Силабус Мистецтво Лікування Полтава 2021

№5 (181) 2021
Галникіна Світлана Олександрівна,

д. мед. н., професор курсу
дерматовенерології ЗА ПІДТРИМКИ
Тернопільського національного
медичного університету
імені І. Я. Горбачевського,
м. Тернопіль
Матеріали
тренінг-програми
для лікарів
«Мистецтво лікування»
Полтава
27–28 травня 2021 р.
«МИСТЕЦТВО ЛІКУВАННЯ»
№ 5 (181) ДОДАТОК 2
2021 р.
Більше ніж медичний журнал

Зміст
МИСТЕЦТВО ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З ОСТЕОАРТРИТОМ
НА СТИКУ РЕКОМЕНДАЦІЙ «Мистецтво лікування»
І. Ю. Головач . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Журнал практикуючого лікаря
КАРДІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ МЛ №5 додаток 2 (181) 2021
ІЗ СОМАТОФОРМНОЮ ДИСФУНКЦІЄЮ
ВЕГЕТАТИВНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
М. М. Кочуєва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Журнал заснований у червні 2003 р.
за ініціативи В.В. Шафара
АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ, АРИТМІЇ, СТРЕС:
ЗНАЧЕННЯ СИМПАТИЧНОГО ОВЕРДРАЙВУ Редакційна колегія
О. М. Барна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Шеф-редактор: Гойда Н.Г.
КАРДІОМЕТАБОЛІЧНИЙ ПАЦІЄНТ У ПЕРІОД ПАНДЕМІЇ COVID-19 Модератор розділів: Барна О.М.
Л. К. Соколова, Л. А. Міщенко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Науковий редактор: Барна О.М.
СКРИНІНГ ПРЕДІАБЕТУ В КОНТЕКСТІ СЕРЦЕВО-СУДИННОГО РИЗИКУ Редакційна рада
О. М. Барна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Голова редакцiйної ради: Вороненко Ю.В.
АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ ТА КОГНІТИВНІ ПОРУШЕННЯ Члени редради: Амосова К.М., Бабак О.Я., Бережний В.В.,
О. В. ПІсоцька . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Бобров О.Є., Боднар П.М., Біловол О.М. Вдовиченко Ю.П.,
РЕАЛІЇ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ ІЗ ЦД 2-ГО ТИПУ: Волосовець О.П., Герцен Г.І., Головченко Ю.І.,
Жабоєдов Г.Д., Заболотний Д.І, Запорожан В.М., Захараш М.П.,
МОЖЛИВОСТІ ТА ОБОВ’ЯЗКИ ЛІКАРЯ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ
Зербiно Д.Д., Зозуля І.С., Калюжна Л.Д., Кравченко А.М.,
Я. А. Саєнко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Крамарєв C.О., Максименко С.Д., Мiнцер О.П.,
ТРИВОГА ПРИ ПСИХОСОМАТИЧНІЙ ПАТОЛОГІЇ: Мiтченко О.I., Мiшалов В.Г., Напрєєнко О.К.,
ПРОБЛЕМА І СУЧАСНІ МОЖЛИВОСТІ ФАРМАКОТЕРАПІЇ Нiконенко О.С., Пасєчнiков С.П., Передерiй В.Г.,
С. Г. Бурчинський . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Перцева Т.О., Пирiг Л.А., Радзiховський А.П.,
Рощин Г.Г., Сичов О.С., Тронько М.Д.,
АНТИЕЙДЖИНГ: ЧИ ІСНУЄ МОЛЕКУЛА ДОВГОЛІТТЯ? Трахтенберг І.М., Фещенко Ю.І., Харченко Н.В.,
О. М. Барна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Хвисюк О.М., Цимбалюк В.I., Шунько Є.Є.
КЛІМАКТЕРИЧНИЙ ПЕРІОД У ЖИТТІ ЖІНКИ:
Передплатний індекс 08651
НОРМА ТА ПАТОЛОГІЯ
А. О. Ісламова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Видається за наукової пiдтримки
ПІДХОДИ ДО ІМУНОКОРЕКЦІЇ У ПАЦІЄНТІВ Національної академії медичних наук України,
З ЧАСТИМИ ІНФЕКЦІЯМИ ВЕРХНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ Нацiонального медичного унiверситету
І. Я. Господарський . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 імені О.О. Богомольця,
Національного університету охорони
УПРАВЛІННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННИМ РИЗИКОМ – здоров’я України імені П.Л. Шупика,
МЕТА КОЛИШНЯ, ПІДХОДИ НОВІ Асоціації розвитку медичної освіти.
Т. В. Колесник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
БІЛЬ, ДЕПРЕСІЯ ТА ТРИВОГА: ЧИ Є СВІТЛО В КІНЦІ ТУНЕЛЮ Свідоцтво про державну реєстрацію КВ № 20786-10585пр
від 13.06.2014 року, видане Міністерством юстиції України.
С. Г. Бурчинський . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
ДЕПРЕСІЯ – НОВИЙ ВИКЛИК СУЧАСНОГО СВІТУ Засновник і видавець: ТОВ «Медікс Груп»
Т. В. Колесник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Адреса для листування: ТОВ «Медікс груп»
ЯК ЗАПОБІГТИ УРАЖЕННЮ ОРГАНІВ-МІШЕНЕЙ а/с 90, м. Київ, Україна, 03151
ПРИ АРТЕРІАЛЬНІЙ ГІПЕРТЕНЗІЇ: ВИБІР ОПТИМАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ тел. (044) 246-09-60
О. Г. Несукай . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 E-mail: info@health-medix.com
КРИСТАЛІЧНИЙ ШТОРМ: ГІПЕРУРИКЕМІЯ І ПОДАГРА www.health-medix.com
І. Ю. Головач, С. В. КушнІренко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Віддруковано в ТОВ «Друкарня «Літера»:
ОГЛЯД СУЧАСНИХ РЕКОМЕНДАЦІЙ З ЛІКУВАННЯ 04119, Київ, вул. Сім’ї Хохлових, 8-А.
ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ 2-ГО ТИПУ Наклад 17 000 прим.
О. В. Камінський . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Ціна договірна
СУЧАСНА ЕФЕКТИВНА ТЕРАПІЯ ЗАПАЛЕННЯ Підписано до друку: 27.04.2021
З КОМПЛЕКСНИМ ЗАСТОСУВАННЯМ — матеріал, що публікується на правах реклами.
БІОРЕГУЛЯЦІЙНИХ ПРЕПАРАТІВ, ЄВРОПЕЙСЬКИЙ ДОСВІД Відповідальність за достовірність,
О. П. Мощич . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 зміст і орфографію рекламних матеріалів несе рекламодавець.
ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ – – Інформація для лікарів та фармацевтів.
КОЛИ ДОСВІД ВАЖЛИВІШИЙ ЗА НОВАЦІЇ
Матеріали друкуються мовою оригіналу
(українською, російською, англійською).
О. М. Барна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Редакція не завжди поділяє думки авторів публікацій.
ПІДХОДИ ДО МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ КОРЕКЦІЇ Підлягає розповсюдженню на спеціалізованих семінарах,
У ПАЦІЄНТІВ ІЗ АСТЕНІЧНИМ СИНДРОМОМ конференціях, симпозіумах з медичної тематики
Г. С. Бондаренко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 та шляхом оформлення передплати.
Передрук або інше відтворення в будь-якій формі, в цілому
ПІДВИЩЕНИЙ ТИСК: ПРО ЩО МИ ГОВОРИМО І ЧОМУ? або частково, статей, ілюстрацій, рекламних або інших
Й. Хорн . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 матеріалів дозволено лише за письмової
АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ – згоди редакції та з посиланням
ПРО ЯКИХ ПАЦІЄНТІВ МИ ГОВОРИМО РІДКО на джерело і дотриманням вимог законодавства.
О. М. Барна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Начальник видавничого відділу: Корост Я.
ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА КАШЛЮ Літературний редактор: ТОВ «Медікс Груп»
В ПРАКТИЦІ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ Дизайн і верстка: ТОВ «Медікс Груп»
М. М. Селюк . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
ОРГАНОПРОТЕКЦІЯ ПРИ ЛІКУВАННІ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

В ПРАКТИЦІ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ © «Мистецтво лікування», 2021
О. В. Карпенко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 © ТОВ «Медікс груп», 2021
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
О. М. БАРНА
д. мед. н., професор,
завідувач кафедри
загальної практики (сімейної
медицини) Національного
імені О. О. Богомольця, Голова
правління ВГО «Асоціація
превентивної та антиейджинг
медицини», Київ
Скринінг предіабету в контексті серцево-судинного ризику
Діабет і серцево-судинні Фремінгемське дослідження:

захворювання ВР ССЗ при діабеті:
• Зв’язок між гіперглікемією та серцево- Всі СС події
судинними захворюваннями –
*
*
Інсульт
обов’язковий факт. Для кожного 1% Переміжна кульгавість *
підвищення рівня глікованого
†
†
Серцева недостатність
гемоглобіну (HbAlc) – певне збільшення
*
†
Ішемічна хворба серця ‡ Чол.
ССР (клас I, рівень доказовості A). Інфаркт міокарда ‡
*
Жін.
• Ризик розвитку ССЗ у пацієнтів з ЦД Стенокардія
підвищений у 2-3 рази у чоловіків та в Раптова смерть §
3-5 разів у жінок порівняно до тих, хто

†
Коронарна смерть †
не має діпбету (клас I, рівень A). 0 1 2

Співвідношення ризиків, з кореляцією за віком
3 4 5 6
Адаптовано з Європейських рекомендацій

щодо лікування СС патології при ЦД, 2007
Діабет і серцево-судинні
захворювання Серцево-
Серцево-судинний ризик
у пацієнтів без діабету
Пацієнти з ЦД
Чоловіки
Некурці Курці Жінки
 Ризик гіпертензії 2 Заг.
Заг. холестрин
Некурці Курці
Заг.
Заг. холестрин
 Ризик коронарних подій 2-4 180/105
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8
>20%
 Ризик серцевої недостатності 3-5 160/95
140/85
Вік 70 15%-
15%-20%
10%-
10%-15%
 Ризик інсульту 3
120/75 5%-
5%-10%
180/105 2.5%-
2.5%-5%
 Ризик захворювань 2-4 160/95 Вік 60 <2.5%
периферичних судин 140/85
120/75
180/105
160/95 Вік 50
Діабет = серцево-судинні захворювання 140/85
120/75
Slide 26
Серцево-
Серцево-судинний ризик Актуальність проблеми ЦД
у пацієнтів з діабетом
 Захворюваність на ЦД у світі зростає (з 8,8% в 2017 до 9,9% у 2045)
Чоловіки Жінки  ЦД входить у трійку захворювань, що найчастіше призводять до інвалідизації та смерті

Некурці Курці Некурці Курці
Заг.
Заг. холестрин Заг.
Заг. холестрин  У пацієнтів з ЦД в 2-3 рази вищий СС ризик
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8
 Біля 50% випадків не діагностовані
180/105 >20%
160/95 Вік 70 15%-
15%-20%
140/85 10%-
10%-15% 1-е місце – АГ
120/75
5%-
5%-10%
180/105 2.5%-
2.5%-5% 2-е місце – ЦД
160/95 Вік 60 <2.5%
140/85
3-є місце – ожиріння
120/75
180/105
160/95 Вік 50 International Diabetes Federation,
Diabetes Atlas, 8th Edition 2017
140/85 World Health Organization 2017, Fact sheet,
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/
120/75
Slide 27
2
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
Скринінг порушень вуглеводного обміну

Фактори-провокатори у дорослих пацієнтів
1. Усім пацієнтам старше 45 років
До 45 років:
• Ожиріння: 2. Пацієнтам з надлишковою вагою або ожирінням (ІМТ більше 25 кг/м2),
які мають один або кілька наступних факторів ризику:
• ожиріння I ст. - ризик розвитку ЦД • ЦД 2 типу у рідних
зростає у 2 рази, • Кардіоваскулярні події в анамнезі
• при II ст. — в 5 раз, • Артеріальну гіпертензію ≥140/ 90 ммоль/л, або пацієнт на
антигіпертензивній терапії
• при III ст. — більш ніж у 10 раз. • Рівень ЛПВЩ < 0,9 ммоль/л або/та рівень тригліцеридів >2,82ммоль/л
• більш значиме абдомінальне • Низька фізична активність
• Жінки з полікістозом яєчників
ожиріння 3. Пацієнти з предіабетом і НвА1с >5,7% повинні проходити скринінг щорічно
4. Жінки, у яких був діагностований гестаційний діабет , повинні проходити
скринінг усе життя, не рідше 1 разу на 3 роки. Група ризику - народження
• Спадковість : дитини більше 4 кг.
• При наявності ЦД у І лінії –
Якщо результати аналізів відповідають нормальним значенням, обстеження
збільшення частоти ЦД в 2-6 раз. слід повторяти як мінімум 1 раз у 3 роки.
Standards of Medical Care in Diabetes
2018 S3
Скринінг порушень вуглеводного обміну Сімейний лікар - перший контакт

у дітей і пацієнтів до 18 років
і ворота системи охорони здоров'я:
1. Обстеження слід проводити пацієнтам з надлишковою В 70% випадків підвищення рівня глюкози виявляють
масою тіла або ожирінням (в залежності від віку), у яких лікарі первинної ланки
є один або кілька наступних факторів ризику:
• в анамнезі у матері СД або гестаційний ЦД
• сімейний анамнез ЦД типу 2 у родичів першого або
другого ступеня споріднення
• ознаки інсулінорезистентності або стану, пов'язані з
інсулінорезистентністю (АГ, дисліпідемія, синдром
полікістозних яєчників або низька маса тіла для даного
гестаційного віку при народженні)
Standards of Medical Care in Diabetes

2018 S3
Критерії діагностики цукрового діабету Предіабет - діагностичні критерії -

(ADA - 2020): ADA - 2018
• глюкоза плазми натще вище\дорівнює 7,0 ммоль\л
(голодна пауза не менше 8 годин)*, АБО
• глюкоза плазми через 2 години після прийняття 75 г
глюкози вище\дорівнює 11,1 ммоль\л*, АБО
• глікований гемоглобін вище\дорівнює 6,5%
(визначення у сертифікованій лабораторії)*, АБО
• випадкова глюкоза плазми вище\дорівнює 11,1
ммоль\л у пацієнтів з класичними симптомами
гіперглікемії.
*за відсутності переконливих результатів повторити
тестування.
13
Предіабет збільшує ризик розвитку ЦД2,

Критерії діагностики порушень СС захворювань і смертності
вуглеводного обміну (ADA – 2020)
Табл. 2.5 – Критерії переддіабету*

HbA1c (6.0-6.5)
Відношення
Глюкоза плазми натще від 5.6 до 6.9 ммлоль/л ризиків 15,792 осіб
середнього віку
або з 4 регіонів США.
Діабет 4.5 15 річний період
спостереження
Пероральний глюкозо толерантний тест 7.8 - 11.0 ммоль/л ІХС 1.9
або Ішемічний інсульт 2.2
Глікований гемоглобін (HbA1c) 5.7 - 6.4% Смерть 1.6
•Для всіх трьох тестів ризик є безперервним, що проходить
нижче нижньої межі діапазону і стає непропорційно більшим у
вищому кінці діапазону.
Selvin, E., M. W. Steffes, et al. (2010). N Engl J Med 362(9): 800-811.
3
Лікування предіабету:
Можливості зміни способу життя
зміна способу життя
• Успішна зміна способу життя ефективна щодо зниження прогресування
• Клінічні дослідження по зміні способу життя при діабеті предіабету в ЦД 2 типу1.
• Інтенсивна зміна способу життя за даними дослідження DPP (Програма
Дослідження Вид К-сть Критерії Методи лікування Зменш. по профилактиці ЦД) – зниження маси тіла на ≥ 7%, дотримання
пацієнтів, включення ризику (%) низькокалорійної дієти з обмеженням жирів і помірні фізнавантаження
тривалість - ≥150 хв на тиждень. 2 Програма складалась з 16-ти індивідуальних
Malmö1 РКИ 181, 5 лет НТГ, впервые Диета, ФН -63
занять зі спеціалистом і наступних щомісячних індивідуальних і
выявленный СД групових занять.
• Такі заходи зі зміни способу життя на практиці важко досяжні, навіть ті
Da Qing2 РКИ 577, 6 лет НТГ Диета с/без ФН -31 до -46 пацієнти, які знизили вагу, потім її набирали, низький комплаєнс
• Використання медикаментозної терапії паралельно до МСЖ має
Finnish DPS3 РКИ 522, 3.2 года НТГ Диета, ФН -58
переваги
DPP4 РКИ 3234, 2.8 года НТГ/НГН Интенсивное
вмешательство
-58 • Як доповнення до дієтотерапії можна використовувати дієтичні
добавки.
Kosaka5 РКИ 458, 4 года НТГ Интенсивное -67
вмешательство
НТГ, нарушение толерантности к глюкозе; НГН, нарушение гликемии натощак
РКИ, рандомизированное клиническое исследование; НТГ, нарушение толерантности к глюкозе; НГН, нарушение гликемии натощак; ФН – физическая нагрузка
1. Erikson KF et al. Diabetologia 1991;34.891-8; 2. Pan XR et al. Diab Care 1997,20:537-4453–759; 3. Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001;44:1343-50; 1. Daniele G et al. Expert Opin Pharmacother 2014;15(14):2003-18; 2. DPP Research Group. N Engl J Med 2002;346:393–403; 3. Moutzouri E et al.
4. DPP Research Group. N Engl J Med 2002;346:393–403; 5. Kosaka K et al. Diab Res Clin Pract 2005;67:152-62 Eur J pharmacol 2011;672:9-19; 4. DPP Research Group. Lancet 2009;374:1677-86
Морінга масляниста Морінга- Йоруба містить :

(Moringa oleifera)- «чудо- дерево»
300 мг порошку сухого листя морінги маслянистої, є джерелом :
- швидкоростуче, вічнозелене дерево, поширене
в регіонах з субтропічним або тропічним кліматом Вітамінів : β-каротину, В1, В2, В3, С, Е
-першим згадкам про її використання в

медицині більше 4000 років ( Індія, країни Мікроелементів: Са2+, Mg2+, P-, K+, Fe2+,Su2+,
Африки)
Біофлавоноїдів та антиоксидантів: таніни, сапоніни, кверцетин,
-в медицині використовують усі частини ізокверцетин, хлорогенова кислота, глюкозиди та інше
рослини (листя, кора, корінь, плоди, семена)
- але найбільш цінними є листя морінги, що

мають високу концентрацію вітамінів,
мікроелементі, амінокислот та ін.
Abd Rani NZ, et al., Front Pharmacol. 2018;9:108 19

L.J. Fuglie, The Moringa Tree: A local solution to malnutrition ChurchWorld Service in Senegal, 2005
Висновок
. державної санітарно-епідеміологічної експертизи України №602-123-20-2/8423 від 24.03.2017
Листя морінги знижують рівень глюкози натще та

постпрандіальної
Рівень глюкози натще (ммоль / л) Рівень постпрандіальної глюкози ( ммоль/л)
Пацієнти з ЦД 2 типу, що вживали порошок з листя морінги
Пацієнти з ЦД 2 типу, що вживали плацебо
Листя морінги знижують рівень глікованого

гемоглобіну
P >0.0076
Зниження
HbA1c на 0,41%
Пацієнти з ЦД 2 типу, що вживали порошок з листя морінги
Пацієнти з ЦД 2 типу, що вживали плацебо
4
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
Листя морінги маслянистої завдяки

антиоксидантам та біофлавоноїдам додатково Методи фармакологічної профілактики ЦД типу 2
забезпечують:
• В даний час поряд з немедикаментозними підходами до профілактики СД тип 2
 Онкопротекторний закінчені великомасштабні дослідження з використанням фармацевтичних
препаратів.
 Антипроліферативний • Основні дослідження ефективності метформіну у пацієнтів з предіабетом - DPP і
DPPOS3,4, завдяки результатам цих досліджень метформін внесений до переліку
препаратів, рекомендованих до призначення при предіабеті АDА і ААСЕ5,6
 Гіпотензивний
• Механізм дії метформіну спрямований на подолання резистентності тканин до дії
інсуліну, в основному це стосується печінки і м'язової тканини, що підвищує
 Антифібротичний утилізацію глюкози тканинами і опосередковано покращує секрецію інсуліну β-
ефекти клітинами підшлункової залози (зниження компенсаторної гіперінсулінемії).
• Метформін знижує гіперглікемію, не приводячи до розвитку гіпоглікемії. Препарат
 Антиейджинг ефекти не стимулює секрецію інсуліну і не виявляє гіпоглікемічного ефекту у здорових осіб.
• Метформін робить сприятливий ефект на метаболізм ліпідів: знижує вміст
загального холестерину, ліпопротеїнів низької щільності та тригліцеридів.
• На тлі прийому препарату маса тіла або залишається стабільною, або помірно
знижується.
D. Aronson, E.J. Rayfield, How hyperglycemia promotes atherosclerosis:molecular mechanisms, Cardiovasc. Diabetol. 1 (2002) 1.[29] P. Chumark, P. Khunawat, Y. Sanvarinda, S.
Phornchirasilp, N.P. Morales,L. Phivthongngam, P. Ratanchamnong, S. Srisawat, K.U. Pongrapeeporn,The in vitro and ex vivo antioxidant properties, hypolipidaemic
andantiatherosclerotic activities of water extract of Moringa oleifera Lam.leaves, J. Ethnopharmacol. 116 (2008) 439–446
Метформін - базовий препарат в лікуванні ЦД 2 Алгоритм терапіі метформіном повільного

типу відповідно більшості рекомендацій вивільнення при предіабеті:
1 неделя
Метформин пролонгированного высвобождения 500 мг 1 раз в сутки
2016 2 неделя
2015
Метформин пролонгированного высвобождения 1000 мг 1 раз в
сутки
2017 3 неделя и далее
Метформин пролонгированного высвобождения 1000 мг – 2000* мг
2018 1 раз в сутки
(в зависимости от ИМТ и риска развития СД)
*дозу 2000 мг можно разделить на 2 приема
Перед призначенням препарату слід переконатися у відсутності протипоказань до

призначення метформіну.
Основне завдання призначення метформіну - профілактика погіршення стану вуглеводного

Source: ADA Diabetes Care 2017; 40 (Suppl.1): S 135.
обміну і розвитку ЦД 2 типу,
ПГТТ 1 раз в 6 місяців на тлі скасування метформіну або дослідження рівня HbA1с без відміни
Alan J. Garber et al. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF
ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM – 2018 EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract. 2018; 24 (No. 1): 91- препарату.
120
Глюкофаж ефективно знижує рівень глюкози

Глюкофаж покращує ліпідний профіль у
крові і НвА1с1
пацієнтів з ЦД типу 21
По сравнению с плацебо
По сравнению с плацебо
• Глюкофаж имеет дозозависимый сахароснижающий эффект

• Минимальный сахароснижающий эффект определяется на дозе 500 мг в сутки Применение Глюкофажа в данном исследовании ассоциировалось со снижением
• Максимальный сахароснижающий эффект наблюдается на высоких суточных дозах ЛПНП по сравнению с другими пероральними сахароснижающими препаратами
1. Инструкция к медицинскому применению Глюкофажа

1. Garber AJ. et al. Am J Med 1997; 103(6):6491-7 2. Bennnett WL et al. Comparative Effectiveness and Safety of medications for Type 2 Diabetes ANN Intern Med. 2011: 3(154) : 602-613
Глюкофаж сприяє зниженню маси тіла
Результаты исследования ADOPT:

•Масса тела увеличивалась на фоне приёма производных
сульфонилмочевины и ТЗД
•На фоне приёма Глюкофажа масса тела снижалась
1. Инструкция к медицинскому применению Глюкофажа
2. Kahn SE. et al. Glycemic Durability of Rosiglitasone, Metformin or Glibenclamide Monotherapy
5
Дослідження VA-IMPACT
Глюкофаж ® XR до 2000 мг/ доба
Первинний
результат
7868 учасників Час у днях до настання
• смерті,
11 медичних • нефатального ІМ,
Діагноз центрів у • інсульту,

• госпіталізації з приводу нестабільної
предіабет та Ат США стенокардії або коронарної
реваскуляризації, зумовленою
ССЗ (коронарний, клінічною симптоматикою
цереброваскулярний, рандомізація Вторинні
периферичний артеріальний
кровообіг) у результати
співвідношенн • Час у днях до настання окремих СС
Та рівень ШКФ наслідків
і 1:1 • Час до розвитку онкологічного
> 45 мл/хв/1,73 захворювання
• Час до розвитку ускладнень діабету
м2
Плацебо
2019 2024
ClinicalTrials.gov. Investigation of Metformin in Pre-Diabetes on Atherosclerotic Cardiovascular OuTcomes (VA-IMPACT). 2019 [February 2020]; Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/
show/NCT02915198.
Іноваційна технологія
Частота диспепсий у пациентов,
принимающих обычную форму
метформина и Глюкофаж XR2
*при переводе
1. Timmins P. Clin Pharmacokinet 2005; 44: 721-729
2. Blonde. Curr Med res Opin 2004; 20:565-72
6
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
7
І. Ю. ГОЛОВАЧ
МВА, заслужений лікар України.
Центр ревматології
Клінічна лікарня «Феофанія», Київ
Мистецтво ведення пацієнтів з остеоартритом

на стику рекомендацій
1. Каратаев А.Е. Остеоартрит: современная клиническая концепция и некоторые перспективные

терапевтические подходы, Научно-практическая ревматология, 2018;56(1):70–81
Loeser R.F., Goldrina S.R., Scanzello C.R. et al. (2012) Osteoarthritis: A Disease of the Joint as an Organ. 2. Ширинский В.С. Воспаление и иммунитет: роль в патогенезе остеоартрита, Медицинская иммунология
Arthritis Rheum., 64(6): 1697–1707 2019, Т. 21, № 1, стр. 39-48
E ULAR ‘2019
ESCEO 2014,
ESCEO’ 2019
EULAR ‘2003
OARSI ‘2014
OARSI’ 2010
OARSI’ 2019
AAOS ‘2008
NICE ‘2008
ACR’ 2012
ACR’2019
(кисть)
• Агенти, що впливають на симптоми
хвороби (біль, функціональна 2016
недостатність), з відсутністю
впливу на структурні зміни
ГС + - - + +/- - ++ - +++ +/- -

ГГ н/д - - - - - - - - - -
ХС + + - + +/- - ++ + ++ +/- -
• Базується на їх механізмі дії; ASU + н/д н/д ? н/д н/д + - + н/д -
препарати, що впливають на
прогресію патологічних змін при + н/д н/д ? н/д н/д + - + н/д -
остеоартриті. Крім того, вони Діацереїн
можуть мати або не мати
додатковий вплив на симптоми Aceto ++ ++ ++ + + + ++ - +/- - -
хвороби – симптом-модифікуючу дію
НПЗП + + + + + + + + + + +
н/д – немає даних

Europian Medicines Agency. CPMP/EWP/784/97. Rev.1. Guideline on clinical investigation of medical
products used in the treatment of osteoarthritis. January 2010 Arthritis Care & Research Vol. 72, No. 2, February 2020, pp 149–162 DOI 10.1002/acr.24131
• Різниці в результатах клінічних досліджень:

 Неоднорідність критеріїв включення
EULAR ESCEO OARSI ACR  Різні методи оцінки ефективності
 Різні популяції пацієнтів, зокрема відсутність стратифікації
ХС ГС / ХС ХС
залежно від фенотипів ОА
ОА кисті ОА КС ОА кисті
(слабка (сильна (слабка
• Різні підходи до оцінки результатів досліджень (менш чи більш
рекомендація) рекомендація) рекомендація) формальні)
• Різні підходи до формування рекомендацій (наявність
Піаскледин / негативних рекомендацій, врахування коморбідності тощо)
Діацереїн • Різний склад і ступень ангажування й упередженості експертів
ОА КС
(слабка рекомендація)
ХС – хондроїтин сульфат
ГС – глюкозамін сульфат
ОА – остеоартрит
8
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
Результати найбільшого мета-аналізу

ефективності глюкозаміну, хондроїтину і їх
комбінації або плацебо у пацієнтів з ОА
колінного / тазостегнового суглобів
(30 досліджень, 7 172 пацієнта) Неадекватний контроль болю та
велика втрата функціональності у
пацієнтів з ОА: докази проспективного
мультинаціонального дослідження в
За результатами мета-аналізу рандомізованих реальній практиці
плацебо-контрольованих досліджень, відібраних на
основі їх високої методологічної якості, з оцінки 46% Терапія % пацієнтів
ефективності та безпеки глюкозаміну, хондроїтину 54%
НПЗП 61%
та їх комбінації для лікування ОА коліна та/або Парацетамол 44%
кульшового суглоба було доведено, що ці SYSADOA
Опіоїди 26,5%
НЕ ПОКАЗАЛИ достовірної різниці загального ефекту
Альтернативна 16%
по впливу на зменшення болю, поліпшення функції і Адекватний контроль терапія
зменшення скутості суглобів в порівнянні з плацебо. Неадекватний контроль
Інше 5%
Conaghan PG, Peloso PM, Everett SV, et al. Inadequate pain relief and large functional loss among patients with knee
Xiaoyue Zhu, Effectiveness and safety of glucosamine and chondroitin for the treatment of osteoarthritis: a meta- osteoarthritis: evidence from a prospective multinational longitudinal study of osteoarthritis real-world therapies.
analysis of randomized controlled trials, Zhu et al. Journal of Orthopaedic Surgery and Research (2018) 13: 170 Rheumatology (Oxford). 2015 Feb;54(2): 270-7.
Інноваційний механізм дії1
Тривимірна структура білка1
Запатентований Достовірно перевершує за

неденатурований ефективності комбінацію
глюкозаміну з хондроїтином1
колаген II типу
Інгредієнт
розроблений і
виробляється в США2
Запатентована технологія
отримання субстанції і
методів використання2
1. Д.Л.Федьков, Еволюція симптоматичних повільнодіючих препаратів для лікування остеоартрозу: шлях до

хондропротекції, Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (449), лютий 2019р.
2. Сучасні можливості дієвого впливу на процеси репарації кісткової та хрящової тканини, Здоров’я України 21
сторіччя» № 1, 2020р
МЕРКАНА • UC II з порожнини кишківника потрапляє в

дендритну клітку, розташовану в
Пейєровій бляшці тонкого кишечника
(таким чином UC II не всмоктується в
кров) Унаслідок індукції оральної толерантності неспеціалізовані Т-
лімфоцити перетворюються на регуляторні Т-лімфоцити. Які
ДК • Дендритна клітина визначає, що даний
мігрують у GALT (кишково-асоційована лімфоїдна тканина кишечника)
антиген (UC II) безпечний для організму,
тому перетворює «ненавчені» лімфоцити
через лімфатичну систему, потрапляють у системний кровообіг і
в «навчені» (Т-регулятори, Тreg) починають продукувати протизапальні цитокіни
• Т-регулятори «дозрівають» у лімфовузлах
Т-клітина брижжі кишківника, після чого ІЛ-10 ІЛ-4 ТФР-β
потрапляють до системного кровотоку
• Т-регулятори здатні виділяти 2 цитокіни
Тreg (цитокіни - невеликі інформаційні Рецептори Пригнічення функції Активація
регуляторні молекули, ніби як «СМС» між макрофагів і хондроцитів, що проліферації
клітинами організму): синовіоцитів беруть участь в хондроцитів
IL-10 розпаді колагену (+ гальмує їх
• інтерлейкін-10 (ІЛ-10, IL-10) – головний
термінальну
протизапальний цитокін
диференціацію на
TGF-β
• трансформуючий фактор росту бета  ІЛ-1 догіпертрофічній
ДК – дендритна клітина (ТФР-β, TGF-β) стадії)
Д.Л.Федьков, Еволюція симптоматичних повільнодіючих препаратів для лікування остеоартрозу: шлях Стимулює синтез міжклітинної
до хондропротекції, Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (449), лютий 2019р.
К.В. Раймуев и др., Провоспалительные и противовоспалительные цитокины в патогенезе речовини хряща
остеоартрита, Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Д.Л.Федьков, Еволюція симптоматичних повільнодіючих препаратів для лікування остеоартрозу: шлях до
Мечникова, Том 10, №3, 2018 хондропротекції, Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (449), лютий 2019р.
Динаміка стану за опитувальником WOMAC Кількість пацієнтів, що У групі лікування комбінацією

UC-II
100% потребували знеболення глюкозаміна з хондроїтином додаткове
95% Комбінація глюкозаміна з хондроїтином
Г+Х знеболення не знадобилось 3 з 26

26 26
Загальний % балів по WOMAC
пацієнтів після першого місяця

Кількість пацієнтів, що потребували знеболення
90% динаміка 14% на 3 міс¹

лікування (11,5%)¹
85% 23
80%
Застосування МЕРКАНА (UC-II™)
75% знизило необхідність в додатковому
70%
знеболенні у 69,2% пацієнтів
65%
60% Стабільне покращення показників за шкалою WOMAC
протягом усього періоду застосування МЕРКАНА¹
Прийом МЕРКАНА (UC-II™)
Г+Х
55% знижувала потребу в додатковому
50% знеболенні у пацієнтів з ОА в 6
0 30 60 90 8 разів ефективніше, ніж комбінація

глюкозаміна з хондроїтином вже на
*Р<0,05 від початкового рівня
Період спостереження, дні P<0,005 від початкового рівня 1-му місяці лікування!

Через 3 місяці МЕРКАНА (UC-II™) перевершила результати комбінації 0 Період спостереження, дні 30
глюкозаміна з хондроїтином в 2,3 рази¹
1. David C. Crowley et al. Safety and efficacy of undenatured type II collagen in the treatment of 1. David C. Crowley et al. Safety and efficacy of undenatured type II collagen in the treatment of
osteoarthritis of the knee: a clinical trial, International Journal of Medical Sciences 2009; 6(6):312-321 osteoarthritis of the knee: a clinical trial, International Journal of Medical Sciences 2009; 6(6):312-321
9
UC-II™ попереджував дегенеративні

зміни у хрящовій тканині суглоба2
• стрілка – ширина поверхневої втрати
хряща (в групі UC II – менше)
• пунктирна стрілка – ширина глибокої
втрати хряща (в групі UC II – менше)
• червоні трикутники відображають
хрящовий детрит (зруйнований хрящ)
– є в групі без лікування, нема в групі
UC II
гістологічний зріз хряща великогомілкової кістки з
фарбуванням сафраніном: ліве зображення – група без
лікування, праве зображення – група UC-II™ (МЕРКАНА)
UC-II™ попереджував утворення

остеофітів 2
• стрілка – місце формування остеофіту
((в групі UC II – остеофіт відсутній)
• пунктирна стрілка – товщина
субхондральної кістки (в групі UC II –
більша)
комп’ютерне 3D зображення великогомілкової кістки

ліве зображення – група без лікування, праве зображення – група UC-II™ (МЕРКАНА)
1. Bagi C.M. et al., Oral administration of undenatured native chicken type II collagen (UC-II) diminished deterioration of articular
cartilage in a rat model of osteoarthritis (OA). Osteoarthritis Cartilage 2017; 25:2080-90
2. PMMT/veh – група без UC-II™ , PMMT/ UC-II– група, що отримувала UC-II™
МЕРКАНА МАЄ ОДНУ З

НАЙЗРУЧНІШІХ СХЕМ ПРИЙОМУ -
У даний час не існує хворобо-
модифікуючих засобів для лікування 1 КАПСУЛА НА ДОБУ 1
остеоартриту (ОА) та існують
проблеми з безпеки у відношенні
добре відомих традиційних засобів.
Тому, триває пошук альтернативних
підходів, до яких може відноситись
застосування похідних колагену
Важливим є те, що похідні колагену є

безпечними для застосування у пацієнтів з
ОА, що підтверджується результатами
лабораторних досліджень на токсичність
Дані проведених досліджень дають Г + Х1

переконливі підстави припустити, що
використання похідних колагену в якості
харчових добавок може бути доречною
стратегією в менеджменті пацієнтів з ОА
Germain Honvo et al. Role of Collagen Derivatives in Osteoarthritis and Cartilage Repair: A Systematic Scoping Review With 1. Інструкція для медичного застосування лікарського засобу ТЕРАФЛЕКС®, текст маркування
Evidence Mapping, Rheumatol Ther (2020) 7:703–740 https://doi.org/10.1007/s40744-020-00240-5 дієтічної добавки Меркана
10
О. М. БАРНА
Антиейджинг: чи існує молекула довголіття?
Старіння: світовий феномен Очікувана тривалість життя при народженні

У 2000 році в усьому світі
приріст кількості людей літнього
віку становив
щомісяця понад 795 000 осіб.
У 2010 році цей приріст становив

понад 847 000 осіб щомісяця
Модель старіння «Антиейджингу»

Історія
Десятиліття тому антиейджинг медицина – як наукова фантастика.
Геронтологічне бачення Антиейджинг
підходи Десять років потому – факти науки.
Основні положення сформульовані у 1995 році (Роберт Клатц і Роберт Голдмен,
США).
Принципи активного, здорового і повноцінно розумового віку.
Сьогодні – інноваційна модель охорони здоров’я.
Антивікова медицина – медична спеціальність, що базується на передових
наукових і медичних технологіях для раннього виявлення, попередження,
корекції та ліквідації вікових захворювань.
Це – модель охорони здоров’я, мета якої: подовження здорової тривалості життя
у людини.
АНТИЕЙДЖИНГ: Очікувана тривалість життя в різних країнах

питання не в тому, № Країна Роки № Країна Роки
як ДОВГО жити, 1 Макао 84,4 32 Німеччина 79,3
а у тому, ЯК жити довго 2 Андорра 82,5 41 Євросоюз 78,7
3 Японія 82,1 50 США 78,1
4 Сінгапур 82,0 75 Польща 76,3
5 Сан Маріно 81,9 86 Литва 74,9
6 Гонконг 81,7 141 Білорусія 70,6
7 Австралія 81,6 147 Гондурас 69,4
8 Канада 81,2 149 Україна 68,3
9 Франція 81,0 161 Росія 66,0
10 Швеція 80,9 222 Ангола 37,2
CIA – The World Facebook - 2018
12
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
ФРАНЦУЗЬКІЙ ПАРАДОКС АКТИВНЕ ВИВЧЕННЯ ВЛАСТИВОСТЕЙ РЕСВЕРАТРОЛА
В 1978 РОЦІ ПРОФЕСОР СЕРЖ РЕНО ПОЧАВ ДОСЛІДЖУВАТИ ЗДОРОВ’Я 12 000

ФРАНЦУЗІВ
ФРАНЦУЗСКИЙ ПАРАДОКС ВИКЛИКАВ ВЕЛИКИЙ НАУКОВИЙ ІНТЕРЕС ТА ДАВ ПОШТОВХ
ДОСЛІДЖЕННЯМ ЧЕРВОНОГО ВИНА ТА ЙОГО ОСНОВНОГО КОМПОНЕНТУ –
ПІСЛЯ 12 РОКІВ РОБОТИ БУВ ВСТАНОВЛЕНИЙ ЗВ’ЯЗОК МІЖ РЕСВЕРАТРОЛА
НИЗЬКИМ РІВНЕМ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ТА ОНКОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ В ЖИТЕЛІВ
ФРАНЦІЇ (ПРИ ДОСИТЬ ВИСОКОКАЛОРІЙНОМУ РАЦІОНІ ХАРЧУВАННЯ) ТА ВЖИВАННІ БІЛЬШЕ 20 ТИС. НАУКОВИХ ПУБЛІКАЦІЙ БУЛИ ОПУБЛІКОВАНІ З 1997 РОКУ, З НИХ
ЧЕРВОНОГО СУХОГО ВИНА. ПОЛОВИНА – ЗА ОСТАННІ 5 РОКІВ
ЦЕЙ ЕФЕКТ ОТРИМАВ НАЗВУ ФРАНЦУЗЬСКОГО ПАРАДОКСУ

ПРОВЕДЕНО БІЛЬШЕ 130 КЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ПО РЕСВЕРАТРОЛУ
В 1991 РОЦІ СЕРЖ РЕНО ОПРИЛЮДНИВ РЕЗУЛЬТАТИ СВОГО ДОСЛІДЖЕННЯ під час
програми «60 ХВИЛИН» ТЕЛЕКАНАЛА CBS ( США)
НАУКОВІ ПУБЛІКАЦІЇ ПО РЕСВЕРАТРОЛУ (1997-2018)

РЕСВЕРАТРОЛ В РІЗНИХ СОРТАХ ВИНА В МГ/Л
P E Z Z U T O . R E S V E R AT R O L : 2 0 Y E A R S O F G R O W T H , D E V E L O P M E N T A N D C O N T R O V E R S , 2 0 1 9
В 10 л вина міститься 50 мг ресвератролу
ПІДТВЕРДЖЕНІ ДОСЛІДЖЕННЯМИ ЕФЕКТИ РЕСВЕРАТРОЛУ РЕСВЕРАТРОЛ- ПОТУЖНИЙ АНТИОКСИДАНТ
СПОВІЛЬНЮЄ НЕЙРО- ЗА ДАНИМИ ЦЕНТРУ ДОСЛІДЖЕНЬ ПРОДУКТІВ ХАРЧУВАННЯ

ПРОЦЕСИ АНТИОКСИ- ПРОТЕКТОРНА
В М. ГЕЛЬФ, КАНАДА
СТАРІННЯ ДАНТНА ДІЯ
РЕСВЕРАТРОЛ ПЕРЕВИЩУЄ ЗА СВОЄЮ АНТИОКСИ-

ДАНТНОЮ АКТИВНІСТЮ
 ВІТАМІН Е В 50 РАЗ,
НОРМАЛІЗАЦІЯ  β-КАРОТИН В 5 РАЗ,
АНТИ- КАРДІО- ЛІПІДНОГО ТА
АНТИ-ДІАБЕТИЧНА  ВІТАМІН С В 20 РАЗ
КАНЦЕРОГЕННА ПРОТЕКТОРНА ВУГЛЕВОДНОГО
ОБМІНУ
РЕСВЕРАТРОЛ- МОЛЕКУЛА МОЛОДОСТІ ТА ДОВГОЛІТТЯ

Ресвератрол – антиаксидантна дія
В 2017 РОЦІ В ЕКСЕТЕРСКОМУ УНІВЕРСИТЕТІ КОМАНДА

НАУКОВИХ ПРАЦІВНИКІВ ДОВЕЛА,
ЩО РЕСВЕРАТРОЛ ВИКЛИКАЄ ОМОЛОДЖЕННЯ КЛІТИН
ШЛЯХОМ ПОДОВЖЕННЯ ТІЛОМЕР
ТІЛОМЕРИ-КІНЦЕВІ ЧАСТКИ ХРОМОСОМ, ЯКІ ВІДПОВІДАЮТЬ

ЗА ЗБЕРЕЖЕННЯ ХРОМОСОМ І ПРОЦЕС
САМОВІДНОВЛЕННЯ КЛІТИН
ДОВЖИНА ТІЛОМЕР З ВІКОМ ЗМЕНШУЄТЬСЯ, А ЇХ

ПОДОВЖЕННЯ СПОВІЛЬНЮЄ ПРОЦЕСИ СТАРІННЯ
Eva Latorre, Vishal C. Birar, Angela N. Sheerin, J. Charles C. Jeynes, Amy Hooper, Helen R. Dawe, David Melzer, Lynne S. Cox, Richard G. A. Faragher, Elizabeth L. Ostler,
Lorna W. Harries. Small molecule modulation of splicing factor expression is associated with rescue from cellular senescence. BMC Cell Biology, 2017; 18
13
Від серцево-судинної профілактики антивікової медицини: вплив на теломери і старіння клітин

//
Gleichmann U., Gleichmann США, Gleichmann С. Dtsch Med Wochenschr. 2011 09,
Теломери як маркери молодості і довголіття 136 (38) :1913-6.
Стани, пов’язані зі зменшенням довжини теломер: Заходи, що доведено здатні

Теломери – частинки Вік збільшувати довжину теломер:
хромосоми, що відповідають Атеросклероз
за збереження хромосом і Гіпертензія Фізична активність
процес самовідновлення
Ожиріння
клітин. Дієтотерапія
Діабет
Статини
Довжина теломерів з віком Серцева недостатність
зменшується, їх подовження Деменція
Омега-3-НЖК
сповільнює процеси Хронічні запальні процеси Ресвератрол
клітинного старіння. Самотність
Тютюнопаління
COVID-19
Eva Latorre, Vishal C. Birar, Angela N. Sheerin, J. Charles C. Jeynes, Amy Hooper, Helen R. Dawe, David Melzer, Lynne S. Cox, Richard G. A. Faragher, Elizabeth L. Ostler, Lorna W. Harries. Small molecule modulation of splicing factor expression
is associated with rescue from cellular senescence. BMC Cell Biology, 2017; 18
РЕСВЕРАТРОЛ- ВПЛИВ НА СИСТЕМУ СІРТУІНІВ ЯК ПРАЦЮЄ РЕСВЕРАТРОЛ
ПРОФЕСОР ГАРВАРДСЬКОГО УНІВЕРСИТЕТУ ДЕВІД СІНКЛЕР В 2003 РОЦІ ДОВІВ, ЩО АКТИВАЦІЯ

СИСТЕМИ СІРТУІНІВ СПРИЯЄ ПРОДОВЖЕННЮ ЖИТТЯ.. Обмеження калорій
В ПРОЦЕСІ ДОСЛІДЖЕНЬ ВІН ВИЯВИВ, ЩО АКТИВАЦІЯ ФЕРМЕНТУ (SIRT1) ВІДБУВАЄТЬСЯ
В ПЕРІОД ГОЛОДУВАННЯ ТА ПРИ ПРИЙОМІ РЕСВЕРАТРОЛУ. Стійкість до стресу
Жировий запас
СИСТЕМА СІРТУІНІВ - ЦЕ ГРУПА ЦИТОПЛАЗМАТИЧНИХ ТА

Апоптоз
МІТОХОНДРІАЛЬНИХ БІЛКІВ, ВТЯГНУТИХ В ПРОЦЕСИ МЕТАБОЛІЗМУ ТА
СТАРІННЯ. Сіртуїни
Секреція інсуліну
СІРТУІНИ ЗАБЕЗПЕЧУЮТЬ НОРМАЛЬНЕ ФУНКЦІОНУВАННЯ

Виживання клітин
МІТОХОНДРІЙ ТА ПРИЙМАЮТЬ УЧАСТЬ В ЕНЕРГЕТИЧНОМУ ОБМІНІ
РЕЧОВИН.
Гліколіз
Melanie Gertz1, Giang Thi Tuyet Nguyen, Department of Biochemistry, University of Bayreuth, Bayreuth, Germany A Molecular
нейропротекція Чутливість до інсуліну
Mechanism for Direct Sirtuin Activation by Resveratrol кардіопротекція
ЯК ПРАЦЮЄ РЕСВЕРАТРОЛ Ресверазин при діабетичній нейропатії

Дефіцит їжі та інші стрес-
Дефіцит калорій та інші фактори підвищують
стрес-фактори активність сіртуїнових білків підвищує чутливість рецепторів до інсуліну
SIRT 1, які в свою чергу
впливають на клітинні процеси антиоксидантний ефект
попереджує руйнування ендотеліальної NO синтетази
Підвищення Координація реакції
стабільності ДНК на стрес пригнічує запалення в пігментному епітелії сітківки шляхом
інгібує медіатори запалення VEGF, TGF-1,COX-2,IL-6,IL-8
укріплює стінку судин, знижуючи проникність гемато-

Активація
ретинального бар'єру
репаративних Підвищення
процесів та захисних швидкості
механізмів Подовження життя енергообміну
клітин
Prevention and treatment of diabetes with resveratrol a non-obese mouse model of type 1 diabetes S.-M. Lee & H. Yang & D. M. Tartar & B. Gao & X. Luo & S. Q. Ye
& H. Zaghouani & D. FangInhibitory effects of grape skin extract and resveratrol on fatty acid synthase, Yan Liang1,2, Weixi Tian1 and Xiaofeng Ma1*
Екстракт кісточок винограду(GSE)

при діабетичній ретинопатії РЕСВЕРАТРОЛ В ОФТАЛЬМОЛОГІЇ
GSE може захистити сітківку від гіперглікемічного ушкодження шляхом зменшення

окислювального стресу через активацію шляху Nrf2. покращує мікроциркуляцію
пригнічує патологічний неоангіогенез
• поліпшилась структура сітківки потужний антиоксидант

• значно збільшилась SOD та GSH-Px
• значне зменшення MDA (P = 0,013)
Покращує мікроциркуляцію ока та має антисклеротичну дію.
• підвищився рівень експресії Nrf2 та HO-1.
• зниження апоптотичного потенціалу клітин сітківки Доведено ефективний в комплексному лікування ангіопатії будь-якого генезу, віковій
макулодегенерації, катаракті, глаукомі а також для покращення гостроти зору.
YAN SUN1 et al. Grape seed proanthocyanidin extract protects the retina against early diabetic injury by activating the Nrf2 pathway,
EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC MEDICINE 11: 1253-1258, 2016
14
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
РЕСВЕРАТРОЛ В КАРДІОЛОГІЇ РЕСВЕРАТРОЛ В ГІНЕКОЛОГІЇ

Вплив ресвератролу на тривалість життя
РЕСВЕРАТРОЛ МАЄ СТРУКТУРНУ ПОДІБНІСТЬ ДО ЕСТРАДІОЛУ,

РЕСВЕРАТРОЛ ПОКРАЩУЄ СКОРОЧУВАЛЬНУ ФУНКЦІЮ МІОКАРДУ, АКТИВУЄ МЕТАБОЛІЧНІ ЗДАТНИЙ ЗВ’ЯЗУВАТИСЬ З РЕЦЕПТОРАМИ ЕСТРОГЕНІВ
ФУНКЦІЇ СЕРЦЯ, ЗНИЖУЄ РІВЕНЬ ТРИГЛІЦЕРИДІВ, ЛПНЩ
ПРИ ВІДСУТНОСТІ ЕСТРАДІОЛУ ПРОЯВЛЯЄ АГОНІСТИЧНУ ДІЮ, В
ПРИСУТНОСТІ ЕСТРАДІОЛУ ПРОЯВЛЯЄ ВЛАСТИВОСТІ АНТАГОНІСТУ
РЕСВЕРАТРОЛ ПОПЕРЕДЖУЄ РОЗПАД ЕНДОТЕЛІАЛЬНОГО ОКСИДУ АЗОТУ, ЩО СПРИЯЄ
РОЗШИРЕННЮ СУДИН, ПІДВИЩУЄ ДІЮ ГІПОТЕНЗИВНОЇ ТА АНТИАНГІНАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ АФІННІСТЬ РЕСВЕРАТРОЛУ ДО ЕР-β , ДЕЩО НИЖЧА, НІЖ ДО ЕР-α
РЕСВЕРАТРОЛ ЗМЕНШУЄ ВИДІЛЕННЯ TNF (ТУМОР НЕКРОТИЧНОГО ФАКТОРУ), IL-6, ТА ІНШИХ

ПРОТИЗАПАЛЬНИХ ЦИТОКІНІВ ( ЦОГ-1, ЦОГ-2) В ВИСОКИХ ДОЗАХ РЕСВЕРАТРОЛ ВИСТУПАЄ
АНТАГОНІСТОМ ЯК ЕР-β ТАК І ЕР-α
ВИЯВЛЯЄ ВЛАСТИВОСТІ МОДУЛЯТОРА ЕР,
ЗМЕНШУЄ ПРОЯВИ КЛІМАКТЕРИЧНОГО
СИНДРОМУ
РЕСВЕРАТРОЛ ВИЯВЛЯЄ НЕЙРОПРОТЕКТОРНУ ДІЮ РЕСВЕРАТРОЛ В ДЕРМАТОЛОГІЇ
РЕСВЕРАТРОЛ ЗДАТНИЙ ПЕРЕТИНАТИ ГЕМАТОЕНЦЕФАЛІЧНИЙ БАР’ЄР, ПРОЯВЛЯЄ

АНТИОКСИДАНТНИЙ ЗАХИСТ ПО ВІДНОШЕННЮ ДО КЛІТИН МОЗКУ РЕСВЕРАТРОЛ ПІДВИЩУЄ РЕГУЛЯЦІЮ МІТОХОНДРІАЛЬНОЇ SOD2, ЯКА Є ВАЖЛИВИМ МЕХАНІЗМОМ
ЗАХИСТУ КЛІТИН ВІД ОКИСНОЇ ЦИТОТОКСИЧНОСТІ, ЩО УТВОРЮЄТЬСЯ В НАСЛІДОК
ЗНИЖУЄ РИЗИК НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ, В ТОМУ ЧИСЛІ ОКИСЛЮВАЛЬНОГО СТРЕСУ
ХВОРОБИ ПАРКІНСОНА ТА АЛЬЦГЕЙМЕРА
СТИМУЛЮЄ СИНТЕЗ КОЛАГЕНУ, ПОКРАЩУЮЧИ ПРУЖНІСТЬ ТА ЕЛАСТИЧНІСТЬ ШКІРИ, ПОКРАЩУЄ СТАН
ПІДВИЩУЄ В 7 РАЗІВ АКТИВНІСТЬ ФЕРМЕНТУ, ЩО СТИМУЛЮЄ РЕГЕНЕРАЦІЮ НЕРВОВИХ КЛІТИН НІГТІВ ТА ВОЛОССЯ
ВІДНОВЛЮЄ ЗВ’ЯЗКИ МІЖ НЕРВОВИМИ КЛІТИНАМИ НА УРАЖЕНИХ ДІЛЯНКАХ МОЗКУ
РЕСВЕРАТРОЛ ТА ПРОАНТОЦІАНІДИНИ МАЮТЬ ФОТОЗАХИСНИЙ ЕФЕКТ ЗА РАХУНОК ЗБІЛЬШЕННЯ
ПРИЙОМ РЕСВЕРАТРОЛУ ПРИВОДИТЬ ДО ЗБІЛЬШЕННЯ МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ ТА РІВНЯ АНТИОКСИДАНТНИХ ФЕРМЕНТІВ ТА ВОЛОДІЮТЬ ПРОТИЗАПАЛЬНИМИ ВЛАСТИВОСТЯМИ
ПОКРАЩЕННЮ ОКСИГЕНАЦІЇ МОЗКУ
РЕСВЕРАТРОЛ З ІНШОЇ СТОРОНИ РЕСВЕРАТРОЛ
ВПЕРШЕ БУВ ВИДІЛЕНИЙ В 1939 РОЦІ ЯПОНСЬКИМ ДОСЛІДНИКОМ

ЛІКАРЕМ ТАКАОКА (DR.TAKAOKA) З ЧЕМЕРИЦІ (VERATRUM GRANDIFLORUM)
ПРОТИМІКРОБНА ДІЯ:
 АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ВІДНОСИТЬСЯ ДО КЛАСУ ПОЛІФЕНОЛІВ, (ФІТОАЛЕКСИНІВ)
 ПРОТИВІРУСНА АКТИВНІСТЬ
РЕСВЕРАТРОЛ МІСТИТЬСЯ В ЧЕРВОНОМУ ВИНІ, ШКІРЦІ ВИНОГРАДА,
 ПРОТИЗАПАЛЬНА ДІЯ ЯПОНСКОМУ ГОРЦІ, АРАХІСІ
РЕСВЕРАЗИН
Довголіття –рекомендації клініки Мейо
Бути оптимістом (кореляти зі станом імунної системи (+8 років).
КОМПЛЕКС ПОТУЖНИХ АНТИОКСИДАНТІВ ДЛЯ
Один раз на тиждень відвідувати храм або проводити інші релігійні обряди (+7
ЗДОРОВОГО ДОВГОЛІТТЯ років), заміна релігії індивідуальною медитацією (+3 роки).
 РЕСВЕРАТРОЛ – 150 МГ
Активна мозкова діяльність (читання газет, відвідування музеїв, прослуховування
радіо, розгадування кросвордів, робота в інтернеті (+7 років). Все разом = -50%
 ЕКСТРАКТ ЧЕРВОНОГО ВИНА - 100 МГ розвитку в похилому віці хвороби Альцгеймера.
Активне сексуальне життя (+4 роки).
 ЕКСТРАКТ КІСТОЧОК ВИНОГРАДУ - 50 МГ
Додаткові фактори:
Гарний вид з вікна будинку (+2 роки).
дорослим по 1 капсулі 1-2 рази на добу після їжі
запиваючи достатньої кількістю питної води Домашня тварина (+2 роки).
Курс застосування становить 2-3 місяці. При
необхідності курс можна повторити. Регулярний обідній сон (до 30 хвилин (+1 рік).
Mayo Clinic, Рочестер, штат Мінесота, США, 2008.
15
Довголіття – Кембриджські рекомендації АНТИСТАРІННЯ – Українська школа геронтології
Продовжити життя на 14 років: Активний раціональний спосіб життя

Фізична активність з навантаженнями, що призводять до помірного кисневого
голодування
не палити
Активний інтелектуальний режим.
не вести сидячий спосіб життя (бути фізично активним) Емоційний оптимістичний настрій.
вживати 5 порцій овочів, фруктів на день Кількісно недостатня, якісно повноцінна, білковообмежена дієта.
зберігати позитивний настрій Достатня кількість вітамінів, особливо – після 50 років.
вживати помірну кількість алкоголю Антиоксиданти.

Сорбенти.
не підтверджені взаємозв’язки:
◦ рівень доходів Ноотропи.
◦ маса тіла Модифікована гормонотерапія.
В.В.Фролькис, академик АМН Украины, д.мед.н., профессор// Старение: воспоминание о
Kay-Tee Khaw , PLoS Medicine, 2007 В.В.Фролькис, академик АМН Украины, д.мед.н., профессор// Старение: воспоминание о
будущем АА. 2008. С.40-43.
16
О. В. КАМІНСЬКИЙ
д. мед. н., завідувач відділу
радіаційної ендокринології
Національного наукового
центру радіаційної
медицини НАМН України, Київ
Огляд сучасних рекомендацій з лікування

цукрового діабету 2-го типу
НОВА КЛАСИФІКАЦІЯ ДІАБЕТУ ВООЗ 2019 р.
Вона надає пріоритети клінічній допомозі під час
діагностики діабету, практичні вказівки
клініцистам на момент постановки діагнозу.
Тип діабету Опис
Деструкція бета-клітин (в основному, опосередкована імунітетом)
Діабет 1 типу та абсолютна недостатність інсуліну; початок найчастіше
спостерігається у дитинстві та молодому віці
Найбільш поширений тип, різний ступінь дисфункції бета-клітин
Діабет 2 типу та резистентність до інсуліну; зазвичай асоціюється із надлишком
маси тіла та ожирінням
Гібридні форми діабету
Мляво прогресуючий імуно- Подібно до повільно прогресуючого ЦД 1 типу у дорослих, але
опосередкований діабет частіше має особливості метаболічного синдрому, єдине
дорослих аутоантитіло GAD і більш збережену функцію бета-клітин.
Виявляється з кетозом та дефіцитом інсуліну, але згодом не
Схильний до кетозу
потребує інсуліну; поширені епізоди кетозу, не опосередковані
діабет 2 типу
імунітетом.
Інші специфічні типи
…………………. панкреатичні, ендокринні, асоційовані, імунні, невідомі
Гіперглікемія, що вперше була виявлена під час вагітності
Діабет 1 типу або 2 типу, який вперше діагностовано під час
Цукровий діабет у вагітних
вагітності.
Гестаційний цукровий Гіперглікемія під час вагітності в діагностичних межах нижче за
https://www.who.int/publications/i/item/who-ucn-ncd-20.1
діабет діабет
НОВІ ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ДІАБЕТУ ВООЗ 2019

Діагностичний
Показник, що вимірюється Коментар
рівень
Глюкоза плазми венозної Пріоритетний метод. Найменш кошторисні, але НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЕ УПРАВЛІННЯ 2020 р. :
≥ 7,0 ммоль/л
або капілярної крові
(126 мг/дл)
труднощі із забезпеченням стану голодування • Здорове харчування (здорова збалансована дієта), зменшення споживання калорій при надлишку ваги;
натще**
Глюкоза плазми венозної Громіздко і дорого, труднощі із забезпеченням стану
• Досягнення або підтримання нормальної маси тіла;
крові після навантаження ≥ 11,1 ммоль/л голодування • Усім пацієнтам слід рекомендувати регулярні щоденні фізичні навантаження, що відповідають їх
через 2 години (200 мг/дл)
фізичним можливостям (наприклад, ходьбу). Більшість дорослих повинні займатися щонайменше 150
Глюкоза плазми капілярної Громіздко і дорого, труднощі із забезпеченням стану хвилин помірної або енергійної аеробної активності на тиждень, розподіляючись принаймні на 3 дні;
крові після навантаження ≥ 12,2 ммоль/л голодування
через 2 години** (220 мг/дл) • Всіх пацієнтів слід проінформувати про уникання вживання тютюну та шкідливого вживання
Випадкова плазма глюкози ≥ 11,1 ммоль/л Застосовувати лише за наявності симптомів алкоголю.
(200 мг/дл)
HвA1c*** ≥ 6,5% Пріоритетний метод.
(48 ммоль/моль) •Менша внутрішньо-індивідуальна мінливість, ніж
глюкоза в плазмі
• Не вимагає голодування, але значно дорожче, ніж
вимірювання глюкози
• Це непрямий метод
• Може бути неточним при деяких станах
(гемоглобінопатії, ниркова недостатність, деякі анемії,
стани зі швидким обміном еритроцитів)
Коментарі: Здорове Зниження Фізична Регулярний
харчування ваги медичний
* Нічний пост 8–14 годин. активність
** Якщо лабораторне вимірювання недоступне, можна використовувати пристосування («паличку») (вони повідомляють контроль
значення глюкози в капілярній плазмі).
*** Плазмова глюкоза є кращою у людей із симптомами, які підозрюються у цукровому діабеті 1 типу.
СЬОГОДНІ МЕТФОРМІН Є ЄДИНИМ ПРЕПАРАТОМ

ФАРМАКОЛОГІЧНЕ УПРАВЛІННЯ 2020 р. (1): ДЛЯ ПОЧАТКОВОЇ МОНОТЕРАПІЇ ЦД 2 типу
• Контроль рівня глюкози крові (глікемія),
• Початкове лікування:
інсуліно-
☻Метформін не викликає збільшення ваги або гіпоглікемії і є рекомендованим резистентність
цукрознижуючий
початковим лікуванням для людей, які не досягають бажаного рівня глікемії за
допомогою дієти та фізичної активності.
☻ Збільшуйте дозування поступово відповідно до протоколу діабету.
☻ Сульфонілсечовина другого покоління може використовуватися як початкове
лікування (першої лінії), коли метформін протипоказаний або не переноситься. кардіопротекція онкопротекція
Пр-ти сульфонілсечовини можуть спричинити збільшення ваги або гіпоглікемію.
☻ Не доведено, що інші фармакологічні засоби перевершують метформін або
сульфонілсечовину за глікемічним контролем та віддаленими результатами як
початкове лікування.
18
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
Фармакотерапія ЦД 2 типу
• Метформін – переважний препарат
для початкової терапії ЦД 2 типу
• Нещодавні дослідження показали, що його
можна безпечно використовувати пацієнтам із
Монотерапія розрахунковою швидкістю клубочкової
Метформін є переважним препаратом для початкової монотерапії. фільтрації ≥ 30 мл/хв/1,73 м2.
Лікарі загальної практики повинні робити спроби максимізувати його • Після першого призначення застосування
переносимість шляхом титрації від 500 мг до 2 000 мг на добу, призначаючи метформіну має продовжуватись до того
його з або після їжі та використовуючи, за необхідності, XR форми. часу, поки не виникнуть протипоказання
або непереносимість;
Якщо є непереносимість метформіну інші ЦЗП можуть бути використані, • інші препарати, включаючи інсулін,
краще за все - препарати сульфонілсечовини (за виключенням повинні додаватися до метформіну.
глібенкламіду), інгібітори альфа-глюкозидази або інгібітори ДПП-4. • Рання комбінована терапія може бути
розглянута у деяких хворих на початку
лікування для подовження періоду до
«вислизання з-під терапії».
Початок лікування
• Метформін повинен бути призначений
щойно діагностовано ЦД 2 типу та
використовуватись допоки немає
протипоказів;
• для багатьох хворих це буде монотерапія • Запропонуйте метформін звичайного
разом з модифікацією способу життя. вивільнення як початковий препарат для
• Додаткові та/або альтернативні препарати дорослих з ЦД 2 типу
можуть бути розглянуті у випадку певних
обставин, таких як підвищений ризик або
• Поступово підвищуйте дозу метформіну
наявність серцево-судинних або ниркових звичайного вивільнення протягом кількох
ускладнень. тижнів для мінімізації побічних ефектів з
• Метформін є ефективним, безпечним, боку ШКТ
недорогим та може знижувати ризик • Якщо у дорослих хворих на ЦД 2 типу є
серцевосудинних подій та смерті.
побічні ефекти з боку ШКТ розгляньте
можливість використання метформіну XR
Початок лікування
• Для інших класів препаратів дуже
мало систематизованих даних щодо
використання в якості базової терапії.
• Коли рівень HbA1c ≥1,5% вище цільового

…Група по створенню керівництва дійшла висновку, багато хворих будуть потребувати подвійної
що нові пероральні цукрознижуючі препарати комбінації для досягнення глікемічних
наразі здебільше дорожчі у порівнянні з цілей.
препаратами сульфонілсечовини, а їхня помірна • Інсулін є більш ефективним аніж інші
клінічна перевага (менша кількість важких класи в таких хворих і має бути частиною
гіпоглікемій та зниження ваги при використанні терапії при вираженій гіперглікемії,
іДПП-4 та іНЗКТГ-2) недостатньо переважає значну особливо за наявності ознак катаболізму
цінову різницю в контексті підходу до суспільної (втрата ваги, гіпертригліцуридемія, кетоз).
• Це є загальною практикою розпочати
охорони здоров’я
інсульнотерапію у хворих, що мають
рівень глікемії вище 16,3 ммоль/л або
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272433/9789241550284-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
рівень HbA1c вище 10 %.
базова лінія
кінцева точка
У дослідженні, з Університету
Кардіффа, Уельс, показали,
що у пацієнтів з інсуліном та
метформіном було значне
40% зниження ризику
смерті і значне 25%
зниження ризику серйозних
несприятливих серцево -
судинних подій порівняно з
тими, хто отримував тільки
інсулін.
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0087799
19
ФАРМАКОЛОГІЧНЕ УПРАВЛІННЯ (ВООЗ, 2020 р.) (2):
Мета-аналіз великої популяції - 82 904 пацієнтів Посилення лікування, коли лише метформін не дозволяє контролювати глікемію:
1) Дуже важливо, щоб ми пояснили, що не радимо вживати інсулін. ••
2) У групі, яка використовувала комбінацію інсуліну та препаратів агоністів ГПП-1 або інгібіторів Додайте сульфонілсечовину другого покоління до метформіну у пацієнтів з
SGLT-2, було більше серцево-судинних подій, ніж у тих, хто не використовував інсулін на неадекватно контрольованою глікемією на метформіні, разом з дієтою та
початковому рівні, з РР 1,52 (95% ДІ, 1,43-1,62). фізичною активністю.
3) Результати показали (Мендес та співавтори), що існував значний зв’язок між вживанням інсуліну та ••
збільшенням смертності, MACE та Хр.Хвор.Нирок у групі з високим рівнем HOMA-IR, але цей
зв’язок не був значущим у групі з низьким рівнем HOMA-IR. Гіперглікемічним пацієнтам із симптомами дайте сульфонілсечовину або спрямуйте
4) Інсулінотерапія може бути менш корисною та потенційно шкідливою для пацієнтів з високою на лікування інсуліном.
інсулінорезистентністю. Кардіопротекторні препарати повинні застосовуватися як раніше, щоб ••
запобігти негативному впливу інсулінорезистентності. Гіпоглікемія є можливим побічним ефектом сульфонілсечовини, частіше при
5) Хоча, багаторазові рандомізовані контрольовані дослідження надали докази того, що інсулін застосуванні глібенкламіду, ніж при застосуванні інших препаратів.
необхідний для досягнення глікемічного контролю і не пов'язаний з підвищеним ризиком серцево-
судинних подій.
Дослідження CAROLINA
(Cardiovascular Outcome Study of Linagliptin Versus Glimepiride in Patients With Type 2 Diabetes)
Наукова сесія АДА (Сан-Франциско, США) 06.2019
Оцінювалася порівняльна серцево-судинна безпеку

лінагліптіну і глімепіриду.
Це дослідження, як і інші попередні, показали, що
глімепірид - препарат сульфонілсечовини нового покоління
не має підвищеного серцево-судинного ризику в порівнянні з
плацебо.
«Це дослідження вирішує
багаторічну дискусію про серцево-
судинну безпеку сульфонілсечовин,
зокрема глімепіриду»
багатонаціональна рандомізоване подвійне сліпе
активну контрольоване клінічне дослідження, в якому
взяли участь 6 033 дорослих з діабетом 2 типу з 43
2018 країн, понад 6 років. Більшість (83%) вже брали
метформін.
Одна з головних переваг глімепіриду

- доведені позапанкреатічні ефекти
співвідношення загального приросту інсуліну

в плазмі крові / до загального зниження глікемії • З 1 січня 2001 р. до 31 жовтня 2018 р.
становить: загальна смертність зменшилась на 32% у
чоловіків та на 31% у жінок з
• глімепірид 0,03 (незначна стимуляція) діагностованим діабетом.
• гліклазид 0,11 • Значне зниження рівня смертності від
судинних захворювань призвело до
РАК
• глібенкламід 0,16
переходу від судинних причин до ракових
захворювань, що є основним фактором, що
позапанкреатічні метаболічні ефекти є бажаними, оскільки ендогенна сприяє смертності осіб з діагностованим
гіперінсулінемія збільшує масу тіла, атеросклероз (кардіоризики), діабетом, і до розриву у смертності між
ризики гіпоглікемії, онкоризики, у хворих на цукровий діабет. тими, хто страждає від діабету та без нього.
Каминский А.В., © з цукр. діабетом без цукр. діабету
Діабет та онкопатологія.
Консенсус AACE/ACE 2013
Недоказано?
Недоказано?
*
22
20
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
Біологічні механізми взаємозв'язку

ожиріння і розвитку онкопатології
високий рівень інсуліну стимулює клітини печінки виробляти IGF-1. ФАРМАКОЛОГІЧНЕ УПРАВЛІННЯ 2020 р. (3):
Посилення лікування, коли метформін та сульфонілсечовина не дозволяють

контролювати глікемію:
••
Оберіть лікування інсуліном або додайте препарат інсуліну до пероральних препаратів
••
Якщо інсулін не підходить, можна додати інгібітор ДПП-4, інгібітор SGLT-2 або
тіазолідиндіон, але вони не рекомендуються для рутинного використання через
високу вартість
і, за винятком інгібіторів SGLT-2, невизначені вигоди.
24
КОМБІНОВАНА ТЕРАПІЯ
• Вартість лікування може бути

головним чинником стресу для
хворих на ЦД 2 типу та сприяти
За умови недостатньої ефективності подвійної терапії
гіршій прихильності до лікування.
розгляньте наступне:
Потрійна терапія з:
• Стратегія по зниженню вартості
- метформін, іДПП-4 та сульфонілсечовина
лікування може покращити
- метформін, піоглітазон та сульфонілсечовина
прихильність до лікування.
ЦІЛІ ДЛЯ КОНТРОЛЮ ГЛІКЕМІЇ Вперше виявлений ЦД 2 типу

• Значення глюкози в крові, які наближені до норми, істотно знижують ризик
Глюкоза 6,1 – 10 ммоль/л
розвитку мікросудинних ускладнень.
НвА1с 6,5 – 8 %
• При встановленні цілей лікування - кращим є індивідуальний підхід.
ВООЗ, 2020 ПОКАЗНИК АДА, 2021
Медичний огляд через 3 місяці.
< 7 % (< 53 ммоль/моль) НвА1с для більшості < 7 % (< 53 ммоль/моль) Якщо мета не досягнута
НвА1с для тяжких захв., ПОЧАТИ МЕТФОРМІН 500 мг
до < 8% (< 64 ммоль/моль) або низькою тривалістю до < 8% (< 64 ммоль/моль) один раз на день.
життя Поради щодо дієти та фізичної
активності та їх дотримання
4,4 - 7,0 ммоль/л (80 - 130
≤ 7,0 ммоль/л (≤ 126 мг/дл) Глюкоза натще при ВСІХ відвідуваннях
мг/дл)
Глюкоза через 2 год. Старт метформіну 500 мг 1-2 рази/добу
≤ 9,0 ммоль/л (≤ 160 мг/дл) < 10,0 ммоль/л (< 180 мг/дл)
після їжі
Середня доза метформіну 2 000 мг/добу
РАННЯ КОМБІНОВАНА ТЕРАПІЯ РАННЯ ІНСУЛІНОТЕРАПІЯ / ГПП-1 ТЕРАПІЯ
Глюкоза 10 – 16,2 ммоль/л ВООЗ,

НвА1с 8 – 10 %
Якщо за 3 місяці не глюкоза ≥ 18 ммоль/л
досягнуто цільового 2020
рівня HвA1c, метформін
можна комбінувати з глюкоза ≥ 16,3 ммоль/л
АДА, 2021
будь-яким з 6 класів Нв А1с ≥ 10 %
препаратів: сульфоніл-
сечовина,
Агоніст рецептору ГПП-1
тіазолідінедіони,
інгібітори ДПП-4, або базальний/простий інсулін
Це є загальною
інгібітори НЗКТГ-2,
агоністи ГПП-1 або практикою розпочати
інсулін. інсульнотерапію у
хворих, що мають
Старт метформіну 500 мг 1-2 рази/добу Старт глімепіриду 1 мг 1 раз/добу вранці рівень глікемії
вище 16,3 ммоль/л
Середня доза метформіну 2 000 мг/добу Середня доза глімепіриду 2 - 4 мг/добу
або рівень
HbA1c вище 10 %.
21
М. М. КОЧУЄВА
завідувач кафедри фтизіатрії,
пульмонології і сімейної
медицини Харківської
медичної академії
післядипломної освіти, Харків
Кардіологічні аспекти лікування пацієнтів із соматоформною

дисфункцією вегетативної нервової системи
Синдром да Коста
НЦД
1871 г- американський терапевт описав «збуджене серце» у солдатів,
які брали участь у Громадянській війні США, яке назвав синдромом
да Коста
Кардіоневроз в МКБ - 10 класифікується, як соматоформна Нейроциркуляторна дистонія (НЦД) -

дисфункція вегетативної нервової системи (F 45.3). кардіо поліетіологічне захворювання, основними ознаками
якого є нестійкість пульсу, артеріального тиску,
кардіалгія, дихальний дискомфорт, вегетативні та
психоемоційні розлади, порушення судинного тонусу,
низька толерантність до фізичних навантажень і
Кардіоневроз стресових ситуацій при доброякісному перебігу та
Соматоформна дисфункція Синоніми позитивному прогнозі для життя (С . А. Абакумов, В.
ВСД, НЦД І. Маколкін, 1997).
ВСД • Частота помилок при діагностиці НЦД коливається від 50 до

80% (В. І. Маколкін, С. А. Абакумов, 1980; А. А. Бова, 1998).
• На догоспітальному етапі правильне трактування

функціонального генезу порушень з боку серцево-судинної
Термін «вегето-судинна дистонія» вживається системи зустрічається лише в 30-40% випадків.
для позначення різних проявів синдрому
вегетативної дисфункції, який може • За статистичними даними, хворі з НЦД складають близько 25%
супроводжувати органічною патологіэю від числа амбулаторних хворих кардіологічного профілю та
близько 15% - від числа госпіталізованих в кардіологічні
органів і систем. стаціонари.
• Приблизно 30% хворих від загального числа пацієнтів з НЦД

часто користуються послугами «Швидкої допомоги», 26% часто
знаходяться на «лікарняному» (В.А. Шабанов, 1999).
Етіологія
Фактори, які викликають:
Сприятливі фактори: 1. психогенні: Невідповідність між виразністю скарг і мізерністю
• спадково- гострі нервово-емоційні стреси; змін при об'єктивному дослідженні вважається
конституціональні хронічні нервово-емоційні стреси; типовим для НЦД і служить однією з основ
особливості; ятрогенія. діагностики.
2. фізичні:
• особливості пацієнта; перевтома;
вплив високої температури; У хворих НЦД в період загострення виникає до 26
• несприятливі соціально- малі дози іонізуючої радіації; різних симптомів.
економічні умови; вібрація;
гіподинамія;
• періоди гормональної гіперінсоляція. Найбільш часті з них: біль в області серця,
перебудови організму. 3. зловживання алкоголем; лабільність пульсу і артеріального тиску,
4. дисгормональні: вегетативна дисфункція, респіраторний і
періоди гормональної перебудови; астеноневротичний синдроми, відчуття тривоги,
вагітність; страх.
дізоваріальние розлади.
5. гострі і хронічні інфекції
22
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
В основі НЦД лежить вегетативна дисфункція

Клінічні прояви
Придбані фактори: гострий і хронічний
Вроджені фактори
стрес, хронічні захворювання,
1. Біль в області серця: Чинники, що викликають
гормональні порушення кардіалгію:
Порушення діяльності • перевтома;

надсегментарних вегетативних структур (лімбіко-
ретикулярного комплексу)
• фізичне навантаження,
• хвилювання;
• зміни погоди;
Дисбаланс структур симпатичної і • прийом алкоголю;
парасимпатичної НС
• передменструальний період;
• перенесення тяжкості в лівій руці;
Порушення
Порушення
медіаторних і
Гіпо- або
гіперчутливість
2. Прискорене дихання (хворі неправильно називають це
Порушення обміну
іннервації
внутрішніх
гормональних
ланцюгів
речовин периферичних і задишкою):
• почуття утрудненого подиху;
центральних рецепторів
органів регуляції
• бажання періодично глибоко вдихати повітря ( «тужливі

зітхання»);
Психовегетативний синдром
Вегетосудинної трофічний синдром • почуття «грудки» в горлі або здавлення горла;
Синдром прогресуючої вегетативної недостатності • потреба поступово відкривати вікна, виходити на вулицю;
В.Ю. Приходько. Синдром вегетативной дисфункции. Нужна ли корекция? СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА №2 (46), 2013
Клінічні прояви Клінічні прояви

5.Судинні порушення:
3. Серцебиття:
• відчуття посилених скорочень серця; • коливання артеріального тиску.
• почуття пульсації судин шиї, голови, що з'являються в момент • головний біль;
навантаження або хвилювання, а іноді в спокої, вночі, що заважає • «миготіння мушок» перед очима;
сну;
• запаморочення;
Фактори провокують серцебиття:
• хвилювання; • почуття похолодання кінцівок;
• фізичні зусилля; 6. Температурна реакція:
• приймання їжі; • періоди субфебрилітету тривалістю від декількох днів до багатьох
місяців (зазвичай після інфекційного захворювання);
• тривале перебування у вертикальному положенні;
• гіпервентиляція; • підвищення температури не супроводжується появою гострофазових
лабораторних показників;
4. Астеновегетативний синдром:
• лихоманка стійка до антибіотиків, глюкокортикоїдів, препаратів
• фізична слабкість; постійна втома; зниження настрою; піразолонового ряду; можлива спонтанна нормалізація температури
• зниження фізичної і розумової працездатності. тіла.
7. Вегетативно-судинні кризи:
Клінічні прояви Кардіальний тип НЦД:
проявляються переважно вночі і супроводжуються:
• тремтінням; - відсутні суттєві зміни артеріального тиску;
• ознобом; - є скарги на відчуття серцебиття або перебоїв, болі в області серця;
• запамороченням; - задишка (при виключенні ураження міокарда);
• пітливістю; - об'єктивно виявляються відхилення в діяльності серця - тахікардія,
виражена синусова аритмія (у пацієнтів старше 12 років) або
• почуттям нестачі повітря; суправентрикулярна екстрасистолія або пароксизми тахікардії
(підтверджені на ЕКГ).
• підсвідомим страхом.
• стан триває від 30 хв. до 2-3 ч. і нерідко закінчується частим рясним
сечовипусканням, іноді рідким стільцем; Проводиться дослідження серцевого викиду і фазовий аналіз
серцевого циклу для виявлення гіпер- гіпокінетичних типів
• купується самостійно або після прийому седативних засобів; гемодинаміки.
• після кризу залишається відчуття слабкості, тривоги, болі в області
серця.
Гіпотензивний тип НЦД: Гіпертензивний тип НЦД:

- величина систолічного артеріального тиску нижче вікової - виявлення у дітей старшого віку, підлітків і осіб молодого віку
норми (у дорослих - нижче 100 мм рт. Ст.); транзиторного підвищення АТ, якщо виключені інші симптоматичні форми
артеріальної гіпертензії і недостатньо підстав для діагнозу гіпертонічної
хвороби (у дорослих);
- є клінічні ознаки хронічної судинної недостатності:
-інструментально визначається підвищення серцевого викиду
- скарги на мерзлякуватість кистей і стоп, схильність до (гіперкінетичний тип гемодинаміки) при відсутності фізіологічно
ортостатичних розладів, м'язову слабкість і підвищену адекватного зниження загального периферичного опору кровотоку;
стомлюваність при фізичному навантаженні;
- підвищується в основному систолічний і пульсовий АТ;
- об'єктивно: астенічний статура пацієнта, блідість і зниження - гемодинамічна реакція в ортостатичної пробі Шеллонга відповідає типу
температури шкіри кінцівок, вологість долонь і стоп, тахікардія. симпатоадреналової гіперактивності (приріст АТ складає більше 15 мм рт.
ст., частоти пульсу - більше 12 ударів в 1 хв);
- нормалізація АТ і серцевого викиду в пробі з прийомом анаприліну.
23
Для пацієнтів з НЦД не характерно: Терапія НЦД

Немедикаментозна Медикаментозна
терапія терапія
оптимізація способу життя антигіпертензивні засоби
великовогнищеві
збільшення
зміни, блокади
розмірів серця запальні, імунні фітопрепарати
ніжок пучка Гіса, застійна серцева фізіотерапевтичні методи
при зміни складу
атріовентрикуляр недостатність
рентгенологічно крові
на блокада II-
му обстеженні
III ступеня
психотерапія анксіолітикі
антидепресанти
С.Г. Бурчинский. Возможности комплексной терапии вегетативной дисфункции и психоэмоционального дисбаланса. СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА №5 (55), 2014
Т.М. Бенца. Нейроциркуляторная дистония. Практическая ангиология.2(21)2009 В.Ю. Приходько. Синдром вегетативной дисфункции. Нужна ли коррекция? СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА №2 (46), 2013
Переваги застосування фітопрепаратів Карвеліс- фітопротектор
Наявність нормалізує роботу симпатоадреналової системи та протидіє стресу¹

Широкий спектр фармакопрофілактичної
психотропної та
активності фармакотерапевтичної
дії
Ефективний вплив на
Обмежена кількість ГЛІД ВАЛЕР’ЯНА
тривожні, депресивні,
побічних ефектів і
іпохондричні астенічні
добра переносимість
розлади
СОБАЧА
КРОПИВА МЕЛІСА
Можливість комбінації
різних рослин в одному
препараті
М.М. Кочуєва. Фітотерапія в клінічній практиці: можливості, ефективність і безпека. Здоров’я України № 19 (440) Жовтень 2018 p..
М.М. Кочуєва. Фітотерапія в клінічній практиці: можливості, ефективність і безпека. Здоров’я України № 19 (440) Жовтень 2018 p..
Основні ефекти глоду Глід включений до схеми лікування ХСН 1-3 ФК

 стимулює біосинтез NO
 інгібує утворення АПФ
Нью-Йоркською Кардіологічною Асоціацією
 корекція ендотеліальної дисфункції
 розширює периферичні Вазодилатаційний

судини і коронарні судини  уповільнює ЧСС при тахікардії
 зменшує вираженість кардіалгій
 нормалізує АТ та серцевого
ритму
Судинорозшир
ювальний
Користь плацебо Користь глоду

Антиаритмічний
Кокранівський огляд довів ефективність високих доз глоду (500 – 1800мг)

в збільшенні толерантності до фізичних навантажень
С. Г. Бурчинський. Принципы и инструменты фармакопрофилактики стресс‐зависимой патологии в общемедицинской практике. НЕВРОЛОГІЯ № 23 (420) Грудень 2017 р.
¹Hawthorn Extract for Treating Chronic HeartFailure: Meta‐analysis of Randomized Trials
Водно-спиртової екстракт листя і квіток глоду Глід-неконкурентний інгібітор АПФ

(біогенні аміни, кратеголова кислота, епікатехін, гіперозид, рутин і вітексин)
in vitro, так и in vivo
Проявляє позитивну інотропну дію і подовжує період

незбудливості кардіоміоцитів
Crataegus oxycantha (Hawthorn) Monograph. Alternative Medicine Review. – 2010. – Volume 15, Number 2. – С. 164–167 Khan. Mechanism & inhibition kinetics of bioassay‐guided fractions of Indian medicinal plants and foods as ACE inhibitors. Journal of Traditional and Complementary Medicine xxx (2018) 1‐12
24
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
25
Глід і собача кропива- природні антиоксиданти з Кропива собача

вираженою антигіпоксичною дією
Безпосередньо послаблює
катехоламінергічені процеси
КВЕРЦИТИН2,4,8,9
Діє на ЦНС і
Впливає на рецепторне зв'язування периферію
ВІЛЬНИЙ РАДИКАЛ
катехоламінів
Нейропротекторна
Гіпотензивна дія Седативна дія
дія
кардіопротекторні властивості і перешкода гіпоксії

Михейцева И.Н. Возможности и перспективы применения биофлавоноидов в лечении заболеваний глаз. Офтальмологический журнал №2, 2015
Валер’яна Меліса
Пригнічення Активація
синаптичного холінергічних
Дія на ГАМК-ергічну Активує аденозинові Стимулює синтез розпаду ГАМК процесів
систему рецептори мелатоніну
поліпшення
купування ↑пам’яті
полегшує сну
небажаних проявів нормалізація ЧСС
засинання
стресу
седативний
контроль рівню захист серця від регулює циркадні ↑уваги
тривожності пошкоджень ритми ефект
нормалізація стану розширення

уповільнює
психоемоційного коронарних і
процеси старіння ↑концентрації
дисбалансу мозкових судин
КАРВЕЛІС З інструкції
Застосування препарату Карвеліс у

Показання Протипоказання вагітних недостатньо досліджені. Прийом
Лікування АГ Діти до 18 препарату у вагітних та годуючих грудьми
1-2 ст. років не рекомендується.
Лікування тривалість лікування визначає

Вагітність
стенокардії лікар, в середньому, 2-3 місяці
1-2 ФК. НЦД,
неврози
серця підвищена
чутливість
Порушення виражена
ритму артеріальна
гіпотензія та
брадикардія
Нервове Дорослим, старше 18 років
збудження
ІНСТРУКЦІЯ ДЛЯ МЕДИЧНОГО ЗАСТОСУВАННЯ ПРЕПАРАТУ КАРВЕЛІС
26
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
О. М. БАРНА
Артеріальна гіпертензія, аритмії, стрес:

значення симпатичного овердрайву
Що таке симпатична гіперактивація? Симпато-адреналовий овердрайв пов’язаний з прискоренням серцевого

ритму і множинними факторами серцево-судинного ризику
Підвищена симпато‐адреналова активність

1 Фактори симпатичної нервової системи ‐підтримка
енергетичного балансу і контроль артеріального тиску  Гематокрит Збільшення частоти серцевих скорочень
 Об‘єму плазми Апоптоз КМЦ

 споживання O2,  Навантаження на
Звуження артеріол колагеновий
шлуночкові аритмії стінки артерій
фіброз
Звуження вен
2 Активація СНС ‐вивільнення нейротрансмітерів,
норадреналіну і адреналіна активація альфа‐ і бета‐ Дисфункція
 Серцевого викиду  Кровоплину у м’язах Жорсткість ЛШ
рецепторів2 ‐ організм до інтенсивної фізичної ендотелію
активності (реакція «боротьба або втеча»). 1,2
Артеріальна Атеросклеротична Систолічна
Інсуліно‐резистентність Ожиріння
гіпертензія бляшка дисфункція ЛШ
3 •
•
Симпатична гіперактивація запускається:
рефлекторними механізмами (Порушення функції Ліпідні порушення Запалення
артеріальних барорецепторів)
• Метаболічними факторами (інсулінорезистентність)
Коронарні Серцева
• Гуморальними факторами (ангіотензин II, лептин) 1 напади недостатність
Графік адаптовано з посилань1‐2 Раптова смерть
1. Grassi G. Sympathetic overdrive and cardiovascular risk in the metabolic syndrome. Hypertens Res. 2006;29:839–47.
2. Egan BM, Basile J, Chilton RJ et al. Cardioprotection: the role of β‐blocker therapy. J Clin Hypertens. 2005;7(7):409–16.
1. Адаптировано из Palatini P. Heart rate and the cardiometabolic risk. Curr Hypertens Rep. 2013;15:253–59
3. License granted by alila© 123RF.com. Sympathetic pathway of the ANS (system, nervous, anatomy). 2. Heusch G. Heart rate and heart failure: not a simple relationship. Circ J. 2011;75:229‐36.
Стрес активує симпатичну нервову систему Фактори ризику

серцево‐судинних захворювань
Гострий психологічний стрес
Кортиколиберин  Модифіковані:  Немодифіковані:
 Эндотелин‐1
 Клеточная адгезия  Гіперхолестеринемія  Стать
Кортизол  Вазодилатація у Участь в зменшенні  Артеріальна гіпертензія  Вік
Дисфункція відповідь на хімічні і перфузії і ішемії
 Биодоступность оксида азота
ендотелія механічні стимули
 Активные формы кислорода  Цукровий діабет  Анамнез по ССЗ
 Глюкоза и свободные жирные
кислоты в крови При хронічному повторенні
 Паління
 Эндотелин‐1  Низька фізична активність
 Провоспалительные цитокины
Збільшення ССР
Зниження  Ожиріння
вазопротекції
 Активація симпатичної нервової  Неправильне харчування
системи
 Стрес
 Вплив на альфа‐ і бета‐адренорецептори
1. Poitras VJ, Pyke KE. The impact of acute stress on vascular endothelial function: Evidence, mechanisms and importance. Int J Psychophysiol. 2013;88(2):124–35.
Куріння ‐ в 2‐3 рази зростання рівнів норадреналіну 1,2 Ожиріння – активація СНС

Курение
Ожирение по центральному типу
Симуляция курения (адипоциты центральной локализации)
350
Периоды курения
 Выработка сосудистотоксических  Воспалительный  Выработка

Норадреналин (пкг/мл)
300 150 адипокининов (например, ФНО‐альфа, ответ эндотелия лептина

ИЛ‐6)
Адреналин (пкг/мл)
250 100
Дисфункция эндотелия и
инсулинорезистентность
200 50
 Выработка инсулина
150 0
‐10 0 10 20 30 ‐10 0 10 20 30  Высвобождение

Минуты Минуты норэпинефрина
1. Cruickshank JM. The Modern Role of Beta‐blockers in Cardiovascular Medicine. Shelton, CT: People's Medical Publishing House‐USA;2011, Fig. 3‐11.
Активація симпатической нервной системы
2. Cryer PE, Haymond MW, Santiago JV et al. Norepinephrine and epinephrine release and adrenergic mediation of smoking‐associated hemodynamic and metabolic events.
N Engl J Med. 1976;295(11):573–7.
1. Cruickshank JM. The Modern Role of Beta‐blockers in Cardiovascular Medicine. Shelton, CT: People's Medical Publishing House‐USA;2011
27
Симпато-адреналовий овердрайв – ЧСС – ризик смерті Підвищена ЧСС збільшує ризик смерті у людей молодого віку 1

від серцево-судинних подій 1
Довгострокове проспективне дослідження серцево‐судинних подій (спостереження протягом 36 років [огляд 1 раз на 2 роки])
n=5209 (Фрамінгемське дослідження серцево‐судинних захворювань)1 Повышенный риск смерти при повышенной частоте сердечных сокращений среди французов в возрасте <55 лет1
60
n=2037 чоловіків з артеріальною гіпертензією
в качестве группы сравнения (относительный риск
4
Сравнительный риск смерти по сравнению с ЧСС
Скоригована за віком 2‐річна ссмертність на 1000
Ішемічна хвороба черця 53
50
3,5
Ишемическая болезнь сердца
серцево‐судинні захворювання
загальна смертність
40 3 3,23 Сердечно‐сосудистое заболевание
3,13
37 2,75 2,78 Смертность от всех причин

2,5
<60 уд/мин
30 2,44
= 1)
29 2
27 2,08
24,9
20 22 1,5
19 1,52
16,5 1,41 1,39
15,5 15,5
1
10
11,1
9,8
0,5
0
< 65 65‐74 75‐84 > 84 0
Частота серцевих скорочень(уд/хв) ЧСС > 100 80 < ЧСС ≤ 100 60 ≤ ЧСС ≤ 80
1. Gillman MW, Kannel WB, Belanger A et al. Influence of heart rate on mortality among persons with hypertension: The Framingham Study. Am Heart J. 1993;125(4):1148–54. 1. Benetos A, Rudnichi A, Thomas F et al. Influence of heart rate on mortality in a French population. Hypertension. 1999;33:44–52.
Збільшена частота серцевих скорочень в спокої та ризик

раптової смерті у чоловіків середнього віку Симпатичний овердрайв – клінічне значення
Проспективне дослідження 7079 чоловіків у віці 42‐53 років, за якими спостерігали в середньому протягом 23 років1
Додатковий фактор
серцево‐судинного
4,5 Збільшення ризику раптової смерті в 3,8 ризику при:
рази порівняно з квінтілем найменшої
4,0 Загальна смерть Серцево‐судинна смерть
ЧСС1 Симпатичний Підвищена ЧСС Пристосувальна • АГ
овердрайв як маркер реакція ‐ готує • ІХС
3,5
Раптова смерть Смерть від інфаркту міокарда організм до • Раптовій смерті
(гіперактивація симпатичного
Відносний ризик
3,0
симпато‐ овердрайву посиленого • У пацієнтів з цукровим
2,5 адреналової навантаження ‐ діабетом
• ХСН
2,0 системи) “борись і біжи”
1,5
1,0
0,5
0,0
<60 уд/хв 60‐64 уд/хв 65‐70уд/хв 71‐75 уд/хв >75 уд/хв
Частота серцевих скорочень у спокої (квінтілі)
1. Jouven X, Zureik M, Desnos M et al. Resting heart rate as a predictive factor for sudden death in middle‐aged men. Cardiovasc Res. 2001;50:373–8.
Дослідження Framingham Heart – відмінності механізмів розвитку Підвищення ЧСС ‐ важливий прогностичний фактор у пацієнтів з АГ
АГ у молодому віці1
Прогностические факторы диастолической гипертонии Прогностические факторы изолированной систолической гипертонии
(± систолическая гипертония) = САД ≥ 140 мм рт. ст. + ДАД < 90 мм рт. ст. (широкий интервал P‐P) 14 %
= ДАД ≥ 90 мм рт. ст. (± САД ≥ 140 мм рт. ст.)
Кумулятивная частота первичных событий
Высокая ЧСС, неконтролируемое АД
1 Пожилой возраст 12 %
Высокая ЧСС, хорошо контролируемое АД
1 Молодой возраст
2 Женский пол
10 % Низкая ЧСС, неконтролируемое АД 53%
Низкая ЧСС, хорошо
2 Мужской пол відмінностей за кінцевими
Увеличение ИМТ в течение последующего наблюдения 8 % контролируемое АД
3 (но менее выраженное, чем у молодых людей) точками
3 Высокий ИМТ на исходном уровне
ИСГ чаще развивается у людей с нормальным
6 %
Частота основных конечных точек в группе
Увеличение ИМТ в течение последующего 4 и повышенным нормальным АД, чем при изолированной
диастолической гипертонии
с наиболее высокой в исследовании ЧСС
4 наблюдения
4 % по сравнению с объединенными
4 наиболее низкими квинтилями у
Только у 18% пациентов с впервые обнаруженной ИСГ пациентов с хорошо контролируемым
5 ранее было отмечено ДАД ≥ 95 мм рт. ст. 2 % артериальным давлением была
на 53% выше (p<0,001)1
Основной механизм ДГ и СДГ —
Основной механизм ИСГ — 0 %
повышение периферического сосудистого
повышенная жесткость артерий в результате их старения
сопротивления 250 500 750 1000 1250 1500
Дни с года 1 и пациенты из групп риска
Гіперактивація СНС – превалююча причина розвитку АГ в молодому віці2,3
1. Franklin SS, Pio JR, Wong ND et al. Predictors of new‐onset diastolic and systolic hypertension. Circulation. 2005;111:1121–7.
2. Cruickshank JM. Are we misunderstanding beta‐blockers? Int J Cardiol. 2007;120:10–27. 1. Julius S, Palatini P, Kjeldsen SE et al. Usefulness of heart rate to predict future cardiac events in treated patients with high‐risk systemic hypertension.
Am J Cardiol. 2012;109:685–92.
3. Grassi G. Assessment of sympathetic cardiovascular drive in human hypertension: achievements and perspectives. Hypertension. 2009;54(4):690–97.
Фактори, що впливають на серцево-судинні ризики у пацієнтів з

артеріальною гіпертензією (ESC/ESH, 2018) В Європейських рекомендаціях пропонується використовувати бета‐
адреноблокатори в складі початкової і підтримуючої гіпотензивної терапії1
Демографічні характеристики та лабораторні параметри Безсимптомне гіпертензивне ураженні органів-мішеней
Стать (чоловіки > жінки) Ознаки ГЛШ за даними ЕКГ або УЗД
Вік Мікроальбумінурія (30-300 мг/24 год або співвідношення Рекомендации класса IA

альбумін/креатин у сечі Ю 30-200 мг/г)
Паління (триваюче або в минулому)
Сечова кислота Помірна ХХН (ШКФ >30-59 мл/хв/1,73 мЗ] або тяжка ХХН
(ШКФ <30 мл/хв/1,73 мЗ)
Діабет
Лодижково-плечовий індекс > 0,9 Вимірювання артеріального тиску ЗАВЖДИ ПОВИННІ проводитися спільно з
Надмірна вага або ожиріння
вимірюванням частоти серцевих скорочень, оскільки значення частоти
Раннє ССЗ в сім'ї (ч <55 років, ж <65 років) Виражена ретинопатія, геморагії або ексудат, набряклість сосочка 1 серцевих скорочень в стані спокою є незалежним прогностичним фактором
серцево-судинних захворювань або смертельних подій при артеріальній
Рання гіпертензія у родичів або батьків гіпертонії
Встановлене ССЗ або хвороба нирок
Раннє настання менопаузи
ЦВХ: Ішемічний інсульт, ТІА, геморагічний інсульт Серед антигіпертензивних препаратів, інгібітори АПФ, АIIА , бета-блокатори,
Психологічні або соціально-економічні чинники АК та діуретики (тіазиди та тіазидоподібні,) продемонстрували ефективне
ІХС: інфаркт міокарда, стенокардія, коронарна реваскуляризація
2 зниження АТ та СС ускладнень у РКД, і, отже, вони є основою
ЧСС >80 уд./хв
антигіпертензивної стратегії лікування.
Безсимптомне гіпертензивне ураження органів-мішеней
Наявність атероматозної бляшки при реваскуляризації
Жорсткість артерій Рекомендується поєднувати бета-блокатори з будь-яким іншим основним
Серцева недостатність, включно з ХСН зі збереженою ФВ
класом препаратів, коли існують певні клінічні ситуації, наприклад.
Пульсовий тиск (>60 мм рт. ст./хв) 3
Хвороба периферичних артерій стенокардія, після ІМ, ХСН або необхідність контролю серцевого ритму.
Каротидно-феморальна швидкість пульсової хвилі >10 мс Фібриляція передсердь
См. сокращенную версию информации о продукте в главе 7 ‐ она может меняться в зависимости от страны.
1. Mancia G, Fagard R, Narkiewcz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial
hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34:2159–219.
Адаптовано з 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2018) 00, 1-98
28
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
Медикаментозна терапія при підвищеній ЧСС: тільки ББ без ВСА

Модуляція активності СНС‐ важлива мета гіпотензивної терапії: викликають зниження ЧСС через вплив на симпатичну гіперактивацію
вплив різних класів препаратів
Класс препаратов
1
Влияние на периферическую СНС Влияние на СНС сердца
Підвищення ЧСС
Симпатолитики центрального действия Выраженное снижение активности Снижение активности
Альфа-адреноблокаторы Выраженное снижение активности Без изменений

Інгібітори If каналов
Тиазидные диуретики Выраженное повышение активности Без изменений (ивабрадин)
Ингибиторы альдостерона Снижение активности Без изменений АК (верапамил, дилтиазем)1 ББ (без ВСА, 4,5

Специфическое действие на If
например, бисопролол)3 канал, контролирующий
Бета-адреноблокаторы Снижение активности Выраженное снижение активности Действие связано не с СГ, а со
пейсмейкерную активность в
снижением скорости проведения Контроль ЧСС посредством синоатриальном узле
АК короткого действия Выраженное повышение активности Выраженное повышение активности импульса по нервам и удлинением действия на СГ3
реполяризации2
Снижение активности или без Без изменений или повышение
АК длительного действия
изменений активности
Снижение активности или без
Ингибиторы АПФ Без изменений
изменений График в соответствии со ссылками 1‐7
Блокаторы кальциевых каналов (БКК) Симпатическая гиперактивация (СГ) Внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА) Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Блокаторы рецепторов ангиотензина Снижение активности или без
Без изменений
II* изменений Ивабрадин, ингибитор If каналов, рекомендован в качестве препарата второй линии при ИБС, только при
непереносимости бета‐адреноблокаторов или необходимости дополнительного снижения ЧСС после максимальной дозы
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) Антагонисты кальция (АК) Симпатическая нервная система (СНС)
бета‐адреноблокатора6,7
1. Palatini P, Benetos A, Julius S. Impact of increased heart rate on clinical outcomes in hypertension: implications for antihypertensive drug therapy. Drugs. 2006;66(2):133–44.
*Хотя данные лабораторных исследований указывают на то, что блокаторы рецепторов ангиотензина II могут подавлять активность СНС, у молодых мужчин с нормальным или слегка 2. Gupta D. A review on calcium channel & its blockers. Int J Pharm Pharm Sci. 2012;4:3842.
повышенным артериальным давлением они повышали симпатическую активность2 3. Egan BM, Basile J, Chilton RJ et al. Cardioprotection: the role of beta‐blocker therapy. J Clin Hypertens. 2005;7(7):409–16.
4. DiFrancesco D, Camm JA. Heart rate lowering by specific and selective I(f) current inhibition with ivabradine. Drugs. 2004;64:1757–65.
1. Grassi G. Sympathetic overdrive in hypertension: clinical and therapeutic relevance. J Cardiol Pract. 2015;13(24):24 November 2015. 5. Sulfi S, Timmis AD. Ivabradine: the first selective sinus node I(f) channel inhibitor in the treatment of stable angina. Int J Clin Pract. 2006;60:222–28.
2. Heusser K, Vitkovsky J, Raasch W et al. Elevation of sympathetic activity by eprosartan in young male subjects. Am J Hypertens. 2003;16(8):658–64. 6. Procoralan (ivabradine) Summary of Product Characteristics, revision dated 7 June 2016.
7. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J. 2013;34:2949‐3003.
Рекомендації NICE пропонують призначення бета‐блокаторів в якості У кканадських рекомендаціях бета‐адреноблокатори

початкової терапії при артеріальній гіпертонії у молодих людей пропонуються в якості початкової гіпотензивної терапії1
Призначення бета‐адреноблокаторів показано особам
молодого віку з ознаками підвищеної симпатичної активності
В обзоре данных NICE были выявлены четыре исследования, согласно которым бета‐адреноблокаторы и Рекомендации для лиц с диастолической и/или систолической гипертонией
ингибиторы АПФ более эффективны в снижении артериального давления у лиц молодого возраста людей, чем
блокаторы кальциевых каналов или тиазидные диуретики.
Терапию следует начинать с монотерапии:
В целом бета‐адреноблокаторы не рекомендованы в качестве предпочтительной начальной терапии у
пациентов с артериальной гипертонией, но они могут быть показаны для начальной терапии артериальной • тиазидным или тиазидоподобным диуретиком (Степень A)
гипертонии у лиц молодого возраста, особенно:
• бета‐адреноблокатором (у пациентов младше 60 лет, Степень B)
• при непереносимости ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II либо противопоказаний к • ингибитором АПФ (не у афроамериканских пациентов, Степень B)
их назначений, или
• у женщин, способных к деторождению, или
• блокатором кальциевых каналов (ББК) длительного действия (степень B) или
• у лиц с признаками повышенной симпатической активности. • блокатором рецепторов ангиотензина (БРА) (Степень B).
См. сокращенную версию информации о продукте в главе 7 ‐ она может меняться в зависимости от страны.
1. NICE Guideline CG127. Hypertension: The clinical management of primary hypertension in adults. August 2011. 22 1. Daskalopoulou SS, Rabi DM, Zarnke KB et al. The 2015 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement, diagnosis,
Доступно по адресу: https://www.nice.org.uk/guidance/cg127/evidence/full‐guideline‐248588317. По состоянию на март 2016 г. assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Can J Cardiol. 2015;31(5):549–68.
ББ можуть впливати на багато аспектів ССС1 Класифікація ББ
Относительная
Селективный в отношении
Инфаркт селективность в отношении Неселективный
бета1-рецепторов
Коронарный миокарда Аритмии Внезапная бета1-рецепторов
тромбоз и потеря массы миокарда смерть
• Атенолол1
• Пропранолол1
Нейрогормональная • Метопролол1
• Тимолол1
Ишемия активация • Бісопролол1
миокарда Без ВСА • Карведілол1
• Бетаксолол1
• Надолол1
• Есмолол1
• Соталол1
Бета‐
ИБС Ремоделирование
адренобло
катори • Піндолол1
• Пенбутолол1 • Ацебуталол1
Атеросклероз Увеличение
ГЛЖ желудочков З ВСА • Картеолол1 • Целіпролол1
Факторы риска
• Буциндолол1 • Небіволол*2
• Гиперлипидемия • Лабеталол1
ХСН
Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)
• Артериальная гипертония
• Сахарный диабет Смерть Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) *Хотя небиволол часто характеризуют как селективный бета1‐адреноблокатор без ВСА1, индуцируемое небивололом высвобождение оксида
• Курение азота, ведущее к вазодилатации, является следствием агонистического действия на бета3‐рецепторы, которое является ВСА2
1. López‐Sendón J, Swedberg K, McMurray J et al. for the Task Force on Beta‐blockers of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on
1. Willenheimer R, Erdmann E. Chairmen’s foreword: beta‐blockade across the cardiovascular continuum – when and where to use? Eur Heart J Suppls. 2009;11(Suppl A):A1–2. beta‐adrenergic receptor blockers. Eur Heart J. 2004;25:1341‐62.
2. Cruickshank J. Nebivolol, a third generation beta‐blocker. J Symptoms Signs. 2014;3(5):380‐91
Бісопролол: порівняльна кардіоселективність1,2
Значення кардіоселективності ББ в лікуванні АГ 1,2
Бисопролол обладает в 19,6 раз более высокой аффинностью в отношении
Преобладающее распределение бета-адренорецепторов и эффекты их стимуляции1 бета1 рецептора
по сравнению с бета2 рецептором1
20
Бета1 ‐рецепторы Бета2 ‐рецепторы 19,6
18
16
 Сократимость и ЧСС1
Миокард
 Некроз/апоптоз миокарда1 +
Отношение селективности β2/β1
14
12
Гладкая мускулатура бронхов +  Бронходилатация1 10
8
Гладкая мускулатура сосудов +  Вазодилатация1
6
7,5
6,0 5,7
Почки  Высвобождение ренина1 + 4
2
Высокоселективные бетa1-блокаторы подавляют симпатическую активность в сердце и почках, 0,6 0,3
поддерживают опосредованную бета2-адренорецепторами вазодилатацию и снижают риск побочных 0
эффектов, связанных с блокадой бета2-рецепторов в легких и периферических тканях2 Бисопролол Бетаксолол Метопролол Атенолол Карведилол Пропанолол
График адаптирован из ссылки 2
1. Cruickshank JM. The Modern Role of Beta‐blockers in Cardiovascular Medicine. Shelton, CT: People's Medical Publishing House‐USA;2011 1. Smith C, Teitler M. Beta‐blocker selectivity at cloned human beta1‐ and beta2‐adrenergic receptors. Cardiovasc Drugs Ther. 1999;13:123–6.

2. Egan BM, Basile J, Chilton RJ et al. Cardioprotection: the role of beta‐blocker therapy. J Clin Hypertens. 2005;7(7):409–16. 2. Cruickshank JM. Essential Hypertension. Shelton, CT: People's Medical Publishing House‐USA;2013, Fig. 8‐28
29
Бісопролол по ефективності перевершує інші гіпотензивні препарати у Бісопролол: кращий контроль АТ, ніж у атенололу.

чоловіків середнього віку з артеріальною гіпертонією (дослідження ADLIB)1,2 Особливі переваги для тих, хто палить1,2
Частота успеха после 8 недель терапии с индивидуальным подбором дозы1
160
100%
150 p<0,05
Амлодипин: 5 мг/сутки Бисопролол 10‐20 мг
140 Доксазозин: 1‐4 мг/сутки
Диастолическое артериальное давление ≤95 мм рт. ст.
Атенолол 50‐100 мг
130 Бендрофлюазид: 2,5 мг/сутки 80%
80%
Лизиноприл: 2,5‐10 мг/сутки
120
Бисопролол: 5 мг/сутки
110 60% 64%
АД (мм.рт.ст.) и частота
сердечных сокращений
100 58%
52%
90
40%
80
70
60 20%
Амлодипин Лизиноприл Бендрофлюазид
Плацебо Доксазозин Бисопролол
В ходе рандомизированного двойного слепого перекрестного исследования у пациентов молодого/ среднего возраста (28‐55 лет) с повышением
диастолического артериального давления бисопролол был наиболее эффективным гипотензивным средством по сравнению с альфа‐адреноблокатором, 0%
доксазозином, блокатором кальция, амлодипином, ингибитором АПФ, лизиноприлом, и диуретиком, бендрофлюазидом, при применении в течение 6 недель Некурящие (n=69) Курящие (n=25)
каждый.1,2
График адаптирован из 1
1. Cruickshank JM. The Modern Role of Beta‐blockers in Cardiovascular Medicine. Shelton, CT: People's Medical Publishing House‐USA;2011, Fig. 3‐32b 1. Cruickshank JM. The Modern Role of Beta‐blockers in Cardiovascular Medicine. Shelton, CT: People's Medical Publishing House‐USA;2011, Fig. 3‐32a
2. Deary AJ, Schumann AL, Murfet H et al. Double‐blind, placebo‐controlled crossover comparison of five classes of antihypertensive drugs. J Hypertens. 2002;20:771‐7. 2. Bühler FR, Berglund G, Anderson OK et al. Double‐blind comparison of the cardioselective β‐blockers bisoprolol and atenolol in hypertension:

the Bisoprolol International Multicenter Study (BIMS). J Cardiovasc Pharmacol. 1986;8:S122–7.
ББ: додаткові позитивні віддалені впливи, крім зниження АТ. Бета‐адреноблокатори можуть знизити рівень смертності у пацієнтів з надмірною вагою

/ ожирінням, діабетом 2 типу і високим ризиком розвитку гіпертонічної хвороби 1‐5
Фокус на пацієнтів з АГ.1
20‐летнее последующее наблюдение в ходе Британского проспективного исследования сахарного диабета (UKPDS)4,5
Число 0,8
Число событий Относительный риск Относительный риск
исследований (95% ДИ) (95% ДИ) Ингибиторы АПФ Ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента (АПФ)
Бета‐адреноблокатор
Исследования бета-адреноблокаторов
Пациенты с ИБС в анамнезе 37 2524 0,71 (0,66 - 0,78) 0,6 *
снижение смертности от любой
наступило событие
Доля пациентов, у которых
После острого инфаркта миокарда 27 2155 0,69 (0,62 - 0,76)
причины на 23% у пациентов,
После длительной ИБС 11 369 0,87 (0,71 - 1,06)
получавших
0,4 бета‐адреноблокатор (*p < 0,05)
Пациенты без ИБС в анамнезе 6 851 0,89 (0,78 - 1,02)
p<0,001 1
Исследования других препаратов 0,2
Пациенты с ИБС в анамнезе 37 5834 0,85 (0,79 - 0,91)
Пациенты без ИБС в анамнезе 24 3217 0,84 (0,79 - 0,90)
0
Все исследования, исключая исследования 64 9417 0,85 (0,81 - 0,89) 4 8 12 16 20
бета-адреноблокаторов у лиц
с ИБС в анамнезе 0,5 0,7 1 1,4 2 График адаптирован из 1 Количество лет после рандомизации
Артериальное давление (АД) Ишемическая болезнь сердца
(ИБС)
Исследуемый препарат лучше Плацебо лучше 1. Cruickshank JM. The Modern Role of Beta‐blockers in Cardiovascular Medicine. Shelton, CT: People's Medical Publishing House‐USA;2011, Fig. 3‐15.
2. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes; UKPDS 38.
BMJ. 1998;317:703–13.
График адаптирован из 1
3. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type‐2 diabetes: UKPDS 39.
BMJ. 1998:313–20.
1. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta‐analysis of 147 randomised trials in
the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665. doi:10.1136/bmj.b1665. 4. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HA, Matthews DR. Long‐term follow‐up after tight control of blood pressure in type‐2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359:1565–76.
5. Coats AJS, Cruickshank JM. Hypertensive ubjects with type‐2 diabetes, the sympathetic nervous sytem, and treatment implications. Int J Cardiol. 2014;174:702–9.
Бісопролол: Селективна дія на бета 1 ‐адренорецептори ‐ Бісопролол із мінімальним впливом на рівні ліпідів і глюкози

мінімальний вплив на опір дихальних шляхів у пацієнтів з БА і АГ1,2 Холестерин (мг/дл) *p<0,05 в ср. с плацебо Триглицериды (мг/дл)
* 250
260 *
* 220 200
1,6
N=12
Среднее ± СОС 180
*p<0,05 в ср. с плацебо 150
1,2
Изменения в СДП см H2O/л/с)
140
100 100
0,8 Исходное значение После 2 недель После 2 недель Исходное значение После 2 недель После 2 недель
приема бисопролола приема плацебо приема бисопролола приема плацебо
10 мг в день 10 мг в день
0,4
Глюкоза (мг/дл) HbA1 (%)
180 10 *
0 *
160 9
– 0,4 140 8
Сопротивление дыхательных путей (СДП)
120 7
– 0,8
100 6
10 мг 20 мг 100 мг
Исходное значение После 2 недель После 2 недель Исходное значение После 2 недель После 2 недель
Плацебо Бисопролол Атенолол приема бисопролола приема плацебо приема бисопролола приема плацебо
10 мг в день 10 мг в день
1. Cruickshank JM. The Modern Role of Beta‐blockers in Cardiovascular Medicine. Shelton, CT: People's Medical Publishing House‐USA;2011, Fig. 6‐9 1. Cruickshank JM. The Modern Role of Beta‐blockers in Cardiovascular Medicine. Shelton, CT: People's Medical Publishing House‐USA;2011, Fig. 6‐13
2. Chatterjee SS. The cardioselective and hypotensive effects of bisoprolol in hypertensive asthmatics. J Cardiovasc Pharmacol. 1986;8(Suppl 11):S74–S77. 2. Janka HU, Ziegler AG, Disselhoff G et al. Influence of bisoprolol on blood glucose, glucosuria, and haemoglobin A1 in noninsulin‐dependent diabetics.
J Cardiovasc Pharmacol. 1986;8(Suppl 11):S96–S99.
Бісопролол із мінімальним впливом на сексуальну функцію у чоловіків Бісопролол (Конкор®) покази до застосування *
5,0% Бисопролол (Конкор®) показан для лечения:

Распространенность общей сексуальной
4,0% Артериальной гипертонии
3,9%
дисфункции (%)
3,0%
Ишемической болезни сердца: стабильная стенокардия
2,9%
Хронической сердечной недостаточности
2,0%
2,1%
1,8%
Бисопролол (Конкор® COR) показан для лечения:
1,0%
Хронической сердечной недостаточности
0,0%
Плацебо Эналаприл Амлодипин Бисопролол
5‐40 мг/сутки. 2,5‐10 мг/сутки. 5 мг/сутки.
1. Prisant LM, Weir MR, Frishman WH et al. Self reported sexual dysfunction in men and women treated with bisoprolol, hydrochlorothiazide, enalapril, amlodipine),
placebo or bisoprolol/hydrochlorothiazide. J Clin Hypertens. 1999;1:22‐26.
2. Broekman CPM , Haensel SM, van de Ven LLM et al. Bisoprolol and hypertension: Effects on sexual functioning in men. J Sex Marital Ther. 1992;18(4):325‐31. 35
3. Erdmann E. Safety and tolerability of beta‐blockers: prejudices and reality. Eur Heart J Suppls. 2009;11(Suppl A):A21‐A25.
30
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
31
Л. К. СОКОЛОВА Л. А. МІЩЕНКО
д. мед. н., професор, д. мед. н., старший науковий
старший науковий співробітник, співробітник, керівник відділу
завідувач відділу діабетології гіпертонічної хвороби
ДУ «Інститут ендокринології ДУ «ННЦ «Інститут кардіології
та обміну речовин імені академіка
імені В. П. Комісаренка М. Д. Стражеска»
НАМН України», Київ НАМН України, Київ
Кардіометаболічний пацієнт у період пандемії COVID-19
Пацієнти з рost-COVID синдром асоціюється з Частота ускладнень в пацієнтів з рost-COVID синдромом

високою частотою ускладнень
Всі випадки Нові випадки
Ретроспективний аналіз бази Повторна
даних Британії. госпіталізація
47,780 пацієнтів з COVID-19, які
лікувались в стаціонарі. 30% пацієнтів
Спостереження після виписки
150 днів
Смерть
1 з 10 пацієнтів
МАСЕ – інфаркт, інсульт, сс-смерть

СKD – хронічна хвороба нирок
CLD – хронічні захворювання печінки
D. Ayoubkhani, et al. Epidemiology of post-COVID syndrome following hospitalisation with coronavirus: a retrospective cohort study doi: https://doi.org/10.1101/2021.01.15.21249885; this version posted January 15, 2021
D. Ayoubkhani, et al. Epidemiology of post-COVID syndrome following hospitalisation with coronavirus: a retrospective cohort study doi: https://doi.org/10.1101/2021.01.15.21249885; this version posted January 15, 2021
Пацієнтка Ф., 65 р.
 Звернення 11.01.2021 з приводу високого АТ,

серцебиття та перебоїв роботі серця протягом 2-х
останніх тижнів. Коливання АТ 130 - 170 / 90 -110 мм
рт.ст.
 Дестабілізація АТ і пульсу після перенесеного COVID-19.
Анамнез Лікування
 1998 р. - Тиреоїдектомія з приводу раку ЩЖ
 1999 р. - Гіпертонічна хвороба 2-го ступеня Постійна терапія до COVID-19 інфекції:
 Фіксована комбінація валсартан/амлодипін 160/10 мг
 2018 р. – Цукровий діабет, тип 2, легка форма
ввечорі
(немедикаментозна терапія)
 Розувастатин 20 мг ввечорі
 Ожиріння І ст.  Еутирокс 100 – 125 мкг/добу
 Варикозна хвороба нижніх кінцівок
32
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
Лікування на момент огляду

1. Постійний прийом Калій 5,1 ммоль/л
 ФК валсартан/амлодипін 80/5 мг 2 рази на день Натрій 143 ммоль/л
ранок-вечір Глюкоза 7,1 ммоль/л
 Розувастатин 20 мг ввечорі Лабораторне обстеження
Креатинін 79 мкмоль/л
 Еутирокс 87,5 мкг/добу 08.01.2021
ШКФ 67 мл/хв/1,73 м2
2. Дієтичні добавки за рекомендаціями при виписці зі
стаціонару Д-дімер 257 нгФЕО/мл
3. Метилпреднізолон закінчила приймати за тиждень до Вч СРБ 4,7 мг/л
звернення
Об’єктивно
 ІМТ – 33,5 кг/м2

 АТ офісний 158/99 мм рт.ст.
ЕКГ
Ритм синусовий, ЧСС 94 уд/хв.
 Пульс 86 уд/хв, ритмічний Без клінічно значущих змін.
 З боку внутрішніх органів і систем без клінічно
значущих змін
ЕХО-кардіографія
Заключення: Концентрична ГЛШ (ІММ

ЛШ 106 г/м2), збільшення порожнини
Холтер ЕКГ ЛП (площа ЛП 21 см2). Клапанний
аппарат серця – без змін. Скоротлива
здатність збережена, ФВ 61%.
Фактори, асоційовані зі зниженням ризику смерті в

Рекомендації пацієнтів з діабетом і COVID 19
74% 74%
1. Креатинін, ТТГ
66% 64%
2. До отримання результатів аналізів приймати: 60%
57%
 Бісопролол (Конкор) 5 мг вранці
ФК валсартан/амлодипін (Діфорс) 160/10 мг ввечорі
 Розувастатин (Клівас) 20 мг ввечорі
3. Контроль АТ і пульсу
4. Консультація ендокринолога
< 65 Р. МЕТФОРМІН АГ-ТЕРАПІЯ І АПФ/БРА В-БЛОКАТОРИ ДІУРЕТИКИ

Шестакова М.В., Викулова О.К., Исаков М.А., Дедов И.И. Сахарный диабет и COVID-19: анализ клинических исходов по данным регистра сахарного диабета Российской Федерации //
Проблемы эндокринологии. — 2020. — Т. 66. — №1. — С. 35-46. doi: https://doi.org/10.14341/probl12458
33
Бісопролол (Конкор) забезпечує стабільний

контроль АТ і ЧСС впродовж 24 год.
Показник T/P %
Cимпатична Бісопролол 2
4
86%
86%
активація і COVID 19
4
Карведилол 2 45 - 86%
Метопролол 1 44 - 71%
Атенолол 2 30 - 84%
A. Porzionato et al. Sympathetic activation: a potential link between comorbidities and COVID-19. The FEBS Journal (2020), doi:10.1111/febs.15481 1. John M Flack Samar A Nasser Benefits of once-daily therapies in the treatment of hypertension Vascular Health and Risk Management 20.12.2011; 2. Salvio_at al, Fundam Clin Pharmacol, 1996
Переваги бісопрололу (Конкор): переносимість і Бісопролол (Конкор) не впливає на рівень

безпека застосування глікемії в пацієнтів з ЦД
Період Антигіпертензивний та антиішемічний ефект
напіввиведення
12 г. впродовж доби при одноразовому прийомі
Виведення
50/50
Немає необхідності в корекції дози при
нирки/печінка патології нирок або печінки
Висока
селективність до
Безпека застосування в пацієнтів з ЦД, ХОЗЛ,
ЗАНК
Исходный показатель Бисопролол Плацебо
Исходный показатель Бисопролол Плацебо
β1 рецепторів
Анамнез Об’єктивно
 1998 р. - Тиреоїдектомія з приводу раку ЩЖ  ІМТ – 33,5 кг/м2

 АТ офісний 150/90 мм рт.ст.
 1999 р. - Гіпертонічна хвороба 2-го ступеня
 Пульс 76 уд/хв, ритмічний
 2018 р. – Цукровий діабет, тип 2, легка форма  З боку внутрішніх органів і систем без клінічно значущих змін
(немедикаментозна терапія)
 Ожиріння І ст. Рекомендовано дообстеження
 Варикозна хвороба нижніх кінцівок  Глікований гемоглобін (HbA1c)
 Глюкоза натще та постпрандіальна
 ТТГ
 25 (ОН) віт Д
Фактори ризику щодо збільшення ризику

Глюкоза 8,1 ммоль/л
гіперглікемії при застосуванні ГКС
Глюкоза постпрандіальна 15,6 ммоль/л
 Вже існуючий раніше діабет 1 або 2 типу
НвА1с 7,8 %
 Люди з підвищеним ризиком діабету (наприклад, ожиріння, сімейний
Креатинін 79 мкмоль/л
анамнез діабету, попередній гестаційний діабет, етнічні меншини,
ШКФ 67 мл/хв/1,73 м2
Лабораторне обстеження синдром полікістозу яєчників)
25 (ОН) віт Д 23 нг/дл
11.01.2021  Порушення глюкози натще або порушення толерантності до глюкози,
Д-дімер 257 нгФЕО/мл HbA1c 5,7-6,5%
Вч СРБ 4,7 мг/л  Люди, які раніше застосовували стероїдну терапію, що
супроводжувалася тимчасовою гіперглікемією
34
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
Стероїдна терапія: ключові положення щодо гіперглікемії Виписка з лікарні пацієнтів із ризиком розвитку стероїд-
 Стероїди можуть вводитися за різними режимами і у змінних дозах.
індукованої гіперглікемії
 Одиночний або короткий курс стероїдів (наприклад, преднізолон) вранці - найпоширеніший спосіб Стероїди почали, а пацієнта виписали
введення  Стандартна освіта для пацієнта та опікуна
 Тестування рівня глюкози в крові один раз на день (перед обідом і/або після обіду)
 У пацієнтів з факторами ризику це часто призводить до гіперглікемії з пізнього ранку, яке триває до вечора.  Якщо показники глюкози в крові перевищують 12 ммоль/л, збільште частоту тестування до 4х разів на
За ніч глюкоза в крові, як правило, знижується до базового рівня. Таким чином, лікування повинно бути день
адаптоване для лікування гіперглікемії, уникаючи при цьому нічної та ранньої ранкової гіпоглікемії.  Якщо два послідовних показники глюкози в крові перевищують 12 ммоль/л протягом 24 годин
 При вагітності та в інших ситуаціях може бути призначений короткий курс стероїдів розгляньте алгоритм управління діабетом, індукованого стероїдами (додаток 1)
 В стаціонарі використовуються, як правило, багаторазове введення добової дози стероїдів
Пацієнт виписується із зменшенням дози стероїду 5 мг на добу
 Рівень глюкози у більшості людей може прогнозовано піднятися приблизно через 4 - 8 годин після
 Стандартна освіта для пацієнта та доглядача, включаючи поради щодо гіпоглікемії
введення оральних стероїдів та швидше після введення внутрішньовенних стероїдів
 Продовжуйте моніторинг глікемії до тих пір, поки глюкоза в крові не нормалізується (4-7 ммоль/л)
 Моніторинг рівня глюкози в капілярній крові є першорядним для керівництва відповідним терапевтичним  Огляд узгодженою особою (наприклад, лікарем загальної практики, діабетологом, медсестрою-
втручання спеціалістом з діабету тощо) у лікарні
 Рівень глюкози може покращити до нормального рівня через 24 години після припинення  Розглянути можливість зменшення титрування антигіперглікемічної терапії, якщо це необхідно
внутрішньовенного введення стероїді
 При пероральному застосуванні зниження дози стероїдів відбувається протягом кількох тижнів. Пацієнт виписаний після припинення прийому стероїдів
Відповідно, рівень гіперглікемії може знижуватися залежно від актуальної дози стероїдів. Однак, це Якщо гіперглікемія зберігається
відбуватися не завжди, особливо у осіб з факторами ризику і у тих, у кого раніше був діагностований  Моніторинг глікемії до повернення до нормоглікемії (4-7 ммоль/л)
діабет.  АБО до встановлення остаточного діагнозу діабету
 Якщо гіперглікемія зберігається, призначте остаточний тест на діабет (пероральний ГТТ або HbA1c)
Рівень летальності в залежності від Рівень летальності в залежності від показників

показників HbA1c (%) індексу маси тіла (кг/м2)
Рівень HbA1c >7% впливав на підвищення

ризику смерті (OR=2,04; 95% ДІ 0,69−6,01)
+ 60% при ожирінні 3 ст
Шестакова М.В., Викулова О.К., Исаков М.А., Дедов И.И. Сахарный диабет и COVID-19: анализ клинических исходов по данным регистра
Шестакова М.В., Викулова О.К., Исаков М.А., Дедов И.И. Сахарный диабет и COVID-19: анализ клинических исходов по данным регистра сахарного диабета
сахарного диабета Российской Федерации // Проблемы эндокринологии. — 2020. — Т. 66. — №1. — С. 35-46. doi:
27 Российской Федерации // Проблемы эндокринологии. — 2020. — Т. 66. — №1. — С. 35-46. doi: https://doi.org/10.14341/probl12458 28
https://doi.org/10.14341/probl12458
Вплив метформіну на смертність від COVID-19 серед Фармакокінетика Глюкофажу XR забезпечує:

госпіталізованих пацієнтів: мета-аналіз
2000
2 x 500 мг Метформін 2 x 500 мг Глюкофаж XR
1600
10,233 пацієнтів
Конц. у плазмі (мг/мл)
1200
800
Ризик смерті нижче на 400
55% 0
0 4 8 12 16 20 24
Time (h)
Абсорбція:
повільніше та довше
Прийом 1 раз на добу

Постійна концентрація МФ в крові і рівний гіпоглікемічний ефект протягом доби
Зниження диспептичних проявів
Title of the presentation – Date 29 Timmins P. Clin Pharmacokinet 2005; 44:721–729
32
35
Зараз існує близько 30 досліджень, які

демонструють, що оптимальний рівень
у крові 25 (OH) -вітаміну D (75-150 нмоль
/ л) зменшує ризик розвитку covid-19:
зменшення ризику зараження;
знижений ризик важких захворювань;
знижений ризик смерті. Зараз багато
дослідників розглядають докази як
"переважні". Незважаючи на це, все ще
знайдуться ті, хто скаже, що нам
потрібні "додаткові дослідження", але
тим часом мало що можна втратити
(добавки з вітаміном D недорогі і мають
низький ризик токсичності) і величезні
переваги, які можна отримати,
рекомендуючи адекватну добову дозу
вітаміну D3 (1-2 000 ОД для дітей та 4-5
000 ОД для дорослих).
Рекомендації Лабораторне обстеження в динаміці
Глюкофаж ХR 2000 /добу

Кальцій Д3 форте 2 таб/добу Показник Попередній 19.01.2021
Еутирокс 87,5 мкг зранку за 30 хвилин до прийому їжі Креатинін, мкмоль/л 79 68
 Бісопролол (Конкор) 5 мг вранці ШКФ, мл/хв/1,73 м2 67 81
ФК валсартан/амлодипін (Діфорс) 160/10 мг ввечорі
Альбумінурія, мг/л - 17
 Розувастатин (Клівас) 20 мг ввечорі
ТТГ, мкОд/мл 3,85 1,414
3. Контроль АТ і пульсу
Глікемія натще, ммоль/л 8,1 6,9
4. Контроль глікемії натще і через 2 години після прийому їжі Глікемія постпрандіальна, 15,6 9,8
ммоль/л
36
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
37
О. Г. НЕСУКАЙ
головний науковий співробітник
ДУ «Національний науковий
центр «Інститут кардіології
імені академіка М. Д. Стражеска»
Національної академії медичних
наук України», Київ
Як запобігти ураженню органів-мішеней

при артеріальній гіпертензії: вибір оптимальної терапії
Чинники, що визначають прогноз

2018 ESC/ESH Hypertension Guidelines Presentation at the ESH Meeting, Barcelona June 9th,
2018
Діагностика АГ за рівнями АТ
Категорія САТ (мм рт.ст.) ДАТ (мм рт.ст.) при АГ Ураження
органів-
Офісний АТ ≥140 та/або ≥90 Рівень АТ per se
мішеней
Амбулаторний АТ
Денний (час ≥135 та/або ≥85
неспання)
Нічний (час сну) ≥120 та/або ≥70
24-годинний ≥130 та/або ≥80
Домашній АТ ≥135 та/або ≥85 Чинники ризику Цукровий діабет

Williams, Mancia et al., J Hypertens 2018 and Eur Heart J 2018, in press
Результати дослідження SOLVD

2018 ESC/ESH Hypertension Guidelines Presentation at the ESH Meeting, Barcelona June 9th,
2018
Стратегія медикаментозної терапії при АГ (підгрупа з АГ n=1917)

Количество б-х с АГ 1917
Розглянути монотерапію у
1 табл Початок І-АПФ або AIIA + БКК або Д пацієнтів низького ризику з АГ I
Подвійна комб ст., або у віці ≥80 років, або у
0%
відносний ризик %
кволих пацієнтів госпіталізація з приводу

-5% загальна
общаясмертність
смертность госпитализации в всязи с
Крок 2 СН
1 табл І-АПФ або AIIA + БКК + Д СН
Потрійна комб -10%
-15%
2 табл
Крок 3
Потрійна комб +
Резистентна АГ Розгляньте звернення до -20% -18%
Додати спіронолакт (25-50 мг 1 р/д) спеціалізованого центру для
спіронолакт або інший
або інший діуретик, α-блокатор або β- подальшого обстеження -25%
препарат
блокатор
β-блокатори -30%
Розглядаються на кожному кроці при наявності ХСН, стенокардії, після -35%
-37%
ІМ, при ФП або у молодих жінок що планують вагітність та вагітні -40%
Цей алгоритм придатний для пацієнтів з гіпертонічним ураженням органів- Очікуваний додатковий час життя при лікуванні еналаприлом + 2,14 роки
мішеней, цереброваскулярними захворюваннями, цукровим діабетом,
легеневою
Williams, Mancia et al., J Hypertensгіпертензією
2018 and Eur Heart J 2018, in press Cook JR Am J Hypertens. 1998 Dec;11(12):1433-41.
The cost and cardioprotective effects of enalapril in hypertensive patients with left ventricular dysfunction.
Результати дослідження SOLVD Нові випадки ЦД в дослідженнях

аналіз 23-х річного спостереження з використанням іАПФ
Зниження ризику
Подовження диття в міс
Відносний ризик %
0%
загальна
общая смертність
смертность
CAPPP (ACEi vsBBL+DIU) - 30% каптоприл
-2%
-4% HOPE (ACEi vs. plac.) - 33% раміприл
-6% ALLHAT (ACEi, CCB, vs DIU) - 13% лізиноприл
-8%
-10% ANBP2 (ACEi vs. DIU) - 31% еналаприл
-12% PEACE (ACEi vs. plac) - 17% раміприл
-14%
-16% SOLVD (ACEi vs.plac) - 78% еналаприл !
-16%
16%
ASCOT (ACEi+CCB vs BBL+DIU) - 32% периндопр+амло
Очікуваний середній додатковий час життя при ранньому лікуванні еналаприлом + 28,3 міс
vs атенолол +ГХТЗ
M.F. Rousseau, Gain in life expectancy in patients with left ventricular systolic dysfunction treated early with enalapril:
a 23 –year follow-up of SOLVD cohort in Belgium JACC March 9, 2010.Volume 55, issue 10A
38
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
Еналаприл ефективніше зменшує альбумінурію

в порівнянні із лосартаном у хворих на ЦД і АГ
73,9
Альбумінурія мкг/хв
80
64,1 -
70 - до лікування
35%
60 55%
50 41,5
Через 52
33,5
40 тижні
30 лікування
20
лозартан еналаприл
Багатоцентрове подвійне сліпе дослідження
Adoptet from 3Y. L. RE, Long-term comparison of losartan and enalapril on kidney function in hypertensive type 2 diabetics with
early nephropathy, Kidney International, Vol. 58 (2000), pp. 762–769
Лерканідипін: мембранконтрольована
Фармакологічний профіль кінетика
лерканідипіна  короткий період плазменого полувиведенння
 швидке накопичення в ліпідному шарі мембран ГМК артерій
 Виражена ліпофільність (в 15 разів більше амлодипіну)  повільне виведенння з клітинної мембрани
 Висока селективність для судинної тканини  значна тривалість дії
 відсутність негативного інотропного ефекту  плавний антигіпертензивний ефект з мінімальною кількістю
побічних реакцій
 підвищений захист судин
 На фармакокінетичні властивості не впливає вік
Сокращение клетки
 Подвійний шлях виведення (нирковий і печінковий)
Внеклет. Са++
 Немає значущих лікарських взаємодій пространство
Блокада Са
канала
Прочное и постоянное связывание

Внутриклет. пространство
Зміни АТ і маси міокарда ЛШ у пацієентів з АГ та ЦД з

гіпертрофією ЛШ, що отримували лерканідипін або Лерканідипін: зниження
лосартан мікроальбумінурії у пацієнтів на АГ та ЦД
DIAL - подвійнеспівставно з раміприлом
сліпе багатоцентрове дослідження : лерканідипін 10-20
мг/добу. vs раміприл 5-10 мг/добу (12 міс, n=277)
МАУ(Мг/хв)
Початок Через 1 рік
Diab. Nutr.Metab 2004, 17:259-266
Лерканідипін блокує L і Т типи Са каналів та

Дослідження ZAFRA - 203 хворих з ХХН
розширює аферентні і еферентні артеріоли
(всі на блокаторах РААС)
протеїнурія кліренс креатиніна
Hayashi K, et al: T-type Ca Channels

as a Determinant of Kidney Protection
Початок 1 міс 2 міс 3 міс Початок 1 міс 2 міс 3 міс Keio J Med 2010; 59 (3): 84－95
р = 0,019, порівняння даних на початку та в кінці дослідження

* Wei Ge. Hypertension. Combined L-/T-Type Calcium Channel Blockers,. Hypertension 2009 , 53(4): 592-4
39
Показники 4 річної смертності пацієнтів з АГ на Лерканідипін + Еналаприл: вплив на

фоні застосування Лерканідипіну та інших БКК центральний пульсовий АТ
Hypertension 2009;53;1116. M Ortiz1, G Calcino2 I С De Ciuceis et al. J Hypertens. 2014 Mar;32(3):565-74.
Лерканідипін + Еналаприл: зменшення Лерканідипін+Еналаприл: збільшення експресії

товщини стінки артерії сітківки транспортеру глюкози GLUT-4
Толщина стенки (мкм)
De Ciuceis C et al. J Hypertens. 2014;32(3):565-574 De Ciuceis C et al. Blood Press. 2014 Dec;23(6):330-8.
Леканідипін+Еналаприл: збільшення
експресії інсулінових рецепторів
Профілактика інсульта
 Для первинної та вторинної профілактики інсульту доцільно
знижувати АТ <130/80 мм рт. ст.
 Варіабельність АТ - нова мета для вивчення в
лікуванні і профілактиці інсульту
 Інгібітори АПФ або БРА + діуретики можуть бути
ефективними, проте для досягнення цільового АТ доцільно
використовувати і інші класи антигіпертензивних препаратів
(БКК, вазодилатуючі бета-блокатори)
De Ciuceis C et al. Blood Press. 2014 Dec;23(6):330-8 P.B. Gorelick et al. Hypertension 3 (2019) 1000212
Рівні АТ і середньодобова вариабельність АТ (ARV) у

Леркамен АПФ: офісний АТ у літніх пацієнтів
літніх гіпертоників через 4 тиж терапії
(60-85 р) після 4 тиж лікування
ДАД
СрАД
САД
Комбінація лерканідипіну і еналаприлу достовірно зменшує варіабельність

АТ в будь-якому віці незалежно від зниження середнього АТ Леркамен 10 Еналаприл 20 Леркамен АПФ 10/20
Puig JG et al. J Hum Hypertens. 2007;21(12):917-24
Parati, G. et al. Sci Rep 8, 13779 (2018). https://doi.org/10.1038/s41598-018-31746-2
40
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
Леркамен АПФ: ефективність 3 міс терапії в Леркамен АПФ – переносимість

повсякденній практиці (n=8 440) лікування (8440 пацієнтів 3 міс терапії)
Всі пацієнти Леркамен АПФ –
перший крок лікування
Кашель
Головокруж
Прилливи
Периф. набр
Головний біль
Нудота
Rump LC. Arzneimittelforschung. 2010;60:124–130 L. C. Rump. Arzneimittelforschung 2010;60(3):124–130
Леркамен АПФ – переносимість і Зменшення кількості пацієнтів з мікроальбумінурією на фоні

ефективність за оцінкою 1220 лікарів 6 міс терапії АГ різними комбінаціями БКК з блокаторами
РААС (668 пацієнтів з АГ та супутнім ЦД)
L. C. Rump. Arzneimittelforschung 2010;60(3):124–130 Fici F. et al. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2020 Jan 9. doi: 10.1007/s40292-020-00358-1
Висновки
 Леркамен ® АПФ- нова в Україні фіксована комбінація
лерканідипіну і еналаприлу - ефективно знижує
периферичний і центральний АТ в будь-яких вікових
групах
 ФК Леркамен АПФ зменшує варіабельність АТ, ураження
органів-мішеней (серце, орган зору, мозок), в тому числі
у хворих із ЦД
 Численні експериментальні та клінічні дані свідчать
про підвищення прихильності до терапії, що
проводиться, низький рівень побічних ефектів,
поліпшення обміну ліпідів і глюкози при призначенні
Леркамену ® АПФ
41
С. Г. БУРЧИНСЬКИЙ
к. мед. н., керівник відділу
інформаційного аналізу і
міжнародних наукових програм
ДУ «Інститут геронтології
імені Д. Ф. Чеботарьова»
НАМН України, національний
експерт у галузі клінічної нейро-
і психофармакології, Київ
Тривога при психосоматичній патології:

проблема і сучасні можливості фармакотерапії
КЛАСИФІКАЦІЯ ПСИХОСОМАТИЧНИХ
ПСИХОСОМАТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ
(за А.Б. Смулевичем, 2010)
ЧАСТОТА РОЗПОВСЮДЖЕНОСТІ В ПОПУЛЯЦІЇ I. Власне психосоматичні розлади
1.Соматична патологія, посилена тривожними, тривожно-
15 – 50 % фобічними та ін. психічними розладами

- виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки, артеріальна гіпертензія,
ішемічна хвороба серця, бронхіальная астма, гіпертиреоз, нейродерміт та ін.
(за різними авторами та країнами)
2. «Органні неврози»
- нейроциркуляторна дистонія, сенестопатії, хронічні психогенні больові
синдроми та ін.
ЧАСТОТА ПОШИРЕНОСТІ СЕРЕД ПАЦІЄНТІВ
ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ II. Психореактивні стани
1.Психогенні реакції (нозогенії)
30 – 57 % 2.Екзогенні реакції (соматогенії)
(А.Б. Смулевич, С.В. Иванов, 2010)
Основні психоневрологічні синдроми

в рамках психосоматичної патології
ТРИВОЖНІ СТАНИ
Тривожність Психоемоційні
1. Розвиваються приблизно у 25 % осіб в
розлади загальній популяції на протязі життя
Депресії
60-80 % 2. Симптоми патологічної тривоги
виявляються у 30-40 % пацієнтів лікарів
загальної практики та неврологів
Когнітивні розлади
50-75 %
ТРИВОГА Полісистемність
Універсальний психофізіологічний феномен, соматичних проявів тривоги
пов’вязаний з реакцією на стрес
Нервова система Сердечно-сосудистая система Респіраторна система
НОРМАЛЬНА СУБСИНДРОМАЛЬНА ПАТОЛОГІЧНА

запаморочення
тремор
тахікардія Нестача повітря
екстрасистолія задишка
 Може бути не  Не пов’язана з здригання кардіалгія
парестезії задуха
 Пов’язана із пов’язана з реальною реальною загрозою АД ↑ або ↓
м’язові «комок» у горлі
загрожуючою загрозою посмикування, ф-н Рейно
втрата автоматизму дихання
судоми акроцианоз
ситуацією  Посилюється хвилі жару та холоду позіхання
 Може посилюватися неадекватно ситуації
 Посилюється неадекватно ситуації
адекватно  Обумовлена
ситуації  Обумовлена внут- внутрішніми тривога
рішніми причинами причинами
 Обумовлена
зовнішніми  Має конкретні • Має конкретні
Шлунково-кишкова система Терморегуляційна система Урогенітальна система
причинами клінічні клінічні прояви
нудота неінфекційний поліурія
прояви (28 – 76%) блювота субфебрилитет цисталгії
сухість у роті озноби
відрижка свербіж та болі в
гіпергидроз
метеоризм аногенітальній зоні
запори, проноси
болі в животі
42
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
Небезпека тривожних розладів

В основі патогенезу тривожних розладів
1. Порушують якість життя лежит функціональний дисбаланс
2. Знижують працездатність різних нейромедіаторних систем мозку
3. Погіршують прогноз неврологічних
та соматичних захворювань:
4. Змінюють серцевий ритм ГАМК
5. Змінюють АТ
6. Порушують травлення
7. Порушують роботу МПС Катехоламіни Серотонін
8. Ендокринні порушення
9. Збільшують ризик суїцидів на пику
тривоги
Глутамат
нейропептиди
БЕНЗОДІАЗЕПІНИ
тривалої дії Основні вимоги до анксіолітика
«нового покоління»
Основні недоліки 1. Усунення всього комплексу тривожно-невротичних проявів –
власне тривоги, напруги, страху, психовегетативних розладів,
1. Психомоторна загальмованість, в’ялість, сонливість порушень сну.
2. Міорелаксація, фізична слабкість 2. Забезпечення підтримки звичного ритму життя та соціальної
3. Когнітивні порушення активності (робота, навчання і т.ін.) – можливість
4. Порушення координації, запаморочення
амбулаторного лікування
5. Депресія
6. Толерантність та залежність (після 1-2 місяців прийому) 3. Безпека (мінімальне число побічних ефектів, відсутність
7. Синдром відміни серйозних побічних ефектів).
8. Тератогенна дія 4. Можливість застосування з іншими сомато- та психотропними
9. Міжлікарська взаємодія засобами в рамках комплексної терапії (мінімальний
10. Складності у прописуванні потенціал міжлікарської взаємодії).
5. Зручність застосування для лікаря та хворого.
6. Економічна та медична доступність.
Основні переваги фітопрепаратів

1) На відміну від препаратів хімічної природи, не
є чужерідними сполуками для організму
ПРОВІДНЕ МІСЦЕ серед (ксенобіотиками)
інструментів фармакотерапії та 2) Можливість корекції метаболічних реакцій в
фармакопрофілактики тривоги в організмі максимально фізіологічним шляхом
загальномедичній практиці
3) Широта терапевтичної дії
займають комбіновані
4) Безпека
фітопрепарати
5) В більшості випадків можливість
використання як в цілях фармакотерапії, так і
фармакопрофілактики
ОСНОВНІ ПЕРЕВАГИ КОМБІНОВАНИХ

НЕЙРОТРОПНИХ ЗАСОБІВ
Сьогодні до 40 %
населення • Можливість застосування доведених стандартних
європейських країн та ефективних сполучень біологічно активних речовин в
США регулярно рамках однієї лікарської форми (спрощення
процедури вибору лікувального засобу для
приймають практичного лікаря).
фітопрепарати • Скорочення вимушеної поліпрагмазії при збереженні
або підвищенні ефективності лікування.
• Покращення комплайєнсу (зручність застосування
McCabe S. (2002)
для хворого та лікаря).
• Підвищення економічної доступності лікування.
43
АНКСІОМЕДІН® ЕКСТРАКТ
АШВАГАНДХИ
СКЛАД ТА ФОРМА ВИПУСКУ:
(ВІТАНІЯ)
В 1 КАПСУЛІ:
ЕКСТРАКТ АШВАГАНДХИ / WITHANIA SOMNIFERA 125 мг Містить алкалоїди та стероїдні лактони (вітаноліди).
Ситоінозид VII та ситоінозид VIII – анксіолітична дія.
L-ТЕАНІН / L-THEANINE 100 мг Ситоінозид IX и X – пов`язані з покращенням пам`яті, когнітивних
ЕКСТРАКТ ПАСИФЛОРИ / PASSIFLORA INCARNATA 50 мг функцій та опірністю стресу.
В 1 УПАКОВЦІ: 20 КАПСУЛ • Ашвагандха має мультимодальну дію на різні органи та системи.
СПОСІБ ЗАСТОСУВАННЯ: 1-3 КАПСУЛИ /ДОБУ
• Адаптогенна дія – покращує здатність справлятися зі стресом.
РЕКОМЕНДОВАНИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ КУРС: 1-3 МЕСЯЦІ
• Під час підвищеного напруження допомагає організму
нормалізувати фізіологічні процеси та адаптуватися до змін.
ВИГОТОВЛЕНИЙ ІЗ СИРОВИНИ EUSA COLORS (ФРАНЦІЯ)
згілно міжнародних стандартів ISO/HACPP • Протитривожна дія – підтверджується не тільки змінами за шкалами
тривожності, але й безпосередньо здатністю знижувати рівень
кортизолу - гормону стресу.
L-теанін Екстракт пасифлори

Амінокислота природного походження, Містить алкалоїди індольного ряду (гарман,
походить від глютамінової кислоти. гармин, гармол), флавоноїди (вітексин,
Міститься головним чином в чаї (Camellia кверцетин), а також кумарини, хинони.
sinensis).
• Інгібують МАО (моноаміноксидазу)
• L-теанін проникає крізь • Активують ГАМК-рецептори в головному
гематоенцефалічний бар`єр мозку
• Зменшують тривожність, напругу
• Має релаксуючу дію
Влияние экстракта пассифлоры на
• Покращує концентрацію і увагу систолическое давление (мм.рт.ст.)
при имитации публичного выступлени
• Не має прямої седативної дії 127 130 130

121 121 117
111 115
106 104
• L-теанін сприяє синтезу ГАМК в мозку
та сам здатний стимулювати ГАМК-
рецептори
Экстракт пассифлоры Плацебо
• L-теанін генерує та регулює альфа-
активність головного мозку Janilson Avelino da Silva et al. International Archives of Medicine, 2017
АНКСІОМЕДІН®
 Тривожні розлади легкого та
середнього ступеню
 Відчуття занепокоєння,
тривоги, роздратування та
лабільність настрою
 Соматичні прояви тривоги та

стресу
 Для профілактики стрес-

індукованих захворювань
44
А. О. ІСЛАМОВА
к. мед. н., гінеколог-ендокринолог,
лікар вищої категорії, Київ
Клімактеричний період у житті жінки:

норма та патологія
Вікові періоди життя жінки

Актуальність Репродуктивний Перименопауза Постменопауза
 На сьогодні 10% всієї популяції Земної кулі складають

Період Ранній Активний Пізній Рання Пізня Рання Пізня
жінки в клімактеричному періоді, й щорічно їх кількість
зростає на 25 млн. Перехідний
Тривалість
Варіабельна Варіабельна 1 + 4 роки > 5 років
 За даними ВОЗ до 2030 року чисельність жінок у всьому >2 з циклів

Варіабельний затримки
інтервал
світі в пре- и постменопаузальному періодах, тобто віком МЦ Регулярний
(варіабельний)
Регулярний аменореиї Відсутній
>60 днів
старше 45років, прогнозується приблизно 1,2 млрд. Гормональна

характеристика
Нормальний ФСГ ФСГ ФСГ ФСГ ФСГ
http://www.menopause.org.
Consensus of IMS, 2005
Фізіологія переходу в перименопаузу Динаміка рівнів статевих стероїдів із віком
Прискорення процесів атрофії фолікулів 100%

Естрадіол
Збільшення частоти хромосомних аномалій в яйцеклітині
50%
Зниження и припинення фертильності Прогестерон
Прогресуюче зниження інгибина Б Пременопауза Перименопауза Постменопауза
Прогресуюче підвищення ФСГ Дефіцит прогестерона 40-50 років

Дефіцит естрогенів 45-53 роки
Різноманітні порушення МЦ
Дефіцит андрогенів 55-65 років
Скорочення фолликулярної фази цикла
Гормональні відмінності при різних видах

менопаузи Симптоми естрогенного дефіциту й вік
Природня Хірургічна
менопауза
менопауза
Поступове пригнічення функції Одночасне выключення функції яєчників:
яєчників
■ Пр↓↓ - ↓Э
■ ↓ андрогенов
■ ↓Пр→
→ ↓Э →менопауза
■ ↓андрогенов (в стромі
депрессия
яєчників) снижение
либидо
46
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
Менопауза та депресія Естрогени та центральна нервова система

У США приблизно 1,3 млн. жінок в рік досягають віку менопаузи, Нейронні системи, такі як базисні
й за даними чисельних досліджень - у кожної 5 з них в цей системи переднього мозку-
період виникає депресія холінергічна, середнього мозку -
системи серотоніну і дофаміну,
мозкового стовбура – холинергічна та
норадренергічна є мішенями
У перехресному дослідженні населення Нідерландів , 2103 жінки дії естрогенів .
пройшли опитування з наявності симптомів депресії до Крім того, структура гіпокампу, яка
відповідає за декларативну, епізодичну
менопаузи і через 3,5 роки після, й у 70% жінок ,що пройшли і просторову пам'яті, також реагує на
опитування, виявили симтоми депресії під час менопаузи. естрогени.
При дефіциті естрогенів в цих
нейротрансмітерах знижується
когнітивна функція, що призводить до
порушення з концентрації, зниження
Вчені Гарвардського університету вивчали настрій та пізнавальних здібностей
Серотонін
працездатність жінок у віці 36-44 років, у яких не було депресії в Ацетилхолін Дофамін
Дрібна моторика
Настрій та
Норадреналін
Конгнитивна
анамнезі, але протягом 9 років спостережень, виявили, що жінки Увага , пам»ять депресія
функція
в перименопаузі в 2 рази частіше мали клінічні прояви депресії,

ніж ті , які не перейшли в менопаузу. Естрогени
Естрогени та іммунна система Естрогени та шкіра

Виявлено, що естрадіол стимулює Підвищують синтез гіалуронової кислоти і вміст води в
антігенспеціфічну імунну відповідь,
можливо шляхом пригнічення СD8 шкірі
+ Т-клітин і, відповідно, активації Покращують васкуляризацию дерми і епідермісу
СD4 + Т-клітин, і, згодом, регулює В-
клітинну функцію (Chernyshov VP et Збільшують активність сальних залоз
al., 2001; Deborah J. Anderson , 2000.
lЗбільшують пропорцію колагену типу
III по відношенню до типу I на 5% за 6
місяців
У високих концентраціях естрогени блокують розвиток Т-клітин в вилочкової залозі, забезпечують lЗбільшують синтез еластину
пригнічення Т-цітотоксікі в і активацію Т-хелперів, під впливом яких активується дозрівання В-клітин і, отже, Стимулюють синтез колагену, отже,
збільшується продукція антитіл у відповідь на антигенну стимуляцію.
Волокна дермы состоят: підвищують товщину і еластичність
-коллаген 97,5%
-эластин 2,5% шкіри, особливо дермального шару
Низькі дози естрогенів забезпечують так зване імуномодулюючу дію, тобто сприяють відновленню до 90% коллагена типа I
згаданих вище дісіммунних порушень, що розвиваються на тлі дефіциту естрогенів (коллаген типа III характерен для
молодого возраста)
В постменопаузе происходит потеря
коллагена на 2% в год - на протяжении 15
лет.
ПОЛОВЫЕ СТЕРОИДНЫЕ ГОРМОНЫ И ИММУННАЯ СИСТЕМА
Т. Ф. Татарчук, В. П. Чернышов, А. О. Исламова, 2003
Естрогени та судини Симптоми і захворювання, зумовлені

віковими змінами в клімактеричному періоді
Гладком»язові клітини
Ендотеліальні клітини
Естроген
Вазомоторні Атрофія слизової піхви
симптоми, Диспареунія
розлади сну Атрофія шкіри
порушення
менструальног Остеопороз
о циклу Атеросклероз
коливання ССЗ
Менопауза
настрою Цереброваскулярні захворювання
Негеномний (швидкий) Геномний (довготривалий) еффект 40 років 50 років 60 років

ефект реалізється за Атеросклероз ↓
рахунок Пошкодження судинної стінки ↓
внутрішньклітинних Рост гладком»язових клітин ↓
сигнальних шляхів при
участі кіназних ферментів ↑ Рост ендотеліальних клітин
↑ NO Симптоми, що обумовлені дефіцитом естрогенів

↑ дилатація судин
Класификація симптомів Причини припливів, що не

пов»язані з менопаузою
Симптоми менопаузи • Тиреотоксікоз
Ранні Середньочасові Пізні симптоми • Гиперпролактінемія
симптоми симптоми (обмінні порушення )
В 1 рік менопаузи Через 3-5 років менопаузи Через 5-7 років після менопаузи
• Тривожність, стрес
сухість у піхві, біль при • Діабет
припливи жару, озноб,
підвищена пітливість,
статевому акті, ішемічна хвороба
серця; порушення
• Феохромоцитома
свербіж і печіння,
головні болі, гіпертонія
уретральний мозкового кровообігу; • Зловживання алкоголя та відміна
або гіпотонія, постменопаузальний
серцебиття та емоційно- синдром, цисталгії, остеопороз, • Епілепсія
вегетативні симптоми нетримання сечі, хвороба Альцгеймера
дратівливість, зміни з боку шкіри та • Куріння
сонливість, слабкість, її придатків- сухість, Comparison of SWAN and WISE menopausal status
занепокоєння, депресія, ламкість нігтів,

classification algorithms. Womens Health (Larchmt). 2006
Dec;15(10):1184-94. Ziaei, S., Moghasemi, M., &
забудькуватість, Faghihzadeh, S. (2010). Comparative effects of conventional
зморшки, сухість і hormone replacement therapy and tibolone on climacteric
неуважність, зниження symptoms and sexual dysfunction in postmenopausal women.
випадання волосся
Climateric, 13, 147-156.
лібідо
47
МГТ «ЗОЛОТИЙ СТАНДАРТ» в лікуванні

Режим клімактеричних порушень
Старт
Альтернативна
медицина
-Харчування •клімактеричний синдром

-Активний спосіб
життя
Менеджмент •урогенітальна атрофія
МГТ
менопаузи •профілактика та лікування постменопаузального
-Спостереження
-та інш. остеопорозу
Терапія • передчасна менопауза
основного • сукупність інших естрогендефіцитних трофічних і
захворювання
метаболічних порушень, що знижують якість життя жінки
Обсяг Тривалість
• Найдавнішим методом природного лікування є Фітоестрогени - це природні речовини, що входять до

фітотерапія - використання ліків рослинного складу рослин і володіють естрогенним і
походження. Фітотерапія, як метод, займає до 65% - в антиестрогенним ефектами.
Індії, 48% - в Австралії, 40% - в Бельгії, 70% - в Канаді,
75% - у Франції та Германії , і 42% - в США. Наведена
статистика включає і класичні фітопрепарати, і  У порівнянні з 17β-естрадіолом вони володіють слабким
препарати, що містять компоненти рослинної сировини впливом (в 100-1000 разів).
 Окремі фітоестрогени відносяться до різних класів
• Найчастіше фітотерапія використовується для хімічних речовин:
заповнення в організмі продуктів проміжного обміну, як  Ізофлавони (соя, пуерарія)
дезінтоксикаційна терапія, забезпечуючи адсорбцію або
хімічне зв'язування екзо-і ендотоксинів, підвищення  Пренілові флавоноїди (хміль)
резистентності до них організму і стимулювання  Куместани (конюшина)
видільних систем; надає нейротропний, імунотропний і  Лігнани (насіння льону)
гормоноподібний ефекти
... але всі вони мають структуру схожу з естрадіолом і працюють як «ключ
до замка» подібно МГТ
19
Меномедін® Меномедін®
Екстракт червоної
конюшини (Trifolium
pratense) – 150 мг
Екстракт шавлії (Salvia
officinalis) – 100 мг
Екстракт звіробою
(Hypericum perforatum) – 60
мг
Екстракт дуднику (Angelica
sinensis) – 45 мг
Природній комплекс
Екстракт циміцифуги
для повноцінного життя (Black Cohosh/Cimicifuga
п і д ч а с м е н о п а у з и п о 1 к а п с / д о б у - 3 -6 м і с . racemosa) – 25 мг
Екстракт червоної конюшини Екстракт шавлії (Salvia

(Trifolium pratense) officinalis)
містить ізофлавони, які володіють
естрогеноподібною дією та зв’язуються з
містить флавоноїди та терпени
естрогеновими рецепторами
нормалізує надмірну активність
 зменшує припливи жару і надмірну пітливість
гіпоталамуса, що виникає
та сухість статевих органів.
внаслідок дефіциту естрогенів
 Геністеїн запобігає втраті кісткової тканини та
зменшує нічну пітливість та
пригнічує її резорбцію, що дозволяє запобігти
припливи жару
розвитку остеопорозу.
впливає на холінергічну систему
 Зменшення кардіо-васкулярних ризиків
покращуючи когнітивні функції,
пов’язано з наявністю ізофлавонів, які
пам'ять та увагу
Флавоноїди шавлії володіють потужним
сприяють розширенню судин та
покращенню ліпідного обміну. антиоксидантним ефектом та
нормалізують ліпідний профіль, що
дозволяє попередити прогресування
кардіоваскулярної та неврологічної
патології
48
Екстракт звір
ро б о ю Екстракт циміцифуги
(Hypericum perforatum) (Black Cohosh/Cimicifuga racemosa)
має естрогеноподібний ефект,
містить гіперцин та гіперфорин  зв’язується з рецепторами

естрогенів, реалізує свої
 гальмує зворотнє захоплення ефекти через
моноамінів ( дофаміну, дофамінергічні або
норадреналіну, серотоніну) серотонінергічні механізми,
 впливає на ГАМК рецептори  знижує вироблення
 зменшує прояви депресії, гонадотропних гормонів
неспокою, напруженості,  зменшує припливи жару,
тривожності та безсоння. нічну пітливість, покращує
сон в період менопаузи,
 знижує болючість
менструацій в пременопаузі
Екстракт дуднику
(Angelica sinensis)
Унікальний природний антиоксидант, який
в 5 разів потужніший за β-каротин
у 20 разів - за вітамін С
в складі містить лігустілід, полісахариди
в 50 разів - за вітамін E.
ферулову кислоту, полегшує вазомоторні
клімактеричні прояви
 покращує циркуляцію крові Сприяє здоровому довголіттю: гальмує
 володіє гіпотензивним, розвиток вікових захворювань,
нормалізує рівень ліпідів при
 антисклеротичним
атеросклерозі та ішемічній хворобі,
 антиагрегантним ефектом.
нормалізує вуглеводний обмін, має
онкопротекторний потенціал, захищає
шкіру від дії вільних радикалів,
позитивно впливає на синтез колагену.
Властивості ресвератролу
 Прямий антиоксидант (щодо оксидативного стресу в експериментах показана здатність
ресвератролу безпосередньо поглинати гідроксильні (ОН-) , супероксидні (О2 -) та перекисні (Н2О2-)
радикали
 Найвідоміший активатор сірт уїнів (сіртуїни – активні молекули, що ліквідують поломки ДНК, інгібують
апоптоз, регулюють активність генів інгібують фактор NF-kB, необхідні для синтезу АТФ, приймають
участь у регуляції вуглеводного та ліпідного обмінів)
 Протизапальний ефект ( знижує синтез основних прозапальних цитокінів (фактора некрозу пухлини,
інтерлейкіна-6), що беруть участь в патогенезі атеросклерозу, остеопорозу в період постменопаузи та
ін. патологічних станах)
 Активатор AMРК (АМФ-активована протеїнкіназа (AMP-activated protein kinase - AMPK) є одним з
основних регуляторів обміну речовин в організмі. Коли AMPK активується, клітина починає активно
спалювати ліпіди як джерело енергії. Також, активація АМПК призводить до інгібіції стимуляції
міозину ангіотензином ІІ – до вазадилятації.)
 Стимулює еNOS - АМПК є сигнальною молекулою активації eNOS
 Захист шкіри Ресвератрол чинить інгібуючий ефект на еластазу, гіалуронідазу і колагеназу, інгібуючи
експресію тирозинази - ключового ферменту меланогенеза, ресвератрол знижує синтез меланіну і
перешкоджає гіперпігментації та фотостарінню шкіри
50
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
І. Я. ГОСПОДАРСЬКИЙ
завідувач кафедри клінічної
імунології, алергології та
загального догляду за хворими
Тернопільського національного
імені І. Я. Горбачевського,
Тернопіль
Підходи до імунокорекції у пацієнтів

з частими інфекціями верхніх дихальних шляхів
Клінічні інфекційні ознаки імунодефіциту
ЗАХИСТ СЛИЗОВИХ ОБОЛОНОК
 Більше 6 випадків інфекційної патології протягом року
 Часто рецидивуюючий перебіг хвороб ЛОР-органів та
органів дихання (6) з формуванням ускладнень
(синусити, отит, паротити, пневмонії) – 2 і більше СПЕЦИФІЧНІ НЕСПЕЦИФІЧНІ
разів протягом року МЕХАНІЗМИ МЕХАНІЗМИ
 Атиповий перебіг інфекційних хвороб
 Розвиток хвороб викликаних умовнопатогеними
(опортуністичними) інфекціями
 Змішані форми інфекцій ФАКТОРИ ІМУННОЇ НЕІМУННІ ФАКТОРИ
 Системні мікози СИСТЕМИ ЗАХИСТУ
НЕІМУННІ ФАКТОРИ ЗАХИСТУ ІМУННІ ФАКТОРИ ЗАХИСТУ

СЛИЗОВИХ ОБОЛОНОК СЛИЗОВИХ ОБОЛОНОК
НОРМАЛЬНА МЕХАНІЧНИЙ
КОМЛЕМЕНТ
МІКРОФЛОРА БАР’ЄР ПРИРОДНІ
АНТИТІЛА
ІНТЕРФЕРОНИ
РУХ МІКРОВОРСИНОК, БІЛКИ З

АСОЦІЙОВАНА
ПЕРИСТАЛЬТИКА ПРОТИМІКРОБНОЮ
СЕКРЕТИ ЛІМФОЇДНА ТКАНИНА
КИШОК, КАШЕЛЬ, АКТИВНІСТЮ
СЛИЗОВИХ (ЛІЗОЦИМ, ТАФТСИН) (GALT, MALT, BALT)
ОБОЛОНОК ЧХАННЯ
ОСОБЛИВОСТІ СЛИЗОВОЇ ОБЛОНКИ МОЖЛИВІСТЬ КОРЕКЦІЇ ІМУНІТЕТУ

РОТОГЛОТКИ СЛИЗОВИХ
 МАСИВНИЙ КОНТАКТ З МІКРОФЛОРОЮ

 НЕСТАБІЛЬНІСТЬ СКЛАДУ МІКРОФЛОРИ НЕСПЕЦИФІЧНА ЗАМІСНА ТЕРАПІЯ
 МАКСИМАЛЬНА НЕСТАБІЛЬНІСТЬ ФІЗИКО- ІМУНОСТИ-
ХІМІЧНИХ ФАКТОРІВ (ЛІЗОЦИМ)
МУЛЯЦІЯ
 МАСИВНЕ АНТИГЕННЕ НАВАНТАЖЕННЯ
(БІЛКИ ЇЖІ, МІКРОФЛОРА) ПРОБІОТИКИ
 ПОСТІЙНЕ МІКРОТРАВМУВАННЯ
 МАКСИМАЛЬНИЙ ВПЛИВ ШКІДЛИВИХ
ФАКТОРІВ (КУРІННЯ, АЛКОГОЛЬНІ НАПОЇ)
СПЕЦИФІЧНА
КОМБІНОВАНИЙ
ІМУНОСТИМУЛЯЦІЯ
ВПЛИВ
(ВАКЦИНАЦІЯ)
51
ЕТІОЛОГІЯ РЕСПІРАТОРНИХ ІНФЕКЦІЙ Загальна імунна система слизових

(віруси > 70%, більше 200 видів вірусів) (mucosa-associat lymphoid tissue)
Частота виявлення різних вірусів при простуді 400 м2, продукує 10 л секретів та слизу щодня
 Rhinovirus 30-50%
 Respiratory Syncytial Virus 10% • Діє відносно автономно
 Adenovirus <5% • Філогенетично склалася раніше (прототип - круглі
 Parainfluenza 5% черви)
 Influenza 5-15% • Охоплює лімфоїдні утворення носа, горла,
шлунка, кишківника, уро-генітального тракту,
 Enteroviruses <5%
молочних залоз, бронхів, слинних залоз,
 Coronavirus 10-15% молочної залози.
 Bocavirus – раніше невідомий • Контакт антигену в будь-якій точці слизової
 Metapneumovirus – раніше невідомий забезпечує спільну імунну відповідь всіх
 Не уточнена 20-30% слизових у відповідь не даний антиген
Kaslow RA, Evans AS. Epidemiologic concepts and methods. In: Evans AS, Kaslow RA, eds. Viral Infections of Humans. Epidemiology and Control. New York: Plenum Medical Book
Company, 1997:26.
Cohen S. Psychological Stress and Susceptibility to Upper Respiratory- Infections. American Journal Of Respiratory and Critical Care Medicine 1995; 152:S 53-S 58. ; 7:719.
Особливості імунної МОЖЛИВОСТІ НЕСПЕЦИФІЧНОЇ

ІМУНОКОРЕКЦІЇ
відповіді слизових
 Система фагоцитозу (підотимод, поліоксидоній*)
• Залежно від організованості
лімфатичної тканини імунна відповідь  Лімфоцитарний (тимоміметики, інозин пранобекс)
може носити системний чи місцевий  Гуморальний (довенні імуноглобуліни)
характер. Так, контакт антигена на  Неспецифічні механізми (фітоІС – імупрет, ехінацея*)
слизових ШКТ та носоглотки викликає
 Продукція інтерферонів (НПЗЗ*, тілорон)
системний характер, а слизовій
урогенітального тракту і кон’юнктиви -  Місцевий імунітет (лізоцим, фіто ІС, мікробні ІС)
місцевий  Комбінований тип з переважним ураженням місцевого
імунітету (мікробні ІС, імупрет)
• Залежно від антигену (живий чи вбитий)
імунна відповідь є сильною або *- немає доказової бази або вона недостатня
слабкою
ІМУНОСТИМУЛЯТОРИ ДЛЯ ІМУНОСТИМУЛЯТОРИ

КОРЕКЦІЇ МІСЦЕВОГО ІМУНІТЕТУ МІКРОБНОГО ПОХОДЖЕННЯ
 БАКТЕРІЙНІ (МІКРОБНІ)
 ОЧИЩЕНІ БАКТЕРІЙНІ ЛІЗАТИ
ІМУНОСТИМУЛЯТОРИ (природний спосіб
стимуляції імунітету) та їх похідні  ІМУНОСТИМУЛЮЮЧІ МЕМБРАННІ ФРАКЦІЇ
 ФІТОІМУНОСТИМУЛЯТОРИ (монопрепарати  БАКТЕРІЙНІ РИБОСОМИ, СТИМУЛЬОВАНІ

- ехінацеї*, елеутерококу*, комплексні - імупрет) МЕМБРАННИМИ ФРАКЦІЯМИ
(ПРОТЕОГЛІКАНАМИ)
 ЗАМІСНА ТЕРАПІЯ (препарати ІФН, лізоциму)
 БЕТА-ГЛЮКАНИ
ПРИЗНАЧЕННЯ ЦИХ ЗАСОБІВ НЕ
ПОТРЕБУЄ АНАЛІЗУ ІМУНОГРАМИ !!!
*- немає доказової бази або вона недост ат ня
П он а д 25 000 п убл ік а ц ій β-ГЛЮКАНИ АКТИВУЮТЬ ЛАНКИ

β-ГЛЮКАНИ
в P u b M ed НАБУТОГО ТА ВРОДЖЕНОГО ІМУНІТЕТУ
• Природні полісахариди з
мономерів D - глюкози, пов'язані • Розпізнаються рецепторами, присутніми на мембранах клітин
β-глікозидними зв’язками вродженної імунної системи (макрофаги, моноцити, дендритні клітини
• Є структурними компонентами та NK-клітини) - найважливішими рецепторами є Dectin‐‐1 і CR3
клітинних стінок грибів та • При зв'язуванні відбуваються різні процеси, включаючи пряму
бактерій, а також рослин, активацію рецепторів та / або активацію клітинного шляху
водоростей, • Мають сильну плейотропну дію на різні ланки імунітету, включаючи
• Містять структури, які вироблення цитокінів та продукції антитіл
називаються патогенно- • імунні клітини, активовані β-глюканом, виробляють реактивні види
асоційованими молекулярними кисню в межах лізосоми
паттернами (PAMPs)
β-1,3/1,6-Glucans and Immunity: State of the Art and Future Directions, Mol Nutr Food Res. 2020 Mar 29;e1901071.
β-1,3/1,6-G lu ca n s a n d I m m u n it y: St a t e of t h e Ar t a n d F u t u r e Dir ect ion s, M ol Nu t r F ood R es. 2020 M a r 29; e1901071. d oi: 10.1002/m n fr .201901071. doi: 10.1002/mnfr.201901071.
52
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
Реакції імунітету, на які,

підтверджений вплив 1) Бета-глюкани працюють як
Імунітет імуномодулятори, взаємодіючи з
глюканів, представлені рецепторами клітин вродженого
Бета-глюкани впливають
імунітету, наприклад моноцитів
Вроджен
жовтим кольором, на запальну та
Набутий
ий
антимікробну активність
Фізичні Білки
бар’єри
Фагоци
тоз плазми
Клітинний Гуморальна клітин, що входять до
Шкіра, Моноцити/
вродженої імунної
Компле- 3) «треновані» моноцити
лізоцим, макрофаги, Т-клітини В-клітини
ферменти дентдритні кл.
мент готові ефективніше системи
реагувати на загрозу,
наприклад, секрецією
нейтрофі CD4+(хел CD8+ відповідних цитоцинів
ли пери) (кілери)
Антитіла 2) після виявлення
IL-12 IL-4 бета-глюканів Бета-глюкани дріжджів
моноцити стають
IFN-ɣ,
Натуральні
Th1 Th2 TNF-α, стимульованими, можуть «тренувати»
кілери (NK) або «тренованими»
TNF-β
імунні клітини організму
IL-4,IL-
IL-2,IFN-ɣ 5,IL-6, IL-
10, IL-13
швидше реагувати при
β-1,3/1,6-Glucans and Immunity: State of the Art and Future Directions, Mol Nutr Food Res. 2020 Mar 29;e1901071. doi: 10.1002/mnfr.201901071.
котакті зі збудником
Vetvicka, Vaclav et al. “Beta Glucan: Supplement or Drug? From Laboratory to Clinical Trials.”
Molecules (Basel, Switzerland) vol. 24,7 1251. 30 Mar. 2019, doi:10.3390/molecules24071251.
БЕТА-ГЛЮКАНИ ПРИ COVID-19

- β-глюкан має ряд противірусних
ЗАХИСТ НА 3 РІВНЯХ
властивостей, і може запобігти
важкому клінічному перебігу SARS-
CoV-2. л іза т
- Використання орального β-
глюкану з профілактичною метою
може бути ефективним, недорогим
та безпечним способом підтримати
цю імунну відповідь
- У пацієнтів, які перехворіли на

1 – ПОПЕРЕДЖЕННЯ ПРОНИКНЕННЯ ВІРУСУ В КЛІТИНУ
SARS-CoV-2, часто формуються
2 – ПОПЕРЕДЖЕННЯ РОЗПОВСЮДЖЕННЯ ВІРУСУ ПО ОРГАНІЗМУ
порушення мукозального імунітету, 3 – ПОПЕРЕДЖЕННЯ БАКТЕРІЙНОЇ СУПЕРІНФЕКЦІЇ
F r on t I m m u n ol. 2020; 11: 1782.
які залишаються протягом
тривалого часу
ТАКИМ ЧИНОМ, ФІЗІОЛОГІЧНА РОЛЬ ВІТАМІНУ D

β-ГЛЮКАНИ:
Мінеральний
• Активують мехінізми набутого та вродженого Захисна Проліферація та Обмін речовин обмін
диференціація Синтез ліпідів
імунітету клітин
Вуглеводний
• Збільшують активність нейтрофілів, обмін
макрофагів, NK-клітин Синтез білків
Вітамін D
• Зменшують кількість епізодів ГРВІ Синтез гормонів
та ферментів
• Запобігають виникненню та знижують
Регуляція функції органів та систем
тяжкість перебігу інфекцій верхніх дихальних
шляхів Імунна система Нирки, печінка Підшлункова Нервова, м'язова
залоза системи
• Підтримують імунну функцію без загрози
Шлунково- Серцево-судинна
перестимуляції імунної системи кишковий тракт система
• Безпечні для тривалого застосування
Комісаренко Ю.І. 2017
Maiyar A.C. Vitamin D / A.C. Maiyar, A.W. Norman// Enciclopedia of human
biology. – London: Acad. Press. – 1991. – Vol. 7 – P. 859-871
ІМУННА СИСТЕМА І ВІТАМІН D (2)

ІМУННА СИСТЕМА І ВІТАМІН D
ПРОТИЗАПАЛЬНИЙ ЕФЕКТ
• Модулює імунну відповідь
• Стимулює вроджений імунітет, сприяє вивільненню каталітичного
• Пригнічує експресію прозапальних цитокінівTNF-α, IL-
антимікробного протеїну (CAMP) і β-дефензину. β-дефензин
проявляє антимікробну активність проти A.Actinomycetemcomitans,P. 1,6,8,12
Gingivalis, F. Nucleatum, candida, papillomavirus
• Регулює утворення каталіцидину (LL37) через каталіцидин • Наявність вітаміну D в макрофагах спричиняє супресію
антимікробний пептид (CAMP). Обидва 1,25 (OH)2D і 25 (OH)D мають прозапальних цитокінів IFN-γ, TNF-α, IL-12
здатність індукувати експресію кателіцидину в моноцитах/макрофагах
та епідермальних клітинах, які мають 25 (OH)D гідроксилази • Регуляція антигенпрезентуючої функції. 1,25 (OH)2D3
• Стимулює диференціацію моноцитів у макрофаги та збільшує їх
може стимулювати толерантність імунної системи та
хемотаксис і фагоцитарну здатність
використовуватись як при автоімунних процесах, так і
Nutrients.
при 2020 Apr; 12(4): 988.
трансплантації органів
Nutrients. 2020 Apr; 12(4): 988.
53
ІМУННА СИСТЕМА І ВІТАМІН D (3) Оглянуті тут дані підтверджують роль

більш високих концентрацій 25 (OH) D
• Модулює Т-клітинну проліферацію та продукцію
у зниженні ризику зараження та
цитокінів: знижує розвиток Th-1 та Th-17,підвищує
кількість Th-2 та регулює продукцію Т-кілерів. Загальний

смерті від ГРВІ, у тому числі від грипу,
ефект викликає імунну толерантність мієлоїдних CoV та пневмонії.
дендритних клітин, що призводить до зниження
розвитку Th1-клітин, сприяє активації CD4+ T-супресорів
і розширенню набору регуляторних Т-клітин
• Пригнічує проліферацію та утворення імуноглобулінів і
сповільнює проліферацію В-клітин у плазматичні

Nutrients. 2020 Apr; 12(4): 988. Nutrients. 2020 Apr; 12(4): 988.
клітини
Прояви рекурентного тонзиліту протягом 1 року

після початку лікування (власні дослідження)
СКЛАД ТА ФОРМА ВИПУСКУ:
В 1 КАПСУЛІ:
БЕТА-ГЛЮКАН 250 МГ
(що містить 80% бетаглюканів
ВІТАМІН D3 2000 МО
ЦИНК (у формі цинку гліцинату) 5 МГ
В 1 УПАКОВЦІ: 30 КАПСУЛ
СПОСІБ ЗАСТОСУВАННЯ: 1-2 КАПСУЛИ НА ДОБУ
ТРИВАЛІСТЬ КУРСУ: 1-3 МІСЯЦІ
ВИГОТОВЛЕНО З СИРОВНИНИ NATUREX (ФРАНЦІЯ)
* - при тривалому прийомі імунсилу D3 – протягом 3 місяців
ТАКИМ ЧИНОМ, ПРЕПАРАТИ ІМУНСИЛ Антиейджинг і

ТА ІМУНСИЛ D3:
β-ГЛЮКАНИ:
• Активують компоненти набутого
• Відновлюють чутливість рецепторів до
та вродженого імунітету
інсуліну, яка втрачається з віком
• Збільшуть активність імунних клітин
• Відновлюють процеси синтезу колагену і
• Зменшують тривалість та важкість
блокують процеси фіброзування у
перебігу респіраторних інфекцій
тканинах (ефект вже використовується у
• Підтримують імунну функцію без косметології та дерматології)
надмірної стимуляції імунної
системи • Відновлюють функцію ендотелію судин
• Мають імуномодулюючу і • Відновлюють роботу протипухлинного
протизапальну дію при хворобах імунітету, яка згасає з віком
ЛОР-органів і дихальних шляхів
• Блокують процеси оксидативного стресу
• АЛЕ: потенційно ці ефекти можуть у тканинах (вважається одним з ключових
бути використані і при інших тригерів старіння)
запальних процесах
ІМУНОКОРЕКЦІЯ УНИКАННЯ НЕВИПРАВДАНОГО

ІМУНОРЕАБІЛІТАЦІЯ ЗАСТОСУВАННЯ АНТИБІОТИКІВ
(НЕМЕДИКАМЕНТОЗНА) НЕ Є ПОКАЗАННЯМ ДЛЯ ПРИЗНАЧЕННЯ
ОПОСЕРЕДКОВАНА АНТИБІОТИКІВ:
 Уникання постійного загального перегрівання
• Гарячка
 Уникання пересушування слизових • Тривалий субфебрилітет
 Уникання шкідливих звичок  Якнайшвидше усунення інфекта за допомогою
• Збільшення лімфатичних вузлів
ефективного засобу етіотропної терапії.
 Уникання газованих напоїв • Кашель
Уникання значної кількості солодощів • Гнійничкові захворювання шкіри
  Детоксикація. • Загострення ХОЗЛ (у 80% випадків)
 Уникання медикаментів з імуносупресивним АНТИБІОТИК НЕ МАЄ ПРОФІЛАКТИЧНОГО ЕФЕКТУ!
 Системне загартування
ЯКЩО АНТИБІОТИК НЕ ПОКАЗАНИЙ – ВІН
 Місцеве загартування (+ МОРОЗИВО) впливом.
ПРОТИПОКАЗАНИЙ !!!
 Фізичні навантаження (тільки дозовані – без
перевантажень), прогулянки
 Усунення кандидозу і дисбіозу.
АНТИБІОТИКОРЕЗИСТЕНТНІСТЬ НА СЬОГОДНІ Є ОДНІЄЮ З
 Вживання кисломолочних продуктів П’ЯТИ НАЙБІЛЬШИХ ЗАГРОЗ ЦИВІЛІЗАЦІЇ, НАРЯДУ З ІДІЛ.
Барак Обама
54
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
55
С. В. КУШНІРЕНКО І. Ю. ГОЛОВАЧ
д. мед. н., доцент кафедри д. мед. н., професор,
нефрології та нирково-замісної MBA, заслужений лікар України.
терапії Національного університету Центр ревматології
охорони здоров’я України Клінічна лікарня «Феофанія», Київ
імені П. Л. Шупика, Київ
Безсимптомна гіперурикемія і подагра: таємні

взаємозв’язки, невидимі впливи і потенційні ускладнення
в мг/дл х 59,6 = в мкмоль/л
Показник Кров Сеча

Успадковані дефекти • Гемоліз
ферментів, що призводять до • Псоріаз
рН 7,35-7,45 6,2-6,5
надлишкової продукції уратів • Ожиріння
(рідкісні моногенні порушення)
• Дефіцит гипоксантин-гуанін-
• Синдром Дауна
Оксалати <45 мг/1.73м2/доба
фосфорибозил трансферази • Хвороби накопичення глікогену
Сечова кислота 120-320 мкмоль/л до 4,0 ммоль/л
• Надмірна активність
(типи III, V, VII)
1 мг/дл = 59.48 (діти) (у чоловіків до 5,0 фосфорібозілпірофосфат Надлишкова продукція уратів,
мкмоль/л <360 мкмоль/л (ж) ммоль/л) синтетази викликана прийомом наркотиків,
EAU’2020 • Дефіцит глюкозо-6-фосфатази
дієтою або впливом токсинів
<420 мкмоль/л (ч)
(хвороба накопичення глікогену, • Етиловий спирт
(119-380 мкмоль/л)
тип I) • Надмірне вживання в їжу пуринів
EAU’2020
Клінічні стани, що призводять • Фруктоза
Кальцій 2,2-2,6 ммоль/л 2,5-8 ммоль/л до надлишкової продукції уратів • Дефіцит вітаміну В12
(<0.1 ммоль/кг/добу - діти) • Мієлопроліферативні • Нікотинова кислота
Фосфор 0,8-1,45 ммоль/л 27-35 ммоль/л захворювання • Етиламін-1,3,4-тіадіазол
(NKF, США) • Лімфопроліферативні
• Цитотоксичні препарати
захворювання
(0,81-1,29 ммоль/л)
• Злоякісні новоутворення
Physiology of Hyperuricemia and Urate-Lowering Treatments

Клінічні стани • SLC2A9 Benn CL, Dua P, Gurrell R, Loudon P, Pike A, Storer RI, Vangjeli C. Front Med (Lausanne), 2018
• Хронічна ниркова недостатність • ABCG2
• Свинцева нефропатія (свинцева подагра) • SLC17A1
• Зниження ефективного об'єму крові (втрата • SLC22A11
рідини, серцева недостатність) • PDZK1
• Діабетичний або голодний кетоацидоз • SLC16A9
• Лактоацидоз • SLC22A12
• Прееклампсія Лікарські препарати або дієта, що
• Ожиріння знижують екскрецію сечової кислоти
• Гіперпаратиреоз • Діуретики (тіазиди і петльові діуретики)
• Гіпотиреоз • Циклоспорин і такролімус
• Саркоїдоз • Низькі дози саліцилатів
• Хронічна берилієва хвороба • Етамбутол
Рідкісні моногенні порушення, які • Піразинамід
призводять до зниження кліренсу • Етиловий спирт
сечової кислоти • Леводопа
• Аутосомно-домінантне
• Метоксифлуран
тубулоінтерстіціальне захворювання нирок,
викликане патогенними варіантами UMOD • Зловживання проносними засобами
(алкалоз)
• Полікістозна хвороба нирок
• Обмеження вживання солі
Поширені варіанти генів, що кодують
транспортери, які регулюють кліренс
сечової кислоти через нирки або
кишечник
56
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
• Постійне переїдання, надмірне вживання переважно

м'ясної їжі і морепродуктів
• Малорухливий спосіб життя
• Надмірне вживання алкоголю, особливо пива і міцних
напоїв.
Лабораторний феномен, Чітко окреслене захворювання з • Зловживання газованими напоями, що містять
біохімічна аберація без клінічних яскравими клінічними
симптомів симптомами фруктозу
• Різка дегідратація, зокрема, що посилюється після
вживання сечогінних препаратів
Інтервал від безсимптомної гіперурикемії до тофусной подагри варіює
від 3 до 42 років (у середньому 11 років).
Stamp L, Dalbeth N. Screening for hyperuricaemia and gout: a perspective and research agenda. Nat Rev Rheumatol
2014; 10:752–6.
• Гіперурикемія: сироваткова
80
концентрація > 6,8 мг/дл –
виявляється у 18% популяції, може
Частота випадків (на 1000
70 бути безсимптомною
60
• У Normative Aging Study проводилося
пацієнто-років)
50 спостережень за 2046 чоловіками

40 протягом 14,9 років (середній вік
включення в дослідження 42 роки)
30
20
Рівні уратів, мг/дл Випадки
10
подагри, (%)
0
≥ 9,0 (n=141) 4,9
7,0-8,9 (n=1642) 0,5
Концентрація сечової кислоти < 7,0 (n=5249) 0,1
(мг/дл) Campion et al. Am.J.Med., 1987; 82: 421-426
в мг/дл х 59,6 = у мкмоль/л Saag et al. Arthritis Res.Ther. 2006; 8 (Suppl.1): S2-S8
Тканинні Ендогенний
Дієтичні похибки
нуклеїнові синтез пуринів
Структурні
кислоти
пошкодження
Гіперпродукція Знижена екскреція Відкладання Хронічна

сечової кислоти Гостра клінічна
сечової кислоти Гіперурикемія кристалів у клінічна
маніфестація
тканинах маніфестація
Гіперурикемія
зазвичай перебігає Запалення
безсимптомно, але
Постійне утворення кристалів
часто асоціюється з
Депозити Подагра Ниркові Асоціації із може призвести до хронічного
субклінічним Відкладення кристалів
перебігу захворювання, у т.ч. до
кристалів у маніфестації серцево- запаленням і моноурату натрію
постійного запалення,
тканинах судинними ерозуванням кісток (МУН) у суглобі
збільшення числа нападів,
(симптомні і подіями і обумовлює гострий
зростання тофусів,
безсимптомні) смертністю напад подагричного
структурному пошкодженню
артриту
суглобів
• Ураження нирок
Гіперурикемія – Урикозурія - кисле
• Гостра сечокисла нефропатія середовище сечі →
токсична дія
• Уратний нефролітіаз (15,6- сечової схильність до
36,5% в структурі СКХ) кислоти, що утворення каменів,
призводить до інфекційних
• Хронічний уратний ускладнень
ураження
тубулоінтерстиціальний ниркових (пієлонефрит)
нефрит клубочків
• «Губчаста» нирка
• (Nephrolithiasis and CKD, EAU Утворення/відкладання
section ERA-EDTA, 2016) кристалів моноурату натрію
в нирковій тканині →
латентне імунне запалення
57
HISATOME & KUWABARA Circulation

Journal 25;80(8):1710-1, 2016
• У нирках високий рівень сечової кислоти
стимулює РААС, сприяє реабсорбції натрію і
збільшує позаклітинний об'єм.
• У поєднанні з гіперактивністю симпатичної
нервової системи, яка також стимулюється
гіперурикемією, ці зміни сприяють відносно
невеликому, але постійному підвищенню
системного АТ.
• Гіперурикемія також здійснює прямий вплив
на артеріолярний компартмент, зменшуючи
дію синтази оксиду азоту. Ці модифікації
викликають ендотеліальну дисфункцію і
сприяють проліферації гладеньком'язових
клітин судин, що приводить до великих
артеріолярних змін, гломерулярної гіпертензії
(АГ і гіпоксія).
• Гіпоксія посилює прямий вплив сечової
кислоти на клітини канальців, таке як
підвищений окислювальний стрес і
посилення епітеліально-мезенхімального
переходу (ЕМП), що призводить до фіброзу і
пошкодженню органів-мішеней.
• Кристалізація сечової
кислоти в кислій Прегломерулярна Дисфункція
канальцевій рідині артеріопатія ендотелію ↓ ШКФ
Активація ренін-
спочатку викликає ангіотензинової Епітеліально- Оксидативний
системи стрес
пошкодження мезенхімальний
канальців, запалення перехід Запалення
та інтерстиціальний
фіброз, а згодом
гранульоматозний
інтерстиціальний Нирковий
нефрит фіброз
Вільні Вільні
радикали радикали
Пурини
ГІПОКСАНТИН КСАНТИН
Гіпоксантин Ксантин
КОМПЛЕКС
КСАНТИНОКСИДАЗА-
АЛОПУРИНОЛ ОКСИПУРИНОЛ
Сечова
кислота
Ниркова екскреція
(URAT1-транспортна ОКСИПУРИНОЛ
система)
Вільні
радикали
Кристал-індуковане запалення
Інгібування ксантиноксидази має недооціненний

негативний ефект
↑ Резистентності
↓ Скоротливої
судин
здатності міокарда Farquharson et al., 2001
Cappola et al., 2001 КО посилює
КО генерує
метаболізм
активні форми
фруктози і
↑ Ендотеліальної кисню (ROS)
↓ Мозковий алкоголю
дисфункції
натрійуретичний Landmesser et al., 2002
гормон
Struther et al., 2005 Оксидативний стрес
↑ Ремоделювання
міокарда
↓ Перфузії міокарда Вільні Endberding et al., 2001
Ukai et al., 2001 радикали
↑ Постнавантаження
Shadid et al., 1999
↓ Перфузії
периферичних
тканин Doehner., 2002
Покращуються умови для низькоінтенсивного запалення
Мітохондріальна
дисфункція
Активація NLRP3
Активація NF-κB інфламасоми
58
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
Позитивні ефекти інгібіції ксантиноксидази
ІНГІБІТОРИ
КСАНТИНОКСИДАЗИ
ПОКРАЩУЄМО ПРОГНОЗ
https://doi.org/10.1038/s41598-020-57784-3 DOI: 10.1038/srep04554 (2013)
Механізм Нирковий фенотип
 Активація ренін- • Артеріолосклероз

ангіотензинової • Гломерулярна • Ожиріння1,2
системи гіпертензія
• Гломерулосклероз • Метаболічний синдром3
 Оксидативний стрес
внаслідок активації • Гостре ураження • Цукровий діабет4
NADPH оксидази нирок
Рівень  Мітохондріальна • Інтерстиціальна • Серцева недостатність5
хвороба нирок
сечової дисфункція • Гіперліпідемія1
кислоти  Епітеліально-
підвищений мезенхіманий перехід
Ненирковий фенотип • Гіпертензія6,7
 Ендотеліальна • Метаболічний
дисфункція синдром
 Проліферація гладко- 1. Nakanishi et al. Int.J.Epidemiol. 1999; 28 (5): 888-893
• Неалкогольний
2. Donzer et al. J.Ped.Endo Met. 2003; 16: 1225-1232
м'язових клітин судин стеатогепатит 3. Ford et al. JAMA. 2002; 287: 356-359
 Інші • Гіпертензія 4. Boyko et al. Diabetes Care. 2000; 23 (9): 1242-1248
• Цукровий діабет 5. Anker et al. Circulation. 2003; 107: 1991-1997
6. Gavin et al. Am.J. Cardiovasc Drugs. 2003; 3(5): 309-314
7. Feig et al. Hypertention. 2003; 42: 247-252.
Зв’язок між рівнем сечової

кислоти в сироватці крові
СК > 360 Загальна смертність (на 1000 та інсультом
90 мкмольл пацієнтів на рік)
Загальна смертність/ 1000 пацієнто-
80 СК < 360 Скорегована за віком, статтю, що

мкмоль/л передує серцево-судинним подіям з
70 80,9
СК > 360 мкмоль / л була пов'язана зі
60 збільшенням ризику смерті в 2,39
50 рази (HR = 2,39 (1,64-3,50)
років
40
Когортне дослідження включало 1193 пацієнти
30 (92% чоловіків, середній вік 60 років, середня
20 25,7 тривалість захворювання - 6,8 років). Середній
період спостережень 48 міс.
10
0
Відсутність контролю сечової кислоти і утримання її рівня нижче 360 мкмоль/л є Ризик інсульту зростає на (RR) 1,10 на кожні 1 мг/дл збільшення рівня СК
незалежним предиктором смерті при подагрі. Контроль подагри з досягненням для чоловіків та на 1.11 для жінок
мети сечової кислоти <360 мкмоль/л слід розглядати для поліпшення Kim SY, Guevara JP, Kim KM, Choi HK, Heitjan DF, Albert DA. Hyperuricemia and risk of stroke: a systematic review and
виживання пацієнтів. metaanalysis. Arthritis Rheum. 2009;61:885–92.
Zhong C, Zhong X, Xu T, Xu T, Zhang Y. Sex-specific relationship between serum uric acid and risk of stroke: a doseresponse
meta-analysis of prospective studies. J Am Heart Assoc. 2017;6:pii: e005042.
Perez-Ruiz F. et al. Arthritis Rheum. 2018; 70 (Suppl. 10). Abstract 869
Ймовірні фактори впливу на підвищений

ризик інсульту при гіперурикемії
U-подібний зв'язок між концентрацією сечової кислоти в сироватці та смертністю від усіх
• Механізм залишається невловимим. причин (A) і смертністю, пов'язаної з гіпертрофічною кардіоміопатією (В)
• Попередні дослідження припускали, що потенційні

механізми включають:
 посилення перекисного окислення ліпідів і
адгезивності тромбоцитів
 стимулювання проліферації судин гладких клітин,
викликаючи запалення судин
 пошкодження ендотеліальних клітин
 прискорення атеросклерозу
1. Kanellis J, Kang DH. Uric acid as a mediator of endothelial dysfunction, inflammation, and vascular disease. Semin Nephrol.
2005;25:39–42.
2. 2.Li P, Zhang L, Zhang M, Zhou C, Lin N. Uric acid enhances PKC-dependent eNOS phosphorylation and mediates cellular ER
stress: A mechanism for uric acid-induced endothelial dysfunction. Int J Mol Med. 2016;37:989–97.
3. 3. Montalcini T, Gorgone G, Gazzaruso C, Sesti G, Perticone F, Pujia A. Relation between serum uric acid and carotid
intimamedia thickness in healthy postmenopausal women. Intern Emerg Med. 2007;2:19–23.
4. 4. Ruggiero C, Cherubini A, Ble A, Bos AJ, Maggio M, Dixit VD, et al. Uric acid and inflammatory markers. Eur Heart J.
2006;27:1174–81. Cho SK, Chang Y, Kim I, Ryu S. U-Shaped association between serum: a cohort study. Arthr.Rheum.2018;70:1122–32.
59
У людей із хронічною безсимптомною гіперурикемією наявність синовіту і подвійного

контуру за ознакою УЗД може представляти субклінічний прояв кристалізації МУН,
15% пацієнтів із здатного запускати запальні шляхи (IL-6 і IL-8) і механізми міжклітинної комунікації (miR-
безсимптомною 155), аналогічно тому, що спостерігається у пацієнтів з подагрою.
гіперурикемією мали
субклінічні відкладення 77%
Гіперурикемія (n=31)
кристалів МУН при скануванні 80% 67%
DECT стопи / 70% Подагра (n=33)
гомілковостопного суглоба. 60% Нормоурикемія (n=30)
Похилий вік, але не рівень СК, 45%
50%
був достовірно пов'язаний з 40% 27%
27%
наявністю субклінічних 30%
відкладень кристалів МУН 20%
серед пацієнтів із 10% 0
безсимптомною 0%
гіперурикемією. Синовіт "Подвійний
контур"
Estevez-Garcia IO, Gallegos-Nava S, Vera-Pérez E, et al. Levels of cytokines and microRNAs in individuals with
asymptomatic hyperuricemia and an ultra-sonographic setting of gout: a bench-to-bedside approach. Arthritis Care Res
Wang P. et al. Identification of monosodium urate crystal deposits in patients with asymptomatic hyperuricemia using 2018; 70(12):1814-1821
dual-energy CT/ RMD Open. 2018; 4(1): e000593.
90,00% 81,80%
80,00% Хронічна
Безсимптомна Гострий напад Інтермітуюча
70,00% тофусна
гіперурикемія подагри подагра
подагра
60,00%
50,00%
40,00% Норма
30,00% 21,40%
13,30%
20,00%
Безсимптомна
10,00% 0 0 0 гіперурикемія з
відкладаннями
0,00% МУН
Агрегати Тофуси "Подвійний
контур"
1. Bardin T, Richette P. Definition of hyperuricemia and gouty conditions. Curr Opin Rheumatol 2014; 26:186–91
S. Stewart, N. Dalbeth, A.C. Vandal, et al. Ultrasound features of the metatar-sophalangeal joint in gout and asymptomatic 2. Dalbeth N, Phipps-Green A, Frampton C, et al. Relationship between serum urate concentration and clinically
hyperuricemia: comparison with normouricemic individuals. Arthritis Care Res. – 2017. – Vol.69. – P.875–83. evident incident gout: an individual participant data analysis. Ann Rheum Dis 2018; 77:1048–52
EULAR’2016 BSR’2017 ACR’2020
Модифікація ТАК ТАК ТАК

способу життя
УЗТ НІ НІ НІ
УЗТ – уратзнижуюча терапія
• Навчання пацієнта - щодо самого захворювання, методів

лікування і його цілей, дієтичного харчування та способу життя,
включаючи пояснення головної ролі надлишку СК при подагрі,
що представляє собою головну мету тривалого лікування
• Дотримання протиподагричної дієти (обмеження пуринів
тваринного походження, морепродуктів, фруктози, фруктів з
високим вмістом фруктози, солодких газованих напоїв)
• Виключення алкоголю, особливо пива та міцних алкогольних
напоїв, при цьому дозволяється вживання сухого вина
• Зниження маси тіла та, відтак, зниження інсулінорезистентості
• Адекватний водний баланс (> 2-х л/добу), перевага лужним
мінеральним водам
• Адекватне фізичне навантаження
• Лікування коморбідних станів/захворювань
• Уникати призначення препаратів з гіперурикемічною дією (якщо
вони є неосновними)
60
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
• 1963 - FDA затвердив алопуринол і індометацин для лікування подагри

• 1965 - доведений урикозуричний ефект бензбромарона
• 2001- урикозуричний ефект лозартану
• 2003 - урикозуричний ефект фенофібрату • У дослідження включені 60 пацієнтів з ЦД II типу, у яких sUA становив 6,0
мг/дл або вище, рШКФ 30 мл/хв./1,73 м2 або вище і САК 30-3500 мг/г.
• 2003 - гіпоурикемічний ефект расбурикази
Пацієнти були рандомізовані для прийому верінурада 9 мг і фебуксостата 80
• 2009 - FDA затвердив використання фебуксостата для лікування подагри
мг (група лікування) або плацебо. Пацієнти були виключені, якщо у них був
• 2009 - FDA затвердив використання колхіцину для лікування подагри анамнез подагри або нещодавнє лікування уратзнижуючою терапією, що
• 2010 - FDA затвердив використання пеглотікази для лікування подагри дозволило уникнути необхідності проводити профілактику подагри.
• 2012 - ACR рекомендував використання анакінри і канакінумаба (анти-ІЛ-1) • Основна кінцева крапка долідження була досягнута; результати
для лікування резистентних нападів подагричного артриту демонструють 39% зниження САК у сечі через 12 тижнів при комбінованому
• 2013 - схвалений PMDA (Японія) топіроксостат для лікування подагри і лікуванні 9 мг верінурада і 80 мг фебуксостата порівнно з плацебо (р=0,07).
гіперурикемії Дослідження також демонструє 57% зниження рівня сечової кислоти в
сироватці крові в групі лікування у порівнянні з 7% збільшенням в групі
• 2015 - FDA затвердив використання лесинурада в поєднанні з інгібіторами
плацебо (p<0,0001) через 12 тижнів. Цей ефект зберігався через 24 тижня з
ксантиноксидази для лікування гіперурикемії, асоційованої з подагрою у
62% зниженням порівняно із 5% збільшенням (р<0,0001).
пацієнтів, що не досягають цільових значень сечової кислоти тільки на
• Terkeltaub R, Dronamraju N, Johansson SA, et al. Urate-Lowering Therapy With Verinurad And
інгібіторі ксантиноксидази Febuxostat Reduces Serum Uric Acid And Albuminuria In Hyperuricemic Patients With Diabetes.
• 2017- FDA затвердив використання алопуринолу + лесинурада для EULAR 2019; Madrid: Abstract OP0207.
неконтрольованої подагри
Мета лікування
• Американська колегія ревматологів (ACR, 2012, 2020)1 < 6 мг/дл або

• Ініціатива 3Е (2014)2 < 5 мг/дл
• Європейська протиревматична ліга (EULAR, 2016)3 Навчання пацієнта

Корекція способу життя
Скринінг супутніх
хвороб
Розпочати профілактику загострень Непереносність

(колхіцин 0,5-1 мг/д або НПЗП) алопуринолу
Розпочати алопуринол 100 ФЕБУКСОСТАТ або

мг/добу Ініціація УЗТ
• Тофуси при фізикальному чи візуалізаційному обстеженні урикозуретик
Адаптувати до ниркової
• Утягнуто більше 4-х суглобів функції. Титрування дози
в мг/дл х 59,6 = в мкмоль/л
Мета Продовжу
Перехід на фебуксостат Ні Так
досягнута? вати
1. FitzGerald J. D., Dalbeth N. , Mikuls T. et al. American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout.
Arthritis Care & Research, 2020; 72(6): 744–760. DOI 10.1002/acr.24180.
2. Sivera F., Andres M., Carmona L. Multinational evidence-based recommendations for the diagnosis and management of Мета досягнута? Пеглотиказа (при
gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative. Ні тяжкій тофусній
Ann. Rheum. Dis. 2014; 73(2): 328-335. Продовжу подагрі
Так Ні Комбінована терапія
3. Richette P., Doherty M., Pascual E. et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of вати
gout. Ann Rheum Dis 2017;76:29–42. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209707
• Серйозні токсичні реакції (васкуліт, еозинофілія, гепатит,

• Алопуринол призначають при рівні сечової кислоти 540
прогресуюча ниркова недостатність).
мкмоль/л і вище
• Алопуринол протипоказаний при носійстві HLA-B*5801 - • Одночасне використання алопуринолу та іАПФ підвищує ризик
алопуринол-асоційований синдром гіперчутливості.
виникнення реакцій гіперчутливості, особливо при порушенні
• Необхідність поступового і тривалого титрування дози до функції нирок
досягнення ефекту.
• Одночасне використання алопуринолу та фуросеміду може
• Обмеження у пацієнтів з хронічною нирковою підвищувати концентрацію уратів і оксипуринолу в крові.
недостатністю. Повідомлялося про підвищений ризик виникнення
• У ряду хворих неефективний навіть при досягненні гіперчутливості при використанні алопуринолу з діуретиками,
максимальної дози (800 мг/добу). зокрема з тіазидами, особливо при порушенні функції нирок
• Структурно схожий на гіпоксантин і бере участь в широкому • При одночасному використанні алопуринолу з ампіциліном або
спектрі пуринових і піримідинових реакцій, що позбавляє амоксициліном існує ймовірність виникнення шкірних
його селективності і адресного впливу на процес, що алергічних реакцій (висип).
викликає хворобу
Hershfield M.S., Callaghan J.T., Tassaneeyakul W., et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guidelines https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2000/020298Orig1s001.pdf
for human leukocyte antigen-B genotype and allopurinol dosing. Clin. Pharmacol. Ther. 2013; 93: 153–158
• Аденурік® забезпечує швидке досягнення цільових цифр • Україна – Аденурік® 80/120 мг
сечової кислоти і подальший жорсткий контроль • Європа – Adenuric® 80/120 mg

• США – Uloric® 40/80/120 мг
• Аденурік® в три рази ефективніше за алопуринол у контролі • Японія – Feburic® 10/20/40/80/120 мг
цільових значень сечової кислоти
• Аденурік® забезпечує зворотний регрес депонованої сечової
кислоти
• Аденурік® не вимагає корекції дози у літніх пацієнтів і
пацієнтів із порушенням функції нирок
• Аденурік® значно ефективніше за алопуринол при
початкових високих рівнях сечової кислоти
• Аденурік® має значно меншу кількість побічних ефектів за
рахунок селективної блокади ксантиноксидази
61
УЗТ впливає на клінічно значущі Фебуксостат проти плацебо

достовірно зменшував частоту
результати при подагрі
нападів подагри і МРТ проявів
синовіту
• Відкладення і накопичення кристалів
моноурату натрію (депозити кристалів,
тофуси)
• Структурні пошкодження суглобів

(синовит, ерозії, деструкція)
• Симптоми подагри (гостре запалення) Зменшення частоти гострих нападів Зменшення вираженості проявів
подагри через 2 роки (P < 0.01) синовіту за даними МРТ та шкалою
RAMRIS (P < 0.01)
Лікування інгібіторами КО до
цілі покращує УЗ симптоми Уратзнижуюча терапія має клінічно
та зменшує депозити значущі наслідки для подагри:
кристалів у ділянці суглобів
Вихідні
дані
6 міс, 12 міс, • знижує кількість нападів гострої подаги
(n=188), (n=187),
(n=209),
M±SD
M±SD M±SD • знижує об’єм тофусних відкладень
Подвійний
4,3±3,5 2,4±2,9* 1,3±2,2* • попереджає утворення тофусів і
контур
Тофуси 6,5±6,5 4,9±5,8* 3,8±5,2* Подвійний Тофуси Агрегати
агрегатів кристалів МУН
Агрегати 9,3±5,6 7,6±5,0* 6,7±5,1*
контур
• проявляє протизапальні властивості
Подвійний
контур + тофуси • нефропротекторний ефект
20,0±13,9 14,9±12,3* 11,7±11,3* Стандартизовані засоби відповіді
+ агрегати
(середня зміна поділена на • кардіопротекторний ефект
SD) щодо зменшення сумарних балів
Сума балів щодо симптому «подвійного контуру», симптому «подвійного контуру», • знижує рівень смертності від всіх причин
тофусів, агрегатів, а також сума всіх трьох тофусів і агрегатів від
уражень протягом 12 місяців спостереження базовий рівень протягом 12 місяців
спостереження.
Hammer HB, Karoliussen L, Terslev L, et al. Ann Rheum Dis Ann Rheum Dis 2020;0:1–6. doi:10.1136/annrheumdis-2020-217392
сСК 7-8 мг/дл 1. Визначте фактори, що викликають або сприяють гіперурикемії

(416-480 (спосіб життя, вживання алкоголю, ожиріння, прийом лікарських
мкмоль/л) препаратів, що підвищують рівень сечової кислоти).
2. Досліджуйте пацієнта на можливу причину гіперурикемії.
3. Визначте всі коморбідні стани (індекс маси тіла, окружність
живота, цукор крові, артеріальний тиск, оцінка ризику серцево-
судинних захворювань) і забезпечте оптимальне лікування
Повторне Стійке підвищення кожного з них.
тестування рівнів сСК
4. Виконайте фізикальне обстеження та УЗД на предмет виявлення
можливих депозицій МУН (шкіра, суглоби, нирки).
5. Регулярно контролюйте рівні сироваткової СК і функцію нирок.
6. Виконайте наступні лабораторні аналізи: загальний аналіз крові,
Вище 8 мг/дл – Нижче 7 мг/дл – Детальна оцінка функціональні печінкові тести, рівень глюкози в сироватці крові,
повторне повторне можливої причини
тестування через 6 тестування не безсимптомної ліпідний профіль, тести для оцінки функції нирок і рівні кальцію
міс. рекомендується гіперурикемії та фосфатів.
7. Оцініть фракційну екскрецію уратів і виміряйте рН сечі.
Bardin T, Richette P. Definition of hyperuricemia and gouty conditions. Curr Opin Rheumatol 2014; 26:186–91 Perez-Ruiz F, Marimon E, Chinchilla SP. Hyperuricaemia with deposition: latest evidence and therapeutic
approach. Ther Adv Musculoskelet Dis 2015; 7: 225–33.
• Гіперурикозурія і гіперурикемія > 380 мкмоль/л – лужний

цитрат 9-12 г/добу + алопуринол 100-300 мг або
фебуксостат 80-120 мг/добу
Безсимптомна Симптомна
Чи є кристали уратів в сечовому осаді?
Чи є пошкодження суглобів при УЗ? Старт УЗТ • Гіперурикозурія >4 ммоль/добу – лужний цитрат 9-12
г/добу або бікарбонат натрію 1.5 г 3 р. на добу +/або
ТАК НІ
Старт УЗТ Визначити eGFR, СК, алопуринол 100 мг/добу
протеїнурію через 6 міс
Стабільно Прогресує ХХН

Не починати УЗТ
Старт УЗТ/олужнення
сеч/оцінка eGFR через 6 міс
Зниження швидкості Немає ефекта на

прогресії ХХН прогресію ХХН
Продовжити УЗТ Зупинити УЗТ
GFR - Glomerular filtration rate
62
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
2020 recommendations from the French Society of Febuxostat Therapy for Patients With Stage 3 CKD and
Rheumatology for the management of gout: Urate- Asymptomatic Hyperuricemia: A Randomized Trial
lowering therapy
Am J Kidney Dis , 2018

KIMURA al.
• Вибір УЗТ насамперед залежить від функції нирок:
• у пацієнтів, у яких розрахункова ШКФ>60 мл/хв./1,73 м2 , УЗТ
першої лінії являє собою алопуринол; у пацієнтів з рШКФ від 30
до 60 мл/хв./1,73 м2 слід з обережністю застосовувати
алопуринол і розглядати фебуксостат в якості альтернативи; і
тим, у кого рШКФ нижче 30 мл/хв./1,73 м2, слід уникати
застосування алопуринолу і надавати перевагу фебуксостату
(1b).
Febuxostat Therapy for Patients With Stage 3 CKD and

Asymptomatic Hyperuricemia: A Randomized Trial
Am J Kidney Dis , 2018
KIMURA al.
Uric Acid Lowering and Biomarkers of Kidney Damage

The CKD-FIX study
in CKD Stage 3: A Post Hoc Analysis of a Randomized
Clinical Trial
• Зниження рівня сечової

кислоти за допомогою
алопуринола не
пов'язано з
покращенням рівней
біомаркерів ураження
нирок у пацієнтів із
безсимптомною
гіперурикемією і ХХН 3
ст.
• УЗТ з алопуринолом не знижує падіння ШКФ у пацієнтів із

високим ризиком прогресування ХХН
Питання кардіобезпеки при лікуванні подагри - слідами

трайла CARES
• Ризик гострого інфаркту міокарда, ішемічного і геморагічного
інсультів підвищений до і після закінчення терапії алопуринолом і
фебуксостатом (не під час!)
• Особливо за 30 днів до початку терапії
• Велике значення у виникненні серцево-судиннх ктастроф має
перепад рівня сечової кислоти
• Кристали сечової кислоти, як і дисліпідемія, можуть спричинити
кардіоваскулярні події
Byeongzu Ghang, EULAR 2020
63
О. П. МОЩИЧ
к. мед. н., лікар невролог вищої
категоріїКП «Дніпропетровська
обласна клінічна лікарня
ім. І.І. Мечникова» ДОР», Дніпро
Психоневрологічні наслідки COVID-19:

можливості реабілітації
Нова коронавірусна хвороба (COVID-19)
• Коронавіруси-група РНК-вірусів, які вражають дихальну систему

і ШКТ:
1. SARS (2002) – 1:1000
2. MERS (2013) – 4:1000
3. SARS-CoV-2 (2019) -???
Ураження від легких форм до важкого респіраторного синдрому з
важкою дихальною недостатністю.
• Нейрони, чутливі до ACE2 та

Шляхи нейроінвазії TMPRSS2 (трансмембранної
серинової протеази 2)
вірусу:
• Нейрони нюхової цибулини
1. Транссинаптична • Нейрони стовбурової локалізації та
передача через прогениторні нейрональні клітини,
які розділяться ще 1 раз і стануть
інфікований нейрон; вже диференційованими
2. Через нюховий нерв;
3. Через інфікований • Плюрипотентні нейрональні
клітини , які в подальшому можуть
ендотелій судин; диференціюватися в будь-які
4. Через міграцію клітини нервової системи
лейкоцитів (через ГЕБ).
Зміна структури клітини
Зміна її морфології
Порушення функції
PVFS (синдром поствірусної втоми)

Post-Acute COVID-19 Syndrome ‘long haulers’(синдром «далекобійника»)
Постковідний синдром – стан з психологічними і патофізіологічними
наслідками після перенесеного COVID-19, може тривати до 4-6 місяців.
Основні скарги:
1. Підвищена стомлюваність;
2. Загальна слабкість;
3. Зниження фону настрою;
4. Пітливість;
5. Зниження апетиту; Last updated: November 19, 2020 • 27% фіброміалгії;
6. Різнохарактерні болі в серці;
• 40% синдром хронічної втоми почуття загальної слабкості і підвищеної втомлюваності
7. Ускладнене дихання; при будь-якому виді навантаження, не відновлювальний сон, м'язові болі, ГБН;
8. Розлади сну; • 30% депресії;
9. Зниження пам'яті.
Деякі люди, які перенесли SARS, нездатні повернутися до роботи, раніше були
здоровими. Високий рівень хронічної втоми можна пояснити депресією або іншим
психічним захворюванням.
64
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
Види астенії Патогенез астенії

1. Порушення функції ВАРС мозку (рівень уваги, сну, сприйняття, вегетативна регуляція, м'язова
активність);
2. Зміна функціонування гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи (регуляція нейрогормональної
• Первинна астенія активності і рівня стресу);
3. Вплив інфекційно-імунних факторів.
Як самостійний стан у людей з конституційними особливостями: 4. NB!Гіпоксія (дихальна і центрального генезу – дисфункція стволу).
Зниженою масою тіла, високим зростом, подовженими
кінцівками, схильністю до гіпотонії та поганою переносимістю Цитокіни, що виділяються з інфікованих нейронів, в більшій мірі вражають астроцити (Sao Paulo),
фізичних та психоемоційних навантажень а також прилеглі гліальні клітини.
• Вторинна астенія
1. Зміна метаболізму астроцита;
Клінічний синдром, супроводжується захворюванням органів , в 2. Порушення енергозабезпечення клітини (порушення циклу ТКК — це ключовий етап
тому числі інфекційної природи у пацієнтів з соматичними та дихання всіх клітин, що використовують кисень, центр перетину безлічі метаболічних
психічними захворюваннями шляхів в організмі);
3. Дисфункція ендотелію + порушення мікроциркуляції;
4. Порушення синтезу нейротрансмітерів(ГАМК).
СТРЕС
Стрес-реалізуючі системи
Стрес-лімітуючі системи
1. Нервові механізми (симпатичний відділ ВНС)

1. ГАМК-ергічна система
2. Нейроендокринні механізми (утворення та
виділення адреналіну і норадреналіну) 2. Система ендогенних опіатів
3. Ендокринні механізми: 3. Парасимпатична нервова система
- Адренокортикальна вісь (викид АКТГ і 4. Антиоксидантна система
мінералокортикоїдів) 5. Простагландіни
- Соматотропная вісь (виділення гормону росту)
- Тиреоїдна вісь (виділення тироксину)
Левин О.С., 2020.
«Тривожний мозок"
Це порушення балансу між мигдалиною, гіппокампом і
префронтальною корою, характеризується
гіперреактивністю мигдалини і недостатністю 1. Ми також виявили, що інфекція SARS-CoV-2 викликає
префронтальної кори. секреторний фенотип (нейродегенеративні зміни) в астроцитах,
Афективний континум що приводить до посилення апоптозу нейронів.
Тревога – депресія - апатія 2. Загибель нейронів може пояснювати зміни товщини кори,
виявлену у пацієнтів з COVID-19.
3.Важлово відзначити, що зміни корелювали з симптомами

тривоги і порушення когнітивних функцій.
What is COVID-19 brain fog — and how

can you clear it? POSTED MARCH 08, 2021, 10:30 AM
Andrew E. Budson, MD
What is brain fog?
Let’s start by trying to understand brain fog. Brain fog is not a medical or scientific term; it is used by individuals to
describe how they feel when their thinking is sluggish, fuzzy, and not sharp.
What might help clear the brain fog?

To help clear the brain fog, I recommend pursuing all of the activities that we know help everyone’s thinking and
memory.
•Perform aerobic exercise. You may need to start slow, perhaps just two to three minutes a few times a day. While there
У пацієнтів з COVID-19 можуть проявлятися is no established “dose” of exercise to improve brain health, it’s generally recommended you work toward 30 minutes a
day, five days a week.
нейропсихіатричні і/або неврологічні симптоми. •Eat Mediterranean-style meals. A healthy diet including olive oil, fruits and vegetables, nuts and beans, and whole
Тревога та когнітивні порушення проявляються grains has been proven to improve thinking, memory. and brain health.
•Avoid alcohol and drugs. Give your brain the best chance to heal by avoiding substances which can adversely affect it.
28-56% SARS-COV-2-інфікованих осіб з легким •Sleep well. Sleep is a time when the brain and body can clear out toxins and work toward healing. Make sure you give
your body the sleep it needs.
перебігом або без респіраторних симптомів •Participate in social activities. We are social animals. Not only do social activities benefit our moods, but they help our
thinking and memory as well.
•Pursue other beneficial activities, including engaging in novel, cognitively stimulating activities; listening to music;
practicing mindfulness; and keeping a positive mental attitude.
65
- Покращення якості сну Кроцетин*2 *1.https://www.researchgate.net/publicati

Кроцин*1 - Збільшення фізичної on/265173745_Antilithiatic_effects_of_cro
активності та Сафранал*3 cin_on_ethylene_glycol-

induced_lithiasis_in_rats
- Антидепрессантна дія
Дані високоякісних наукових (серотонінергічна)
працездатності
- Ретинопротективна дія
*2. Kuratsune H., Umigai N., Takeno R.,
Kajimoto Y., Nakano T. Effect of crocetin
клінічних досліджень
from Gardenia jasminoides Ellis on sleep: a
- Нейропротекція pilot study
(ГАМК) - Антидепресантна дія *3.
(Guidelines) - Антиоксидантна дія (норадреналінергічна)

https://www.sciencedirect.com/topics/agri
cultural-and-biological-sciences/safranal
- Покращення - Антиоксидантна дія
еректильної функції
Екстракт - Протисудомна дія
шафрану
Клінічне мислення і Основи Магній Фолієва

кислота
особистий професійний
досвід лікаря
доказової - Мембранопротекція
- Зниження збудливості нейронів
- Покращення функціонального
стану кровоносних судин
- Покращення синтезу
медицини
аміноксислот
- Зниження тривоги та
- Імунна функція
заспокійлива дія
- Безпосередня участь в
кровотворенні
Вітамін В1 Вітамін В12

Вітамін В6
- Сприяє покращенню
Індивідуальні особливості - Покращує роботу центральної - В комплексі з Магнієм сприяє когнітивних функцій (пам’ять,
та перефиричної нервової зниженню тривоги та увага, концентрація)
пацієнта (геронтологічна системи заспокоєнню - Сприяє зниженню накопичення
- Нормалізує обмінні процеси в - Сприяє покращенню настрою гомоцистеїну
група пацієнтів) організмі - Необхідний для синтезу (судинопротекція)
серотоніну, дофаміну та ГАМК - Нейропротекція
https://www.cochranelibrary.com/central/ https://www.cochranelibrary.com/cdsr/ https://www.cochranelibrary.com/ce

doi/10.1002/central/CN- doi/10.1002/14651858.CD012950/full?h ntral/doi/10.1002/central/CN-
ighlightAbstract=saffron
01869557/full?highlightAbstract=saffron 01811165/full?highlightAbstract=saff
ron
66
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
В. І. ОПРИШКО
д. мед. н., професор
кафедри фармакології
та клінічної фармакології
ДЗ «Дніпропетровська медична
академія МОЗ України», Дніпро
Безпека фармакотерапії при захворюваннях

сечовидільної системи: дія-взаємодія
Взаємовідносини ХХН та інших популяційних

хвороб
У пацієнтів з передбачуваним або
підтвердженим COVID-19 може
розвинутися ковід-асоційована
нефропатія (COVAN)
Гіпертонічна
Цукровий діабет хвороба
 Хронічна хвороба нирок і гіпертензія
у пацієнтів з COVID-19 є факторами
ризику тяжкого перебігу хвороби
Хронічна
хвороба нирок
 В Україні на хронічну хворобу нирок ожиріння
страждають понад півмільйона
українців.
Ожиріння
Комбінації лікарських засобів

Нефротоксичність препаратів, що застосовуються в
поєднаної терапії на фоні захворювань СВС
Антибіотики, що найчастіше Відомі фактори ризику розвитку
Небажані реакції
викликають НР Інгібітори АПФ:
НР
Індиферентні Нераціональні
Метамізол натрію:
Гострий тубулярний некроз Аміноглікозиди Похилий вік, ниркова недостатність
Порушення функції нирок, комбінації комбінації
-Ниркова
порушення
недостатність функції нирок
уремія, гостра ниркова
Аміноглікозиди Похилий вік
(олігурія, Тетрациклінинедостатність, олігурія/анурія.
анурія, протеїнурія), Цефалоспоріни Гіперчутливість до b-лактамів

- інтерстиціальнийнефрит
Напівсинтетичні пеніциліни
Ремдезевір:
Інтерстиціальний нефрит
ниркова недостатність, ішемія
Тоцилізумаб: Сульфаніламіди Гіперчутливість до сульфаніламідів
нирок, порушення швидкості
ниркова недостатність клубочкової фільтрації
Перорально
гломерулонефритцукрознижуючіСульфаніламіди
Лікарсько-індукований Ампіцилін
Ніфедипін :
лікарські засоби:
Лікарсько-індукований цистит Карбеніцилін-поллакиурія, хворобливі Раціональні Потенційно
дизурія, поліурія, ніктурія позиви на сечовипускання, комбінації небезпечні
кристаллурия
Нітрофурантоїн
ніктурія;
Сульфаніламіди ,Ко-тримоксазол Кисла реакція сечі комбінації
В. Маковский «На прийомі у лікаря»
Зміна активності цитохрому під дією ЛЗ
Цитохром Р450
Індуктори цитохрому Р450 Інгібітори цитохрому Р450
Підвищення активності CYP Зниження активності CYP
Зниження Підвищення
концентрації концентрації
ЛЗ ЛЗ
Недостатня ефективність Токсичний ефект
Фторхінолони, верапаміл,
Інсулін, нікотин, лідокаїн,
карбамазепін, дексаметазон та кларитроміцин, метронідазол,
інші кетоконазол, лансопразол,
омепразол, целекоксиб, ловастатин,
фруктові соки (апельсиновий,
яблучний, журавлиний,
грейпфруктовий
67
Лікарські взаємодії на рівні цитохрому

Субстрати, індуктори та інгібітори Р450 Р450
Субстрати Індуктори Ингібітори

Р450 3A4 1.Диклофенак 2.Теофілін
флуконазол (↓
↓) Ципрофлоксацин 3.Варфарин 4.Глібенкламід
118, в т.ч. 42, в т.ч. 23, в т.ч. 5.Фенітоїн 6.Сілденафіл
Макролиды Карбамазепин Флуконазол 7.Преднізолон 8.Статини
Нитрофурантоин Фенобарбитал Миконазол метронідазол (↓
↓) И
С
Препараты женских и Примидон Верапамил Н
У
мужских половых Сульфинпиразон Дилтиазем Г Субстрат-інгибуюча
Б
гормонов Дексаметазон Кларитромицин
И взаємодія С
фторхінолони (↓
↓) Б
Т
Противогрибковые Гл юкокортикоиды Телитромицин И
Р
Противовирусные Фенит Хлорамфеникол Т
А
Статины Метамизол Итраконазол О СУ03A4 Т
Р
Наркотические Мифепристон Макроліды (крім
анальгетики Норфлоксацин роваміцина)( (↓
↓)
ГИПОТЕНЗИВНЫЕ: Ципрофлоксацин
а)ингибиторы Са 2+ Флуоксетин
каналов; Ранитидин
б)блокаторы АГ Кларитромицин Тоцилізумаб (↑
↑)
рецепторов Противовирусные
в) b-адреноблокаторы Сок грейпфрута 3.Посилення антикоагулятивних 5.Підвищення токсичності.
Глюкокортикоиды Флуконазол 1.Ризик розвитку судом на тлі
Метамізол (↑
↑) властивостей антагоністів vit K- протисудомних засобів
НПВС Омепразол НПЗЗ, підвищення токсичності
утворення гематом, кровотеча з носа,
Ингибиторы протонного Дилтиазем НПЗП
шлунково-кишкові кровотечі, гематурія 6. Концентрація в крові
насоса (омепразол) Кетоконазол 2. Підвищення концентрації
та мелена силденафілу підвищується в
Карбамазепин Метронидазол Преднізолон (↑
↑) теофіліну в плазмі на 40-80%
* - Клинически риск не большой
4. Ризик гіпоглікемії (глібенкламід) 2 рази - небезпечно!
Сальметерол Зафирлукаст
Лидокаин Гестоден
Силденафил
Підвищується токсичність, кількість

небажаних ефектів !!! А ТАК ЧИ БЕЗПЕЧНІ ВСІ ФІТОПРЕПАРАТИ?
непрямі контрацептивні
протисудомні  Доведено, що фітопрепарати можуть взаємодіяти з
антикоагулянти гормональні
синтетичними ЛЗ, викликаючи токсичні ефекти.
Діуретики 75% з 116 протестованих харчових добавок рослинного

снодійні 
витісняє зі зв'язку з білком походження модулювали як мінімум один ізофермент цитохрому

P450 (CYP) (реакції взаємодії) (Jang E.H. et al., 2004).
Гіпотензивні пероральні
гіпоглікемічні
Уроантісептики-
Глюкокортикоїди
судоми!
Взаємодія рослинних ЛП Фармакологічні ефекти рослинних компонентів препарату

Канефрон Н
Канефрон Н екстракт Містять препарати трав'яні збори
журавлини ефірні масла гібіскуса
Негативні Спільний не Не Скорочують час

ефекти прийом з вивчалося вивчалося напіввиведення
внаслідок антагоністами препаратів, що Трава Золото- Корень Листя
взаємодії з вітаміну К екскретуються нирками тисячника Любистка Розмарина
іншими (варфарин) може
препаратами не спровокувати Потенціюють дію НПЗЗ, зменшення кристалоутворення,
відомі кровотечу, в інгібіторів МАО і
зв'язку з антикоагулянтів
Діуретичний + + + поліпшення пасажу сечі, виведення
сечової кислоти
надмірною
гіпокоагуляцією. Зменшують абсорбцію розслаблення сечового міхура,
Спазмолітичний
альфа-токоферолу, бета- + + + усунення спазмів, нормалізація
каротину і холестерину в уродинаміки
тонкому кишківнику. зменшення запалення, печіння і болю
Протизапальний + +
протидія розмноженню мікроорганізмів і
Антибактеріальний + + + утворення бактеріальних плівок
гальмування прогресування ураження

Нефропротекторний + + нирок
Запобігає адгезіїї МО до уротелію
Антиадгезивний + + +
Канефрон Н: доказова база
Канефрон - продукт фітонірингу - Зарубіжні публікації проведених клінічних

досліджень по препарату Канефрон Н, що
відповідають критеріям GCP:
єдиного способу точного дозування біологічно активних  Medved V. Safety of Canephron® N for the treatment of urinary tract
речовин лікарських рослин в фітотерапії (стандартизації infections in the first trimester of pregnancy Clinical Phytoscience 1:11, 2015
екстракту за змістом біологічно активних фітосубстанцій,  Ivanov et al. An open label, non-controlled, multicentre, interventional trial
to investigate the safety and efficacy of Canephron® N in the management of
що обумовлюють лікарську цінність рослини) uncomplicated urinary tract infections (uUTIs) .Clinical Phytoscience, 1:7
2015;
 Martynyuk L., Ruzhitska O, Effect of the Herbal Combination Canephron N on
Diabetic Nephropathy in Patients with Diabetes Mellitus: Results of a
Канефрон не може бути замінений іншими Comparative Cohort Study. The Journal of Alternative and Complementary
фітопрепаратами! Medicine 2014; 20(6): 472-8.
 Naber K.G. Efficacy and safety of the phytotherapeutic drug Canephron N in
prevention and treatment of urogenital and gestational disease: review of
clinical experience in Eastern Europe and Central Asia // Res. Rep. Urol.
2013; 5: 39-46.
 Gaybullaev A.A., Kariev S.S. Effects of the herbal combination Canephron N
on urinary risk factors of idiopathic calcium urolithiasis in an open study //
Z. Phytotherapy 2013; 34: 16-20.
 Ceban E. Efficacy of a fixed combination of Centaurii herba, Levistici radix
and Rosmarini folium in ... Zeitschrift fur Phytotherapie 2012; 33; 19-23
68
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
69
Доведено гістоморфологічно
Нефропротекторна дія Канефрон Н?
Експеримент з гострим пошкодженням нирок у тварин Канефрон®Н має нефропротекторний вплив
(Клінічний аналог - гострий тубуло-інтерстиціальний нефрит)
з 1-кратним підшкірним введенням 2,5% розчину калію хромату Зменшує процес Сприяє відновленню
3 досліджувані групи: з Канефроном Н, преднізолоном або Леспефрілом (20 склерозування ниркових канальців нефрону
днів) клубочків
Доведено гістоморфологічно
Підтверджено експериментально
Канефрон® Н відновлює структуру і функцію

нирок після несприятливих факторів (гострих
уражень нирок). Канефрон® Н сприяв збереженню
цитоархітектоніки ниркової тканини
Nephroprotective Effect of the Herbal Composition BNO 2103 in Rats with Renal Failure.
S. Shebeko, V. Chernykh and K. Zupanets. Sci. Pharm. 2020, 88, 47; doi:10.3390/scipharm88040047 Nephroprotective Effect of the Herbal Composition BNO 2103 in Rats with Renal Failure.
S. Shebeko, V. Chernykh and K. Zupanets. Sci. Pharm. 2020, 88, 47; doi:10.3390/scipharm88040047
Підтверджено Доведено гістоморфологічно

експериментально
Канефрон® Н позитивно впливає на азотистий Канефрон® Н зменшує процес склерозування
обмін ниркових клубочків
1. Канефрон® Н підсилює видільну
Підвищує виведення Сприяє екскреції функцію нирок
креатиніну з сечею сечовини з сечею Оцінка склерозу ниркових клубочків, 2. підвищує діурез
бали* 3. збільшує інтенсивність клубочкової
фільтрації
Канефрон Н захищає нирку за

рахунок збереження
цитоархітектоніки її тканини,
поліпшення видільної її функції
та підвищення виведення
Канефрон® Н поліпшував видільну функцію нирок залишкового азоту з сечею,
Контроль Канефрон Н Леспефрил
Патологія Преднізолон
підвищував виведення залишкового азоту з сечею і *співставимий з преднізолоном

знижуючи його вміст у крові.
знижував його вміст у крові
S. Shebeko, V. Chernykh and K. Zupanets. Sci. Pharm. 2020, 88, 47; doi:10.3390/scipharm88040047 S. Shebeko, V. Chernykh and K. Zupanets. Sci. Pharm. 2020, 88, 47; doi:10.3390/scipharm88040047
Доведено
гістоморфологічно Заключення
Канефрон® Н сприяє регенерації канальців нефрону
Оцінка тубулярных пошкоджень, бали*  Канефрон Н - повністю відповідає вимогам доказової фітотерапії.
 Експериментальні дослідження показали, що Канефрон Н

відновлює структуру і функцію нирок після несприятливих факторів
(гострих уражень нирок).
 Включення препарату Канефрон в лист призначення сімейного

лікаря завдяки цілому комплексу фармакотерапевтичних ефектів,
дозволяє знизити ризик поліпрагмазії, тим самим знижуючи
*на 29% краще преднізолону негативний вплив на нирки
Канефрон Н,в період пандемії,коли є ризик розвитку нефропатії (COVAN),  Останні наукові дані дозволяють вважати що Канефрон сприяє
нефротоксичності та кристалоутворення (неконтрольоване застосування НПЗ, відновленню структури і функції нирок після несприятливих
великих доз Віт. С, стресу і тп), стрімкого прогресу антибіотикорезистентності, факторів (гострих уражень нирок). , роблячи це ефективно і
може допомогти лікарям захистити нирки пацієнтів, що потребують цієї уваги. безпечно.
70
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
О. В. КАРПЕНКО
к. мед. н., доцент кафедри
пропедевтики внутрішньої
медицини №2 Національного
імені О. О. Богомольця,
Київський міський центр
нефрології та діалізу, Київ
Органопротекція при лікуванні артеріальної гіпертензії

в практиці сімейного лікаря
Актуальність проблеми Цільові рівні АТ

Настанови Цільовий АТ (мм рт. ст)
• Ефективне лікування АГ - актуальна проблема Загальна популяція При ЦД Похилий вік (≥80 років)
сучасної медицини, головною метою якого є ESC/EASD 20131

ESH/ESC 20132 <140/90
<140/85†
<140/85 <150/90
зниження ризику кадіо-васкулярних подій. NICE 20113,4

ASH/ISH 20135
<140/90
<140/90
<140/80*
<140/90*
<150/90
<150/90
Ефективного контролю АТ вдається досягти JNC 8 20146 <140/90 <140/90*

<150/90
(Старше ≥60 років)
меньше ніж у 20 % хворих в Україні. ADA 20157

ESC/ESH 20188 <130/80
<140/90
<130/80 <140/80
• При виборі антигіпертензивного засобу

*<130/80 мм рт.ст .при хроническом заболевании почек и альбуминурии †САД< 130 мм рт. ст. при нефропатии.
1. ESC/EASD. Eur Heart J 2013;34:3035–87. 2. ESH/ESC. J Hypertens 2013;31:1281; 3. http://guidance.nice.org.uk/CG127;

4. http://www.nice.org.uk/guidance/cg87; 5. Weber. J Hypertens 2014;32:3–15; 6. James. JAMA 2014;5;311:507–20.
*<130/80 мм рт.ст .при хроническом заболевании почек и альбуминурии †САД< 130 мм рт. ст. при нефропатии.
важливим підходом є додаткові

1. ESC/EASD. Eur Heart J 2013;34:3035–87. 2. ESH/ESC. J Hypertens 2013;31:1281; 3. http://guidance.nice.org.uk/CG127;
7. American Diabetes Association. Diabetes Care 2015;38(suppl. 1):S1–S94. 8. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial
hypertension // European Heart Journal. – 2018. – Vol. 39, Issue 33, P. 3021–3104
органопротекторні властивості препарату.
Хворий С., 59р.

DS: ЦД II тип. АГII ст. Ожиріння II ст. Початкова терапія Монотерапія для
Подвійна комбінація пацієнтів
низького ризику,
ХХН IIIст: діабетична нефропатія. Вторинна подагра. літніх (> 80 років)
Крок 2 або ослаблених
За данними ДМАТ: добовий профіль АТ - Потрійна комбінація пацієнтів
non-dipper. АТ від 195/105 до 148/86мм рт.ст

Крок 3
Протеїнурія - 1,75 г/добу Потрійна комбінація
+ спіринолактон або
Заг.ХС - 9.36ммоль/л ХС ЛПВЩ -1,73 інший препарат
Бета-блокатори
ХС ЛПНЩ -7,52 ХС ЛПДНЩ -0,56 Розглянути призначення на будь-якому етапі
лікування при наявності особливих показань (СН,
Креатинін -164 мкмоль/л СК - 467мкмоль/л стенокардія, перенесений ІМ, ФП, вагітність)
ШКФ - 55 мл/хв/1,73м2 Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the
management of arterial hupertention. Eur Heart J., 2018; 39(33): 3021-3104
ТЕРАПІЯ ФІКСОВАНИМИ КОМБІНАЦІЯМИ ЗНАЧНО ПІДВИЩУЄ ПРИХІЛЬНІСТЬ

Бета-блокатори ПАЦІЄНТІВ З АГ ДО ЛІКУВАННЯ1
Початкова терапія
Розглянути
Подвійна комбінація
призначення на Результати мета-аналізу 16 КИ (32331 пацієнтів з АГ). Порівняння фіксованих комбінацій
будь-якому етапі антигіпертензивних препаратів з вільними комбінаціями
лікування при
наявності 100%
90%
Крок 2 особливих 80%
Потрійна комбінація показань (СН,
стенокардія,
70%
60% 54%
Р= 0 07
50%
перенесений ІМ, 30%
21%
40% Р= 0,07
Крок 3 ФП, вагітність) 30% Р= 0,02
20%
Потрійна комбінація 10%
+ спіринолактон або 0%
інший препарат Увеличение Увеличение Достижение целевого
приверженности к продолжительности АД
терапии терапии
1ХХН визначається при зниженні ШКФ <60 мл / хв з або без протеїнурії
2Використовувати петльові діуретики, якщо ШКФ <30 мл / хв
3Ризик гіперкаліємії при використанні спірінолактона, якщо ШСКФ <45 мл / хв або К+ 1. A.K. Gupta, S. Arshad, N.R. Poulter. Compliance, Safety, and Effectiveness of Fixed-Dose Combinations of Antihypertensive Agents, A Meta-Analysis.
Hypertension. 2010; 55:399-407.
початково ≥4,5 ммоль / л.
Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the
management of arterial hupertention. Eur Heart J., 2018; 39(33): 3021-3104
71
Антиатеросклеротичні ефекти амлодипіну
Лікування АГ у пацієнтів на ЦД повинно включати класи препаратів, які

продемонстрували здатність знижувати серцево-судинні ускладнення при
ЦД (іАПФ, сартани, антагоністи кальція та інш). Для досягнення цільового
АТ як правило необхідна комбінована терапія за виключням комбінації іАПФ
та сартанів.
4American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Sec. 9. In Standards of Medical Care in Diabetes, 2017. Diabetes
Care 2017;40(Suppl. 1):S75–S87
Екватор (лізиноприл+амлодипін) ЕКВАТОР має виражену кардіопротективну дію та забезпечує

регрес гіпертрофії міокарда лівого шлуночка
Динаміка ІММЛШ у хворих АГ
10+5 мг №30
Низькодозова комбінація, стартова терапія, органопротекція
-4,6%
*
20+5 мг №30
Середньотерапевтична доза, контроль АТ и органопротекція
-5%
20+10 мг №30
Полнодозова комбінація, максимальний контроль АГ і органопротекція
* p < 0,01
Инструкция по медицинскому применению препарата Экватор

ІММЛШ – індекс маси міокарда левого шлуночка
1.. Ливенцева М. М., 2009
ЕКВАТОР® ЗЕБЕЗПЕЧУЄ ПОЗИТИВНИЙ ВПЛИВ НА ЕКВАТОР має виражену ангіопротективну дію,

ДОБОВИЙ ПРОФІЛЬ АТ1 сповільнюючи ремоделюровання судин
Динаміка показника еластичності судинної стінки (ШРПХ) на

САД ДАД протязі 6 місяців
Night picker Non dipper Dipper Night picker Non dipper Dipper м/с
Збільшення ШРПХ на 1 м/с -

8% 7% *
До лечения 59% До лечения 58%
збільшує ризик развитку ССО на
33% +22% +26% 39%
36%
-6,6%
4% 0%
После лечения 41% После лечения 38%
55% 62%
p<0,05 * p<0,05
p<0,05
СРПВ – скорость распространения пульсовой волны

1. Бакаев Р.Г. и соавт., ЭКВАТОР® у больных с гипертонической болезнью, сочетающейся с ИБС и ХСН. Врач, №2, 2010, 44-47. 1. Нечесова Т.А., Ливенцева М.М., Республиканский НПЦК, Минск, 2008
Комплексна органопротекторна дія

ЕКВАТОР® ЗАБЕЗПЕЧУЄ ПОТУЖНУ НЕФРОПРОТЕКТОРНУ ДІЮ1
Екватору
Динаміка альбумінурії у хворих на ЦД на тлі прийому препарата Екватор®

7 6,6 50
Р<0,001 Р<0,005
Альбумин/креатинин мочи, мг/моль
6 38,9
40
Альбумин мочи, мг/л
5
4 30
23,4
2,95
3 20
2
1 10
0 0
Достовірне зниження співвідношення Достовірне зниження

альбумін/креатинін сесі концентрації альбуміна в сечі на
на 51.8% 47%
1. Протасов К.В. и соавт., Нефропротективный эффект фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина у больных сахарным диабетом и
артериальной гипертензией, «Системные гипертензии», 2011, №1, 10-15
72
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
73
Комбінація БКК та блокатора РААС: чому кількість

побічних ефектів у вигляді набряків зменшується? ЕКВАТОР має високий профіль безпеки
6%
% пациентов 4%
2%
0%
отеки ног кашель аллергическая
реакция
ЕКВАТОР – метаболічно нейтральний препарат

Принося-щая Принося-щая
арте-риола арте-риола
Выносящая венула Выносящая венула
21 19,6 18,6
Кол-во пациентов
16
11 8,1 7,3 исходно
БКК: вазодилатация Симпатическая веноконстрикция: БКК: вазодилатация іАПФ: вазодилатация 6,5 5,6
артериол и релаксация
прекапиллярного
− барорефлекс при вазодилатации артериол и релаксация
прекапиллярного
выносящей венулы
6 4,2 12 нед 3,2
через
− барорефлекс при принятии вертикального
сфинктера Градиент давления положения сфинктера экстравазация
= (развитие отека) 1
экстравазация
(развитие отека) глюкоза натощак, ммоль/л глюкоза инсулин, мкМЕ/мл С-пептид, нг/мл
постпрандиальная,
ммоль/л
1. М.М.Ливенцева и соавт., 2009, РНПЦ «Кардиология», Минск
Fogari R et al. J Hum Hypertens. 2007;21(3):220-4. Р<0,03

2. Фурсов А.Н. // Съезд терапевтов Юга России. Сборник тезисов. Ростов–на–Дону, 2009: 90–91.
Gustafsson D. J Cardiovasc Pharmacol. 1987;10 Suppl 1:S121-31.
Комбінація АГП і статину забезпечує максимальне

зниження ризику розвитку ССЗ1
Розувастатин - найефективніший статини за даними дослідження

STELLAR 1
Доза Розувастатин Аторвастатин Симвастатин Правастатин
статина
Препарати для інтенсивного
зниження АТ: Ступінь зниження ХС ЛПНЩ
Лізиноприл + Амлодипін
HOPE-3 ASCOT-LLA SPRINT 10 -46% -37% -28% -20%
всі пацієнти - з середнім ризиком
розвитку ССЗ
20 -52% -43% -35% -24%
Критерії включення: 40 -55% -48% -39% -30%

Вік ≥50 років
САД: 130 - 180 мм рт.ст. (лікована або нелікована АГ)
Наявність хоча б одного з додаткових факторів ризику розвитку ускладнень ССЗ, ССЗ з клінічними або 80 Немає даних -51% - Немає даних
субклінічними проявами (крім інсульту)
ХХН - СКФ від 20 до <60 мл/хв/1,73 м²
Оцінка за Фрамінгемською шкалою 10-річного ризику ≥15%
АГП - антигіпертензивні препарати, ССЗ - серцево-судинні захворювання, ХХН - хронічна хвороба нирок
1. Гиляревский С.Р. Consilium Medicum. 2016; 18 (10): 66–70.
1. Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160
ДОСЛІДЖЕННЯ РОЗАЛІЯ: Угорське багатоцентрове проспективне наглядове

Регресія атеросклерозу за даними ВСУЗІ неінтервенційне дослідження 1
Кінцева точка Аторвастатин 80 мг Pозувастатин 40 мг p

(n=519) (n=520) БІЛЬШЕ 90% ПАЦІЄНТІВ
з артеріальною гіпертонією 1-й та 2-го ступеня
мали високий ризик розвитку серцево-судинних
Об’єм атероми, % 36.0±8.3 36.7±8.2 0.33 катастроф
початково
Об'єм атероми, % 34.9±8.1 35.4±8.2 0.64
104 тижні
68% пацієнтів на момент включення в
∆ об'єму атероми, % −0.99 −1.22 0.17 дослідження з артеріальною гіпертонією 1-й і 2-
Регресія атероми, 63.2 68.5 0.07 го ступеня, які отримують гіпотензивну терапію і
% хворих не досягали цільового значення артеріального
ХС ЛПНЩ, мг/дл 70.2±1.0 62.6±1.0 <0.001 тиску
Kónyi A et al. J Comp Eff Res. 2016 Jul;5(4):355-64.

Nicholls S et al. 2011;365(22):2078-87
Cardiologia Hungarica 2015; 45 : 71
Комбинация амлодипіна, лизиноприла і розувастатіна: 24-годинна ефективна і У 67% пацієнтів комбінація амлодипіну, лізиноприлу та розувастатину
безпечна терапія АГ з плавним зниженням артеріального тиску після продемонструвала статистично значуще досягнення цільового рівня ХС ЛПНГ
закінчення терапії і навіть для пацієнтів з супутньою патологією 1 вже до четвертого візиту 1
Дослідження показало статистично значуще і

планомірне зниження САТ і ДАТ - 30/12 мм рт.
ст. протягом всього періоду спостереження.
Антигіпертензивний ефект істотно не
відрізнявся у хворих з ЦД, МС і захворюванням ДОЗИ РОЗУВАСТАТИНА:
периферичних артерій і пацієнтів без 10 и 20 мг
зазначених станів, не залежав від попередньої
терапії.
Cardiologia Hungarica 2015; 45 : 71 Kónyi A et al. J Comp Eff Res. 2016 Jul;5(4):355-64.
Cardiologia Hungarica 2015; 45 : 71
74
№ 5 додаток 2 (180) / 2021
РІЗНІ ШЛЯХИ МЕТАБОЛІЗМУ КОМПОНЕНТІВ КОМБІНАЦІЇ 1-4

Хворий С., 59р.
ЕКВАТОР + МЕРТЕНІЛ
обумовлюють низьку ймовірність лікарських взаємодій, що служить додатковим фактором безпечного використання
препаратів в клінічній практиці DS: ЦД II тип. АГII ст. Ожиріння II ст.
ХХН IIIст: діабетична нефропатія. Вторинна подагра.
Екватор 20/10 мг, Мертеніл 20 мг
За данними ДМАТ: добовий профіль АТ -
dipper. АТ від 155/94 до 128/76мм рт. ст
Через місяць в динаміці:
протеїнурія 0,5г/добу
1. McTaggart F. Comparative pharmacology of rosuvastatin. Atheroscler Suppl. 2003 Mar; 4(1): 9–14. 2. Sharon J., Gardiner and Evan J.
Заг.ХС - 6,2ммоль/л ХС ЛПВЩ -1,5
Begg . Pharmacogenetics, Drug-Metabolizing Enzymes, and Clinical Practice. Pharmacological Reviews. 2006; 58(3): 521–590. 3. Abernethy
ХС ЛПНЩ - 4,1 ХС ЛПДНЩ -0,6

D. R. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of amlodipine. Cardiology. 1992; 80 (Suppl. 1): 31–36. 4. Инструкция по медицинскому
применению препарата Эквамер®.
Креатинін -142 мкмоль/л СК - 386 мкмоль/л
Компоненти амлодипін/ лізиноприл/ розувастатин в

комбінації Экватор+Мертенил – найбільш
оптимальні в своєму класі
АГ, ремодуляція серця та судин, дисліпідемія

та атеросклероз, протеїнурія – фактори, на
які можливо та порібно впливати
1. Heran B.S., Wong M.M., Heran I. K., Wright J. M. Blood pressure lowering efficacy of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors for primary hypertension. The
Cochrane Collaboration. Cochrane database of Systematic Reviews. 2008; Issue 4. Art. No.: CD003823 DOI:10.1002/14651858. CD003823. pub2. 2. Преображенский Д. В.
Антагонист кальция третьего поколения амлодипин: особенности клинической фармакологии и спектр терапевтического применения. РМЖ Кардиология. 2011;
19(14): 884–890. 3. Jones P. H., Davidson M. H., Stein E. A. et al. STELLAR Study Group. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin,
simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR Trial). Am. J. Cardiol., 2003; 92: 152–160.
ОДНОЧАСНО!
Ефективність кожного компонента в складі препаратів

Екватор+Мертеніл підтверджена численими
клінічними дослідженями
TROPHY, GISSI-3,SAMPLE, TOMHS,ALLHAT, ASCOT-BPLA, DISCOVERY, LUNAR, MERCURY-I, MERCURY-II,

ORBITAL, STELLAR,ASTEROID, ORION, SATURN,
ELVERA, ALLHAT,EUCLID, VALUE, CAMELOT, PREVENT, AURORA, PULSAR, CENTARIUS,APOLO, ROLOCO,
HYVET-PILOT, PREVAL, CAPARES RADAR, ANDROMEDA, URANUS, CORALL,
COSMOS, EXPLORER, JUPITER, COMETS,
BRILLIANT DISCOVERY, ORBITAL, PLUTO, STELLAR, METEOR
75

Силабус Мистецтво Лікування Полтава 2021

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Силабус Мистецтво Лікування Полтава 2021

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

№5 (181) 2021

Галникіна Світлана Олександрівна,

Більше ніж медичний журнал

Скринінг предіабету в контексті серцево-судинного ризику

Діабет і серцево-судинні Фремінгемське дослідження:

• Ризик розвитку ССЗ у пацієнтів з ЦД Стенокардія

підвищений у 2-3 рази у чоловіків та в Раптова смерть §

3-5 разів у жінок порівняно до тих, хто

не має діпбету (клас I, рівень A). 0 1 2

Адаптовано з Європейських рекомендацій

Чоловіки Жінки  ЦД входить у трійку захворювань, що найчастіше призводять до інвалідизації та смерті

Скринінг порушень вуглеводного обміну

Скринінг порушень вуглеводного обміну Сімейний лікар - перший контакт

Standards of Medical Care in Diabetes

Критерії діагностики цукрового діабету Предіабет - діагностичні критерії -

Предіабет збільшує ризик розвитку ЦД2,

Табл. 2.5 – Критерії переддіабету*

Морінга масляниста Морінга- Йоруба містить :

-першим згадкам про її використання в

- але найбільш цінними є листя морінги, що

Abd Rani NZ, et al., Front Pharmacol. 2018;9:108 19

Листя морінги знижують рівень глюкози натще та

Пацієнти з ЦД 2 типу, що вживали порошок з листя морінги

Пацієнти з ЦД 2 типу, що вживали плацебо

Листя морінги знижують рівень глікованого

Пацієнти з ЦД 2 типу, що вживали порошок з листя морінги

Пацієнти з ЦД 2 типу, що вживали плацебо

Листя морінги маслянистої завдяки

Метформін - базовий препарат в лікуванні ЦД 2 Алгоритм терапіі метформіном повільного

Перед призначенням препарату слід переконатися у відсутності протипоказань до

Основне завдання призначення метформіну - профілактика погіршення стану вуглеводного

Глюкофаж ефективно знижує рівень глюкози

• Глюкофаж имеет дозозависимый сахароснижающий эффект

1. Инструкция к медицинскому применению Глюкофажа

Глюкофаж сприяє зниженню маси тіла

Результаты исследования ADOPT:

Діагноз центрів у • інсульту,

1. Timmins P. Clin Pharmacokinet 2005; 44: 721-729

2. Blonde. Curr Med res Opin 2004; 20:565-72

Мистецтво ведення пацієнтів з остеоартритом

1. Каратаев А.Е. Остеоартрит: современная клиническая концепция и некоторые перспективные

ГС + - - + +/- - ++ - +++ +/- -

н/д – немає даних

• Різниці в результатах клінічних досліджень:

Результати найбільшого мета-аналізу

Інноваційний механізм дії1

Тривимірна структура білка1

Запатентований Достовірно перевершує за

1. Д.Л.Федьков, Еволюція симптоматичних повільнодіючих препаратів для лікування остеоартрозу: шлях до

МЕРКАНА • UC II з порожнини кишківника потрапляє в

Динаміка стану за опитувальником WOMAC Кількість пацієнтів, що У групі лікування комбінацією

пацієнтів після першого місяця

90% динаміка 14% на 3 міс¹

UC-II™ попереджував дегенеративні

UC-II™ попереджував утворення

комп’ютерне 3D зображення великогомілкової кістки

МЕРКАНА МАЄ ОДНУ З

Важливим є те, що похідні колагену є

Дані проведених досліджень дають Г + Х1

Антиейджинг: чи існує молекула довголіття?

Старіння: світовий феномен Очікувана тривалість життя при народженні

У 2010 році цей приріст становив

Модель старіння «Антиейджингу»

АНТИЕЙДЖИНГ: Очікувана тривалість життя в різних країнах