Burn Wound Management

สุทธาทิพย์ แซ่หมู่
อ.อรวรรณ ชาญสันติ
ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

การดูแลบาดแผลไฟไหม้น้ําร้อนลวก เป็นกระบวนการรักษาที่ต้องทําควบคู่กันไป ตั้งแต่ผู้ป่วย ได้รับอุบัติเหตุ

ตลอดจนสิ้นสุดการรักษา ซึ่งวิธีการดูแลแผลอย่างถูกต้องและเหมาะสม นํามาสู่ผลการ รักษาที่ดี รวมทั้งลดระยะเวลา
การรักษาแผล ค่าใช้จ่าย และ ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่อาจเกิดขึ้น ดังนั้น ความรู้ความเข้าใจในเรื่องการดูแลบาดแผล
จึงมีความสําคัญในทุกขั้นตอนของการรักษา

การปฐมพยาบาลเบื้องต้น1
การรักษาพยาบาลเบื้องต้น มีหลักการที่สําคัญ 2 ประการ คือ หยุดกระบวนการบาดเจ็บ และ ทําให้บาดแผล
อยู่ในภาวะที่เย็นลง โดยการนําผู้บาดเจ็บออกจากในสถานที่เกิดเหตุให้เร็วที่สุด ถอดเสื้อผ้า เครื่องประดับ หรือ สิ่งที่
สัมผัสกับความร้อนและตัวผู้บาดเจ็บออก ใช้น้ําที่อุณหภูมิห้องชําระผ่านบาดแผล อย่างน้อย 20 นาที และในขณะ
เดียวกัน ก็พยายามรักษาอุณหภูมิร่างกาย ในบริเวณอื่นที่ไม่ได้รับบาดเจ็บ เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อน ไม่ควร
ใช้น้ําแข็ง เนื่องจากจะทําให้เกิดเส้นเลือดหดตัว และอุณหภูมิ ร่างกายลดต่ําลง (Hypothermia) การใช้ผ้าเปียก
เพื่อห่อหุ้มร่างกายนั้น อาจไม่เพียงพอในการลดความร้อน แต่จะใช้ได้ในกรณีทไี่ ม่สามารถหาน้ําเปล่าได้ หากจําเป็น
ควรใช้ผ้าชื้น 2 ผืน และเปลี่ยนทุก 30 วินาที หากเป็นบาดแผลที่เกิดจากสารเคมีชนิดฝุ่นผง ควรปัดออกให้มากที่สุด
แล้วค่อยชําระด้วยน้ํา และหากสาร เคมีนั้นเข้าตา ควรล้างด้วยน้ําเกลือสามัญให้มากที่สุด และตรวจสอบความเป็น
กรดด่าง จนอยู่ในภาวะ เป็นกลาง และนําผู้ป่วยส่งต่อสถานพยาบาลให้เร็วที่สุด

พยาธิสภาพของผิวหนังที่เกิดจากไฟไหม้ น้ําร้อนลวก
บริเวณของผิวหนังที่ได้รับการบาดเจ็บ แบ่งเป็น 3 Zone ตาม Jackson’s zone of injury ดังนี้
1. Zone of coagulation เป็นบริเวณที่มกี ารตายของเนื้อเยื่ออย่างถาวร (Irreversible change)
2. Zone of stasis เป็นบริเวณที่เนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บแต่สามารถกลับเป็นปกติได้ ถ้าได้รับการรักษาที่เหมาะสม
หรืออาจกลายเป็น Coagulative necrosis ก็ได้ หากการรักษาไม่เหมาะสม
3. Zone of hyperemia เป็นบริเวณที่เกิด Vasodilatation จากการเกิดการอักเสบรอบๆ บาดแผล โดยบริเวณนี้เป็น
Viable tissue ไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิด Tissue necrosis

ภาพที่ 1 แสดงการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังที่ได้รับบาดเจ็บ แบ่งออกเป็น 3 Zone

• การประเมินขนาดของแผล
โดยทั่วไปการประมาณขนาดของแผล หรือ Burn size ในผู้ใหญ่จะใช้ Rule of nines โดยแต่ละ Upper limb
และศีรษะคิดเป็น 9% TBSA สําหรับ Lower limb แต่ละข้าง ด้านหน้าและด้านหลังของลําตัว คิดเป็น 18% TBSA ส่วน
Perineum และ Genitalia คิดเป็น 1% TBSA
สําหรับเด็กอายุน้อยกว่า 4 ปี จะมีสัดส่วนของศีรษะและลําคอเทียบกับลําตัวสูง ทําให้ไม่สามารถใช้ Rule of
nines ได้เหมือนในผู้ใหญ่ จึงมีการใช้ Formula อื่นในการประมาณ Burn size ได้แก่ Berkow หรือ Lund Browder Chart
ดังตารางที่ 1 (Chart นี้สามารถประเมิน Burn size ในผู้ใหญ่ได้ด้วย)
กรณีที่ขนาดการบาดเจ็บไม่ใหญ่มากหรือเป็นบริเวณกระจัดกระจาย อาจประมาณโดยใช้ Rule of palm
คือหนึ่งฝ่ามือผู้ป่วยรวมนิ้วมือจะมีพื้นที่เท่ากับ 1%TBSA
การคำนวณ Burn size จะไม่ใช้ First degree burn ในการประมาณค่าด้วย เนื่องจากใน First degree burn
ไม่มีผลต่อ Capillary leakage9

ภาพที่ 2 แสดงการประเมินขนาดของบาดแผลตาม Rule of nines

• การประเมินความลึกของแผล (Degree of burn assessment)

การประเมินความลึกของแผลมีความสําคัญในการบอกถึง ความรุนแรงของการบาดเจ็บ การวาง แผนการรักษา
ปัจจัยที่มีผลต่อความลึกของบาดแผล ได้แก่ ระยะเวลาที่สัมผัสความร้อน อุณหภูมิ ความหนาของผิวหนัง และ Heat
dissipation of skin เช่น Blood flow เป็นต้น การปฐมพยาบาลบาด แผลที่ถูกวิธี เพื่อลดการทําลายของ Zone of
stasis เราสามารถแบ่งระดับความลึกของแผลได้ดังนี้

Shallow burn
1. First degree burn เกิดการบาดเจ็บเฉพาะชั้น Epidermis เช่น Sun burn โดยลักษณะผิวหนังจะ แดง แห้ง ปวด
ไม่มี Bleb แผลประเภทนี้จะใช้เวลารักษาประมาณ 7 วัน โดยไม่มีรอยแผลเป็น ยกเว้นมีการติดเชื้ออักเสบ
การรักษา คือ การใช้ยาทาแผลเฉพาะภายนอก (Topical antibiotic treatment)
 ตารางที่ 1 แสดงการประเมินขนาดของบาดแผลตาม Lund Browder Chart

2. Superficial second degree burn เกิดการบาดเจ็บในชั้น Epidermis และ Superficial dermis ลักษณะ
แผลจะเป็นตุ่มน้ําใส ปวดแสบร้อน ถ้าเอา Bleb ออก จะเห็นเป็นพื้นสีชมพูและเปียกแฉะ แผลชนิดนี้
ยังมีเซลล์ที่สามารถเจริญทดแทนส่วนที่ตายได้ จึงหายได้เร็ว และไม่เป็นแผลเป็นเช่นกัน แผลจะหายใน 2-3
สัปดาห์
การรักษา คือ การใช้ยาทาแผลเฉพาะภายนอก (Topical antibiotic treatment) หรือปิดด้วยผลิตภัณฑ์
ปิดแผลชนิดต่าง ๆ

 
ภาพที่ 3 แสดงระดับความลึกของบาดแผลเทียบกับชั้นผิวหนัง
 Deep burn
1. Deep second degree burn เกิดการบาดเจ็บในชั้น Epidermis และ Deep dermis ลักษณะ ของแผลจะมี
Bleb แต่พื้นของแผลจะเป็น Mottle pink to white color ขึ้นกับว่ายังมีเลือดไหลเวียนมากเท่าไร และถ้า
กดที่แผลจะพบว่า Slow capillary refill แผลลักษณะนี้มัก จะหายใน 3-9 สัปดาห์ การใช้ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่
จะช่วยให้แผลไม่ติดเชื้อ
2. Third degree burn เกิดการบาดเจ็บในชั้น Epidermis และ Dermis ทั้งหมด รวมทั้งต่อมเหงื่อ รูขุมขน
และเซลล์ประสาท แผลจะเป็นสีขาว ดํา หรือ Cherry red ลักษณะ แข็ง แห้ง (Leathery form) และไม่เจ็บปวด
เนื่องจากปลายประสาทถูกทําลาย ในบางรายอาจเห็น Thrombosis of subdermal vessels และสุดท้าย
จะกลายเป็น Eschar บาดแผลประเภทนีจ้ ะไม่หายเอง จําเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดปลูกถ่ายผิวหนัง
นอกจากนี้จะมีการดึงรั้งของแผลทําให้ข้อยึดติด เมื่อหายแล้วจะเป็นแผลเป็น บางรายจะพบแผลที่มีลักษณะ
นูนมาก (Hypertrophic scar)
3. Fourth degree burn เกิดการบาดเจ็บในชั้น Subcutaneous fat และ Deep structure

DEPTH COLOUR BLISTER CAPILLARY REFILL HEALING SCARRING

Epidermal Red No Brisk 1-2 sec Within 7 days None
Superficial dermal None /
(Superficial partial) Red / Pale pink Small Brisk 1-2 sec Within 14 days Slight colour
mismatch
Mid-dermal Yes
2-3 weeks Grafting
(Partial) Dark pink Present Sluggish >2 sec (if healing
may be required
>3wks)
Deep dermal Blotchy red / Sluggish >2 sec /
+/- Grafting required Yes
(Deep partial) White Absent
Full thickness White / Brown /
Black (Charred) / No Absent Grafting required Yes
Deep red
Sources: Modified from EMSB Course Manual, p461; Partial Thickness Burns – Current Concepts as to Pathogenesis and Treatment, p21.
(Jan Darke CNC RNSH)
ตารางที่ 2 แสดงลักษณะบาดแผลชั้นต่างๆ ตามความลึก การหาย และการเกิดแผลเป็น1

ในปัจจุบัน มีวิธีการใหม่ ๆ ในการตรวจประเมินความลึกของบาดแผล เช่น การตรวจหา Cell death or denatured

collagen จากการ Biopsy หรือ Ultrasound, การประเมินการเปลี่ยนแปลงของ Blood flow (โดยใช้ Fluorometry, Laser
doppler และ Thermography), การวิเคราะห์สีของแผล (Light reflectable methods) และ การประเมิน Physical
change เช่น การบวม (Nuclear magnetic resonance) แต่วิธีการ ที่เป็นมาตรฐานและนิยมใช้กันมากที่สุด
ก็ยังคงเป็นการประเมินตามลักษณะอาการทางคลินิค วิธีที่กล่าว มาข้างต้น ยังมีที่ใช้ในงานวิจัยเท่านั้น
 4-A 4-B 4-C

4-D 4-E
ภาพที่ 4 แสดงลักษณะบาดแผลตามระดับความลึก
4-A First degree burn, 4-B Superficial second degree burn, 4-C Mid-partial thickness burn,
4-D Deep partial thickness second degree burn, 4-E Full thickness burn

Principle of burn wound care

จุดประสงค์ของการดูแลแผลไฟไหม้น้ําร้อนลวก คือ การส่งเสริมการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ และให้ผู้ป่วยมีความสะดวก
สบาย ในการดูแลแผลมากที่สุด โดยมีหลักการและสิ่งที่ต้องคํานึงถึงหลายปัจจัย ได้แก่

• Ensure adequate perfusion

• Minimize bacterial contamination
• Minimize negative effects of inflammation
• Provide optimal wound environment
• Promote adequate nutrition and fluid management
• Provide adequate pain management
• Promoting re-epithelialization
• Provide pressure management

Concept
• Cleansing ทําความสะอาดแผล ล้างสิ่งสกปรกและผิวหนังที่ตายออก รวมทั้งสารคัดหลั่งและคราบเลือดต่างๆ
• Debridement ตกแต่งบาดแผล เนื้อเยื่อที่ตาย และ Eschar
 • Dressing เลือกใช้วิธีทําแผลที่เหมาะสม ให้แผลมีความชื้นที่พอดี ลดปริมาณ Exudate ที่เกิดขึ้น ไม่เกิด
Wound bed colonization สามารถเปลี่ยนได้ง่ายโดยไม่ปวดและป้องกันการรบกวนต่อ Epithelialization
• Pressure เพื่อลดอาการบวม และทําให้เกิดแผลเป็นน้อยที่สุด

เนือ่ งจากระดับความรุนแรงของบาดแผลไฟไหม้น้ําร้อนลวก มีการหายของแผล การดูแลรักษาบาดแผลจึงมีหลาก

หลายวิธี ตั้งแต่การทายาฆ่าเชื้อเฉพาะที่ การใช้อุปกรณ์ปิดแผลชนิดต่าง ๆ ไปจนถึง การผ่าตัดหรือ ปลูกถ่ายผิวหนัง
จึงขอแบ่งการรักษาออกเป็น 2 กลุ่ม ตามระดับความลึกของแผล ได้แก่

1. Shallow wound
เป็นบาดแผลทีร่ ักษาโดยการใช้ยาทาแผลเฉพาะภายนอก (Topical antibiotic treatment) หรือปิดด้วย
ผลิตภัณฑ์ปิดแผลชนิดต่างๆ เนื่องจากบาดแผลสามารถหายเองได้ และไม่มีรอยแผลเป็น
Topical antibiotic ที่นิยมใช้กันมากที่สุดคือ 1% Silver sulfadiazine เพราะมีฤทธิ์กว้างในการครอบคลุม
เชื้อแบคทีเรีย ในกรณีที่ใช้ไปนาน ๆ เกิดเชื้อดื้อยา อาจเปลี่ยนไปใช้ยาตัวอื่นตาม Sensitivity ของเชื้อ เช่น
Gentamicin cream ถ้าเป็นเชื้อ gram negative หรือใช้ Fucidine cream ถ้าเป็นเชื้อ Gram positive เช่น
Streptococcus, Staphylococcus หรือเชื้อ MRSA หรือใช้ Oxoferin เพื่อช่วยกระตุ้น Wound epithelialization
ได้ดีในกรณีที่บาดแผลใกล้หายแล้ว
Burn wound dressing product มีหลายผลิตภัณฑ์ที่ใช้กันแพร่หลาย เช่น Acticoat, Urgotul SSD, Aquacel
Ag, Mepitel, Askina calgitrol Ag เป็นต้น ทุกผลิตภัณฑ์ใช้ได้ผลดี ถ้าเราเลือกใช้ให้เหมาะสมกับลักษณะแผล
ซึ่งจะได้ผลดีเมื่อใช้กับบาดแผลตื้นแบบ Superficial second degree burn เท่านั้น ถ้าเป็นบาดแผลลึกตั้งแต่ Deep
second degree ขึ้นไป การรักษาด้วยการผ่าตัด จะได้ผลดีกว่า ซึ่งจะกล่าวในรายละเอียดต่อไป
การดูแลรักษาบาดแผลที่มีความรุนแรงน้อยและป็นเฉพาะที่ สามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ โดยล้าง
แผลให้สะอาด ซับให้แห้ง ให้ยาปฏิชีวนะชนิดทาและให้ยากันบาดทะยัก สามารถใช้อุปกรณ์ติดแผลที่เป็น Non-
adhesive หรือปิดทับด้วย Biological dressing ได้เลย และใช้ผ้าก๊อซหลาย ๆ ชั้นปิดทับ อีกครั้ง (Occlusive
dressing) และสามารถเปลี่ยนแผลได้หลังจากนั้น 48-72 ชั่วโมง

การดูแลบาดแผลในบริเวณเฉพาะต่างๆ 1,3
- ใบหน้า หู ลําคอ ควรทาแผลด้วย 1% Chloramphenicol ointment และเปิดแผลทิ้งไว้ ควรทายาบ่อยๆ วันละ 3-4
ครั้ง เพื่อไม่ให้แผลแห้ง ถ้าจะใช้ 1% silver sulfadiazine ต้องหลีกเลี่ยงบริเวณดวงตา
- มือ และ นิ้ว ในช่วง 24-48 ชั่วโมงแรก นิ้วมืออาจบวมมาก หลังจากทายาและปิดแผลแล้ว จึงแนะนําให้ใช้
ผ้าพันแผลรวบทั้งนิ้วมือและมือตามรูปที่ 5-C และใส่เฝือกดาม ยกมือและแขนสงกว่าระดับหัวใจ แต่จะทําให้
การทํางานและการขยับของมือไม่สะดวก หลังจาก 72 ชั่วโมงไปแล้ว สามารถถอดเฝือก ออก เมื่อเริ่มยุบบวมลงแล้ว
สามารถใช้ผ้าพันแผลแยกแต่ละนิ้วดังรูปที่ 5-B และเริ่มทําการบริหาร กล้ามเนื้อ บริเวณทีม่ ีแผลอย่างต่อเนื่อง
- ขา และเท้า หลังจากทายาและปิดแผลแล้ว ให้ยกขาสูงและ Bed rest นาน 72 ชั่วโมง แล้วจึงให้เริ่ม เดินได้ ถ้าไม่มี
แผลที่ฝ่าเท้า แต่หากมีแผลที่เม้า ควรใช้อุปกรณ์ที่รองรับทั้งนิ้วเท้าและฝ่าเท้าโดยให้ Position ของนิ้วเท้าเป็น
ปกติที่สุด
- อวัยวะเพศ ให้เปิดแผลทิ้งไว้หลังจากทายาแล้วโดยไม่ต้องปิดแผล ล้างแผลและทายาใหม่ ทุกครั้ง หลังถ่าย
- บริเวณข้อต่าง ๆ ที่มีแผลค่อนข้างลึก อาจเกิดแผลเป็นดึงรั้งได้ มีผลให้ข้อต่าง ๆ ยึดติด เคลื่อนไหวได้ไม่เต็มที่
ผิดรูปร่างไปจากเดิมและอาจเกิดความพิการได้ ควรบริหารข้อต่อนัน้ ๆ อย่างสม่ําเสมอ
- บาดแผลที่ไม่ลึก โดยทั่วไปจะหายภายใน 3 สัปดาห์ ถ้าบาดแผลลึกจะมี Eschar หนา จําเป็นต้องรีบตัด Eschar ออก
มิฉะนั้นจะมีการติดเชื้อเกิดขึ้น
- บาดแผลไฟไหม้ระดับลึก ที่เป็นรอบบริเวณแขนและขา จะต้องตรวจดูการไหลเวียนที่บริเวณปลายนิ้วบ่อย ๆ แนะนํา
ให้ประเมินทุกครึ่งชั่วโมง ถ้าพบว่าการไหลเวียนไม่ดีจะต้องรีบกรีด Eschar ทันที
 PROPERTIES SILVER SULFADIAZINE MAFENIDE ACETATE SILVER NITRATE
Active component 1.0% in water miscible 11.1% in water miscible
0.5% in aqueous solution
base base
Spectrum of antimicrobial Gram negative – good
Gram negative – good Gram negative – poor
activity Gram positive – good
Gram positive – good Gram positive – good
(excepted
Yeast – good Yeast – good
Staphylococcus)
Herpes – good
Yeast – poor
Method of wound care Exposure or single layer
Exposure Occlusive dressing
dressing
Advantages - Painless
- Painless
- Wound appearance
- No hypersensitivity reaction
readily monitored when
- Best penetrate eschar - No gram negative
exposure method used
- Joint motion resistance
- Easily applied
unrestricted - Dressing reduce
- Joint motion
- No gram negative evaporative heat loss
unrestricted when
resistance - Greater effectiveness
exposure method used
against yeasts
- Greater effectiveness
against yeast
Disadvantages - Painful on partial - Deficits of sodium,
thickness burns potassium, calcium and
- Neutropenia, - Susceptibility to chloride
thrombocytopenia metabolic acidosis as - No eschar penetration
- Hypersensitivity : a result of carbonic - Limitation of joint motion by
infrequent anhydrase inhibition dressings
- Limited eschar - Hypersensitivity - Methemoglobinemia – rare
penetration reactions in 7% of - Frequency used q 2-4 hr.
- Pseudoeschar patients for keep moist
- Delayed eschar - Staining of environment and
separation equipment
ตารางที่ 3 แสดง Topical antimicrobial agents for burn wound care

5-A 5-B
ภาพที่ 5-A และ 5-B แสดงการพันแผลบริเวณมือและนิ้วมือ
 เมื่อแผลหายดีแล้ว ต้องระวังไม่ให้ถกู แสงแดด 3-6 เดือน และใช้น้ํามันหรือครีมโลชั่นทาที่ผิวหนัง เพื่อลดอาการ
แห้งและคัน สําหรับแผลที่หายโดยใช้เวลามากกว่า 3 สัปดาห์ หรือแผลที่หายหลังจากทําการผ่าตัด Skin graft แนะนําให้
ใส่ผ้ายืด (Pressure garment) เพื่อป้องกันการเกิด Hypertrophic scar

Blister หรือตุ่มน้ําพองใสที่มักเกิดขึ้นกับแผลระดับ Superficial second degree และ Deep second degree

การจัดการกับ Blister ที่เกิดขึ้นบริเวณแผล มีหลากหลายวิธี แต่ยังไม่มีวิธีใดที่มีหลักฐานสนับสนุนเพียงพอ โดยส่วนใหญ่
เราจะใช้การเจาะเพื่อให้น้ําระบายออก และปล่อยให้ผิวหนังด้านบนเป็น Biological dressing จนแผลหาย ดังภาพ
ซึ่งเป็นวิธีการที่ง่ายและถูก ซึง่ เหมาะสมกับบาดแผลที่พื้นของแผลสะอาด แต่บางที่แนะนําให้ตัดออกและทําแผลให้
เหมาะสม เพื่อป้องกันปัญหาเรื่องการติดเชื้อ

6-A 6-B

6-C 6-D
ภาพที่ 6 แสดงบาดแผลที่เป็น Blister หลังจากเจาะถุงน้ําออก; 6-A เจาะถุงน้ํา, 6-B ระบายน้ํา ทําความสะอาดแผล
ยกแขนสูง, 6-C วันที่ 9 หลังทําแผล, 6-D บาดแผลหาย

2. Deep wound
เป็นที่ทราบกันดีว่าแผลที่ลึกตั้งแต่ Deep second degree burn จะใช้เวลาหายของแผลมากกว่า 3 สัปดาห์
ทําให้เสี่ยงต่อการเกิด Hypertrophic scar จึงมีแนวคิดเกี่ยวกับ Early excision and grafting ในการรักษาแผลที่คาดว่า
จะใช้เวลาหายมากกว่า 3 สัปดาห์

• General principle of early excision มีหลักการพิจารณาก่อนการรักษา 2 ข้อ คือ

1. Cardiopulmonary stability และ Operative risk ซึ่งผู้ป่วยที่จะผ่าตัดควรจะมี Hemodynamic stable
2. Potential morbidity ของแผล การจะพิจารณาทํา Rapid wound debridement หรือไม่นั้นขึ้นอยู่กับ Wound
depth, Functional loss และ Inflammation ต่อแผล

ในขั้นตอนการผ่าตัดนั้น ผู้ป่วยควรมี Hemodynamic stable ตลอดการผ่าตัด ควรเตรียม Blood component

เนือ่ งจากมี Blood loss จากการตัดเนื้อและผิวหนังที่ตายออก อุณหภูมิควรอยู่ในช่วง 80-85oF เพราะผู้ป่วยจะเสี่ยงต่อ
Hypothermia ผูป้ ่วยควรใช้เวลาในห้องผ่าตัดทั้ง Anesthesia และผ่าตัดไม่เกิน 2-3 ชั่วโมง กรณี Significant blood loss
ควร Replace โดยให้เลือด เพราะการให้ Crystalloid ทําให้ผู้ป่วยบวมยิ่งขึ้น
 สําหรับเวลาใดที่ควรทํา Excision and grafting ขึ้นอยู่กับ Risk of blood loss และ Bacteria colonization คือ
ในวันที่ 4 หลังได้รับอุบัติเหตุ เลือดทีไ่ ปยังบาดแผลจะเพิ่มขึ้น และสูงสุดที่วันที่ 5-14 ดังนั้นถ้าผ่าตัดช่วงนี้อาจเกิด
การเสียเลือดได้มาก ส่วนแผลก็มักมี Bacterial colonization ใน 1 สัปดาห์ การผ่าตัดจึงมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ
Bacteria ซ้ําซ้อนได้

Escharotomy and fasciotomy 3

Escharotomy and Fasciotomy เป็นหัตถการที่มีข้อบ่งชี้ในการทําเพื่อวัตถุประสงค์ในการเพิ่ม Peripheral
vascular perfusion และ Ventilation โดยพิจารณาทําในกรณีดังต่อไปนี้
- Circumferential burns
- Very deep burns
- Delayed resuscitations
- Cyanosis
- Deep tissue pain
- Progressive paresthesia
- Progressive decrease or absence of pulse

• Circumferential trunk burns หากพบว่าผู้ป่วยมีการหายใจลําบากเกิดขึ้น สิ่งที่ต้องพิจารณาคือ มี Deep

circumferential burn ของลําตัวและหน้าอกหรือไม่ ซึ่งหากพบว่ามีจะเป็นข้อบ่งชี้ในการทํา Escharotomy ทันที
และต้องประเมินเรื่อง Airway obstruction และ Inhalation injury ไปพร้อม ๆ กัน Escharotomy สําหรับ
Circumferential chest wall burns จะลง Incision ที่ Bilateral anterior axillary line
แต่หากบาดแผลต่อมาถึงบริเวณท้อง สามารถลง Incision ต่อมาได้ และเชื่อมกันในแนว Transverse บริเวณ
Subcostal margin
• Circumferential extremities burns ภายหลังเกิดแผล เนือ้ เยื่อที่อยู่ภายใต้ Eschar จะบวมขึ้น อย่างมาก
ซึ่งผิวหนังที่เป็น Eschar จะมีความตึงและรัด ทําให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงส่วนต่าง ๆ แย่ลง ซึ่งมักเกิดกับแผล
ที่มีความลึกตั้งแต่ Deep second degree burn ขึ้นไป หากภาวะนี้ไม่ได้รับการวินิจฉัยและแก้ไข อาจทําให้
เกิดผลแทรกซ้อนต่อเส้นประสาท และการไหลเวียนของ เลือดในบริเวณนั้น ๆ ได้ การประเมินด้วยการใช้
Ultrasonic flowmetery หรือ Doppler ultrasound เป็นวิธีการที่น่าเชื่อถือได้มากที่สุดว่าผู้ป่วยต้องได้รับการทํา
Escharotomy หรือไม่ โดยตรวจทุก ๆ ชั่วโมงในช่วงแรก หากพบว่าชีพจรเบาลงหรือหายไป ควรรีบให้การรักษา
โดยการทำ Escharotomy ทันที แต่ต้องพิสูจน์แล้วว่า การที่ชีพจรหายไปนั้นไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น เช่น
ความดันตกหรือมีการบาดเจ็บของหลอดเลือดในบริเวณนั้น การทํา Escharotomy เป็นหัตการที่สามารถทํา
ข้างเตียงได้โดยใช้ใบมีดหรือเครือ่ งจี้ไฟฟ้า การใช้ยาชาเฉพาะทีไ่ ม่มีความจําเป็น เนื่องจากบาดแผลระดับ Deep
second to third degree burn มักไม่มีความรู้สึกเจ็บเพราะปลายประสาทถูกทําลายไปหมดแล้ว
การลงแผลควรหลีกเลี่ยงหลอดเลือด เส้นประสาท และตําแหน่งที่เป็นข้อต่อ โดยควรลงให้ถึง ชั้น Subcutaneous
tissue และความยาวให้เหมาะสมกับขนาดของแผล หลังจากทําแล้วต้องตรวจชีพจรอีกครั้งว่าคลําได้หรือไม่
บางครั้ง Single escharotomy อาจไม่เพียงพอ จะต้องทําในด้านตรงข้ามอีกด้วย
• Hand and finger escharotomies จะทําในกรณีที่ไม่มี Palmar arch pulse หรือบาดแผลเป็น Full thickness
ในส่วนหลังมือ ส่วน Finger escharotomy มีการทําน้อยมาก
• Extremities compartment syndrome มักเกิดจากการบวมในชั้นใต้ Fascia และในชั้น Muscle สามารถเกิด
ได้ในระยางค์ที่เป็นแผล Burn หรือไม่ก็ได้ เนื่องจากสาเหตุการได้รับสารน้ําเพื่อ Resuscitation มากเกินไป High-
voltage electrical burn หรือ Delayed escharotomy (Ischemia-reperfusion injury) ก็ได้
โดยทั่วไปผู้ป่วย Circumferential burns และ Decrease doppler signal flow มักตอบ
สนองการรักษาด้วยการทํา Escharotomy เป็นอย่างดี ไม่จําเป็นต้องทํา Fasciotomy
 ภาพที่ 7 แสดงการลง Incision ในการทำ Escharotomy โดยตําแหน่งเส้นทึบเป็นตําแหน่งที่ไม่ควรลงมีด
เนื่องจากมีหลอดเลือด และเส้นประสาท

• Type of excision
1. Tangential (Sequential) excision
เป็นการใช้ใบมีดตัดแผลทํามุมแหลมที่สุดกับพื้นผิวของบาดแผล แล้วตัดเอาเฉพาะเนื้อเยื่อที่ตายออก
จนถึงชั้น เนื้อเยื่อที่ดี ซึ่งจะเห็นเลือดซึมออกจากบาดแผล (Brisk punctate bleeding) สําหรับชั้น Dermis
ที่ดีนั้น จะเห็น Shiny white color แต่ Healthy fat จะมีสี Light yellow and shiny
ตามปกติในครั้งแรกของการ Escharectomy สามารถตัดเอา Eschar ออกได้อย่างมากที่สุด ประมาณ
18-25% TBSA หากสามารถเอาออกได้ง่ายและทําใน 1-3 วันแรก ส่วนการเอา Eschar ออกในภายหลัง
ให้เอาออกแค่ 9% ของ TBSA เพื่อลด Bleeding จากนั้นให้ทําการหยุดเลือดโดยอาจใช้จี้ (Electrocautery)
หรือใช้ผ้าก๊อซชุบ Adrenaline ปิดไว้บนแผล แต่ควรใช้หลังจากประเมินแล้วว่าได้ตัดเนื้อที่ตายออกได้อย่าง
เพียงพอ เพราะหากใช้ก่อนจะทําให้ Punctuate bleeding ลดลง ซึ่งจะประเมินแผลได้ยากขึ้น

2. Fascial excision
เหมาะสําหรับแผลขนาดใหญ่และลึกในระดับ Full thickness ขึ้นไป ซึ่งมี Donor site จํากัด
โดยถ้าทําการผ่าตัดภายในช่วงไม่กี่วันหลังจากบาดเจ็บ จะทําได้ง่ายเนื่องจากการมี Edematous fluid
ช่วยแยกชั้น Subcutaneous fat กับ Fascia และควรตัดออกไม่เกิน 18-20% TBSA แต่ถ้าทําในช่วงหลัง
ได้รับการบาดเจ็บหลายวันแล้วจะทํายาก เนื่องจากการแยกชั้นเนื้อเยื่อไม่ดี เลือดออกมาก และยังมีโอกาส
ติดเชื้อมากขึ้น เพราะมี Colonization ของ Subeschar space
 TYPE OF EXCISION ข้อดี ข้อเสีย
Tangential excision 1. Optimal function และ Cosmetic 1. Blood loss มาก
1. ทําได้เร็ว 2. การประเมิน Endpoint
อาจทําได้ยาก
3. การ Excise อาจทําไม่พอเหมาะ
อาจมากหรือน้อยเกินไป
Fascial excision 1. ทําได้เร็ว และเสียเลือดน้อย 1. ความเสี่ยงต่อ Nerve injury
2. การประเมิน Endpoint ทําได้ง่าย 2. ความเสี่ยงต่อ Distal edema
3. สามารถใช้ Tourniquet ได้เพราะ เพราะไปตัดเอา Superficial vein
Endpoint คือ ตัดถึง Fascia layer และ Lymph ออก
ไม่ใช่ Brisk bleeding 3. ความเสี่ยงในการ Expose ต่อ Joint
4. สามารถใช้ Mesh ขนาดใหญ่ หรือ Tendon
คลุมแผลได้ 4. Cosmetic ไม่ค่อยดี

• Donor site
ตามปกติใช้จาก Unburned tissue โดยมักใช้จาก Buttock, Thigh, abdomen แต่ก็อาจใช้จากส่วนอื่น
ก็ได้ถ้าจําเป็น พบว่า Scalp เป็น Donor site ที่ดีที่สุดของร่างกาย ถ้านํา Graft จาก Donor site อื่น จะต้องใช้
เวลาอย่างน้อย 14 วันจึงสามารถใช้ใหม่ได้อีกครั้ง แต่ Scalp ใช้เวลาเพียงแค่ 7 วัน ก็สามารถนํามาใช้ได้
และสามารถใช้ได้บ่อยถึง 3-4 ครั้ง Ideal thickness skin graft ในผู้ใหญ่ ประมาณ 0.012 นิ้ว แต่ความหนา 0.012-
0.014 นิ้ว ใช้กับใบหน้า คอ มือ และข้อต่อได้ดีกว่าเนื่องจากมี Dermis มากขึ้น แผลเป็นจึงน้อยกว่า
ในกรณีที่ไม่มี Donor site ที่เพียงพอ อาจใช้ Skin substitutes ซึ่งจะกล่าวในภายหลังต่อไป

• Hypertrophic scar and Scar contracture

เป็นที่ทราบกันดีว่า บาดแผลทีใ่ ช้เวลาหายภายใน 3 สัปดาห์จะมีโอกาสเป็น Hypertrophic scar น้อย
ซึ่งแผลที่หายเกินกว่า 3 สัปดาห์มีโอกาสเกิด Hypertrophic scar มากกว่า 50% ดังนั้นการป้องกันจึงเป็นสิ่งสําคัญ
ทั้งนี้เชื่อกันว่าการที่มี Prolong inflammatory phase ของ Wound healing ใน Open/Infected wound
ทําให้มีการเพิ่มขึน้ ของ Growth factor ทําให้สร้าง Fibroblast, Collagen extracellular matrix มากขึ้น ทําให้เกิด
Fibrous tissue นําไปสู่ Hypertrophic scar ซึ่งทั้ง Hypertrophic scar และ Scar contracture จะเกิดสูงสุดที่ 3-6
เดือน หลังเกิดบาดแผล และจะ Partial resolve ใน 12-18 เดือน
สำหรับปัจจัยอื่นที่มีผลต่อการเกิด Hypertrophic scar ได้แก่ การมี Tension ต่อแผล, Inflammation ต่อ
wound bed มีการติดเชื้อ การขาด Dermal element ใน Deep injury และพันธุกรรม

Prevention of hypertrophic scar

วิธีที่ดีที่สุด คือ Early wound closure โดยพิจารณาทําในแผลที่คาดว่าจะใช้เวลาหายเกินกว่า 3 สัปดาห์
โดยอาจทําเป็น Temporary skin substitutes, Skin graft, Permanent skin substitutes และ Wound protection
ก็ได้4

Prevention of scar contracture มีหลายวิธี ได้แก่

1. ใส่ Splint โดยเฉพาะบริเวณข้อต่อ เพื่อป้องกัน Contracture และควรใช้ Pressure garment cover อีกครั้ง
2. ทํา ROM exercise เพื่อทําให้ Joint และ Muscle flexible
3. Exercise ส่งเสริมให้ Scar area ยืด ไม่หนาหรือแข็งเกินไป
• Burn wound infection
ถึงแม้ว่า Pneumonia จะเป็นผลแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยอุบัติเหตุไฟไหม้น้ําร้อนลวก แต่การติดเชื้อ
ที่บาดแผลหรือ Burn wound infection ก็มีความสําคัญเช่นกัน และมักเกิดขึ้นหลังจากได้รับบาดเจ็บ 5-7 วัน
โดยปัจจัยเสี่ยงทีท่ ําให้เกิดการติดเชื้อที่แผลนั้นขึ้นกับ Extention ของ Burn injury

Pathophysiology of burn wound infection5

1. มีการทําลายผิวหนังซึ่งเป็น Barrier ที่สําคัญ ทําให้เชื้อโรครุกรานได้ง่ายขึ้น
2. เกิดการกด Immune function ทั้ง Cellular mediated และ Humeral mediated immune response
3. การแข็งตัวของ Protein บริเวณบาดแผลเป็น Media ที่ดีของ Bacteria
4. บริเวณบาดแผลมักไม่มีเลือดไปเลี้ยงทําให้เกิด Bacterial colonization ได้ง่ายขึ้น

พบว่าใน 48 ชั่วโมงแรก บาดแผลจะถูก Colonization โดย Gram positive bacteria จาก Hair follicle หรือ
Skin appendage ที่อยู่ข้างเคียง ต่อมา Gram negative bacilli จะเข้ามาหลังเกิดบาดแผล 5-7 วัน

Symptom and sign6,7

1. การเปลีย่ นแปลงของแผลจาก Partial thickness เป็น Full thickness injury
2. เปลี่ยนสีของแผลเป็นลักษณะ Focal dark brown หรือ Black
3. Subcutaneous tissue เปลี่ยนเป็นสีเขียว
4. ขอบแผลเปลี่ยนสี และบวมมากขึ้น
5. Sub-eschar hemorrhage
6. Rapid eschar separation
7. บาดแผลเกิด Degeneration และ Neoeschar formation
8. Metastatic septic lesion ใน Unburned tissue (Ecthyma gangrenosum)
9. Crusted serration of wound margin (Virus)
10. Rapid expanding ischemic necrosis (Fungus)

Risk factor of burn wound infection 6

1. ขนาดของบาดแผลมากกว่า 30% TBSA
2. บาดแผลที่ลึกถึงชี้น Full thickness
3. Extreme age
4. มี Medical underlying disease เช่น เบาหวาน หรือ ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต่ํา
5. Virulence และ Antibiotic resistance ต่อ Organism
6. Failed skin graft
7. Prolonged open burn wound
8. Improper initial burn wound care

Diagnosis
สําหรับการวินจิ ฉัย Burn wound infection นั้น ต้องใช้ Tissue diagnosis โดยต้องพบลักษณะ Invasion ของ
Organism เข้าสู่ Viable tissue วิธีนี้ถือว่าเป็น Goal standard แต่บางครั้งอาจใช้ Quantitative tissue culture
ถ้าขึ้นเชื้อมากกว่า 105 CFU ต่อเนื้อเยื่อ 1 กรัม ก็อาจช่วยในการวินิจฉัยได้
 Treatment
ควรเริ่มให้ยาฆ่าเชื้อชนิดฉีดอย่างเหมาะสมกับเชื้อก่อโรค และทำ Burn wound excision โดยให้ตัด
เนื้อเยื่อที่สงสัยว่าติดเชื้อและเนื้อที่ตาย จนถึง Viable tissue และอาจทำหรือไม่ทํา Graft coverage ก็ได้

Wound surveillance
ควรส่งเพาะเชือ้ เนื้อเยื่อจาก Eschar อย่างน้อยสัปดาห์ละ 1 ครั้งเพื่อดู Evidence ของ Organism invasion
แต่อย่างไรก็ตามเชื้อทีไ่ ด้จากแผลชั้นบน อาจไม่ตรงกับเชื้อในชั้นลึก ๆ แต่ก็สามารถดูการ เปลี่ยนแปลงของ
เชื้อโรคได้

• Skin substitutes
ในปัจจุบันมีการใช้เทคโนโลยีใหม่ ๆ ในการช่วยรักษาบาดแผลไฟไหม้น้ําร้อนลวก โดยพบว่า Autograft จาก
Uninjuried skin ยังเป็นสิ่งที่นํามาใช้แล้วได้ผลดีที่สุด อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่ได้รับการบาดเจ็บรุนแรง และ
บาดแผลขนาดใหญ่มาก ๆ อาจมี Skin donor site ที่ไม่เพียงพอ ทําให้มีการใช้ Skin replacement โดยวิธี
อื่นๆ ซึ่งเราเรียกว่า Skin substitutes
Skin substitutes มีประโยชน์หลายประการ ได้แก่ ลดอาการปวดได้ ป้องกันบาดแผลจากการติดเชื้อ
กระตุ้นให้เกิดการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ ๆ ป้องกันการสูญเสียความร้อน มีความสวยงามหลังการหายของแผล และเพิ่ม
Survivial
เราแบ่ง Skin substitutes เป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ Temporary และ Permanent skin substitutes โดย
Temporary skin substitutes มีข้อดี คือ ช่วยในการรักษา Partial thickness burn ปิดแผลที่เป็น Clean excised
wound จนกว่าได้ผิวหนังที่สามารถใช้ Grafting ได้ โดยทั่วไป Temporary skin substitutes จะไม่มี Living cell
สําหรับ Permanent skin substitutes จะใช้แทนที่ผิวหนังทั้งชั้น Epidermis หรือ Dermis หรือทั้ง 2 Component
นอกจากนี้ยังให้ คุณภาพของผิวหนังดีกว่า Skin graft จึงต่างกับ Temporary ที่ Permanent skin substitutes จะมี
Viable skin cell รวมทั้ง Component of dermal matrix

1. Temporary skin substitutes

คุณสมบัติที่ดีของ Temporary skin substitutes ได้แก่ 4
- ติดกับพื้นผิวของแผลได้เร็ว และแข็งแรง
- ลดปวดได้ดี
- กระตุ้น Wound healing ไม่กระตุ้นให้เกิด Inflammation มากขึ้น
- Barrier สําหรับการรุกรานของเชื้อโรค
- ไม่ทําให้แผลแห้ง ป้องกัน Heat loss ทําให้ Wound environment เหมาะสม
- ไม่ก่อให้เกิด Hypertrophic scar response
- ห้ามเลือดได้
- เอาออกได้ง่ายเมื่อเกิด Re-epithelialization หรือเมื่อแผลพร้อมที่จะทํา Grafting
- ราคาไม่แพง
- เก็บได้โดยไม่ต้องแช่เย็น

ซึ่งขณะนี้ยังไม่มี Skin substitutes ที่มีคุณสมบัติครบตามนี้ ตัวอย่างได้แก่

 (1) Human allograft or cadever skin 8
เป็น Split thickness graft ที่นําจากคนที่เสียชีวิต โดยชั้น Epidermal component จะทําหน้าที่เป็น Barrier
และจะเกิด Rejectionใน 3-4 สัปดาห์ นอกจากนี้ชั้น Dermis จะเกิด Revascularization และ Incorporation
เข้ากับแผล
Primary indication : Large excise burn wound จนกว่าจะเปลี่ยนเป็น Autologous skin หรือ Permanent
skin substitutes

ข้อดี ข้อเสีย
1. เป็น Bilayer component ของทั้ง Epidermis และ Dermis 1. Epidermis เกิด Rejection
2. หลัง Revascularization สามารถอยู่ได้ 3-4 สัปดาห์ 2. หา Donor ยากและเก็บรักษาลําบาก
3. Dermal incorporate to burn wound 3. ความเสี่ยงของ Disease transfer
4. ราคาแพง
5. ต้องเก็บใน Cryopreserve

(2) Xenograft 9
ก่อนหน้านี้มีการใช้ผิวหนังจากสัตว์หลายชนิดในการทำ Skin graft แต่ปัจจุบันใช้เฉพาะจากหมูเท่านั้น
(Porcine xenograft) หลังจากได้ตัว Graft ชั้น Epidermis จะถูกลอกออกจนเหลือแต่ Dermis แล้วใช้วางใน
Clean base wound ตามปกติ Porcine xenograft จะไม่เกิด Revascularization แต่ใช้เพื่อคลุมบาดแผลเดิม
เพื่อลดปวดจนกว่าแผลจะหาย
Primary indication : Cover partial thickness burns ในระหว่าง Wound healing หรือก่อนทํา Skin
grafting

ข้อดี ข้อเสีย
1. Good adherence 1. ไม่เกิด Revascularization และจะเกิด slough หลุดไปเอง
2. ลดปวด 2. Short term use
3. Available กว่า Allograft 3. จําเป็นต้องเก็บเป็น Fresh product frozen
4. Bioactive (collagen) inner surface with fresh product
5. ราคาถูกกว่า Allograft

(3) Human amniotic membrane 10

เริ่มมีการใช้ Human amniotic membrane ตั้งแต่ปี 1960 โดยมักใช้ใน Clean superficial wound โดยจะไม่
เกิด Revascularization แต่จะทําหน้าที่เป็น Temporary wound closure ที่สําคัญอีกประการคือ การตรวจ Viral
transmission จากมารดาผู้เป็นเจ้าของรกทําได้ยาก จึงต้องชั่งน้ําหนักระหว่างความเสี่ยงต่อการติดเชื้อและความ
จําเป็นที่ต้องใช้
Primary indication : Superficial burn และ Excised wound

ข้อดี ข้อเสีย
1. ทําหน้าที่เป็น Biologic barrier ของ Skin 1. การเตรียม, ได้มาและเก็บรักษาทําได้ยาก
2. ลดปวด 2. ต้องเปลี่ยน Amniotic membrane ทุก 2 วัน
3. ใช้ง่ายและเอาออกง่าย 3. สลายตัวง่าย
4. โปร่งใส 4. Risk ของ Disease transfer
 (4) Oasis wound matrix 11
ทำมาจาก Submucosa ของลําไส้เล็กหมูโดยมี Collagen และ Matrix structure คล้ายในชั้น Dermis
ของมนุษย์ จากนั้นมาเข้าขบวนการทําให้ Sterile และ Non-immunogenicity ตามปกติ Oasis wound matrix จะ
Incorporate กับ Wound bed หลัง 7 วัน และอาจต้อง Reapply ถ้าแผลยังไม่หาย
Primary indication : Cover partial thickness burn และ Skin graft donor site

ข้อดี ข้อเสีย
1. Excellent adherence 1. มีเฉพาะ Dermal component
2. ลดปวด 2. อาจต้อง Reapply บ่อยๆ
3. ให้ Bioactive dermal like properties
4. เก็บรักษาได้นานและเก็บในอุณหภูมิห้องได้
5. ราคาไม่สูงมาก

(5) Biobrane 12,13

เป็น Bilayer membrane ได้แก่ Outer epidermal analog และ Inner dermal analog โดยชั้นนอกทําจาก
Silicone film ที่มีรูเล็ก ๆ ให้ Exudates ไหลออก และให้ Topical antibiotics เข้าไปได้ ส่วนชั้นในเป็น Three
dimentional irregular nylon filament weave ร่วมกับ Collagen type I peptide โดยชั้นในทําหน้าที่ Maintain
wound surface เพื่อให้ Epidermal migration หลังจากนั้นให้เอา Biobrane ออกเมื่อแผลเกิด Re-
epithelialization หรือพร้อมที่จะปิด Graft
Primary indication : Cover clean superficial burn wound หรือ Excise wound

ข้อดี ข้อเสีย
1. Bilayer analogs 1. มี Direct bioactive action น้อย
2. Excellent adherence 2. การเอาออกจากแผลลําบากถ้าปิดไว้นานเกิน 2 สัปดาห์
3. ลดปวด
4. Maintain flexibility
5. ราคาไม่สูงมาก

(6) Transcyte 14
เป็น Bilayer skin substitution เช่นกัน ชั้นนอก Outer epidermal analog เป็น Thin nonporous silicone
film with barrier function ชั้นใน Inner dermal analog ซึ่งเป็น Human neonatal foreskin fibroblast
จะสร้างสารพวก Collagen type I, Fibronectin และ Glycosaminoglycans เป็นหลัก ทําหน้าที่กระตุ้น Wound
healing process และ Maintain wound surface สําหรับ Epidermal migration, Transcyte จะหลุดลอก
เองหลังเกิด Re-epithelialization
Primary indication : Cover clean superficial to middermal burn wound โดยเฉพาะในเด็กและ
Temporary grafting ก่อนทํา Skin graft
 ข้อดี ข้อเสีย
1. Bilayer analogs 1. ต้องเก็บในอุณหภูมิ -70 องศาเซลเซียส เพื่อรักษา
2. Excellent adhere to superficial to middermal wound Bioactive ของ Dermal matrix
3. ลดปวด 2. ราคาค่อนข้างแพง
4. มี Bioactive dermal component
5. Maintain flexibility
6. Good outer barrier function

2. Permanent skin substitutes

มีวัตถุประสงค์เพื่อแทนที่ Full thickness skin loss และทําให้คุณภาพของผิวหนังดีขึ้น
คุณสมบัติที่ดีของ Permanent skin substitutes ได้แก่ 4
- ติดง่ายและทนทาน ติดกับ wound surface ได้ดี
- Minimum wait period from time of burn to availability of skin substitute
- เป็น Bilayer tissue ที่มีทั้ง Epidermal และ Dermal component แทนที่ Skin รวมตัวเข้ากับแผลได้ดี
- ไม่เกิด Transmission disease
- Cosmetic ดี
- ราคาไม่แพง
โดย Permanent skin substitutes มี 2 แบบหลัก คือ แบบที่เป็น Bilayer tissue และแบบที่เป็น One
layer tissue (Epidermis หรือ Dermis) สําหรับ Permanent skin substitutes ที่มใี ช้กันในปัจจุบันได้แก่

(1) Epicel 15,16

Epicel มีอีกชื่อหนึ่งว่า Cultured epithelial autograft (CEA) ซึ่งจากชื่อจะเห็นได้ว่ามีแค่ Epithelial
component ทำมาจาก การทำ Biopsy ของผิวหนังปกติเป็นชิ้นเล็กๆ ขนาดประมาณ 2x2 cm แล้วทําการสกัด
และเพาะเลี้ยง Epidermal cell จากนั้นทําให้ Keratinocyte โตใน Thin sheet จนขนาดใหญ่กว่า Initial biopsy
ประมาณ 10,000 เท่า ขบวนการนี้ใช้ระยะเวลา 2-3 สัปดาห์หลังจาก Biopsy CEA ที่จะนํามาใช้งาน
จะอยู่ในรูปของ Sheet cell ใน Petroleum gauze พบว่า Graft take rate ประมาณ 30-75%
Primary indication : Very large burn

ข้อดี ข้อเสีย
1. Own keratinocyte 1. ใช้เวลา 2-3 สัปดาห์หลัง Biopsy จึงจะเริ่มใช้ได้
2. Small skin biopsy 2. มีเฉพาะ Epidermal component แลไม่แข็งแรง
3. ใช้ Cover very large surface 3. ต้องใช้ทันทีหลังได้มา
4. ราคาแพงมาก

(2) Alloderm 16
เป็นการนํา Human allograft แล้วนําเอา Epidermis ออก เหลือเพียงชั้น Dermis จึงทําหน้าที่เป็น Dermal
implantation ดังนั้นยังต้องการ Thin epidermal autograft เสริมอีกครั้ง
Primary indication : ใช้แทนที่ Soft tissue defect และไม่ค่อยใช้ใน Burn area ที่ใหญ่

ข้อดี ข้อเสีย
1. เก็บได้ง่าย ไม่ต้องการ Skin bank 1. ต้องใช้ 2 Procedure จึงจะได้ Bilayer skin
2. มีทั้งขนาดใหญ่และเล็ก 2. ราคาค่อนข้างแพง
 (3) Integra 17
ประกอบด้วย Epidermal และ Dermal analog ซึ่ง Epidermal analog เป็น Thin silicone elastomer
ทําหน้าที่เป็นเพียง Temporary protection หลังจาก Dermal analog incorporate และ Revascularization ที่ 2-
3 สัปดาห์ แล้วให้เอา Silicone ออก แล้วนํา Very thin skin graft หรือ CEA ปิดทับอีกครั้ง
Dermal analog เป็น Biodegradable bovine collagen glycosaminoglycan copolymer matrix โดยทั้ง
collagen และ Glycosaminoglycan จะเกิด Cross link กันและ Incorporate เข้ากับแผล Integra จําเป็นต้อง
Immobilize 2 สัปดาห์เพื่อป้องกัน Devascularization
Primary indication : Large deep burn หรือใช้ในการ Reconstruction

ข้อดี ข้อเสีย
1. มี Dermal analog ที่หนาและแข็งแรง 1. ต้องใช้ Epidermis จากผู้ป่วย
2. เก็บไว้ได้นาน 2. Dermal cell ต้องมาจากผู้ป่วย และต้องรอ Incorporate
3. ไม่มี Transmission disease 3. ต้องใช้ 2 Procedures
4. ราคาไม่แพงมาก
5. ใช้ใน Large burn ได้ดี
WHAT DRESSING DRESSING OPTIONS DRESSING PRODUCT DRESSING APPLICATION
• Silicone/foam Silicone e.g. • Apply to clean wound bed
• Film • Mepilex® • Cover with fixation/retention
• Vaseline gauze • Mepilex Lite® dressing
• Silver • Allevyn® • Change 3-7 days depending on
• Hydrocolloid Also available with silver level of exudate
• Mepilex Ag®
• Hydrocolloid Hydrocolloid e.g. • Apply to clean wound bed
• Film • Comfeel® • Change 3-4 days depending on
• Silicone • Duoderm® level of exudate
• Vaseline gauze
• Silver

• Vaseline gauze Vaseline Gauze e.g. • Apply directly to wound

• Film • Bactigras® • 2 layers for acute wounds, 1
• Silicone • Jelonet® layer for almost healed wounds
• Silver • Curity® • Cover with appropriate
• Hydrocolloid • Adaptic® secondary dressing
• Change every 1-3 days
• Silver Silver e.g. • Apply to moist wound bed
• Silicone • Aquacel Ag® • Allow 2-5 cm overlap
• Vaseline gauze • Cover with secondary dressing
• Hydrocolloid • Review in 7-10 days, remove
secondary dressing
• Leave intact until healed,
trimming edges as required. Do
not use if frequent dressing
change required
• Silver Silver e.g. • Wet Acticoat with H2O; drain
• Vaseline gauze • Acticoat® and apply blue side down
• Hydrocolloid • Acticoat7® • Moistened secondary dressing
• Acticoat Flex® to optimize desired moisture
level
• Replace 3-4 days (Acticoat) or
7 days (Acticoat 7/Acticoat Flex)
• Silver Silver e.g. • Apply generous amount to sterile
• Vaseline gauze • Flamazine® hand towel to ease application
• Hydrocolloid • Cover with secondary dressing
• Not recommended for most
burns due to changes to wound
appearance and frequency of
required dressing changes daily
ตารางที่ 4 แสดงการเลือกใช้วัสดุทําแผลกับบาดแผลไฟไหม้น้ําร้อนลวก กับแผลแบบต่างๆ 1
 Reference

1. Clinical Practice Guidelines: Burn Patient Management ACI Statewide Burn Injury Service August 2011 ;
Available from : http://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/ 0019/162631/Clinical_Practice_
Guidelines_2012.pdf.
2. สุภาพร โอภาสานนนท์; การดูแลรักษาบาดแผลไฟไหม้ น้ําร้อนลวก, ศิริราชพยาบาล ; Available from :
http://www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/admin/article_files/911_1.pdf.
3. Advance Burn Life Spport Course : Provider’s manual, American Burn Association 2007, Available from :
http://ameriburn.org/ABLSProviderManual_20101018.pdf.
4. Robert HD, Leslie D. Managing the burn wound. Burnsurgery.org 2004.
5. จันทร์คํา บุญมาก, อภิชัย อังสพัทธ์. Current management in burn patients.Surgical Reviews Chulalongkorn
University 2548: 452-78.
6. Karl S, Scott D. Burn wound infections. Emedicine 2005.
7. Cleon G. Burn wound management. Current surgical therapy, 8th edition 2004 : 1025-29.
8. Herndon DN. Perspectives in the use of allograft. J Burn Care Rehab 1997 ; 18 : 56.
9. Elliot RA Jr, Hoekn JG. Use of commercial porcine skin for wound dressing. Plast Reconst Surg 1973 ;
12 : 401-5.
10. Ramakrisknan KM, Jayaramas V. Management of partial thickness burn wounds by amniotic membrane
: a cost effective treatment in developing countries. Burns 1997 ; 23 (suppl 1 ) : 533-6.
11. Brown-Estris M, Cutshall W, Hiles M. A new biomaterial derived from small intestinal submucosa and
developed into a wound matrix device. Wounds 2002;4:150-66.
12. Smith DJ Jr. Use of biobrane in wound management. J Burn Care Rehab 1995; 16:317-20.
13. Yang J, Tsai Y. Clinical comparison of commercially available Biobrane preparations. Burns 1989
;15:197-203.
14. Demling RH, DeSanti L. Management of partial thickness facial burns (comparison of topical antibiotics
and bio-engineered skin substitutes). Burns 1999; 25:256-261.
15. Sheridan RL, Tompkins RG. Cultured autologous epithelium in patients with burns of ninety percent or
more of the body surface. J Trauma 1995;38:48-50.
16. Rue LW III, Cioffi WG, McManus WF, Pruitt BA Jr. Wound closure and outcome in extensively burned
patients treated with cultured autologous keratinocytes. J Trauma 1993; 34:662-7.
17. Buinewicz B, Rosen B. Acellular cadaveric dermis (AlloDerm): a new alternative for abdominal hernia
repair. Ann Plast Surg 2004;52:188-94.
18. Navsaria HA, Ojeh NO, Moiemen N, Griffiths MA, Frame JD. Re-epithelialization of a full-thickness burn
from stem cells of hair follicles micrografted into a tissue-engineered dermal template (Integra). Plast
Reconstr Surg 2004;113:978-81.