BỘ Y TẾ

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT

NAM
BỘ MÔN HÓA DƯỢC
---------000--------

TÀI LIỆU
THỰC HÀNH HÓA TRỊ LIỆU

Hà Nội, năm 2021

1
 Bài 1
Mục tiêu học tập
- Trình bày được nguyên tắc về liều dùng của thuốc điều trị ung thư.
- Trình bày được nguyên tắc phối hợp thuốc hóa trị trong điều trị ung thư.
- Phân tích được các ca lâm sàng sử dụng nhóm thuốc hóa trị trong điều trị : Ung thư
biểu mô buồng trứng, Ung thư phổi tế bào nhỏ, Ung thư đại tràng, U lympho B.

Nội dung
Phân tích ca lâm sàng
1. Case 1
Cô L 45 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh ung thư biểu mô buồng trứng giai đoạn IIIc. Bác
sĩ chỉ định cô dùng PACLitaxel và CARBOplatin, theo phác đồ GOOVCATX.
Kết quả xét nghiệm trước khi điều trị:
• ANC 15.7 • Tiểu cầu 49 • Creatinine 79
Cân nặng: 73,4 kg; Chiều cao: 150 cm; GFR = 110 mL / phút (bằng thận đồ -by
renogram )
1. Những biện pháp phòng ngừa đặc biệt nào phải được tuân thủ khi chuẩn bị điều trị
bằng PACLitaxel?
2. Dựa trên cân nặng và creatinine trong huyết thanh của L, giá trị GFR ước tính là bao
nhiêu? Giá trị GFR nào nên được sử dụng để tính liều CARBOplatin ban đầu cho bệnh
nhân?
3. Dựa trên AUC ban đầu = 6, bạn hãy dự đoán liều dùng của mỗi loại thuốc cho liệu
trình điều trị theo phác đồ GOOVCATX lần đầu tiên của cô ấy là bao nhiêu?
4. L tiếp tục liệu trình thứ hai của phác đồ GOOVCATX. Cân nặng của cô là 67,3 kg,
kết quả xét nghiệm như sau: ANC = 9,3; tiểu cầu = 528 và creatinine = 74. 1 tuần trước
của liệu trình thứ hai, tiểu cầu của cô = 382 và ANC = 2.1. Bác sĩ kê thuốc với các liều
sau: PACLitaxel 306 mg và CARBOplatin 970 mg. Những liều này có phù hợp không?

2. Case 2
Bác T 57 tuổi, được chẩn đoán mắc bệnh ung thư phổi tế bào nhỏ. Kế hoạch điều trị là
cho bệnh nhân bắt đầu với phác đồ LUSCPE.

2
Kết quả xét nghiệm được thực hiện 24 giờ trước khi điều trị lần đầu tiên:

• WBC 8.4 • ANC 6.2 • Hgb 149 • Tiểu cầu 149

Cân nặng: 87 kg Chiều cao: 160 cm

1. Phân tích quyết định lựa chọn CISplatin và etoposide trong điều trị cho BN?

2. BSA của bệnh nhân là bao nhiêu, sử dụng phương trình Mosteller?

3. Căn cứ vào BSA tính toán được, bác sĩ ung thư nên kê liều nào cho cisplatin và
etoposid?

4. Dựa trên phác đồ, khi nào Bác T sẽ tiếp nhận được liệu trình hóa trị thứ hai của mình?

5. Các giá trị xét nghiệm huyết học tối thiểu bác T cần có để có thể tiếp tục với liều
etoposide là gì?

3. Case 3
Bà P 76 tuổi, được chẩn đoán ung thư đại tràng, di căn đến gan. Bác sĩ ung thư đã xác
định rằng fluorouracil truyền không phù hợp với bệnh nhân. Điều trị chu kỳ hóa trị đầu
tiên được đưa ra với phác đồ GIAVCAP.

Cân nặng: 87 kg Chiều cao: 160 cm

Kết quả xét nghiệm được thực hiện 24 giờ trước khi điều trị lần đầu:

• WBC 8.4 • ANC 4.4 • Hgb 105

• Tiểu cầu 318 • Bilirubin 7 • LDH 225

• AST 75 • AlkPhos 26 • Creatinine 111

1. Liều capecitabine được tính toán là bao nhiêu và bác sĩ ung thư sẽ chỉ định liều này
như thế nào để phù hợp với các dạng bào chế có sẵn của Capecitabine?

2. Trong các xét nghiệm bà đã thực hiện, xét nghiệm nào đánh giá chức năng gan? Bệnh
nhân có cần hiệu chỉnh liều theo sự thay đổi chức năng gan không?

Sau liệu trình thứ tư của capecitabine, bà Phú bị tróc da, đỏ và đau ở cả hai tay. Bà được
chẩn đoán mắc ban đỏ cấp độ 3 (hội chứng tay chân - PPE), và bác sĩ quyết định trì

3
 hoãn liều capecitabine tiếp theo cho đến khi cơn đau của bà giảm và sau đó giảm liều
capecitabine cho chu kỳ tiếp theo. 30 ngày sau liệu trình thứ tư, các triệu chứng PPE
đã được giải quyết và bác sĩ ung bướu kê toa capecitabine 1477 mg uống( PO) mỗi
ngày × 14 ngày.

Kết quả xét nghiệm 24 giờ trước khi điều trị:

• WBC 6,7 • ANC 2.4 • Tiểu cầu 318

3. Khoảng cách kể từ lần điều trị cuối cùng và liều dùng có đúng cho bệnh nhân này?

4. Case 4
Bà D 81 tuổi, được chẩn đoán mắc u lympho tế bào B lan tỏa giai đoạn 4a, dự kiến sẽ
nhận được 6 liệu trình theo phác đồ LYCHOPR.
Cân nặng: 52 kg Chiều cao: 159 cm
Kết quả xét nghiệm (thực hiện 24 giờ trước lần điều trị đầu tiên)
• WBC 6.1 •ANC 3.7 •Tiểu cầu 175
• LDH 110 •HBsAg - âm tính •HBCoreAb – âm tính
• Creatinine 77 •Bilirubin 12 •AST 23 ALT 31
1. Tính toán liều dùng của các thuốc trong phác đồ phù hợp với tình trạng bệnh nhân?
2. Bệnh nhân sẽ được dùng các thuốc nhóm CHOP (cyclophosphamide, DOXOrubicin,
vinCRIStine và preniSONE) của phác đồ vào một ngày khác với riTUXimab. Những
loại thuốc nào cô ấy phải dùng đầu tiên trước khi dùng rituximab? Khoảng thời gian
cách nhau giữa các thuốc điều trị nhóm CHOP và riTUXimab là bao nhiêu?
3. Bệnh nhân này cần được theo dõi các phản ứng quá mẫn do thuốc nào?

4
 Bài 2
Mục tiêu học tập
- Trình bày được nguyên tắc về liều dùng của thuốc điều trị ung thư.
- Trình bày được nguyên tắc phối hợp thuốc hóa trị trong điều trị ung thư.
- Phân tích được các ca lâm sàng sử dụng nhóm thuốc hóa trị trong điều trị : U lympho
nội sọ, ung thư vú, ung thư phổi không tế bào nhỏ, ung thư biểu mô tuyến tụy.

Nội dung
Phân tích ca lâm sàng
1. Case 1
Bà G 54 tuổi dự kiến bắt đầu điều trị theo phác đồ điều trị LYCHOPR.
Bác sĩ ung thư của bà đã đưa ra kế hoạch điều trị là 6 liệu trình hóa trị theo phác đồ
LYCHOPR. Tiền sử của bà G điều trị bệnh ung thư vú 10 năm trước đó, sử dụng phác
đồ điều trị BRAJAC - hóa trị liệu đủ liều trong 4 liệu trình. Chiều cao và cân nặng cũng
như kết quả xét nghiệm của bà 1 tuần trước như sau:
Cân nặng: 57 kg Chiều cao: 168 cm
• WBC 9,9
• ANC 6.3
• Tiểu cầu 392
• Bilirubin 5
• LDH 206
Liệu trình 1 được kê như sau:
• Cyclophosphamide 1200 mg IV vào ngày 1
• Đẩy DOXOrubicin 81 mg IV vào ngày 1
• Thuốc đẩy VINcristine 2,3 mg IV vào ngày 1
• Dự đoán 75 mg uống (PO) mỗi ngày vào các ngày 1-5
• RiTUXimab 611 mg IV vào ngày 2
1. Điều nào sau đây mô tả đúng nhất thuật ngữ "ANC" đề cập đến điều gì?

5
A. ANC đề cập đến số lượng tế bào thấp nhất (bạch cầu trung tính hoặc tiểu cầu) được
quan sát thấy trong máu sau khi dùng thuốc ức chế tủy.
B. ANC đề cập đến tổng số bạch cầu trung tính trong tuần hoàn
C. ANC đề cập đến các tế bào máu ít bị ảnh hưởng nhất bởi điều trị thuốc ung thư ức
chế tủy
D. Tất cả những điều trên
2. Sau khi xem xét và đánh giá về bản tóm tắt liệu trình LYCHOPR và điều trị hóa trị
trước đó 10 năm của bà G câu nào sau đây mô tả đúng nhất cách bạn giải quyết kế hoạch
điều trị được đề xuất của bà ấy?
A. Bà G Điều trị hóa trị đã 10 năm trước đó và do đó đủ thời gian đã trôi qua để không
cần quan tâm bất kỳ hóa trị liệu nào được sử dụng trước đó
B. Bà G đã dùng liều điều trị anthracycline tối đa suốt đời khi hoàn thành chu kì hóa trị
liệu BRAJAC cách đây 10 năm; do đó, liều DOXOrubicin của cô nên được thay thế
bằng etoposide 50 mg / m2 IV vào ngày 1 và 100 mg / m2 uống (PO) vào ngày 2 và 3
C. Không nên lo lắng về liều tối đa trọn đời của anthracycline vì hóa trị trước đó của bà
G đối với một vị trí khối u khác và đây là liệu trình trị liệu LYCHOPR đầu tiên của cô.
D. Trong chu kì hóa trị LYCHOPR, Bà G sẽ dùng liều anthracycline tối đa trọn đời. Vì
vậy cần tính toán số liệu trình tối đa trong chu kì LYCHOPR có thể sử dụng
Doxorubincin, sau đó cần đánh giá lại chức năng tim trước khi quyết định việc sử dụng
tiếp.

Ba tuần sau, bà G trở lại cho liệu trình hóa trị theo phác đồ LYCHOPR thứ hai, bác sĩ
kê các loại thuốc và liều tương tự được sử dụng như được đưa ra trong liệu trình trước.
Cân nặng hiện tại của bà là 55 kg và kết quả xét nghiệm từ một ngày trước đó, như sau:
• WBC 1.6 • ANC 0,6 • Tiểu cầu 123
3. Câu nào sau đây mô tả đúng nhất cách bà G Có nên điều trị liệu trình hóa trị này?
A. Trì hoãn Điều trị. Bà G sẽ nghỉ 1 tuần sau đó qua lại kiểm tra. Việc điều trị nên được
tiến hành nếu ANC của bà ấy lớn hơn hoặc bằng 1,50 và tiểu cầu lớn hơn hoặc bằng 150
B. Tiến hành điều trị; tuy nhiên, nên giảm liều hóa trị xuống còn 75% liều đầy đủ do sự
giảm thấp các thành phần trong công thức máu của bà G.
C. Tiến hành điều trị với liều đầy đủ theo yêu cầu và điều trị bằng filgrastim để số lượng
bạch cầu (WBC) của bà G có thể phục hồi để điều trị liều đầy đủ theo phác đồ hóa trị.

6
D. Tiến hành điều trị với liều đầy đủ theo lệnh. Vì bà G có kết quả xét nghiệm trong
vòng 24 giờ sau khi điều trị theo lịch trình và ANC của bà ấy gần đủ với giới hạn điều
trị thấp hơn, nên việc tiến hành hóa trị theo yêu cầu là hợp lý.
4. Sau 6 liệu trình, dược sĩ nhận đơn chuẩn bị thuốc cho liệu trình điều trị thứ 7. Dược
sĩ nên tiến hành như thế nào?
A. Tiến hành điều trị theo lệnh, miễn là khoảng cách giữa liều và liều được chấp thuận
B. Bà G đã hoàn thành tối đa 6 liệu trình được đề xuất trong phác đồ, vì vậy dược sĩ
nên liên hệ với bác sĩ và sắp xếp thời gian nghỉ ngơi trước khi bà G có thể tiếp tục điều
trị
C. Bà G đã hoàn thành tối đa 6 liệu trình theo khuyến nghị trong phác đồ, vì vậy dược
sĩ nên liên hệ với bác sĩ và yêu cầu phê duyệt từ Hội đồng điều trị. Phê duyệt phải được
cho phép trước khi tiến hành
D. Bệnh nhân bắt đầu vào liệu trình thứ 7 của phác đồ này chỉ có thể được với liều giảm
50%. Dược sĩ cần đảm bảo rằng các thuốc nhận được phản ánh việc giảm liều này, sau
đó nên tiến hành theo đơn.

2. Case 2
T.E. là nam thanh niên 19 tuổi được chẩn đoán mắc u lympho nội sọ nguyên phát. Anh
được điều trị hóa trị liệu bằng phác đồ LYHDMTXP.
1. Phát biểu nào sau đây mô tả đúng nhất mục đích của leucovorin (axit folinic) trong
chế độ điều trị này?
A. Leucovorin thể hiện sự hiệp đồng với methotrexate và giúp tăng các đặc tính độc tế
bào của methotrexate
B. Leucovorin có đặc tính chống ung thư phù hợp lý tưởng để điều trị u lympho nội sọ
C. Leucovorin làm giảm độc tính của methotrexate bằng cách giải phóng các tế bào bình
thường khỏi tác dụng độc hại của methotrexate
D. Leucovorin được thêm vào để giúp duy trì pH nước tiểu trên 7
2. Câu nào sau đây mô tả đúng nhất việc sử dụng sodium bicarbonate trong chế độ điều
trị này?
A. Natri bicarbonate được sử dụng để kiềm hóa nước tiểu, giữ cho pH lớn hơn hoặc
bằng 7
B. Natri bicarbonate được dùng ở cả dạng uống và tiêm tĩnh mạch

7
C. Điều trị bằng bicarbonate natri được bắt đầu trước khi hóa trị và tiếp tục cho đến khi
mức methotrexate là 0,1 micromol / L hoặc thấp hơn
D. Tất cả những điều trên
3. Case 3
K.L. là một phụ nữ 50 tuổi bị ung thư biểu mô tuyến tụy di căn. Cô ấy đã được điều trị
với gemcitabine bằng cách sử dụng phác đồ GIPGEM. Cô quay trở lại phòng khám để
gặp bác sĩ ung thư của mình ngày hôm nay (21 tháng 10).
Cân nặng của cô vào ngày 3 tháng 9 là 50 kg.
Trọng lượng hôm nay: 46,5 kg Chiều cao: 139 cm
Lịch sử điều trị bằng Gemcitabine: Gemcitabine 1400 mg vào ngày 3, 10, 17, 24, tháng
9, Ngày 1, 8 và 15 tháng 10.
Kết quả xét nghiệm - ngày 21 tháng 10
• WBC 4.7 • ANC 2.7 • Hgb 108
• Tiểu cầu 257 • Creatinine 64
1. BSA bệnh nhân hiện tại là gì, sử dụng phương trình Mosteller?
2. Hôm nay, bác sĩ đã kê đơn 1400 mg IV gemcitabine. Liều này và khoảng thời gian
điều trị có thích hợp?
3. K.L. có ANC = 0,9 và tiểu cầu = 180 vào ngày cô ấy bắt đầu liệu trình 3, tuần 1.
Những kết quả xét nghiệm này ảnh hưởng đến liều cho liệu trình 3 như thế nào?
4. Điều nào mô tả đúng nhất tình trạng lợi ích của Gemtcitabin với Ung thư tế bào đáy
đối với K.L?
5. Dựa vào phác đồ, K.L nên tiếp tục điều trị trong bao lâu?

8
 BÀI 3
Mục tiêu học tập
- Trình bày được nguyên tắc về liều dùng của thuốc điều trị ung thư.
- Trình bày được nguyên tắc phối hợp thuốc hóa trị trong điều trị ung thư.
- Phân tích được các ca lâm sàng sử dụng nhóm thuốc hóa trị trong điều trị : Ung thư
biểu mô, ung thư phổi di căn xương, ung thư phổi không tế bào nhỏ

Nội dung
Phân tích ca lâm sàng
1. Case 1
A.C. là một nam giới 53 tuổi được chẩn đoán mắc u trung biểu mô ác tính, dự kiến sẽ
được điều trị bằng LUMMPG. Theo phác đồ, bác sĩ của ông kê đơn CISplatin vào ngày
1 và gemcitabine vào ngày 1 và 8.
Cân nặng: 82 kg Chiều cao: 174 cm
Kết quả xét nghiệm được thực hiện 72 giờ trước khi điều trị đầu tiên:
WBC 8,6 ANC 3.5 Tiểu cầu 257
Creatinine 130 Bilirubin 10 Phos 63 AST 19
1. Bác sĩ chuyên khoa ung thư nên kê đơn liều nào sau đây của CISplatin và
gemcitabine?
A. 149 mg CISplatin và 2488 mg gemcitabine
B. 89 mg CISplatin và 1493 mg gemcitabine
C. 90 mg CISplatin và 2488 mg gemcitabine
D. 150 mg CISplatin và 1500 mg gemcitabine
2. Biện pháp nào sau đây được sử dụng trong LUMMPG để ngăn ngừa nhiễm độc thận
liên quan đến CISplatin?
A. Truyền 1000 ml Natri Sodium IV trong hơn 60 phút để bổ sung dịch trước để ngăn
ngừa nhiễm độc thận do tích lũy CISplatin ở thận; bổ sung dịch theo đường uống cũng
được khuyến khích
B. Mannitol được sử dụng để kiềm hóa nước tiểu và ngăn ngừa nhiễm độc thận do kết
tủa CISplatin trong nước tiểu có tính axit

9
C. Mannitol được sử dụng như thuốc lợi tiểu bắt buộc để tăng lưu lượng nước tiểu và
ngăn ngừa nhiễm độc thận do tích lũy CISplatin ở thận
C. 1 và 2
D. 1 và 3
2. Case 2
S.M. là một phụ nữ 70 tuổi được chẩn đoán mắc u ác tính di căn với các nốt phổi hai
bên và một khối ở xương chậu trái; BRAF đột biến dương. Với độ tuổi và tình trạng hôn
mê, cô được chỉ định theo phác đồ USMAVIPI.
Kết quả cận lâm sàng
Chỉ số Kết quả Giá trị thông thường
WBC 5.5 4 – 10 x 109/L
ANC 3.2 2 – 7.5 x 109/L
Hgb 125 115 – 155 g/L
Plt 349 150 – 400 x 109/L
SCr 71 45 – 90 umol/L
eGFR 75 ≥ 60 mL/min/1.73m2
TSH 0.36 0.32 – 5.04 mU/L
AM Cortisol 250 125 – 536 nmol/L
AST 6 <36 U/L
ALT 8 <36 U/L
ALP 77 35 – 120 U/L
Total bilirubin 6 <17 umol/L
LD 148 <225 U/L

Cân nặng : 62,1 kg Chiều cao 1m60

1. Điều nào sau đây mô tả đúng nhất về tình trạng lợi ích của ipilimumab theo phác đồ?
A. Đây là thuốc loại I và không cần phê duyệt đặc biệt trước khi điều trị
B. Đó là thuốc loại I và phải được phê duyệt đặc biệt trước khi điều trị
C. Đây là một loại thuốc bị hạn chế nhưng không cần phê duyệt đặc biệt trước khi điều
trị
D. Đây là loại thuốc bị hạn chế và phê duyệt (CAP) từng trường hợp phải được đánh giá
trước khi điều trị

10
2. Điều nào sau đây sẽ là liều ipilimumab được kê đơn thích hợp nhất cho S.M.
A. 4,98 mg
B. 498 mg
C. 186 mg
D. 1860 mg
3. Những loại thuốc S.M nên được sử dụng trước liều ipilimumab đầu tiên của cô ấy?
A. diphenhydramine 50 mg PO 30 phút trước khi điều trị
B. acetaminophen 325 - 975 mg PO 30 phút trước khi điều trị
C. hydrocortison 25 mg IV 30 phút trước khi điều trị
D. Tất cả những điều trên
E. Không có cái nào ở trên
4. Điều nào sau đây mô tả đúng nhất các biện pháp phòng ngừa xử lý an toàn cho
ipilimumab?
A. Nó không phải là thuốc độc hại và có thể được pha chế ngay trong phòng điều trị
B. Nó không phải là thuốc độc hại nhưng nên được pha chế tại bộ phân chuyên biệt theo
tiêu chuẩn pha chế cơ sở.
C. Đây là một loại thuốc độc hại và nên được pha chế theo tiêu chuẩn cơ sở về pha chế
thuốc độc hại
D. Đây là một loại thuốc nguy hiểm sinh học và cần hết sức thận trọng khi pha chế (cần
có đồ bảo hộ và khu pha chế chuyên biệt)
5. Một ngày trong chu kỳ thứ 3 của USMAVIPI, S.M. gọi cho phòng khám mô tả có 4
đến 6 lần đi ỉa lỏng mỗi ngày trong vài ngày qua. Số lần đi ngoài bình thường của cô là
1 mỗi ngày. Cô ấy đã dùng loperamid mà không cải thiện. Cô cũng xuất hiện đau bụng
nhưng không liên tục. Biện pháp xử lý trong trường hợp này?
A. Tiếp tục tiến hành điều trị bằng ipilimumab theo kế hoạch, với liều giữ nguyên
B. Tiếp tục tiến hành điều trị bằng ipilimumab theo kế hoạch, nhưng giảm liều
C. Tiếp tục giữ điều trị bằng ipilimumab và yêu cầu bác sĩ của cô ấy đánh giá viêm ruột
liên quan đến miễn dịch, có thể cần điều trị bằng corticosteroid
D. Tiếp tục giữ điều trị ipilimumab, và yêu cầu bác sĩ của cô ấy đánh giá viêm ruột liên
quan đến miễn dịch có thể cần điều trị bằng kháng sinh với vancomycin
6. S.M. hiện đang cảm thấy tốt và đã hoàn thành chu kỳ điều trị thứ 4. S.M. có thể mất
bao lâu nhận liệu pháp ipilumumab cho?

11
A. Miễn là S.M. cảm thấy tốt và bệnh của cô ấy đã đáp ứng, tiếp tục điều trị cho đến khi
tiến triển
B. S.M. đã nhận được số chu kỳ tối đa được phép cho phác đồ của mình và không thể
nhận lại ipilumumab trong tương lai
C. S.M. đã nhận được số chu kỳ tối đa được phép cho phác đồ của mình bây giờ nhưng
có thể nhận lại ipilumumab khi tiến triển bệnh
D. S.M. và bác sĩ của cô có thể quyết định tiếp tục điều trị trong bao lâu
3. Case 3
L.A là một nam giới 77 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh ung thư phổi không phải tế bào
nhỏ giai đoạn IV. Xét nghiệm sinh thiết cho thấy ung thư biểu mô tuyến dương tính đột
biến gen EGFR. Xét nghiệm đột biến ALK và PD-L1 đều âm tính. Trạng thái anh ấy là
ECOG 1. Anh ấy được coi là một ứng cử viên phù hợp cho giao thức LUAVAFAT.
Kết quả xét nghiệm được thực hiện 24 giờ trước khi điều trị đầu tiên:
Chỉ số Kết quả XN Giá trị thông thường
WBC 7.3 4 – 10 x 109/L
ANC 5.1 2 – 7.5 x 109/L
Hgb 126 115 – 155 g/L
Plt 331 150 – 400 x 109/L
SCr 59 45 – 90 umol/L
eGFR 86 ≥ 60 mL/min/1.73m2
Albumin 37 35 – 50 g/L
GGT 32 <49 U/L
AST 26 <36 U/L
ALT 17 <36 U/L
ALP 96 35 – 120 U/L
Total bilirubin 4 <17 umol/L
LD 410 <225 U/L
CRP 56 <4.8 mg/L
Cân nặng: 65,2 kg Chiều cao: 165 cm
1. Điều nào sau đây mô tả đúng nhất về tình trạng lợi của AFAtinib?
A. Đây là thuốc loại I và không cần phê duyệt đặc biệt trước khi điều trị
B. Đó là thuốc loại I và phải được phê duyệt đặc biệt trước khi điều trị

12
C. Đây là một loại thuốc bị hạn chế nhưng không cần phê duyệt đặc biệt trước khi điều
trị
D. Đây là loại thuốc bị hạn chế và phê duyệt Chương trình (CAP) từng trường hợp phải
được lấy trước khi điều trị.
2. Loại điều trị thuốc nào được AFAtinib phân loại là?
A. Hóa trị
B. Liệu pháp nhắm mục tiêu sử dụng ức chế điểm kiểm soát miễn dịch PD-1
C. Điều trị nhắm mục tiêu sử dụng ức chế tyrosine kinase
D. Liệu pháp nhắm mục tiêu sử dụng ức chế CDK4 / 6
3. Phác đồ tiêu chuẩn của AFAtinib là gì?
A. một viên thuốc PO 40 mg mỗi ngày một lần khi bụng đói
B. một viên thuốc PO 40 mg mỗi ngày một lần trong 2 tuần, sau đó nghỉ 2 tuần
C. một viên thuốc PO 40 mg mỗi ngày một lần trong 3 tuần, sau đó nghỉ 1 tuần
D. một viên thuốc PO 40 mg mỗi ngày một lần với bữa ăn nhiều chất béo
4. L.A quan tâm đến việc xuất hiện bệnh tiêu chảy và xin lời khuyên của bạn để anh ấy
có thể tự chuẩn bị tốt nhất. Tất cả các khuyến nghị sau đây sẽ là thích hợp NGOẠI TRỪ:
A. Giữ đủ lượng thuốc loperamide 2 mg tại nhà để tiêu chảy có thể được điều trị ngay
từ dấu hiệu đầu tiên của phân lỏng hoặc đi ngoài thường xuyên hơn bình thường.
B. Thực hiện theo các hướng dẫn sử dụng loperamide để điều trị tiêu chảy ở dấu hiệu
đầu tiên của phân lỏng hoặc đi ngoài thường xuyên hơn so với bình thường
C. Để giúp tiêu chảy: uống nhiều nước, ăn và uống thường xuyên với số lượng nhỏ và
tránh các thực phẩm giàu chất xơ
D. Nếu bạn không dung nạp đường sữa, bạn có thể cần uống thuốc LACTAID® (lactase)
trước mỗi liều AFAtinib
E. Gọi cho bác sĩ nếu tiêu chảy không cải thiện 24 giờ sau khi bắt đầu dùng loperamid
5. Sau 3 tuần điều trị liên tục, L.A bị nổi mụn trứng cá nhẹ ở mặt và ngực trên và gọi
bác sĩ để được giúp đỡ. Điều nào sau đây KHÔNG phải là một lựa chọn quản lý phù
hợp?
A. Điều trị các khu vực bị ảnh hưởng với một loại kem bôi tại chỗ. Tư vấn để tránh tiếp
xúc với ánh nắng mặt trời và mặc áo chống nắng thích hợp
B. Điều trị bằng diphenhydramine uống. Tư vấn để tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời
và mặc áo chống nắng thích hợp

13
C. Điều trị bằng pantoprazole đường uống. Tư vấn để tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt
trời và mặc áo chống nắng thích hợp
D. Điều trị bằng minocycline uống. Tư vấn để tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời và
mặc áo chống nắng thích hợp
6. Nếu bệnh vẫn tiến triển sau khi điều trị bằng AFAtinib, lựa chọn điều trị thứ hai nào
sau đây mà L.A. sẽ đủ điều kiện nhận?
A. gefitinib 250 mg PO mỗi ngày một lần
B. erlotinib 150 mg PO mỗi ngày một lần
C. Liệu pháp miễn dịch với nivolumab 6 mg / kg cứ sau 4 tuần
D. Nhân đôi dựa trên bạch kim với CISplatin / CARBOplatin và DOCEtaxel /
PACLitaxel
E. Tất cả những điều trên

14
 BÀI 4
Mục tiêu học tập
- Trình bày được nguyên tắc về liều dùng của thuốc điều trị ung thư.
- Trình bày được nguyên tắc phối hợp thuốc hóa trị trong điều trị ung thư.
- Phân tích được các ca lâm sàng sử dụng nhóm thuốc hóa trị trong điều trị : ung thư vú
di căn, ung thư bạch cầu.

Nội dung
Phân tích ca lâm sàng
1. Case 1
A.P. là một phụ nữ 50 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh ung thư vú di căn với một tổn
thương nguyên phát ở vú trái và bệnh liên quan đến xương, phổi và gan. Khối u là ER
dương tính, PR dương tính và HER2 âm tính. Cô bị đau ở góc phần tư phía trên bên phải
tỏa ra phía bên trái. Cô ấy cũng đang dùng pamidronate. Cô ấy sẽ bắt đầu điều trị với
UBRAVPALAI.
Kết quả xét nghiệm được thực hiện 24 giờ trước khi điều trị đầu tiên:
Chỉ số XN Kết quả XN Giá trị thông thường
WBC 3.3 4 – 10 x 109/L
ANC 1.7 2 – 7.5 x 109/L
Hgb 142 115 – 155 g/L
Plt 190 150 – 400 x 109/L
SCr 54 45 – 90 umol/L
eGFR 93 ≥ 60 mL/min/1.73m2
GGT 34 <49 U/L
AST 26 <36 U/L
ALT 32 <36 U/L
ALP 128 35 – 120 U/L
Total bilirubin 7 <17 umol/L
LD 156 <225 U/L
Cân nặng 53,8 kg Chiều cao 160cm

15
1. Những quần thể bệnh nhân nào sau đây sẽ đủ điều kiện nhận palbociclib?
A. Phụ nữ sau mãn kinh bị ung thư vú tiến triển ER âm tính, HER-2 dương tính mà
không điều trị toàn thân trước đó cho bệnh di căn
B. Phụ nữ được điều trị ức chế buồng trứng đồng thời không điều trị trước cho bệnh di
căn
C. Phụ nữ sau mãn kinh bị ung thư vú tiến triển ER dương tính, HER-2 dương tính với
hóa trị liệu toàn thân trước đó cho bệnh di căn
D. Phụ nữ sau mãn kinh bị ung thư vú tiến triển ER dương tính, HER-2 âm tính mà
không điều trị toàn thân trước đó cho bệnh di căn
E. Tùy chọn 1 và 2 là chính xác
F. Tùy chọn 2 và 4 là chính xác
2. Phác đồ tiêu chuẩn của palbociclib là gì?
A. Một viên PO mỗi ngày một lần liên tục cho đến khi bệnh cải thiện hoặc độc tính
không chấp nhận được
B. Một viên PO mỗi ngày một lần trong 3 tuần, sau đó nghỉ 1 tuần, cho đến khi bệnh cải
thiện, hoặc độc tính không chấp nhận được, hoặc điều trị tối đa là 2 năm
C. Một viên PO mỗi ngày một lần trong 3 tuần, sau đó nghỉ 1 tuần cho đến khi bệnh cải
thiện hoặc độc tính không chấp nhận được
D. Một mũi tiêm dưới da cứ sau 3 tháng cho đến khi bệnh cải thiện hoặc độc tính không
chấp nhận được
3. Vào ngày 15 của chu kỳ 1, xét nghiệm máu của A.P cho kết quả sau: ANC = 0,8 x
109 / L, Tiểu cầu = 100 x 109 / L. Mỗi phác đồ, cô tiếp tục điều trị với liều tương tự. Xét
nghiệm huyết học được lặp lại vào ngày 22: ANC = 0,7 x 109 / L, Tiểu cầu = 105 x 109
/ L. Điều nào sau đây sẽ là kế hoạch điều trị tiếp theo thích hợp nhất?
A. Không có gì; không cần sửa đổi liều dựa trên xét nghiệm huyết học chu kỳ 1 ngày 22
B. Trì hoãn bắt đầu Chu kỳ 2 trong thời gian 1 tuần; chờ ANC phục hồi tới x 1 x 109 /
L, tiếp tục điều trị với cùng liều
C. Trì hoãn bắt đầu Chu kỳ 2 trong 1 tuần; chờ ANC phục hồi tới x 1 x 109 / L, tiếp tục
điều trị ở liều thấp hơn tiếp theo
D. Giữ điều trị theo lịch trình, tiếp tục điều trị với cùng liều
E. Giữ điều trị theo lịch trình tiếp tục điều trị ở liều thấp hơn tiếp theo

16
4. A.P quay trở lại phòng khám để tiếp tục Chu kỳ 2 với xét nghiệm công thức máu ngày
1: ANC = 0,4 x 109 / L, Tiểu cầu = 100 x 109 / L. Việc điều trị của cô đã bị trì hoãn trong
1 tuần. Xét nghiệm lại công thức máusau 1 tuần là: ANC = 1.1 x 109 / L, Tiểu cầu = 153
x 109 / L. Điều nào sau đây sẽ là kế hoạch điều trị tiếp theo thích hợp nhất?
A. Tiếp tục điều trị với liều tương tự như trước đó, 125 mg / ngày
B. Tiếp tục điều trị với liều thấp hơn tiếp theo, 100 mg / ngày
C. Trì hoãn điều trị thêm 1 tuần nữa, sau đó tiếp tục với liều tương tự như trước đó, 125
mg / ngày
D. Tiếp tục điều trị với liều thấp hơn tiếp theo là 75 mg / ngày
5. Điều nào sau đây sẽ giải thích tốt nhất tại sao A.P. cũng được kê pamidronate (theo
phác đồ: BRAVPAM)
A. Cô bị hạ canxi máu có triệu chứng
B. Cô có tiền sử gãy xương đùi không điển hình
C. Cô ấy đang bị đau xương cấp tính
D. Cô được chẩn đoán bị loãng xương
6. A.P quay trở lại phòng khám để tiếp tục Chu kỳ 8, nhưng không có bất kỳ xét nghiệm
công thức máu nào. Dựa trên phác đồ, liệu cô ấy có thể tiến hành điều trị ngay hôm nay
mà không cần đến sét nghiệm hiện tại không?
A. Đúng; sau chu kỳ 7, việc theo dõi CBC không còn cần thiết
B. Đúng; kết quả từ Chu kỳ 7 có sẵn và CBC sẽ không được lặp lại cho đến Chu kỳ 10
C. Không; CBC nên được theo dõi với mỗi chu kỳ tiếp theo
D. Đúng; kết quả từ Chu kỳ 7 có sẵn và CBC sẽ không được lặp lại cho đến Chu kỳ 9
2. Case 2
Khi xét nghiệm, SL, một phụ nữ 64 tuổi được chẩn đoán nhiễm sắc thể Philadephia -
dương tính (Ph +) ALL, được phát hiện là thiếu máu (Hgb = 7 g / dL) và giảm bạch cầu
trung tính (ANC = 600 tế bào / mcL) Sau liệu trình điều trị duy trì thứ hai của cô.

Bệnh sử có liên quan

• Hiện tại, SL đang sử dụng liệu pháp duy trì vincristine, prednison, methotrexate và
mercaptopurine (POMP) + dasatinib cho Ph + ALL

• Gần đây bị phàn nàn về chứng ợ nóng

Xét nghiệm trước đây

17
• Kết quả xét nghiệm là bình thường sau đợt điều trị đầu tiên

• Vào ngày 29 của khóa thứ hai, hóa trị liệu cho SL được tổ chức thứ phát sau thiếu máu
và giảm bạch cầu trung tính

Tiền sử dùng thuốc

• Vincristine 2 mg tiêm tĩnh mạch vào ngày 1 lặp lại sau mỗi 28 ngày

• Prednisone 20 mg / m2 / liều uống hai lần mỗi ngày vào các ngày 1-5 được lặp lại sau
mỗi 28 ngày

• Methotrexate 20 mg / m2 uống mỗi tuần một lần

• Mercilaurine 75 mg / m2 uống hàng ngày

• Omeprazole 20 mg uống mỗi ngày (không kê đơn)

• Morphine 15 mg giải phóng tức thời cứ sau 4 giờ khi cần thiết để giảm đau

• Docusate 100 mg uống hai lần mỗi ngày

• Dasatinib 140 mg uống mỗi ngày

Dựa trên đánh giá về các loại thuốc, bạn phát hiện ra có sự tương tác giữa thuốc và thuốc
gây ra những thay đổi trong kết quả xét nghiệm của SL. Những tương tác thuốc / thuốc
nào sau đây chịu trách nhiệm cho việc ức chế tủy ở SL? Và giải thích?

A. Omeprazole và dasatinib

B. Methotrexate và omeprazole

C. Mercilaurine và omeprazole

D. Không có tương tác thuốc tồn tại

18
PHỤ LỤC THAM KHẢO

19
Protocol Summary for Palliative Therapy of Advanced Colorectal
Cancer Using Capecitabine

Protocol Code GIAVCAP

Tumour Group Gastrointestinal

Contact Physician GI Systemic Therapy

ELIGIBILITY:
• First line metastatic or unresectable colorectal adenocarcinoma
in a patient not suitable for infusional Fluorouracil, either alone
(GIFUINF) or in combination with Irinotecan (GIFOLFIRI) or
Oxaliplatin (GIFOLFOX)
• ECOG performance status 0-2
• expected survival greater than 3 months
• patient must be able to report any severe toxicity such as diarrhea,
hand/foot syndrome, severe nausea, stomatitis
* Note: this is for first line therapy only and all requests for other uses
will still require an approval through the BC Cancer Compassionate
Access Program (CAP)

EXCLUSIONS:
• severe renal impairment (calculated creatinine clearance
less than 30 mL/min, see Cockcroft-Gault equation under
Dose Modifications)
• suspected Dihydropyrimidine Dehydrogenase (DPD) deficiency (see
Precautions)

CAUTIONS:
• severe hepatic dysfunction (total bilirubin greater than 50 micromol/L)

TESTS:
• Baseline: CBC and differential, liver function tests
(bilirubin, ALT, alkaline phosphatase), and
creatinine. Optional: CEA, CA 19-9
• Prior to each cycle: CBC and differential, creatinine
• If clinically indicated: bilirubin, ALT, alkaline phosphatase,

20
 albumin, GGT, BUN, CEA, CA 19-9
• For patients on warfarin, weekly INR during capecitabine
therapy until stable warfarin dose established, then INR prior
to each cycle.

PREMEDICATIONS:
• Antiemetic protocol for low moderate emetogenic chemotherapy (see
SCNAUSEA)
TREATMENT:

BCCancer
Drug Dose* Administration
Guideline
1000 to 1250 mg/m2 BID x 14 days (d 1 to 14)
capecitabine PO with food
(Total daily dose = 2000 to 2500 mg/m2/day)
* Starting dose of 1000 mg/m2 bid recommended for elderly, poor
performance status or extensively pretreated patients. Capecitabine
is available as 150 mg and 500 mg tablets (see following table for
dose calculations).

Repeat every 21 days until disease progression. Discontinue if no response

after 2 cycles.

Dose Calculation Table

Single Dose (mg) Number of tablets per dose

150 mg 500 mg
1500 0 3
1650 1 3
1800 2 3
2000 0 4
2150 1 4
2300 2 4
2500 0 5
2650 1 5

21
 2800 2 5

DOSE MODIFICATIONS:
1. Hematological:
2.

ANC Platelets 1st Event 2nd Event 3rd Event 4th Event
(x109/L) (x109/L)
Dose Dose Dose Dose
greater than and greater than 100% 100% 100% 100%
or equal to or equal to
1.5 75
1.0 to less or 50 to less delay*then delay* then delay* then discontinue
than 1.5 than 75 100% 75% 50%
0.5 to less or 25 to less delay*then delay* then discontinue discontinue
than 1.0 than 50 75% 50%
less than 0.5 or less than 25 discontine or discontinue discontinue discontinue
delay* then
50%

*delay until ANC greater than or equal to 1.5 x 109/L and platelets
greater than or equal to 75 x 109/L

3. Hand-Foot Skin Reaction:

• if treatment is interrupted due to toxicity, retain the original stop
and start dates (ie, do not make up for missed doses when
treatment is resumed)
Hand-Foot 1st Event 2nd 3rd 4th
Skin Dose Even Event Event
Reaction t Dose Dose
Dose
1 Skin changes (eg,
numbness,
100% 100% 100% 100%
dysesthesia,
paresthesia,tingling,

22
 2 Skin changes (eg, delay* delay* then delay* discontinue
erythema, swelling) then 75% then 50%
with pain affecting 100%
activities of daily
living
Grade Hand-Foot Skin 1st 2nd 3rd 4th Event
Reaction Even Event Even Dose
t Dose t
Dose Dose
3 Severe skin changes delay* discontinue discontinu discontinue
(eg,moist then 75% or delay* e
desquamation, then 50%
ulceration,
blistering) with pain,
causing severe
discomfort and
inability to work or
perform activities of
daily living
erythema) with
discomfort not
disrupting activities
*stop treatment immediately and delay until resolved to grade 0-1
4. Other Non-Hematological Toxicity:
• see next table for toxicity grading criteria for diarrhea,
nausea and vomiting, and stomatitis
• if treatment is interrupted due to toxicity, retain the original stop
and start dates (ie, do not make up for missed doses when
treatment is resumed)

Toxicity 1st Event 2nd Event 3rd Event 4th Event

Grade Dose Dose Dose Dose
0-1 100% 100% 100% 100%
2 delay* then 100% delay* then75% delay* then50% discontinue
3 delay* then 75% delay*then 50% discontinue discontinue
4 discontinue or discontinue discontinue discontinue
delay* then 50%

*stop treatment immediately and delay until toxicity resolved to grade 0-1

23
 Toxicity Criteria
Grade Diarr
hea
0-1 Increase of 2-3
stools/day or nocturnal
stools
2 Increase of 4-6
stools/day or nocturnal
stools
3 Increase of 7-9
stools/day or
incontinence,
malabsorption
4 Increase of 10 or more
stools/day or grossly
bloody diarrhea; may
require parenteral
support; dehydration
5. Hepatic dysfunction: Dose modification may be required.
Capecitabine has not been studied in severe hepatic dysfunction.
Nausea and Vomiting Stomatitis
1 vomit/day but can eat Painless ulcers,
erythema or mild
soreness
2-5 vomits/day; intake Painful erythema,
decreased but can eat edema or ulcers but can
eat
6-10 vomits/day and Painful erythema,
cannot eat edema or ulcers and
cannot eat
10 vomits or more per Mucosal necrosis,
day or requires requires parenteral
parenteral support; support
dehydration

6. Renal dysfunction:
Creatinine Clearance mL/min Dose
greater than 50 100%
30-50 75%
less than 30 0%

Cockcroft-Gault Equation:
N (140 - age) wt (kg)
Estimated creatinine clearance: = -----------------------------------
(mL/min) serum creatinine (micromol/L)

N = 1.23 male
N = 1.04 female

PRECAUTIONS:

24
1. Neutropenia: Fever or other evidence of infection must be
assessed promptly and treated aggressively.
2. Myocardial ischemia and angina occurs rarely in patients receiving
fluorouracil or capecitabine. Development of cardiac symptoms
including signs suggestive of ischemia or of cardiac arrhythmia is
an indication to discontinue treatment. If there is development of
cardiac symptoms patients should have urgent cardiac
assessment. Generally re-challenge with either fluorouracil or
capecitabine is not recommended as symptoms potentially have a
high likelihood of recurrence which can be severe or even fatal.
Seeking opinion from cardiologists and oncologists with expert
knowledge about fluorouracil / capecitabine toxicity is strongly
advised under these circumstances. The toxicity should also be noted
in the patient’s allergy profile.
3. Diarrhea: Patients should report mild diarrhea that persists over 24
hours or moderate diarrhea (4 stools or more per day above normal,
or a moderate increase in ostomy output). If patient is taking
capecitabine, it should be stopped until given direction by the
physician. Mild diarrhea can be treated with loperamide. Note that
diarrhea may result in increased INR and the risk of bleeding in
patients on warfarin.
4. Dihydropyrimidine dehydrogenase (DPD) deficiency may
result in severe and unexpected toxicity – stomatitis, diarrhea,
neutropenia, neurotoxicity – secondary to reduced drug
metabolism. This deficiency is thought to be present in about
3% of the population.
5. Possible drug interaction with capecitabine and warfarin has
been reported and may occur at any time. For patients on warfarin,
weekly INR during capecitabine therapy is recommended until a
stable warfarin dose is established. Thereafter, INR prior to each
cycle. Consultation to cardiology/internal medicine should be
considered if difficulty in establishing a stable warfarin dose is
encountered. Upon discontinuation of capecitabine, repeat INR
weekly for one month.

25
6. Possible drug interaction with capecitabine and phenytoin and
fosphenytoin has been reported and may occur at any time. Close
monitoring is recommended. Capecitabine may increase the serum
concentration of these two agents.

References:

1. Hoff PM, Ansari R, Batist G, et al. Comparison of oral

capecitabine versus intravenous fluorouracil plus leucovorin as
first-line treatment in 605 patients with metastatic colorectal cancer:
results of a randomized phase III study. J Clin Oncol
2001;19(8):2282-92.
2. Van Cutsem E, Twelves C, Cassidy J, et al. Oral capecitabine

compared with intravenous fluorouracil plus leucovorin in patients

with metastatic colorectal cancer: results of a large phase III study. J
Clin Oncol 2001;19(21):4097-106.

26
Protocol Summary for Primary Treatment of Visible Residual (Extreme
Risk) Invasive Epithelial Ovarian, Fallopian Tube or Peritoneal Cancer
Using CARBOplatin and PACLitaxel

Protocol Code: GOOVCATX

Tumour Group: Gynecologic Oncology
Contact Physicians: Dr. Anna Tinker

ELIGIBILITY:
• visible residual, invasive epithelial ovarian, fallopian tube or
peritoneal cancer, or borderline with invasive implants

EXCLUSIONS:
• no visible residual disease (use protocol GOOVCATM or GOOVCADM)
• borderline (low malignant potential) tumours with non-invasive implant –
contact BCCA
• prior chemotherapy or radiotherapy for this malignancy (use relapse
protocols)
• uncontrolled brain metastases
• AST and/or ALT greater than 10 times the Upper Limit of Normal
• total bilirubin greater than 128 micromol/L
RELATIVE CONTRAINDICATIONS:
• pre-existing motor or sensory neuropathy greater than grade 2
• performance status greater than ECOG 3

INCOMPLETE PRIMARY SURGERY:

Responders with "incomplete" primary surgery i.e., debulking to less than 2 cm
not carried out, should be discussed for consideration of re-laparotomy after 3-
4 cycles. Survival benefits may be realised with "interval debulking" after
several cycles of chemotherapy.

NO PRIMARY SURGERY:
If no primary surgery was carried out, these patients are candidates for

27
 interval debulking after three or four cycles.

TESTS:
✓ Baseline: CBC & diff, platelets, creatinine, tumour marker (CA 125,
CA 15-3, CA 19-9, CEA), LFT’s (if abnormal liver function is a
potential concern), camera nuclear renogram for GFR (optional)
• Day 14 (and Day 21 if using a 4 week cycle interval) of first cycle (and
in subsequent cycle(s) if a dose modification has been made): CBC &
diff, platelets. No need for interim count check once safe nadir pattern
has been established.
• Before each treatment: CBC & diff, creatinine, any initially elevated
tumour marker, LFT’s (if clinically indicated).
PREMEDICATIONS:
• PACLitaxel must not be started unless the following
drugs have been given: 45 minutes prior to
PACLitaxel:
✓ dexamethasone 20 mg IV in 50 mL
NS over 15 minutes 30 minutes prior to
PACLitaxel:
✓ diphenhydrAMINE 50 mg IV and ranitidine 50 mg IV
in 50 mL NS over 20 minutes (compatible up to 3 hours
when mixed in bag)
• ondansetron 8 mg po 30 minutes pre-CARBOplatin
ANTIEMETIC THERAPY POST-CHEMOTHERAPY:
• Antiemetic protocol for moderate emetogenic chemotherapy protocols (see
SCNAUSEA)
• dexamethasone 4 mg PO bid for 2 days and dimenhyDRINATE 50 to
100 mg PO prn after treatment is usually adequate
TREATMENT (give PACLitaxel first):

Drug Starting Dose BCCA Administration Standard

PACLitaxel 175 mg/m2 * IV in 500 mL NS over 3 hours
(use non-DEHP bag and non-
DEHP tubing with 0.22 micron
or smaller in-line filter)
CARBOplatin Dose = AUC** x (GFR +25) IV in 250 mL NS over 30 minutes
* Conservative dosing (i.e., 155 mg/m2 or 135 mg/m2) may be considered in

28
the following
cases: ECOG greater than 2, existing or potential myelosuppression;
existing or potential arthralgia and myalgia; prior radiotherapy,
particularly to the pelvic region; reduced bone marrow capacity. An
initial dose of 135 mg/m2 is recommended in patients greater than 75
years of age, with escalation to 155 mg/m2 and then 175 mg/m2 if
tolerated.

** use AUC of 6; if extensive prior radiation therapy, use AUC of 5

Repeat every 21-28 days for 6 cycles. May extend to 9 cycles or until
disease progression if the patient has not achieved a complete response but
is continuing to respond.
Measured GFR (e.g. nuclear renogram) is preferred in circumstances of
co-morbidity that could affect renal function (third-space fluid
accumulations, hypoproteinemia, potentially inadequate fluid intake, age
greater than 70, etc.). The lab reported GFR (MDRD formula) may be
used as an alternative to the Cockcroft-Gault estimate of GFR; the
estimated GFR reported by the lab or calculated using the Cockcroft-Gault
equation should be capped at 125 mL/min when it is used to calculate the
initial carboplatin dose. When a nuclear renogram is available, this
clearance would take precedence.

Cockcroft-Gault Formula

1.04 x (140 - age in years) x wt (kg)

GFR =
serum creatinine (micromol/L)

Recalculate GFR if, at a point of (optional) checking, creatinine increases

by greater than 20% or rises above the upper limit of normal.
If PACLitaxel toxicity is a concern or becomes problematic, consider use
of single agent CARBOplatin (GOOVCARB at AUC = 5) or protocols
GOOVCAD or GOOVCAG.

DOSE MODIFICATIONS:
1. Hematology:
a) on treatment day:

29
ANC (x 109/L) Platelets (x 109/L) Doses (both drugs)
greater than or equal an greater than or equal treat as per nadir (if
to 1.0 d to 100 applicable); otherwise,
proceed at same doses
less than 1.0* or less than 100 Delay until recovery. If using
21-day interval, switch to 28-
day interval. If 2nd delay, use
filgrastim (G-CSF) or dose
reduction.
* If ANC greater than 0.8 and monocytes greater than or equal to 20%,
neutrophil count recovery is likely imminent. Continuation without delay
may occur at physician’s discretion.
b)at nadir (until nadir pattern established):
ANC (x 109/L) Platelets (x 109/L) PALitael CARBOplatin*
greater than or equal and greater than or equal 100 100%**
to 0.5 to 75 %
less than 0.5 and less than 75 80% 80%
less than 0.5 and greater than or equal 80% 100%
to 75
greater than or equal and less than 75 100 80%
to 0.5 %
febrile neutropenia at any time 80% 80%
*% of previous cycle’s dose, at physician’s discretion. If dose is changed,
subsequent nadir counts must be checked.
** If dose has been reduced, dose increase/re-escalation for good nadir counts
is not recommended.

2. Arthralgia and/or myalgia: If arthralgia and/or myalgia of grade 2

(moderate) or higher was not adequately relieved by NSAIDs or
acetaminophen with codeine (e.g., TYLENOL#3®), a limited number
of studies report a possible therapeutic benefit using:
• predniSONE 10 mg PO bid x 5 days starting 24 hours post-PACLitaxel
• gabapentin 300 mg PO on day before chemotherapy, 300 mg bid on
treatment day, then 300 mg tid x 5 to 15 days (based on duration of
arthromyalgia)
If arthralgia and/or myalgia persists, reduce subsequent PACLitaxel
doses to 135 mg/m2 or switch taxane to DOCEtaxel (GOOVCADX)

30
 3. Neuropathy: Dose modification or discontinuation may be
required (see BCCA Cancer Drug Manual).

4. Renal dysfunction: If significant increase (greater than 20% or rises

above the upper limit of normal) in creatinine, recheck/recalculate GFR
and recalculate CARBOplatin dose using new GFR.

5. Hepatic dysfunction: Dose reduction may be required for PACLitaxel

ALT Bilirubin Dose
less than 10 x ULN and less than or equal to 175 mg/m2
1.25 x ULN
less than 10 x ULN and 1.26 to 2 x ULN 135 mg/m2
less than 10 x ULN and 2.01 to 5 x ULN 90 mg/m2
greater than or equal to 10 x and/ greater than 5 x ULN not recommended
ULN or

PRECAUTIONS:
1. Hypersensitivity: Reactions are common. See BCCA Hypersensitivity
Guidelines
Mild symptoms (e.g., mild • complete PACLitaxel infusion. Supervise at
flushing, rash, pruritus) bedside
• no treatment required
Moderate symptoms (e.g. • stop PACLitaxel infusion
moderate rash, flushing, mild • give IV diphenhydrAMINE 25 to 50 mg and
dyspnea, chest discomfort, mild hydrocortisone IV 100 mg
hypotension • after recovery of symptoms resume
PACLitaxel infusion at 20 mL/h for 5
minutes, 30 mL/h for
5 minutes, 40 mL/h for 5 minutes, then
60 mL/h for 5 minutes. If no reaction,
increase to full rate.
• if reaction recurs, discontinue PACLitaxel
therapy

31
Severe symptoms (i.e. one or
more of respiratory distress
requiring treatment, generalised
urticaria, angioedema,
hypotension requiring therapy)
• stop PACLitaxel infusion
• give IV antihistamine and steroid as
above. Add epinephrine or
bronchodilators if indicated
• discontinue PACLitaxel therapy

2. Extravasation: PACLitaxel causes pain and may, rarely, cause tissue

necrosis if extravasated. Refer to BCCA Extravasation Guidelines.
3. Neutropenia: Fever or other evidence of infection must be assessed
promptly and treated aggressively.
4. Drug Interactions: PACLitaxel is a CYP 2C8/9 and CYP 3A4 substrate.
Drug levels may be increased by inhibitors of these enzymes and decreased
by inducers of these enzymes.

32
 Protocol Summary for Treatment of Extensive Stage Small
Cell Lung Cancer (SCLC) with CISplatin and Etoposide

Protocol Code LUSCPE

Tumour Group Lung
Contact Physician Dr. Christopher Lee

ELIGIBILITY:
• Extensive stage SCLC
• ECOG performance status 0-3
TESTS:
• Baseline: CBC & differential, platelets, creatinine, alkaline
phosphatase, ALT, total bilirubin, LDH
• Before each cycle: CBC, differential, platelets, creatinine
• If clinically indicated: bilirubin

PREMEDICATIONS:
• Antiemetic protocol for High-Moderate emetogenic chemotherapy
as long as CISplatin dose is not greater than or equal to 50 mg. If
CISplatin is greater than or equal to 50 mg use antiemetic protocol
for High emetogenic chemotherapy (see protocol SCNAUSEA)
• hydrocortisone & diphenhydrAMINE for history of hypersensitivity to
etoposide

TREATMENT:
Drug Dose BC Cancer Administration
Guideline
(Drugs can be given in any
sequence)
CISplatin 25 mg/m2/day x 3 days IV in 100 to 250 mL* NS over
(days 1 to 3) 20 to 30 min

33
 etoposide 100 mg/m2/day x 3 IV in 500 mL NS over 45 min
days (use non-DEHP equipment with
(days 1 to 3) in-line filter)
*If CISplatin dose less than or equal to 60 mg use 100 mL NS, if CISplatin
dose
greater than 60 mg use 250 mL NS
In cases of CISplatin toxicity or poorly functioning patients or Age greater
than 75:

DRUG DOSE BC Cancer Administration

Guidelines
AUC 5 DAY 1 only
CARBOplain Dose = AUC x (GFR* +25) IV in 250mL NS over 30
minutes.

*GFR preferably from nuclear renogram, if not possible use:

GFR = N x (140-age in years) x wt (kg) N = 1.04 (women) or 1.23

serum creatinine (micromol/L) (men)
The estimated GFR calculated using the Cockcroft-Gault equation
should be capped at 125 mL/min when it is used to calculate the
initial carboplatin dose. When a nuclear renogram is available, this
clearance would take precedence.

• Repeat every 21 days x 4 to 6 cycles

DOSE MODIFICATIONS:
1.Hematology: for etoposide

ANC (X 109/L) Platelets (x 109/L) Dose

greater than or equal to and greater than or equal to 100 100
1.5 %
1.0 to less than 1.5 or 75 to less than 100 75%

34
less than 1.0 or less than 75 Delay

35
1.Hepatic dysfunction: for etoposide
Bilirubin Dose
(micromol/L)
less than 25 100% 100 mg/m2/day x 3 days
25 to 50 50% 50 mg/m2/day x 3 days
51 to 85 25% 25 mg/m2/day x 3 days
greater than 85 Delay
1. Renal dysfunction:

For CISplatin

Calculated Cr Clearance (mL/min) Dose

greater than or equal to 60 100%
45 to less than 60 80% CISplatin or go to CARBOplatinoption (if
available)
less than 45 Hold CISplatin or delay with additional IV
fluids or go
to CARBOplatin option (if available)
For etoposide
Initial dose modification to 75% should be considered if creatinine clearance
is less than 30 mL/min. Subsequent dosing should be based on patient
tolerance and clinical effect.
PRECAUTIONS:
1. Hypersensitivity: Monitor infusion of etoposide for the first 15 minutes
for signs of hypotension. Hypersensitivity reactions have also been
reported for CISplatin. Refer to BC Cancer Hypersensitivity Guidelines.
2. Extravasation: etoposide causes irritation if extravasated. Refer to BC
Cancer Extravasation Guidelines.
3. Neutropenia: Fever or other evidence of infection must be assessed
promptly and treated aggressively.
4. Renal Toxicity: Nephrotoxicity is common with CISplatin. Encourage oral
hydration. Avoid nephrotoxic drugs such as aminoglycoside antibiotics.

36
REFERENCES:

1. Evans WK, Shepherd FA, Feld R, et al. VP-16 and cisplatin as first-line
therapy for small-cell lung cancer. J Clin Oncol 1985; 3(11):1471-7.
2. Boni C, Cocconi G, Bisagni G, et al. Cisplatin and etoposide (VP-16) as a
single regimen for small cell lung cancer. A phase II trial. Cancer 1989;
63(4):638-42.
3. Okamoto H, Watanabe K, Nishiwaki Y, et al. Phase II Study of Area
Under the Plasma- Concentration-Versus-Time Curve-Based Carboplatin
Plus Standard-Dose Intravenous Etoposide in Elderly Patients With
Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol 1999; 17(11):3540-5

37
Protocol Summary for Treatment of Lymphoma with DOXOrubicin,
Cyclophosphamide, vinCRIStine, predniSONE and riTUXimab (CHOP-R)
Protocol Code LYCHOPR
Tumour Group Lymphoma

Contact Physician Dr. Laurie H. Sehn

ELIGIBILITY:
• All stages of newly diagnosed diffuse large B-cell lymphoma
• mantle cell lymphoma
• follicular lymphoma grade 3B
• biopsy confirmed or clinically suspected transformed lymphoma
EXCLUSIONS:
• Congestive cardiac failure requiring current treatment (LYCHOPR may be
used but DOXOrubicin should be omitted, see cardiotoxicity below)

TESTS:
• Baseline (required before first treatment): CBC & diff, platelets, bilirubin, AST,
ALT
• Baseline (required, but results do not have to be available to proceed with first
treatment; results must be checked before proceeding with cycle 2): HBsAg,
HBcoreAb
• Before each treatment: CBC and diff, platelets, (and serum bilirubin if
elevated at baseline; serum bilirubin does not need to be requested before
each treatment, after it has returned to normal)
• Reassess all sites of disease after cycles 4 and 6 to determine duration of treatment

PREMEDICATIONS:
For CHOP portion
• Antiemetic protocol for highly emetogenic chemotherapy (see protocol
SCNAUSEA)
For riTUXimab portion
• For intravenous infusion: diphenhydrAMINE 50 mg PO prior to riTUXimab IV
and then q 4 h during the IV infusion, if the infusion exceeds 4 h

38
 acetaminophen 650-975 mg PO prior to riTUXimab IV and then q 4 h during
the IV infusion, if the infusion exceeds 4 h
predniSONE as ordered for the LYCHOPR protocol

• For subcutaneous injection:

diphenhydrAMINE 50 mg PO prior to
riTUXimab SC acetaminophen 650-975
mg PO prior to riTUXimab SC
predniSONE as ordered for the
LYCHOPR protocol
SUPPORTIVE MEDICATIONS:
If HBsAg or HBcoreAb positive, start lamiVUDine 100 mg/day PO for the
duration of chemotherapy and for six months afterwards.

TREATMENT:
Note that riTUXimab is given once with each dose of CHOP, not weekly as when
used as single agent.
Drug Dose BC Cancer Administration Guideline
DOXOrubicin 50 mg/m2 on day 1 IV push
vinCRIStine 1.4 mg/m2 on IV in 50 mL NS over 15 mins
day 1 (no cap
on dose)
cyclophosphami 750 mg/m2 on day 1 IV in 100 to 250 mL NS over 20
de min to 1 hour (use 250 mL for
doses greater than 1000 mg)
45 mg/m2on days 1-5 PO in am with food
predniSONE (round off dose to nearest (the predniSONE dose for that day
25mg) should be taken on the morning of the
riTUXimab infusion)
375 mg/m2 on day 1 or 2 IV in 250 mL NS over 1 hour 30 min to
whenever possible but not 8 hours* (doses between 500-1000 mg
later than 72 h after CHOP can be prepared in either 250 mL or 500
(before or after mL NS)
chemotherapy)

39
riTUXimab**†
If first IV infusion tolerated (no severe reactions requiring
early termination), subsequent doses can be given by SC
administration
1400 mg (fixed dose in
11.7 mL) on day 1 or 2 SC over 5 minutes into abdominal
whenever possible but not wall‡ Observe for 15 minutes after
later than 72 h after administration
CHOP (before or after
chemotherapy)

*Start the (first dose) initial infusion at 50 mg/h and, after 1 hour, increase by 50
mg/h every 30 minutes until a rate of 400 mg/h is reached. For all subsequent
treatments, infuse 50 mL (or 100 mL) of the dose over 30 minutes then infuse the
remaining 200 mL (or 400 mL) (4/5) over 1 hour (total infusion time = 1 hour 30
min). Development of an allergic reaction may require a slower infusion rate. See
hypersensitivity below.

**The risk of cytokine release syndrome is low but is increased when the
peripheral blood lymphocyte count is greater than 30 to 50 x 10 9 /L. While there
is no requirement to withhold riTUXimab based on lymphocyte count, clinicians
may wish to pre-medicate patients with high tumour burden with steroids prior to
riTUXimab infusion or omit the riTUXimab from the first cycle of treatment.

†Patients must receive first dose by IV infusion (using the IV formulation) because
the risk of reactions is highest with the first infusion. IV administration allows for
better management of reactions by slowing or stopping the infusion.

‡During treatment with subcutaneous riTUXimab, administer other

subcutaneous drugs at alternative injection sites whenever possible.

• Repeat every 21 days or when the neutrophil and platelet counts have
recovered sufficiently to allow 100% dosing, if that is determined sooner
than every 21 days.
• Limited stage: CHOP-R x 3 cycles, followed by radiation therapy
40
 • Advanced stage: CHOP-R x 6 cycles
• Discontinue if no response after 2 cycles.

CNS Prophylaxis:
Patients with paranasal sinus involvement with large cell lymphoma who have a
complete response at the completion of their chemotherapy should receive
intrathecal methotrexate 12 mg alternating with intrathecal cytarabine 50 mg twice
weekly x 6 doses (3 doses of each over 3 weeks) starting in week 18. (See protocol
LYIT for details)
DOSE MODIFICATIONS:

1. Elderly Patients (age greater than 75 years):

Cycle 1 doses of cyclophosphamide and DOXOrubicin should be administered

at 75% doses. Further treatment should be given at the maximum dose tolerated
by the patient, trying to escalate up to full 100% doses, but using the baseline
experience with the 75% doses to guide these decisions.

2. Hematological: DOXOrubicin, cyclophosphamide and etoposide, if used, see

below:
ANC (x109/L) Dose Modification
greater than or equal to 0.8 100%
less than 0.8 100% plus filgrastim 300 mcg daily x 5 days, starting
7 days after each IV chemotherapy
The patient should be treated with filgrastim (G-CSF) in doses sufficient to allow
full dose treatment on a 21 day schedule, using the above dose modifications.
Note: this guideline applies only if the treatment is potentially curative and after
experience with one or more cycles of treatment indicate filgrastim (G-CSF) is
required. (See Pharmacare guidelines)
Transfuse as needed to keep hemoglobin greater than 90 g/L, platelets greater than
20 x 109/L.

3. Neurotoxicity: vinCRIStine only:

Toxicity Dose Modification

41
Dysesthesias, areflexia only 100 %
Abnormal buttoning, writing 67%
Motor neuropathy, moderate 50%
Motor neuropathy, severe omit
4. Hepatotoxicity: DOXOrubicin only:

Bilirubin Dose Modification

(micromol/L)
2-35 100%
35-85 50%
Greater than 85 Omit DOXOrubicin. ADD cyclophosphamide
350 mg/m2 to the dose already planned.

Note: This adjustment is only necessary for the initial treatment. After the
hyperbilirubinemia has resolved, adjustment is only necessary if overt jaundice
re-occurs. Serum bilirubin does not need to be requested before each

5.Cardiotoxicity: DOXOrubicin only:

When DOXOrubicin cannot be used due to proven cardiac dysfunction, it can
be replaced by etoposide 50 mg/m2 IV on day 1 (Use non-DEHP Equipment
with in-line filter), 100 mg/m2 PO on day 2 and 3.

PRECAUTIONS:
1. Neutropenia: Fever or other evidence of infection must be assessed promptly and
treated aggressively.
2. Cardiac Toxicity: DOXOrubicin is cardiotoxic and must be used with caution,
if at all, in patients with severe hypertension or cardiac dysfunction. Cardiac
assessment is recommended if lifelong dose of 450 mg/m2 to be exceeded. (BC
Cancer Drug Manual)
3. Extravasation: DOXOrubicin and vinCRIStine cause pain and tissue necrosis
if extravasated. Refer to BC Cancer Extravasation Guidelines.
4. Hypersensitivity: If applicable, monitor etoposide infusion for the first 15

42
 minutes for signs of hypotension. Refer to BC Cancer Hypersensitivity
Guidelines. riTUXimab can cause allergic type reactions during the IV infusion
such as hypotension, wheezing, rash, flushing, alarm, pruritus, sneezing, cough,
fever or faintness. For first dose, patients are to be under constant visual
observation during all dose increases and for 30 minutes after infusion is
completed. For all subsequent doses, constant visual observation is not
required. Vital signs are not required unless symptomatic. Because transient
hypotension may occur during infusion, consider withholding antihypertensive
medications 12 hours prior to riTUXimab infusion. If an allergic reaction
occurs, stop the infusion and the physician in charge should determine a safe
time and rate to resume the infusion. A reasonable guideline is as follows. After
recovery of symptoms, restart riTUXimab infusion at one infusion rate below
the rate at which the reaction occurred and continue with escalation of infusion
rates on the appropriate schedule above. If the infusion must be stopped a
second time, restart after clearance of symptoms, at one infusion rate lower and
continue at that rate without further escalation. Fatal cytokine release syndrome
can occur (see below). See BC Cancer Hypersensitivity Guidelines.
5. Fatal Cytokine Release Syndrome has been reported. It usually occurs within
1-2 hours of initiating the first infusion. Initially, it is characterised by severe
dyspnea (often with bronchospasm and hypoxia) in addition to fever, chills,
rigors, urticaria and angioedema. Pulmonary interstitial infiltrates or edema
visible on chest x-ray may accompany acute respiratory failure. There may be
features of tumour lysis syndrome such as hyperuricemia, hypocalcemia, acute
renal failure and elevated LDH. For severe reactions, stop the infusion
immediately and evaluate for tumour lysis syndrome and pulmonary
infiltration. Aggressive symptomatic treatment is required. The infusion can be
resumed at no more than one-half the previous rate once all symptoms have
resolved, and laboratory values and chest x-ray findings have normalized. The
risk of cytokine release syndrome is low but is increased when the peripheral
blood lymphocyte count is greater than 30 to 50 x 10 9 /L. While there is no
requirement to withhold riTUXimab based on lymphocyte count, clinicians
may wish to pre-medicate patients with high tumour burden with steroids prior

43
 to riTUXimab infusion or omit the riTUXimab from the first cycle of treatment.
6. Rare Severe Mucocutaneous Reactions: (similar to Stevens-Johnson
Syndrome) have been anecdotally reported. If such a reaction occurs,
riTUXimab should be discontinued.
7. Hepatitis B Reactivation: All lymphoma patients should be tested for both
HBsAg and HBcoreAb. If either test is positive, such patients should be treated
with lamiVUDine during chemotherapy and for six months afterwards. Such
patients should also be monitored with frequent liver function tests and
hepatitis B virus DNA at least every two months. If the hepatitis B virus DNA
level rises during this monitoring, management should be reviewed with an
appropriate specialist with experience managing hepatitis and consideration
given to halting chemotherapy.
8. Gastrointestinal Obstruction or Perforation: There have been rare
reports of gastrointestinal obstruction or perforation, sometimes fatal,
when riTUXimab is given in combination with other chemotherapy,
occurring 1 to 12 weeks after treatment. Symptoms possibly indicative
of such complications should be carefully investigated and appropriately
treated.
9. Medication Safety: riTUXimab is formulated differently for IV versus
subcutaneous administration. Use caution during prescribing, product
selection, preparation and administration. IV formulation is supplied as 10
mg/mL solution which must be diluted prior to administration. Subcutaneous
formulation is
supplied as a fixed dose of 1400 mg/11.7 mL ready-to-use solution which
contains hyaluronidase to facilitate injection.
10. Increased drug absorption by hyaluronidase: other subcutaneous
medications should not be injected at the same site as subcutaneous
riTUXimab. Increased systemic effects are unlikely to be clinically significant
with topical applications of EMLA, hydrocortisone, or diphenhydrAMINE.

References:

44
1. Fisher RI, Gaynor ER, Dahlberg S, Oken MM, et al. Comparison of a standard
regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non-
Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med 1993;328:1002-6.
2. McKelvey EM, Gottlieb JA, Wilson HE, Haut A, et al. Hydroxyldaunomycin
(Adriamycin) combination therapy in malignant lymphoma. Cancer 1976;38:484-
93.
3. Coiffier B, Lepage E, Herbrecht R, Tilly H, et al. Mabthera (rituximab) plus CHOP
is superior to CHOP alone in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma
(DLCL): interim results of a randomized GELA trial. Blood 2000;96(11):223a
(abstract #950).
4. Byrd JC, Peterson BL, Morrison VA, Park K, et al. Randomized phase 2 study of
fludarabine with concurrent versus sequential treatment with rituximab in
symptomatic, untreated patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia: results
from Cancer and Leukemia Group B 2712. Blood 2003; 101:6-14. (re: shortened
rituximab infusion)

45
Protocol Summary for Palliative Chemotherapy for Pancreatic
Adenocarcinoma, Gallbladder Cancer, and Cholangiocarcinoma Using
Gemcitabine
Protocol Code GIPGEM
Tumour Group Gastrointestinal
Contact Physician GI Systemic Therapy

ELIGIBILITY:
• Metastatic or unresectable pancreatic adenocarcinoma, gallbladder cancer
or cholangiocarcinoma
• ECOG 0 to 2
TESTS:
• Baseline: CBC, diff and platelets; creatinine, bilirubin, appropriate tumour
markers and imaging study
• Prior to each treatment: CBC, diff and platelets
• If clinically indicated: bilirubin, creatinine
• After cycle 1, then every 2 cycles: appropriate tumour markers and imaging
studies
PREMEDICATIONS:
• Antiemetic protocol for non-emetogenic chemotherapy (see SCNAUSEA).

TREATMENT:
Cycle Drug Dose BCCA
Administration
Guideline
1 Gemcitabine 1000 mg/m2 /week x 7 weeks then IV in 250 mL NS over 30
1 week rest (=8 week cycle) minutes
During Cycle 1: If 2 consecutive doses are omitted then abandon cycle and after

toxicity resolved begin Cycle 2 at 75% previous dose.

2 etc. Gemcitabine 1000 mg/m2 /week x 3 weeks then IV in 250 mL NS over 30
1 week rest (=4 week cycle) minutes

Cycle 1 2 3
Week 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Chemo x x x x x x 46
x x x x x x x
 Continue treatment as long as there is evidence of a clinical response, usually a
partial response or stable disease associated with symptom improvement
(decreased pain, weight gain, improved performance status) or until there is
unacceptable toxicity
DOSE MODIFICATIONS:
1. Hematology – On Treatment Day
2.

ANC (x 109/L) Platelets (x 109/L) Dose

greater than 1 and greater than 100 100%
0.5 to 1 or 50 to 100 75% or delay, based on clinical
assessment
less than 0.5 or less than 50 delay

3. Non – Hematologic Toxicities

Grade Stomatitis Diarrhea Dose

1 Painless ulcers, Increase of 2 to 3 stools/day or 100%
erythema or mild increase in loose watery
mild soreness colostomy output
2 Painful erythema, Increase of 4 to 6 stools, or Omit until toxicity
edema, or ulcers but nocturnal stools or mild resolved then
can eat increase in loose watery resume at100%
colostomy output
3 Painful erythema, Increase of 7 to 9 stools/day or Omituntil toxicity
edema, or ulcers and incontinence, malabsorption; or resolved then
cannot eat severe increase in loose watery resume at 75%
colostomy output
4 Mucosal necrosis, Increase of 10 or more Omit until
requires parenteral stools/day or grossly bloody toxicity resolved
support diarrhea, or grossly bloody then resume at
colostomy output or loose 50%.
watery colostomy output
requiring parenteral support;
dehydration

47
• Doses reduced for toxicity should not be re-escalated.
• If doses must be omitted for Grade 2 toxicity twice in previous cycles,
then commence next cycle at 75% dose when treatment is resumed.

PRECAUTIONS:
1. Neutropenia: Fever or other evidence of infection must be assessed promptly
and treated aggressively.
2. Renal Dysfunction: Irreversible renal failure associated with hemolytic
uremic syndrome may occur (rare). Use caution with pre-existing renal
dysfunction.

3. Pulmonary Toxicity: Acute shortness of breath may occur. Discontinue

treatment if drug-induced pneumonitis is suspected.

4. Drug Interaction: Possible interaction between gemcitabine and warfarin has

been reported and may occur at any time. Close monitoring is recommended
(monitor INR weekly during gemcitabine therapy and for 1 to 2 month after
discontinuing gemcitabine treatment).

References:
1. Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J et al. Improvements in survival and
clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with
advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol. 1997
Jun;15(6):2403-13.
2. Dingle BH, Rumble RB, Brouwers MC et al. The role of gemcitabine in
the treatment of cholangiocarcinoma and gallbladder cancer: a systematic
review. Can J Gastroenterol. 2005 Dec;19(12):711-6

48
Protocol Summary for Treatment of Primary Intracerebral Lymphoma with
High Dose Methotrexate

Protocol Code LYHDMTXP

Tumour Group Lymphoma
Contact Physician Dr. Diego Villa

ELIGIBILITY:
1. Age: 16 y or greater
2. Performance status: ECOG 0-3
3. Diagnosis: Biopsy proven diagnosis of primary CNS lymphoma (PCNSL)
(with or without intraocular involvement) or classic radiologic picture with
resolution on steroids.
4. Acceptable hematologic, renal and hepatic function

EXCLUSIONS:
1. Estimated glomerular filtration rate (GFR) or estimated creatinine clearance
(CrCl) below 60 mL/min

N (140 - age) wt (kg)

Estimated creatinine = -----------------------------------
clearance:
serum creatinine (micromol/L )

N = 1.23 male
1.04
female

2. Pleural effusion, ascites, full extremity edema.

3. Hemoglobin less than 90 g/L; neutrophils less than 1.5 x 109/L; platelets less than
75 x 109/L
4. ALT, alkaline phosphatase or total bilirubin greater than twice upper limit of
normal

49
TESTS:
▪ Baseline and Pretreatment:
• CBC & diff, platelets, serum creatinine, sodium, potassium, bilirubin,
ALT, alkaline phosphatase, LDH
• urine pH
• Required, but results do not have to be available to proceed with first
treatment; results must be checked before proceeding with cycle 2:
HBsAg, HBcoreAb
• chest radiograph
• CT brain with contrast or MRI with contrast (unless allergic to contrast)
• Ocular slit lamp exam (ophthalmology consultation)
• Baseline Folstein mini mental status exam (see Appendix 1)
• ECOG performance status

▪ During Treatment:
• Immediately pre-methotrexate and q6h: urine pH
• Daily q am during treatment: serum creatinine, lytes
• Daily q am starting day 2 (day of methotrexate = day 1) methotrexate
levels (until less than 0.1 micromol/L; note date and time of withdrawal
on the specimen)
▪ Follow Up After Completion of Treatment:
• Reassess every 2 months x 1 year then every 3 months x 2 years, then every
6 months with imaging for suspected recurrence only, based on symptoms.
• History, physical, ECOG, Mini Mental Status Exam (MMSE) (to
prospectively assess for neurotoxicity)
• Record site of relapse: local, neuraxial, ocular, meningeal, systemic.

PREMEDICATIONS:

ondansetron 8 mg PO or IV before methotrexate

prochlorperazine 10 mg PO after methotrexate infusion completed and then 10
mg PO q4h PRN

50
 SUPPORTIVE MEDICATIONS:

DRUG DOSE BC CANCER

ADMINISTRATION
GUIDELINES
4 mg QID x 1 week, followed by taper
dexamethasone over 1 month as long as patient is PO
clinically improving. (4 mg TID x 1
week, 4 mg BID x 1 week, 2mg BID x
1 week)
ranitidine 150 mg BID while on dexamethasone PO
1 DS tablet BID 3 x each week while
on dexamethasone. Discontinue
cotrimoxazole 48 hours before
cotrimoxazole beginning chemotherapy and PO
resume when the plasma
methotrexate is, or is projected to
be, less than 0.1 X 10-
6
molar (note: moles/L = 10-6
molar). If allergic, do not use any
antibiotic prophylaxis.
lamiVUDine (if 100 mg/day for the duration of PO
HBsAg or chemotherapy and for six months
HBcoreAb afterwards
positive)

51
TREATMENT:
Patients must have GFR (or CrCl) greater than 60 mL/min and vigorous IV
hydration and urine alkalinization to maintain urine pH above 7.1

START ALKALINIZING REGIMEN 4 TO 12 HOURS PRIOR TO

METHOTREXATE:
▪ Discontinue all other IV hydration before starting alkalinizing regimen.
▪ IV D5W with potassium chloride 20 mEq/L and sodium bicarbonate 150
mEq/L at 125 mL/h for at least 4 hours prior to methotrexate until urine pH is
greater than 7. Hydration may be temporarily held during methotrexate
infusion (per physician/nursing discretion). Continue hydration post-
methotrexate infusion until methotrexate level is less than 0.1 micromol/L.
• Check urine pH before starting methotrexate. If pH less than 7, continue
alkalinizing regimen until urine pH greater than 7 before starting
methotrexate.

DRUG DOSE BC CANCER ADMINISTRATION

GUIDELINES
methotrexate 8 g/m2 (Day 1) IV in 1000mL NS over 4 hours
prorated* to GFR or CrCl
between 60 to 100
mL/min**
leucovorin 25 mg q6h (start Day 2) Starting exactly 24 hours after start of
methotrexate infusion; IV for 4 doses then
PO until methotrexate level IS LESS
THAN 0.1 micromol/L*
NOTE: One staff Physician signature is required. Orders written by other providers
MUSTbeco-signed.
* Prorated dosing, e.g.
2
▪ GFR (or CrCl) greater than or equal to 100 mL/min, give 8 g/m
2
▪ GFR 85 mL/min, give 85% of 8 g/m
2
▪ GFR 60 mL/min, give 60% of 8 g/m
**IMPORTANT NOTE: use the same renal function measure throughout the

52
treatment course, i.e., if estimated GFR was used initially, subsequent dosing
should be based on GFR and not CrCl

• If a partial remission (greater than or equal to a 50% reduction in the sum

of the products of the diameters of the lesion(s) is demonstrated, give two
more cycles, then repeat imaging. If there is ongoing improvement,
continue treatment until maximum response achieved or ten cycles
administered, whichever comes first.
• If progressive disease or stable disease is demonstrated, patient should go
off protocol and be referred for radiotherapy.

If vitreous involvement is present (either alone or in association with

parenchymal disease), the patient should be reassessed by the ophthalmologist
monthly while on treatment, in order to assess for ongoing response. If there is
no response or progressive disease, the patient should receive eye XRT.

*Methotrexate must be given in a hospital where rapid reporting of methotrexate

levels is available. Plasma methotrexate levels are performed routinely each
morning after starting the methotrexate infusion. At 24 hours, leucovorin rescue
begins according to the protocol. A dose of leucovorin 25 mg q6h is used
initially. The plasma methotrexate concentrations done on day 2 and day 3 are
used to plot the initial slope of the curve on the Bleyer diagram below, but only
the methotrexate concentration done on day 3 should be used to increase the dose
of leucovorin, if necessary. Leucovorin is continued until the plasma
methotrexate is, or is projected to be, less than 0.1 X 10-6 molar (note:
micromoles/L = 10-6 molar).

53
Reference: Bleyer WA. The clinical pharmacology of methotrexate – new
applications of an old drug. Cancer 1978; 41:36-51.
Note: New laboratory method has a higher limit of detection and inaccuracies have
been reported with methotrexate levels below 0.1 micromol/L.

DOSE MODIFICATIONS:
1. Renal Dysfunction:
• If GFR (or CrCl) less than 60 mL/min, reversible causes of renal
dysfunction should be treated and the patient reassessed for suitability
for this treatment once renal function improves.
• Use the same renal function measure throughout the treatment course,
i.e., if estimated GFR was used initially, subsequent dosing should be
based on GFR and not CrCl

2. Mucositis greater than or equal to Grade 3 (painful erythema, edema or

ulcers and cannot eat), reduce methotrexate to 80% or prolong routine
rescue for 2 more days (unless abnormal methotrexate levels).

54
 PRECAUTIONS:
1. Third space fluids: Patients with clinically or radiologically detectable third
space fluid (e.g. pleural effusion, ascites, full extremity pitting edema)
should NOT be given high dose methotrexate.
2. Renal elimination: Patients with elevated serum creatinine or calculated GFR (or
CrCl) below
60 mL/min should NOT receive high dose methotrexate. Avoid concomitant
use of drugs that may inhibit renal elimination of methotrexate such as non-
steroidal anti-inflammatories (NSAIDs), salicylates and sulfa drugs.
3. Hepatitis B Reactivation: All lymphoma patients should be tested for both
HBsAg and HBcoreAb. If either test is positive, such patients should be treated
with lamiVUDine during chemotherapy and for six months afterwards. Such
patients should also be monitored with frequent liver function tests and
hepatitis B virus DNA at least every two months. If the hepatitis B virus DNA
level rises during this monitoring, management should be reviewed with an
appropriate specialist with experience managing hepatitis and consideration
given to halting chemotherapy.
4. Cotrimoxazole Drug Interaction: Cotrimoxazole (SEPTRA®,
BACTRIM®, etc) may affect methotrexate toxicity, clearance or
accurate measurement in assays of concentration. See instructions
under Pre-medications above for dosing guidance.
5. Possible interactions with proton pump inhibitors (e.g. pantoprazole,
omeprazole, lansoprazole) have been reported, resulting in elevated
methotrexate levels and increased risk of methotrexate toxicity. Consider
discontinuing proton pump inhibitors 1 day prior to methotrexate
administration. If their use if required, closely monitor methotrexate levels and
monitor for signs of methotrexate toxicity.
6. Possible interaction with penicillins (e.g., amoxicillin, piperacillin,
ticarcillin). Penicillins compete with methotrexate for excretion sites in the
renal tubules resulting in increased serum methotrexate and toxicity. Primarily
a concern with high-dose methotrexate and thus the combination should be
avoided if possible.

55
References:

1. Bleyer WA. Methotrexate: clinical pharmacology, current status and

therapeutic guidelines. Cancer Treat Rev 1977;4(2):87-101.
2. Bleyer WA. The clinical pharmacology of methotrexate: new applications
of an old drug. Cancer 1978;41(1):36-51.
3. Glantz MJ, Cole BF, Recht L, et al. High-dose intravenous methotrexate for
patients with nonleukemic leptomeningeal cancer: is intrathecal chemotherapy
necessary? J Clin Oncol 1998;16(4):1561-7.
4. Batchelor T, Carson K, O'Neill A, et al. Treatment of primary CNS
lymphoma with methotrexate and deferred radiotherapy: a report of NABTT
96-07. J Clin Oncol 2003;21(6):1044-9
5. Ranchon F, Vantard N, Gouraud A, et al. Suspicion of drug-drug
interaction between high-dose methotrexate and proton pump inhibitors:
a case report – should the practice be changed? Chemotherapy 2011; 57
(3): 225-229.
6. Lexicomp Online®, Interaction Monograph, Methotrexate/Penicillins; 25
October 2016.
APPENDIX 1:

Folstein’s Mini-Mental Status Exam

56
Protocol Summary for First-Line Treatment of Epidermal Growth Factor
Receptor (EGFR) Mutation-Positive Advanced Non- Small Cell Lung Cancer
(NSCLC) with AFAtinib

Protocol Code: LUAVAFAT

Tumour Group: Lung
Contact Physician: Dr. Christopher Lee

ELIGIBILITY:
• Advanced non-small cell lung cancer unsuitable for definitive local therapy
• EGFR mutation-positive tumour confirmed by an accredited laboratory
• Ambulatory performance status
• NOTE:
o Use of first-line AFAtinib to progression precludes the use of both
gefitinib and erlotinib as any subsequent line of therapy in the same
patient
• NOTE:
o Consideration should be given to a standard platinum-based doublet as
second-line therapy after progression or failure with AFAtinib

EXCLUSIONS:
• AFAtinib has not been studied in patients with severe hepatic impairment (Child
Pugh C)
• AFAtinib is not recommended in patients with CrCl < 15 mL/min or in patients
on dialysis
• Patients with significant or recent gastrointestinal disorders with diarrhea as a
major symptom (e.g., Crohn’s disease, malabsorption or severe diarrhea of any
etiology) should not be treated with AFAtinib

TESTS:
Baseline: creatinine, alkaline phosphatase, ALT, total bilirubin and LDH
o If required, MUGA scan or echocardiogram
o C-reactive protein and albumin (optional, and results do not have to be
available to proceed with first treatment)
57
• During treatment: alkaline phosphatase, ALT, total bilirubin and LDH should be
checked two weeks after starting AFAtinib and at each subsequent visit
• For patients with pre-existing liver disease or concomitant hepatotoxic
medications, hepatic function should be closely monitored throughout treatment
• As required:
o chest X-ray and scans to monitor index lesions
o chest radiographs for monitoring of dyspnea to rule out development
of interstitial pneumonitis
o creatinine, sodium and potassium for patients at risk of dehydration
o cardiac monitoring (including assessment of LVEF) for patients with
cardiac risk factors

PREMEDICATIONS:
• At physician’s discretion, prophylaxis for rash: minocycline 100 mg PO BID.

TREATMENT:

Drug Dose BC Cancer Administration

Guideline
AFAtin 40 PO daily until progression*
ib mg
* To be taken on an empty stomach, at least 1 hour before or 3 hours after a meal

• Dose reduction:
▪ Dose level -1: 30 mg daily
▪ Dose level -2: 20 mg daily

• Careful re-evaluation after initiation of therapy is essential as AFAtinib should

be continued only if tumour regression continues or the disease is stable and
cancer-related symptoms have improved. Continued AFAtinib for
“psychological” palliation in the face of progressive disease is inappropriate.

58
 DOSE MODIFICATIONS:
1. Rash/skin toxicity: If prolonged or severe, may require treatment interruption
and/or dose reduction.
2. Diarrhea: treatment interruption is recommended for grade 3 diarrhea or grade
2 diarrhea lasting ≥ 48 hours despite adequate antidiarrheal treatment. Upon
recovery, resume treatment at a reduced dose level. Refer to the BC Cancer
Drug Manual for detailed management recommendations.
3. Renal impairment: renal impairment increases exposure to AFAtinib.
Patients with moderate renal impairment (CrCl between 30-50 mL/min) may
be at an increased risk of adverse events and should be closely monitored.
Patients with severe renal impairment (CrCl 15 – 29 mL/min), should receive
a reduced starting dose of 30mg PO daily. Discontinue treatment if CrCl is <
15 mL/min.
4. Elevated liver enzymes: no guidelines for dose modification for mild to
moderate hepatic impairment; AFAtinib is not recommended in patients with
severe hepatic impairment. Dose interruption may be necessary in patients who
develop worsening of liver function. In patients who develop severe hepatic
impairment, treatment should be discontinued.

PRECAUTIONS:
1. Skin toxicity: rash, erythema and acneiform rash are very common. In
general, rash manifests as a mild or moderate erythematous and acneiform
rash, which may occur or worsen in areas exposed to sun. Interrupt or
discontinue treatment if severe bullous, blistering or exfoliating conditions
develop as rare cases suggestive of Stevens-Johnson syndrome and toxic
epidermal necrolysis have been reported.
2. Diarrhea: diarrhea is very common and can result in acute renal insufficiency,
dehydration and severe electrolyte imbalance. Onset of diarrhea is within the
first 2 weeks of treatment, with grade 3 diarrhea occurring most frequently
within the first 6 weeks. Close monitoring and proactive treatment is essential.
Antidiarrheal agents should be readily available to patients so that treatment can
be initiated at first onset. Refer to the BC Cancer Drug Manual for detailed
management recommendations.
3. Ocular disorders: symptoms such as acute or worsening eye inflammation,

59
 lacrimation, light sensitivity, blurred vision, eye pain and/or red eye should be
referred promptly to an ophthalmology specialist. For any diagnosis of
ulcerative keratitis, treatment should be interrupted or discontinued.
4. Interstitial lung disease (ILD): ILD or ILD-like events, including fatalities,
have been reported. Careful assessment of all patients with an acute onset and/or
unexplained worsening of pulmonary symptoms (dyspnea, cough, fever) should
be performed to exclude ILD.
5. Cardiac toxicity: decreased LVEF has been reported. If patients
develop cardiac signs/symptoms during treatment, a cardiac consultation
as well as treatment interruption/discontinuation should be considered.
6. Gastrointestinal Perforation: Gastrointestinal perforation has been
reported, and approximately one-third of cases have been fatal. Patients with
history of gastrointestinal ulceration or underlying diverticular disease, bowel
metastases or those on concomitant medications such as anti-angiogenic
agents/steroids/NSAIDS are at increased risk; however, in some cases,
patients have had no known predisposing risk factors. Permanently
discontinue AFAtinib following development of gastrointestinal perforation
7. Drug interactions: AFAtinib is a substrate of P-glycoprotein (P-gp). Strong
inhibitors of P- gp, if administered prior to AFAtinib, may lead to increased
exposure to AFAtinib and should be used with caution.

REFERENCES:
1. Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd. Afatinib (GIOTRIF®) product
monograph. Burlington, Ontario: Boehringer Ingelheim Ltd; 31 July 2014.
2. Sequist LV, Yang JC, Yamamoto N, et al. Phase III study of afatinib or cisplatin
plus pemetrexed in patients with metastatic lung adenocarcinoma with EGFR
mutations. J Clin Oncol 2013;31:3327–34.
3. Wu YL, Zhou C, Hu HP, et al. Afatinib versus cisplatin plus gemcitabine for
first-line treatment of Asian patients with advanced non-small-cell lung cancer
harbouring EGFR mutations (LUX-Lung 6): an open-label, randomised phase 3
trial. Lancet Oncol 2014;15:213–22.

60
 Protocol Summary for Treatment of Malignant Mesothelioma
with Platinum and Gemcitabine

Protocol Code: LUMMPG

Tumour Group: Lung
Contact Physician: Dr. Christopher Lee

ELIGIBILITY:
• Malignant mesothelioma
• ECOG performance status 0, 1 or 2
• Protocol NOT to be delivered with concurrent radiotherapy
• To continue after 6 cycles, BC Cancer Compassionate Access Program
(CAP) approval must be obtained.

EXCLUSIONS:
• Patients with poor renal function (creatinine clearance less than 60
mL/min by GFR measurement or Cockcroft formula)

TESTS:
• Baseline: CBC & differential, platelets, creatinine, alkaline
phosphatase, ALT, total bilirubin, LDH
• Before each treatment:
o Day 1 – CBC & differential, platelets, creatinine, alkaline
phosphatase, ALT, total bilirubin, LDH
o Day 8 – CBC & differential, platelets, creatinine

PREMEDICATIONS:
Antiemetic protocol for highly emetogenic chemotherapy (see protocol
SCNAUSEA).

TREATMENT:

Drug Dose BC Cancer Administration Guideline

(Administer gemcitabine first)

1250 mg/m2/day on days 1
gemcitabi and 8 (total dose per cycle = IV in 250 mL NS over 30 min

61
ne 2500 mg/m²)

Prehydrate with 1000 mL NS over 1

CISplatin 75 mg/m2/day on day 1 hour, then CISplatin IV in 500 mL NS
with
20 mEq potassium chloride, 1 g
magnesium sulfate, 30 g mannitol over
1 hour

• Repeat every 21 days x 6 cycles

DOSE MODIFICATIONS:
1. Hematology:
For gemcitabine day 1 of each cycle
ANC (x 109/L) Platelets (x 109/L) Dose
greater than or equal an greater than or equal 100%
to 1.0 d to 100
0.5 to less than 1.0 or 75 to less than 100 75%
less than 0.5 or less than 75 Dela
y*
*Platinum also delayed

For gemcitabine day 8 of each cycle

ANC (x 109/L) Platelets (x 109/L) Dose**
greater than or equal an greater than or equal 100%
to 1.0 d to 100
0.5 to less than 1.0 or 75 to less than 100 75%
less than 0.5 or less than 75 Omit
**Dose adjustment only for the day of treatment the CBC
is drawn

62
 2. Renal Dysfunction:

Calculated Cr Clearance CISplatin dose Gemcitabine

(mL/min) dose
greater than or equal to 100% 100%
60
45 to less than 60 80% CISplatin or go to CARBOplatin 100%
option (same prehydration as 75
mg/m2 dose)
less than 45 Hold CISplatin or delay with 75%
additional IV fluids or go to
CARBOplatin option
less than 30 Omit Omit
3. Other Toxicities: for gemcitabine only

Gra Stomatitis Diarrh Dose

de ea
1 Painless ulcers, Increase of 2 to 3 100%
erythema or mild stools/day
soreness
2 Painful erythema, stools Omit until toxicity
edema, or ulcers but resolved then resume
can eat at 100%
3 Painful erythema, Increase Increase of 4 to Omit until toxicity
edema, or 6 stools, or nocturnal of resolved
ulcers and cannot eat 7 to 9 stools/day or then resume at 75%
incontinence,
malabsorption
Increase of greater than
4 Mucosal necrosis, or equal to 10 stools/day Omit until toxicity
requires parenteral or grossly bloody resolved then resume
support diarrhea requiring at 50%
parenteral support

63
 Alternatively, CARBOplatin may be used instead of CISplatin:

DRUG DOSE BC Cancer

Administration
Guidelines
AUC 5 or 6 on DAY
CARBOplatin 1 Dose = AUC† x IV in 250mL NS over 30
(GFR* + 25) minutes.

When CARBOplatin is used, gemcitabine dose should be reduced:

1000 mg/m2/day on days 1
gemcitabine and 8 (total dose per cycle IV in 250 mL NS over 30
= 2000 mg/m²) min
†
determined at discretion of the attending medical oncologist
• Repeat every 21 days x 6 cycles

*GFR may be determined by nuclear renogram or estimated by the Cockcroft

formula, at the discretion of the attending physician:

GFR ═ N x (140-age in years) x wt (kg) N = 1.04 (women) or 1.23 (men)

serum creatinine (micromol/L)
The estimated GFR should be capped at 125 mL/min when it is used to calculate
the initial CARBOplatin dose. When a nuclear renogram is available, this clearance
would take precedence.

PRECAUTIONS:
1. Neutropenia: Fever or other evidence of infection must be assessed
promptly and treated aggressively.
2. Renal Toxicity: Nephrotoxicity is common with CISplatin. Encourage oral
hydration. Avoid nephrotoxic drugs such as aminoglycoside antibiotics.
Irreversible renal failure associated with hemolytic uremic syndrome may
occur (rare) with gemcitabine. Use caution with pre- existing renal
dysfunction.
3. Pulmonary Toxicity: Acute shortness of breath may occur. Discontinue
treatment if drug- induced pneumonitis is suspected.

64
REFERENCES:
1. Byrne MJ, Davidson JA, Musk AW, et al. Cisplatin and Gemcitabine
Treatment for Malignant Mesothelioma: A phase II study. J Clin Oncol
1999;17(1):25-30.
2. Van Haarst JM, Baas P, Manegold C, et al. Multicentre Phase II Study of
Gemcitabine and Cisplatin in Malignant Pleural Mesothelioma. Br J Cancer
2002;86(3):342-5.
3. Favaretto AG, Aversa SM, Paccagnella A, et al. Gemcitabine Combined
with Carboplatin in Patients with Malignant Pleural Mesothelioma: A
Multicentric Phase II study. Cancer 2003;97(11):2791-7.
4. Van Moorsel CJA, Peters GJ, Pinedo HM. Gemcitabine: Future
Prospects of Single-Agent and Combination Studies. The Oncologist
1997;2:127-34.
5. Marilyn Bain, Medical Information Specialist. Personal Communication. Eli
Lilly Canada Inc; 30 June 2005.

65
Protocol Summary for the Treatment of Unresectable or Metastatic
Melanoma Using Ipilimumab

Protocol Code USMAVIPI

Tumour Group Skin and Melanoma

Contact Physician Dr. Vanessa Bernstein

ELIGIBILITY:
▪ Unresectable stage III or stage IV melanoma
▪ ECOG 0 - 1
▪ Adequate hepatic and renal function
▪ At least one prior systemic therapy (Note: this may include
pembrolizumab or nivolumab)
▪ Life expectancy of at least 4 months
▪ Access to a treatment centre with expertise to manage immune-mediated
adverse reactions of ipilimumab
▪ A BC Cancer “Compassionate Access Program” request with appropriate
clinical information for each patient must be approved prior to treatment

EXCLUSIONS:
▪ Active central nervous system metastases
▪ Concurrent autoimmune disease
▪ Use with cautions in patients with long term immunosuppressive therapy or
systemic corticosteroids (Requiring more than 10 mg predniSONE/day or
equivalent)

TESTS:
▪ Baseline: CBC and differentials, platelets, creatinine, alkaline
phosphatase, ALT, total bilirubin, LDH, sodium, potassium, TSH, serum
morning cortisol
▪ Before each treatment: CBC and differentials, platelets, creatinine,
alkaline phosphatase, ALT, total bilirubin, LDH, sodium, potassium,
TSH
▪ If clinically indicated: morning serum cortisol, lipase, glucose, serum or urine

66
 HCG (required for woman of child bearing potential if pregnancy suspected),
Free T3 and Free T4, serum ACTH levels, testosterone, estradiol, FSH, LH,
ECG
▪ Weekly telephone nursing assessment for signs and symptoms of side effects
while on treatment (Optional but recommended)

PREMEDICATIONS:
Antiemetics are not usually required.
▪ Antiemetic protocol for low emetogenicity (see SCNAUSEA).
▪ If prior infusion reactions to ipilimumab: diphenhydrAMINE 50 mg PO,
acetaminophen 325 to 975 mg PO, and hydrocortisone 25 mg IV 30 minutes
prior to treatment

TREATMENT:
Drug Dose BC Cancer Administration Guideline
IV in 100 mL* NS over 1 hour 30
ipilimuma 3 mg/kg IV every 3 minutes** using a 0.20 or 0.22 micron
b weeks in-line filter
* Keep final concentration to 1 to 4 mg/mL
** if no infusion reactions after 2 treatments, may infuse subsequent doses
over 30 minutes
▪ Repeat every 3 weeks for 4 cycles
▪ If stable disease (more than 3 months) or complete / partial response,
consider repeating treatment course (reinduction) at disease progression

DOSE MODIFICATIONS:
PRECAUTIONS:
No specific dose modifications. Toxicity managed by treatment delay and
other measures (see SCIMMUNE protocol for management of immune-
mediated adverse reactions to checkpoint inhibitors immunotherapy).
▪ Serious immune-mediated reactions: these can be severe to fatal and usually
occur during the treatment course. They may include enterocolitis, intestinal
perforation or hemorrhage, hepatitis, dermatitis, neuropathy, endocrinopathy,
67
 as well as toxicities in other organ systems. Early diagnosis and appropriate
management are essential to minimize life-threatening complications (see
SCIMMUNE protocol for management of immune-mediated adverse
reactions to checkpoint inhibitors immunotherapy).
▪ Infusion-related reactions: isolated cases of severe reaction have been
reported. In case of a severe reaction, ipilimumab infusion should be
discontinued and appropriate medical therapy administered. Patients with
mild or moderate infusion reaction may receive ipilimumab with close
monitoring. Premedications with acetaminophen and anti-histamine may be
considered.

References:
1. Jeffrey S, et al. Management of immune-related adverse events and kinetics
of response with ipilimumab. J Clin Oncol 2012;30:2691-7.
2. Bristol-Myers Squibb: YERVOY (ipilimumab): Serious and fatal immune-
mediated adverse reactions - YERVOY Risk Evaluation and Mitigation
Strategy (REMS). http://www.yervoy.com/hcp/rems.aspx (Accessed in
October, 2012)
3. Pan-Canadian Oncology Drug Review. Expert Review Committee final
recommendation for ipilimumab (Yervoy) for advanced melanoma. 18 April
2012.
4. Pan-Canadian Oncology Drug Review. Final clinical guidance report for
ipilimumab (Yervoy) for advanced melanoma. 18 April 2012
5. Bristol-Myers Squibb: YERVOY (ipilimumab) product monograph. Montreal,
Quebec: 4 Dec 2018.
6. Robert C, et al. Ipilimumab plus darcarbazine for previously untreated
metastatic melanoma. N Engl J Med 2011;364:2517-26.
7. Sosman JA. Ipilimumab (anti-CTLA-4) immunotherapy in advanced
melanoma. UpToDate. (Accessed on December 13, 2011)
8. Iddawela M, et al. Ipilimumab-induced thrombocytopenia in patient with
metastatic melanoma. J Oncol Pharm Pract 2011;18(2):287-92.
9. Bristol-Myers Squibb Clinical Protocol CA184045(05a), A Multicenter
Treatment Protocol for Expanded Access Use of Ipilimumab (BMS-734016)
Monotherapy in Subjects with Unresectable Stage III or Stage IV Melanoma.

68
 June 20, 2011
10. Hodi FS, et al. Improved survival with Ipilimumab in patients with
metastatic melanoma. N Engl J Med 2010;363:711-23.
11. Akhtari M, et al. Neutropenia in a patient treated with ipilimumab (anti-
CTLA-4 antibody). J Immunother 2009;32(3):322-4.
12. Bristol-Myers Squibb Pharma: YERVOY (ipilimumab) summary of
product characteristics. Uxbridge, United Kingdom: 2 July 2012.
13. Danielli R, Ridolfi R, Chiarion-Sileni V, et al. Ipilimumab in pretreated
patients with metastatic uveal melanoma: safety and clinical efficacy. Cancer
Immunol Immunother 2012;61:41–8.
14. Maio1 M, Chairion Sileni V, Pilla L, et al. Efficacy and safety of ipilimumab
in patients with pretreated, ocular melanoma: experience from Italian clinics
participating in the European Expanded Access Programme (EAP). ESMO
2012 abstract 2844.
15. Khattak MA, Fisher R, Hughes P, et al. Ipilimumab activity in advanced
uveal melanoma. Melanoma Res 2013;23:79–81.
16. Rubin, K. Managing immune-related adverse events to ipilimumab: a
nurse’s guide. Clin J Oncol Nurs 2012; 16(2):E69-E75.
17. Momtaz P, Park V, Panageas KS, et al. Safety of infusing ipilimumab over
30 minutes. J Clin Oncol (ePub 29 June 2015).
18. Weber JS, et al. Management of adverse events following treatment with
anti-programmed death-1 agents. Oncologist 2016;21:1-11.

69
Protocol Summary for Prevention of Skeletal Related Events Secondary to
Breast Cancer Metastases Using Pamidronate

Protocol Code BRAVPAM

Tumour Group Breast

Contact Physician Dr. Karen Gelmon

ELIGIBILITY:
• To prevent skeletal related events for metastatic breast cancer

TESTS:
• Completion of necessary dental work is recommended prior to starting
pamidronate
• Every 3rd treatment: serum creatinine
• If clinically indicated: serum calcium* and albumin (or ionized calcium)
*corrected calcium (mmol/L) = total calcium (mmol/L) + (0.02 x [40 – albumin
in g/L])

PREMEDICATIONS:
• None
TREATMENT:
Drug Dose BC Cancer Administration
Guideline
pamidronate 90 mg IV in 250 mL NS over 1 hour

Repeat once monthly

DOSE MODIFICATIONS:
1. Renal dysfunction:
▪ There is limited experience with pamidronate in patients with serum
creatinine greater than 440 micromol/L; caution is required.
▪ If CrCL <30 mL/minute, the rate of infusion may be changed to 4
hours in discussion with the prescriber.

83
 PRECAUTIONS:
1. Pamidronate should NEVER be given as a bolus since severe local
reactions and thrombophlebitis may result from high concentrations.
2. Symptomatic hypocalcemia (e.g., muscle spasms, irritability) may
occur and may require calcium supplement. Avoid concomitant use of
other calcium lowering agents such as corticosteroids and loop
diuretics.
3. After the use of bisphosphonates, there is a persistent risk of jaw
osteonecrosis. Patients in whom bisphosphonates are planned should
have prophylactic assessment and management by a dentist and all
later dental work should be undertaken cautiously by dental
specialists experienced in the recognition and management of jaw
osteonecrosis
4. Duration of treatment: The BC Cancer Breast Systemic Tumour
Group recommends a maximum continuous exposure of patients to
bisphosphonates of 2-3 years, due to increasing incidence of atypical
femoral fractures with prolonged use. However patients may be
treated for longer if additional clinical benefit is likely in the
judgement of their treating oncologist.

References:

1. Badros A, et al. J Clin Oncol 2006;24:945-52.

2. Schilcher J, et al. N Engl J Med 2011;364:1728-378.
3. Van Poznak CH, et al. J Clin Oncol 2011;29(4):1221-7.

1
Protocol Summary for Therapy of Advanced Breast Cancer Using
Palbociclib and Aromatase Inhibitor With or Without LHRH Agonist

Protocol Code UBRAVPALAI

Tumour Group Breast

Contact Physician Dr. Sophie Sun

ELIGIBILITY:
• Postmenopausal women and men with ER-positive, HER2-negative
advanced breast cancer with no prior systemic treatment (including
chemotherapy) for metastatic disease (including women with
chemically induced menopause with LHRH agonists).
• Patients should not be resistant to prior (neo)adjuvant aromatase
inhibitor therapy (patients must be a minimum of 12 months from last
adjuvant aromatase inhibitor), nor have active or uncontrolled
metastases to the central nervous system.
• Good performance status
• BC Cancer CAP approval
* Note: Patients are eligible to receive palbociclib plus letrozole/anastrozole
(UBRAVPALAI) or ribociclib plus letrozole/anastrozole (UBRAVRIBAI) or
everolimus plus exemestane (BRAVEVEX), but not sequential use of these
combination regimens.
** Note: For patients recently diagnosed with metastatic breast cancer, and
who have initiated anastrozole or letrozole monotherapy within the past 6
months, palbociclib can be added if the rest of the above criteria are met.
EXCLUSIONS:
• Advanced symptomatic and life-threatening visceral metastases
• Pregnant women
• Palbociclib monotherapy

CAUTIONS:
▪ Severe hepatic dysfunction (total bilirubin greater than 50 micromol/L)
▪ Severe renal impairment (calculated creatinine clearance less than 30
mL/min)

2
 TESTS:
▪ Baseline: CBC & diff, platelets, creatinine, ALT, alkaline phosphatase, total
bilirubin, GGT, LDH
▪ Baseline if indicated: CA15-3, ECG
• Cycles 1 and 2 of palbociclib
o Prior to each cycle and on day 15: CBC & diff, platelets
• Cycles 3 to 6 of palbociclib
o Prior to each cycle: CBC & diff, platelets
• Cycles 7 onwards of palbociclib
o If ANC 1.0 x109/L or higher during first 6 cycles:
▪ Prior to every third cycle: CBC & diff, platelets
o If ANC less than 1.0 x109/L during first 6
cycles:
▪ Prior to each cycle: CBC & diff, platelets
• If clinically indicated: creatinine, ALT, alkaline phosphatase, total
bilirubin, GGT, LDH, CA15-3, ECG, serum cholesterol, triglycerides
PREMEDICATIONS:
• Not usually required

TREATMENT:

Until disease progression or unacceptable toxicity

Drug Dose BC Cancer Administration

Guideline
palbociclib 125 mg once daily for 21 days PO with food
on, 7 days off (one cycle = 28
days)*
Plus Aromatase Inhibitor
letrozole 2.5 mg once daily continuously PO

OR
anastrozole 1 mg once daily continuously PO

* Repeat palbociclib every 28 days. If a dose is missed, take the next dose at

3
 the same usual time. If a dose is held due to toxicity, patient should stop on
day 21 of the original schedule when resuming dose to maintain the 1-week
rest.

For women needing chemically induced menopause:

Drug Dose BC Cancer

Administration
Guideline
buserelin (base) depot 6.3 mg every 6 weeks x SC
(SUPREFACT 2treatments then every 8
DEPOT®)* weeks
OR

goserelin (ZOLADEX®)* 3.6 mg every 4 weeks SC

OR
leuprolide (LUPRON®)* 7.5 mg every 4 weeks IM

*Once response has been established, the following long-acting agents may
be substituted at the physician’s discretion. Menstrual function, and if
necessary, hormone levels can be monitored to ensure effective dosing.

Drug Dose BC Cancer

Administration
Guideline
buserelin (base) depot 9.45 mg every 12 weeks SC
(SUPREFACT DEPOT®)*
OR
goserelin (ZOLADEX®)* 10.8 mg every 12 weeks SC

OR
leuprolide (LUPRON®)* 22.5 mg every 12 weeks IM
DOSE MODIFICATIONS:

Palbociclib dose level

4
Dose level Daily dose
Starting dose 125 mg/d

First dose reduction 100 mg/d (should not re-escalate to 125 mg/d)
Second dose 75 mg/d* (may re-escalate to 100 mg/d at physician’s discretion
reduction
* Discontinue if further dose reduction required below 75 mg/d
1. Hematological

Neutropen Dose
ia (ANC Modifications
x109/L)
Grade 1 and 2 Continue at same dose.
(greater than or equal
to 1.0)
Day 1
Delay. If ANC greater than or equal to 1.0 x 109/L within
1 week, resume at same dose.
Grade 3
Day 15 of cycles 1 and 2
(0.5 to less than 1.0)*
Continue same dose for remainder of cycle. Check ANC on
day 22; If ANC on day 22 is:
• greater than or equal to 0.5 x 109/L: continue at same
dose for next cycle, when ANC greater than or equal
to 1.0 x 109/L
• less than 0.5 x 109/L: resume at next lower dose,
when ANC greater than or equal to 1.0 x 109/L
Day 1
Grade 4 (less than
Delay. When ANC ≥ 1.0 x 109/L, resume at next lower dose.
0.5) OR
Grade 3 plus Day 15 of cycles 1 and
fever and/or 2 Omit remainder of
cycle.
infection
When ANC greater than or equal to 1.0 x 109/L, resume at
next lower dose.

5
 Thrombocytope Dose
nia (Platelets Modifications
x109/L)
Grade 1 and 2 Continue at same dose.
(greater than or equal
to 50)
Day 1
Delay. When greater than or equal to 50 x 109/L, resume at
next
lower dose.
Grade 3 (25 to 49) and
Grade 4 (less than 25) * Day 15 of cycles 1 and 2
Omit remainder of cycle.
When platelets greater than or equal to 50 x 10 9/L, resume at
next
lower dose.
*Consider dose reduction if more than 1 week to recover, or recurrent on
day 1 of subsequent cycles.
PRECAUTIONS:
1. Neutropenia: Fever or other evidence of infection must be assessed
promptly and treated aggressively.
2. Renal dysfunction: palbociclib has not been studied in patients with
creatinine clearance less than 15 mL/min.
3. Hepatic dysfunction: palbociclib has not been studied in patients with
moderate or severe hepatic impairment (total bilirubin greater than 1.5
× ULN).
4. Drug-drug interactions: palbociclib is metabolized via CYP3A
enzymes. Concurrent use of CYP3A inhibitors, substrates or inducers
may affect palbociclib serum level.

References:
1. Finn RS, et al. Palbociclib and letrozle in advanced breast cancer. N Engl J
Med 2016;375:1925-36.
6
2. Finn RS, et al. The cyclin-dependent kinase 4/6 inhibitor palbociclib in
combination with letrozole versus letrozole alone as first-line treatment
of oestrogen receptor-positive, HER2-negative, advanced breast cancer
(PALOMA- 1/TRIO-18): a randomised phase 2 study. Lancet Oncol
201;16:25-35.