Alergi
Risiko

Nama P asie : ! !!!!!!!!!!!!!! "era# " a$a : % %%%%%!!%!% k g

Um&r : !!!!%%!% Ta'& ( "&la ( Hari Tiggi "a$a : !!!%%%%%%%% )m
Ri*a+a# P e+aki# D a'&l& : Re)aa R a*a# : , 'ari

Ri*a+a# a lergi Tgl(-am M RS Tgl(-am k el&ar Lama R a*a# Kelas Tari.('r / R01 "ia+a / R0
!!!!!!!!!!!!!!%% %%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% !!!! !!!! !!!!! !!!!!!

 Ak#i2i#as Pela+aa PP-P Hari Ra*a# 3 Hari Ra*a# 4 Hari Ra*a# 5 Hari Ra*a# , Hari Ra*a# 6 R0%
Hari Saki#: ! Hari Saki#: ! Hari Saki#: ! Hari Saki#: ! Hari Saki#!%
R&ag Ra*a#
Diagosis: Pe#&gas : D P-P
a Pe+aki# U#ama :
EFUSI PLEURA o

7 Pe+aki# Pe+er#a :
3 T"
4 "RPN

) Kom0likasi
3 - o

4 - o
5

8e9ala $a #a$a Pe#&gas : DP-P

3 Sesak a0as
4 7a#&k
5
,

Kos&l#asi Pe#&gas : DP-P

R0%

Pemeriksaa Pe&9ag: Pe#&gas : PP-

3 DL P Di P
4 8DS olikliik o

5 OT(PT o

, Fo#o T'ora PA o

6 Fo#o T'ora PA ko#rol o

; o

< o

= o

>

 Assesme Pe&9ag Pe#&gas? DP-P

Ti$aka Pe#&gas : +ag melak&ka #i$aka 3
I@FD /0asa g i.&s1
R0%
4 i9eksi o7a# R0%
5 oksigeasi

O7a#o7a#a /$i l&ar OK1 Pe#&gas : DP-P

3 Caira RL o R0%
4 NACL(RL o R0%
5 Ce.alos0ori 4gr  o

, Ke#orola) 43 o o R0%

6  Asam Me.eama# 56BB mg 0o o R0%
; Rai#i$i 43 o R0%
< Pira)e#am 56BB
Ci0ro.loaim 43
Re'a7ili#as: Pe#&gas : D P-P
3 D&$&k o

4 -ala o

N&#risi : Pe#&gas : 8
3 TKTP ii o o o
4 !!!!!!!!!

Pe$i$ika( Re)aa Pem&lag Pe#&gas : DP-P

3 kem&gkia 7er&lag o

4 Kom0likasi 9agka 0a9ag o

5 ak#i2i#as 7er#a'a0 o
, Die# seim7ag o

Hasil /O&#)ome1: Pe#&gas : DP-P

3 "e9ola #i$ak m&)&l lagi o

4 !!!!!!!!!!%%

@arias:
Lokasi
Tigka# Kesa$ara
-&mla' "ia+a R0%
Nama DP -P Diagosa Ak ' ICD -eis Ti $aka I
!!!!!!!!!!%% U#ama !!!!!!!!!!!!!!!
Nama P era*a# / Tim1 Pe+er#a !!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!%% !!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!
Nama P elaksaa @ eri.ikasi Kom0likasi !!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!%% !!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!

Ke#eraga
Cara 0egisia : 7eri #a$a )e#'ag / √1 0a$a ko#ak $a isia 0a$a #i#ik  #i#ik +ag #erse$ia
o Ko#ak ii mer&0aka isia 7a'*a a$a #a$a a#a& ge9ala
o Ko#ak ii se7agai #arge# a$a+a #i$aka a#a& 0ego7a#a +ag 'ar&s $ilak&ka
o Ko#ak ii se7agai #arge# ke7er'asila #i$aka a#a& 0ego7a#a +ag $ilak&ka
!!!!%%
 
D >CM
 Nama Pasie : !!!!!!!!!!!!!!! "era# "a$a
Um&r : !!!!%%!% Ta'& ( "&la ( Hari Tiggi "a$a
Ri*a+a# P e+aki# D a'&l& : Re)aa R a*a#

Ri*a+a# a lergi Tgl(-am M RS Tgl(-am k el&ar Lama R a*a# Kelas

!!!!!!!!!!!!!!%% %%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% !!!! !!!!

 Ak#i2i#as Pela+aa PP-P Hari Ra*a# 3 Hari Ra*a# 4 Hari Ra*a# 5 Hari Ra*a# , Hari Ra*a# 6 Hari Ra*a# ; Hari Ra*a# <
Hari Saki#: ! Hari Saki#: ! Hari Saki#: ! Hari Saki#: ! Hari Saki#!% Hari Saki#!% Hari Saki#!%
R&ag Ra*a#
Diagosis: Pe#&gas : D P-P
a Pe+aki# U#ama :
o

7 Pe+aki# Pe+er#a :
3
4

) Kom0likasi
3 Hema#oma - o

4 I.eksi L&ka O0erasi - o

5

8e9ala $a #a$a Pe#&gas : DP-P

3 "e9ola $i ig&ial 7isa
kel&ar mas&k
4 +eri
5 7isa mas&k se$iri
, #i$ak 7isa mas&k se$iri

Kos&l#asi Pe#&gas : DP-P

3 -a#&g o

4 Pe+aki# Dalam o

5 Aaes#esi
4 Par& o
5

Pemeriksaa Pe&9ag: Pe#&gas : PP-P

3 DL P T A PTT Di P olikliik
4 H"s Ag o

5 HI@ o

, S8OT S8PT o

6 "UN Crea#ii o

; EK8 o
 < Fo#o T'ora PA o

= 8DA o

> !!!!!!!!!!!   ………….

 Assesme Pe&9ag Pe#&gas? DP-P

Ti$aka Pe#&gas : +ag melak&ka #i$aka 3

I@FD /0asag i.&s1
4 i9eksi o7a#
5
,
6

Rangkaian Operasi
Pemberian tanda (marker) o

3 Preme$ikasi
 @ali&m 6  3B mg(Kg "" o

 Re#i$i 6B  3BB mg(K8 "" o

 Me$aolam 46  6 mg(Kg "" o

 S&l.a# A#ro0i B46 

B6 mg(Kg "" o

4 Aas#esi
8eeral Aas#esi o

 Pro2o.ol 3BB  4BB mg( Kg "" o

 @ali&m 6  3B mg (Kg "" o

 Ke#ami 3BB mg(Kg "" o

 Tra)ri&m 46  3B Mg(Kg "" o

5 D&ra#e O0erasi
 Iso .l&rae ,B ))(-am o

 Halo.a ,B ))(-am o

 Se2o.l&rae 5B ))(-am o

 E#'ae ,B ))(-am o

S0ial
, O0erasi /me#o$e $a ala# kes1
 Moo.ilame No
 A7sor7ka7le No% 4(B o

 M&l#i.ilame A7sor7ka7le
No% B o

 mes' gra.. 63B)m Ö

'erio#om+ 0asag 0ros#ese o

FNA /$&ra#e o01 o

6 Pegg&aa ala# k'&s&s

 )a&#er  o

 res0ira#or 
 ; Pos# O0
3 O7ser2asi $i Re)o2er+ Room o

O7a#o7a#a /$i l&ar OK1 Pe#&gas : DP-P

3 Caira RL 3BBB )) o

4 De#rose 6 6BB)) o

5 Ce.alos0ori 4gr  o

Me#amiol i9eksi 53gr

, /6BB mg1
o o

6  Asam Me.eama# 56BB mg 0o o

; Ke#o0ro.e 3BB mg o
< o7a# kra#o

Re'a7ili#as: Pe#&gas : D P-P

3 D&$&k o

4 -ala o

N&#risi : Pe#&gas : 8
3 TKTP ii o o o
4 !!!!!!!!!

Pe$i$ika( Re)aa Pem&lag Pe#&gas : DP-P

3 Kom0likasi Dii o

4 Kom0likasi 9agka 0a9ag o

5 Resi$i.i#as o

, Die# seim7ag o

Hasil /O&#)ome1: Pe#&gas : DP-P

3 "e9ola #i$ak m&)&l lagi o

4 !!!!!!!!!!%%

@arias:
i)arsera#a
Per.orasi
-&mla' "ia+a
Nama DP- P Diagosa Ak' ICD -ei
!!!!!!!!!!%% U#ama !!!!!!!!!
Nama P era*a# /T im1 Pe+er#a !!!!!!!!! !!!!!!!!!
!!!!!!!!!!%% !!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!
Nama P elaksaa @ eri.ikasi Kom0likasi !!!!!!!!! !!!!!!!!!
!!!!!!!!!!%% !!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!

Ke#eraga
Cara 0egisia : 7eri #a$a )e#'ag / √1 0a$a ko#ak $a isia 0a$a #i#ik  #i#ik +ag #erse$ia
o Ko#ak ii mer&0aka isia 7a'*a a$a #a$a a#a& ge9ala
o Ko#ak ii se7agai #arge# a$a+a #i$aka a#a& 0ego7a#a +ag 'ar&s $ilak&ka
o Ko#ak ii se7agai #arge# ke7er'asila #i$aka a#a& 0ego7a#a +ag $ilak&ka
  Alergi
Risiko

: %%%%%%!!%!% kg
: !!!%%%%%%%% )m
: , 'ari

Tari.('r /R01"ia+a /R0

!!!!! !!!!!!!!!!%%

R0%

R0%
R0% R0% R0%
 R0%
R0%

R0%
R0% R0%
R0%

R0%
R0% R0%

R0%
R0%

R0%
R0%
 R0%

R0%
R0%

R0%
R0% R0%

R0% 
Ti$aka ICD > CM
!!!!!
!!!!!
!!!!!
!!!!!
!!!!!
!!!!!
  Alergi
Risiko
: … …………………………………… Berat B adan ..........................................................................................k g
: …………..…. Tahun / Bulan / Hari Tinggi Badan ............................................................................................... cm
: Rencana Raw at 6 hari

Tgl/Jam M RS Tgl/Jam k eluar Lama R awat Kelas Tari Bia!a

Rawat ina" atau rawat #alan

$a"at diseleksi "enderita dengan "artus n%rmal !ang &isa memakai %rm 'linical (athwa!

)*'L+S) ,-'L+S)
keluarn!a se&agian hasil k%nse"si "ada usia ≤ 01mg &%rtus c%m"litus
TBJ ≤ 500mg M%la hidatid%sa
B

DP-P Hr% Ra*a# 3 Hr%Ra*a# 4 Hr% Ra*a# 5 Hr% Ra*a# , Hr Ra*a# 6 Hari Ra*a# ; Hari Ra*a# < R0%
Hari Saki#: Hari Saki#: Hari Saki#: ! Hari Saki#: ! Hari Saki#

di ruang pendafaran
o
Pe#&gas TPPRI melak&ka i$e#i.ikasi 0asie me9elaska
o
.asili#as $a Tari. kamar 0era*a#a me9elaska geeral )
o
ose#
o
megkor.irmasi ke#erse$iaa r&ag ra*a# ia0
o
)e#ak la7el $a gelag 0asie r&ag
ra*a#
Pe#&gas : DP-P

Pe+aki# U#ama :
 A7or#&s
8e9ala $a  #a $a Pe#&gas : D P-P
Per$ara'a 0er2agiam o

2# :a$a 0em7&kaa #era7a 9ariga o

Pemeriksaa Pe&9ag Pe#&gas : +ag melak&ka #i$aka

DL o R0% ,<
gol$a o %5BB R0%
CT o R0%
"T o R0%
H7Sa8 o R0%
US8
Ket. Untuk
#i$aka $ i ig $ Pe#&gas : + ag m elak&ka #i $aka
Pemeriksaa .isik o

$i r&ag ra*a# ia0

a$miis#rasi Pe#&gas : + ag m elak&ka #i $aka
mege)ek kelegka0a 9amia o

megi0&# $a#a ke SIM RS o

mem7&a# rekeig 0asie o

0em7eri#a'&a rekeig 0asie &m&m se#ia0 4 'ari o o

me+ia0ka rekeig $a me+e#orka ke kasir 0asie 0&lag o

mega#arka rekeiga $a re#&r o7a# 0asie +ag 0&lag o

me+e#orka s#a#&s rekam me$is +ag 0&lag ke Is#alasi Rekam

Me$ik o

+T'M, sem&a 0eker9aa #e0a# *ak#& $a legka0

$ok#er Pe#&gas : + a g m elak&ka #i $aka

Sera' #erima 0asie $ari 0e#&gas TPPRI ( I8D o
mege)ek I$e#i.ikasi 0asie o
Pegka9ia ke7i$aa o
Meg'&7&gi $ok#er DP-P ke#ika 0asie mas&k R% Ra*a# Ia0 o o o
@agia #o&)'er  o
0emasaga lamiaria 9ika 7el&m a$a 0em7&kaa o
)&rre#age o
Me$am0igi @isi#e $ok#er o o o
E$&kasi 0asie #e#ag 0ego7a#a $a 0era*a#a o o o
Mem7erika as&'a ke0era*a#a
+T'M, 0asie meiggalka r&ma' saki# ses&ai $ega i9i
$ok#er kelegka0a a$miis#rasi $a 0eker9aa
Dok#er Pe#&gas : +a g m elak&ka #i $aka
Mem7erika 0e9elasa #e#ag ko$isi i7& $a 7a+i #i$aka +g aka
$ilak&ka lama ra*a# ia0 $a kom0likasi o

K&9&ga $ok#er DP-P o o o

#era0i +a g $ i0akai Pe#&gas : D P-P

S2 3 457 o
m%5icillin 3457 o
8itamin ' 3457 o o
sam meenamat 3 4 5  7 o o
8itamin B c%m"lek 3 4 5  7 o o
Bahan ha&is "akai:
Hansc%%n "endek steril o o
Hansc%%n "an#ang steril o
ka"as
o o o
lemak alk%h%l
o o
 &etadin
o o
ka0as 0&#i'
o
kassa
o o
 AG&a7i$es#
o
lar&#a )lori
o

Re'a7ili#as Pe#&gas : D P -P
mo7ilisasi $ii /$&$&k9ala1 o o

N&#risi Pe#&gas : 8 i i
$ie# TKTP o o o

Pe$i$ika a #a& r e)aa 0 em&laga Pe#&gas : D P-P

@&l2a 'igie# $a 0ersoal 'igie# o

Taggal ko#rol &lag

K" o

Hasil /o &#)ome1 Pe#&gas : D P-P

-ariga sisa 'asil kose0si o

$a0a# 7er9ala $a elimiasi la)ar  o

Ti$ak #er9a$i kom0likasi la9&#a o

@aria

g R0%
R0%
Diagosa Ak 'ir ICD -eis Ti $aka ICD >
CM U#ama T+0'oi$ Fe2er  
Pe+er#a

Kom0likasi

Ko#ak ii mer&0aka isia 7a'*a a$a #a$a a#a& ge9ala

Ko#ak ii se7agai #arge# a$a+a #i$aka a#a& 0ego7a#a +ag 'ar&s $ilak&ka Ko#ak
ii se7agai #arge# ke7er'asila #i$aka a#a& 0ego7a#a +ag $ilak&ka
 pasien umum