perempuan, anak perempuan menghidap kanser
payudara sebelum usia 50 tahun;
pembawa mutasi genetik BRCA 1 dan BRCA 2;
Pernah mempunyai atypia pada biopsi payudara;
atau
Bahagian B
Jika mempunyai dua faktor dari berikut:
tidak pernah melahirkan anak atau melahirkan anak pertama selepas usia 30 tahun;
haid pertama pada usia kurang dari 12 tahun;
menopaus pada usia lebih 55 tahun;
menerima rawatan terapi hormon gantian;
Obes iaitu Body Mass Index (BMI) ≥ 27.5
28
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
PEMERIKSAAN PAYUDARA
Nama :
No. KP :
Tarikh :
Hasil Pemeriksaan :
Kanan Kiri
Perubahan pada kulit tiada ada tiada ada
Ketulan tiada ada tiada ada
Saiz Ketulan <2cm 2-4cm >4cm <2cm 2-4cm >4cm
Lelehan dari puting tiada ada tiada ada
Lymph node bawah ketiak tiada ada tiada ada
Catatan : …………………………………………….……….………………….........................................
…………………………………………….……….………………….........................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
29
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
Borang ini hendaklah diisi dan ditandatangani oleh Jururawat LPPKN bagi mengesahkan
bahawa wanita tersebut layak mendapatkan ujian mamogram di pusat-pusat mamogram
yang berdaftar dengan LPPKN. Pemohon dikehendaki membawa bersama borang
rujukan ini ke pusat mamogram yang dipilih. Sila catatkan tarikh temujanji pada ruangan
kanan di sebelah bawah surat.
30
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
Nama klien :
No. kad pengenalan :
Tarikh : Masa :
3. Kerjasama tuan/puan dalam menjayakan program ini amat dihargai dan diucapkan
ribuan terima kasih.
( )
Nama/ Jawatan / Klinik
31
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
Nama klien :
No. kad pengenalan :
2. Sukacita dimaklumkan bahawa penama seperti tersebut di atas adalah layak untuk
menerima subsidi RM50.00 bagi menjalankan ujian mamogram. Kos selebihnya
ditanggung oleh klien. Tarikh temujanji yang telah ditetapkan dengan pusat ini adalah
seperti berikut :
Tarikh : Masa :
3. Kerjasama tuan/puan dalam menjayakan program ini amat dihargai dan diucapkan ribuan
terima kasih.
( )
Nama/ Jawatan / Klinik
32
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
33
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
Kepada: Tarikh:
Nama : ...............................................................................................................
No. kad pengenalan : .......................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Bersama-sama ini disertakan laporan dan filem mamogram untuk makluman dan rujukan.
Diharap beliau dapat menjalani penyiasatan / rawatan selanjutnya.
( )
Nama/ Jawatan / Klinik
34
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
LAMPIRAN 7
35
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
36
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
37
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
38
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
39
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
40
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
41
Garis Panduan Pelaksanaan Program Subsidi Ujian Mamogram LPPKN
42
Diterbitkan oleh:
LEMBAGA PENDUDUK DAN PEMBANGUNAN KELUARGA NEGARA
Kementerian Pembangunan Wanita, Keluarga dan Masyarakat
No. 12B, Bangunan LPPKN, Jalan Raja Laut
50350 Kuala Lumpur, Malaysia.
@LPPKN
ISBN 978-983-2205-81-4
9 789832 205814