СОЦІАЛЬНИЙ ПАСПОРТ

5 класу
Херсонської загальноосвітньої школи
1-й сем., 2-й сем.
2021 - 2022 навчального року
Класний керівник: Кудіна Яна Сергіївна
№ Прізвище, ім'я Дата Домашня Прізвище, ім'я Ознаки Дата
з/п здобувача освіти народження адреса/телефон батьків сім’ї відвідування
(особи)
*
1. Александрова Орина
12.06.2011 вул.Енгельса, 136
Андріївна
2 Бондарчук Кирило
27.02.2010 вул.Комкова, 59
Анатолійович
3 Житкевич Анатолій
06.12.2010 вул.Лугова, 22, кв.28
Юрійович
4 Князєва Карина вул.Стрітенська, 28/74,
17.05.2011
Олександрівна кв.89
5 Коваленко Євген
17.07.2011 пров.Студентський, 18
Дмитрович
6 Кожем’як Валерія
09.01.2010 вул.Фрітаун, 3/1
Миколаївна
7 Кошелев Єгор вул.Стрітенська, 15а,
11.07.2011
Артемович кв.54
8 Лубенко Михайло пров.Капітана
29.08.2011
Миколайович Ванденка, 19
9 Мартова Софія
10.07.2011 вул.Сумська, 68а
Романівна
10 Моргунова Марина
19.07.2010 вул.Сумська, 54
Олександрівна
11 Павловський Іван
02.09.2009 вул.Качельна, 32
Миколайович
12 Примаченко Данило
22.11.2010 вул.Сухарна, 32
Олександрович
13 Прокопенко Антон
02.12.2009 вул.Стрітенська, 69
Олександрович
14 Трофім Кирило вул.Смольна, 130а,
23.12.2010
Валерійович кв.100
15 Шелігін Максим
30.08.2011 вул.Чайковського, 159
Богданович

Ознаки сім’ї (особи) (відповідно до наказу Міністерства соціальної політики України

від 09.07.2014 № 450 «Про затвердження форм обліку соціальних послуг сім’ям (особам),
які перебувають у складних життєвих обставинах», зареєстрованого в Міністерстві
юстиції України 04 вересня 2014 р. за № 1076/25853):
1) одинока мати (батько);
2) діти, розлучені із сім’єю, які не є громадянами України і заявили про намір
звернутися до компетентних органів із заявою про визнання біженцем;
 3) сім’я трудових мігрантів;
4) неповнолітні батьки;
5) біженці або сім’я вимушених переселенців;
6) постраждалі від природних, техногенних катастроф;
7) один з батьків (особа) є громадянином іншої держави;
8) місцезнаходження одного з батьків невідоме;
9) інваліди та діти-інваліди;
10) сім’я, де є недієздатні особи/недієздатна особа;
11) сім’я усиновлювачів;
12) сім’я (особа) опікунів/піклувальників;
13) батьки, які перебувають у процесі розлучення;
14) засуджені до покарання у виді обмеження волі або позбавлення волі на певний
строк;
15) особи, які повернулися з місць позбавлення волі;
16) особи, які перебувають у місцях попереднього ув’язнення;
17) особи, які постраждали від насильства в сім’ї;
18) діти, які постраждали від жорстокого поводження та насильства;
19) особи, які постраждали від торгівлі людьми;
20) особа, яка виявила намір відмовитися від новонародженої дитини;
21) сім’ї, де батьки зловживають наркотичними засобами і психотропними речовинами;
22) інше (дописати).

Гендерна характеристика класу:

хлопці – _______
дівчата – ________
 Стан здоров’я здобувача освіти:

№ Прізвище, ім'я Група Тимчасові Хронічні Психо- Інвалід Примітка

з/п здобувача освіти здоров'я розлади соматичні соматичні ність
здоров’я хвороби захворюва
ння
1. Александрова Орина
Андріївна
2. Бондарчук Кирило
Анатолійович
3. Житкевич Анатолій
Юрійович
4. Князєва Карина
Олександрівна
5. Коваленко Євген
Дмитрович
6. Кожем’як Валерія
Миколаївна
7. Кошелев Єгор Артемович
8. Лубенко Михайло
Миколайович
9. Мартова Софія
Романівна
10. Моргунова Марина
Олександрівна
11. Павловський Іван
Миколайович
12. Примаченко Данило
Олександрович
13. Прокопенко Антон
Олександрович
14. Трофім Кирило
Валерійович
15. Шелігін Максим
Богданович
 Позашкільна діяльність здобувача освіти:

№ Прізвище, ім'я Музична Спортивна Гурток, Інше Не Примітка

з/п здобувача освіти школа секція клуб тощо відвідує
ЗПО
1. Александрова Орина
Андріївна
2. Бондарчук Кирило
Анатолійович
3 Житкевич Анатолій
Юрійович
4 Князєва Карина
Олександрівна
5 Коваленко Євген
Дмитрович
6 Кожем’як Валерія
Миколаївна
7 Кошелев Єгор
Артемович
8 Лубенко Михайло
Миколайович
9 Мартова Софія
Романівна
10 Моргунова Марина
Олександрівна
11 Павловський Іван
Миколайович
12 Примаченко Данило
Олександрович
13 Прокопенко Антон
Олександрович
14 Трофім Кирило
Валерійович
15 Шелігін Максим
Богданович
 Соціальна поведінка здобувача освіти :

№ Прізвище, ім'я Скоїв(ла) На Адиктивна Систематичн Конфлікти

з/п здобувача освіти правопорушення обліку в поведінка о з
ювенальній порушує вчителями,
превенції дисципліну учнями
1 Александрова Орина
Андріївна
2 Бондарчук Кирило
Анатолійович
3 Житкевич Анатолій
Юрійович
4 Князєва Карина
Олександрівна
5 Коваленко Євген
Дмитрович
6 Кожем’як Валерія
Миколаївна
7 Кошелев Єгор
Артемович
8 Лубенко Михайло
Миколайович
9 Мартова Софія
Романівна
10 Моргунова Марина
Олександрівна
11 Павловський Іван
Миколайович
12 Примаченко Данило
Олександрович
13 Прокопенко Антон
Олександрович
14 Трофім Кирило
Валерійович
15 Шелігін Максим
Богданович
 Інформація про соціальне середовище розвитку здобувача освіти:
№ Прізвище, ім'я Повна Неповна Батьки, інші Мало- Багато- Інше
з/п здобувача освіти сім’я сім’я законні забезпече дітна
представник на сім’я
и сім’я
1 Александрова Орина +
Андріївна
2 Бондарчук Кирило +
Анатолійович
3 Житкевич Анатолій +
Юрійович
4 Князєва Карина +
Олександрівна
5 Коваленко Євген Дмитрович +
6 Кожем’як Валерія +
Миколаївна
7 Кошелев Єгор Артемович +
8 Лубенко Михайло +
Миколайович
9 Мартова Софія Романівна +
10 Моргунова Марина +
Олександрівна
11 Павловський Іван +
Миколайович
12 Примаченко Данило +
Олександрович
13 Прокопенко Антон +
Олександрович
14 Трофім Кирило Валерійович +
15 Шелігін Максим Богданович +