Caso Clínico de Diabetes.

Insulinoterapia e Autovigilância

Celestino Neves
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo.
Centro Hospitalar Universitário de São João;
Faculdade de Medicina, Universidade do Porto.
 Classificação da Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus tipo 1:
Imunomediada
Começo agudo
LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults)
Idiopática
Diabetes Mellitus tipo 2
Diabetes Gestacional

Outros tipos específicos

Outras anomalias da homeostase da glicose:

Anomalia da glicemia em jejum
Anomalia da tolerância à glicose
ADA 1997 ; OMS 1999
 Management of blood glucose in adults
with type 1 diabetes mellitus
• Intensive diabetes therapy includes
– the coordination of meals/diet and activity with
physiologic insulin replacement,
• which involves the frequent monitoring of blood
glucose levels,
• with the goal of achieving glycemic control as close
to the nondiabetic range as safely possible.

• David K McCulloch. UpToDate 2016

Multiple Daily Insulin Injections and the Insulin-Pump Solution

Pickup JC. N Engl J Med 2012;366:1616-1624

 Case
• A 28-year-old woman with type 1 diabetes.
• HbA1c is 9% despite multiple daily injections and a
high level of care.
• Her current insulin regimen consists of:
– Insulin aspart: 5–7 units with breakfast, 3–5 units
with lunch and 5–7 units with the evening meal
– Insulin glargine: 14 units before bed
 Insulin pump therapy.
Step one – estimate the average amount needed
per hour
• Calculate the total daily dose of insulin on
injections (TDDi).
• Reduce the TDDi by 20% to give the total daily
dose on insulin pump therapy (TDDp).
• Divide this by 2 to give the total daily basal
insulin dose on pumps.
• Divide this by 24 h to give the amount needed
per hour.
• Sufyan Hussain, Nick Oliver. Insulin Pumps and Continuous Glucose Monitoring Made Easy. ©
2016 Elsevier Ltd
 Calculating the initial basal rate

• Divide the TDDp by 2 to give the total

amount of basal insulin:

• 24/2 = 12
 Calculating the initial basal rate

• Divide by 24 to give the hourly rate: 12/24

= 0.50
Adjustments in basal rates to take into account, in usual
circadian rhythm, activity and meal patterns
 Refining the calculated basal rate
The person with diabetes in worked example has a calculated basal rate of 0.50
units/h. If she is at risk of overnight hypoglycaemia and dawn phenomenon, the
calculated basal can be modified as follows:
 MDI 30 BII 24 Basal 12
Programação da L Basal Bolus 12

horário hora LB (UI/h) Cálculo Teórico U/h L.Basal 0,5

00-01 1 0,4
01-02 2 0,4 UI/h linea basal
1,6
02-03 3 0,4
03-04 4 0,4 1,2

04-05 5 0,6 0,8

05-06 6 0,6
0,4
06-07 7 0,6
07-08 8 0,6 0,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
08-09 9 0,6
09-10 10 0,5
10-11 11 0,5
11-12 12 0,5
12-13 13 0,5
13-14 14 0,5
14-15 15 0,4
15-16 16 0,4
16-17 17 0,4
17-18 18 0,6
18-19 19 0,6
19-20 20 0,6
20-21 21 0,6
21-22 22 0,5
22-23 23 0,5
23-00 24 0,5
12
Insulin : carbohydrate ratio (ICR)
Calculating ICR
 Terapêutica
• Insulinoterapia
Descoberta da Insulina - 1922 -
Banting e Best
 Limitações da Insulina Cristalizada

• Início lento de ação

– Requer administração incómoda: 20 a 40 minutos antes da
refeição
– Risco de hipoglicemia se a refeição é atrasada
– Desacerto com o pico hiperglicémico pós-prandial

• Longa duração de ação

– Até 12 horas de duração
– Maior para doses maiores
– Risco de hipoglicemias pós-prandiais tardias

6-26
 TIPOS DE
INSULINA
• Insulina rápida, cristalizada (Actrapid,
Humulin Regular, Insuman Rapid)

HSJ
Consulta de
Endocrinologia A insulina rápida tem o início de ação meia hora após
ter sido injetada e atinge a ação máxima 1h e 30m
depois.
 Absorção da Insulina no Tecido Subcutâneo

Insulinas de ação Insulina de ação Insulina ligada

prolongada curta ao tecido s.c.
(cristalizada)
Capilar

Dímero Monómero
Cristal de insulina Hexámero
ou partícula

Monómero

Dissolução Dissociação Difusão

 Insulina Lispro
• Modificações da cadeia de insulina humana
– Substituição da Prolina na posição B28 por Lisina
– Substituição da Lisina na posição B29 por Prolina

• Não se associa para formar hexámeros

• Perfil de absorção mais rápido do que a insulina cristalizada

1 5 10 15 20

Substitução
1 5 10 15 20 25 Lis Pro 30
 Insulina Aspártica

• Modificações da cadeia de insulina humana

– Substituição da prolina na posição B28 por ácido aspártico

• Cargas de repulsão que reduzem a formação de hexámeros

• Perfil de absorção mais rápido do que a insulina cristalizada

1 5 10 15 20

Substitução
1 5 10 15 20 25 Asp 30

6-33
 Estrutura molecular da insulina glulisina
[origem ADN recombinante]: Apidra®
3BLys-29BGlu-insulina humana
Cadeia A Gly
S
1 S Formulação sem zinco
Gln Ala
Cys
Lys Glu
Phe
5 20 Thr
Ile Gln Lys
S S Pro
1 Asn 30
10 15
His S Phe
Cadeia B S
5 25
Gly
His

10
Leu 20 = substituição
15
Substituição de B3 asparagina por lisina
e B29 lisina por ácido glutâmico

Becker RH. Diabetes Technol Ther 2007;9:109–21.

 TIPOS DE
INSULINA

• Insulina ultra rápida (Humalog, NovoRapid,

Apidra)

A insulina ultra rápida tem o início de ação

imediatamente após ter sido injetada e atinge a ação
máxima meia hora depois.
 The Timing of Action for Insulin Aspart

Hirsch, I. B. N Engl J Med 2005;352:174-183

 O perfil FC/FD de Aspártica rápida foi conseguido pela adição de
niacinamida, vitamina B3, à formulação de insulina aspártica

Heise et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:682–8

 Análogos de Insulina de ação rápida:
Lispro e Aspártica
Perfis de Insulina Plasmática

400 500 Aspart

Insulina Plasmatica (pmol/L)

Insulina Plasmática (pmol/L)

Lispro 450
350
400
300
350
250 300
200 250
Humana 200
150 Cristalizada
150
100 Humana
100 Cristalizada
50 50
0 0
0 30 60 90 120 150 180 210 240 0 50 100 150 200 250 300
Tempo (minutos) Tempo (minutos)
Refeição Refeição
Injecção SC InjecçãoSC

Heinemann, et al. Diabet Med. 1996;13:625-629; Mudaliar, et al. Diabetes Care. 1999;22:1501-1506.

6-28
 Aspártica Rápida vs. Aspártica.
Insulina Fiasp (Fast-acting insulin aspart)

300 Aspártia Rápida

IAsp Conc. Sérica (pmol/L)

Arpártica
Comparada com insulina aspártica,
250
Aspártica rápida apresenta:
200

150
2x maior rapidez de início de
exposição na corrente sanguinea 100

50

2x maior exposição de insulina nos 0

primeiros 30 minutos 8
0
4 9
30 60
Time (min)
(mg/kg/min)
6
Ação de insulina superior em 74%
TIG

4
nos primeiros 30 minutos
2

0
0 30 60
Pooled analysis of NN1218 trials 3887, 3888, 3889, 3891, 3921, 3978. Faster aspart, fast-acting insulin aspart; GIR, glucose infusion rate; IAsp, Time (min)
insulin aspart; sc, subcutaneous. Heise et al. Clin Pharmacokinet 2017;56:551–9
 Evolução das preparações
farmacológicas de insulina
• Primeiras insulinas eram de curta duração
– 3 a 6 administrações/dia para manter níveis de
actividade de insulina durante 24 horas
• Preparação de insulina de actividade prolongada com
adição de
– Protamina Zinco em 1936
– Neutral Protamina Hagedorn (NPH) em 1946
– Complexos de insulina-zinco em 1952
 TIPOS DE
INSULINA

• Insulina Intermédia, NPH (Insulatard,

Humulin NPH, Insuman Basal)

A insulina lenta tem o início de ação 1h 30m após ser

injetada, e atinge a ação máxima 4 horas depois.
 Limitações da Insulina NPH

• Não imita o perfil de insulina basal

– Absorção variável
– Picos pronunciados
– Duração de ação inferior a 24-horas

• Causa hipoglicemias imprevisíveis

– Principal factor limitante dos ajustes da insulina
– Maior ganho de peso

6-30
 Insulina Basal Ideal . . .

• Imita a secreção pancreática basal normal de

insulina
• Duração de ação à volta de 24 horas
• Perfil achatado sem pico
• Efeitos reprodutíveis e previsíveis
• Reduzido risco de hipoglicemia noturna
• Comodidade de administração uma vez por dia

6-32
 Insulina Glargina
• Modificações da cadeia de insulina humana
– Substituição da glicina na posição A21
– Adição de 2 argininas na posição B30

• Padrão de libertação gradual do local de injeção

• Perfil longa duração e sem pico

Gli

1 5 10 15 20 Asp Substitução

1 5 10 15 20 25 30
Extensão
Arg Arg

6-33
 Insulina Detemir
• Modificações da cadeia de insulina humana
– A treonina é omitida na posição B30
– Adição de ácido tetradecanoico (ácido gordo C14) na posição B29
• A insulina detemir liga-se à albumina no tecido subcutâneo, no
sangue e na periferia
• Taxa de absorção lenta e semi-vida plasmática aumentada

1 5 10 15 20 Asp
Ác tetradecanoico

1 5 10 15 20 25 30 Substitução

Tre

6-33
 lnsulina Glargina vs NPH em Diabéticos Tipo 1
Perfis de acção em Clamp Euglicémico

6
Taxa de Utilização da Glicose

4 NPH
(mg/kg/h)

2
Glargina
1

0
0 10 20 30
Tempo (h) Após a injecção SC
Fim do período de observação
Lepore, et al. Diabetes. 1999;48(suppl 1):A97.

6-34
Insulina Degludec
Racional do desenho, para além da modificação da sequência

Des(B30) LysB29(γ-Glu Nε-hexadecanediol) Insulina Humana

s s
A1
G I V E Q C C T S I C S L Y Q L E N Y C N
A21
s s
s s DesB30
B1
F V N Q H L C G S H L V E A L Y L V C G E R G F F Y T P K T

DesB30 insulina

L-γ-Glu
O
O NH
NH

Ácido Glutâmico
O
O ‘Espaçador’
HO OH
OH
N
N
H
H

Hexadecanediol
O O
O

Cadeia dupla de
ácido gordo

Jonassen et al. Pharm Res 2012;29:2104–14

Insulina Degludec

• A insulina degludec apresenta um perfil farmacocinético mais

plano e mais prolongado comparativamente à glargina U100.

• Permite uma maior flexibilidade na administração com menor

variabilidade glicémica.

• Tem evidência de segurança cardiovascular (vs insulina glargina

U100)

• Na maioria das populações estudadas, em comparação com a

insulina glargina U100, associa-se a uma redução hipoglicemias
totais, noturnas e graves
 Insulina basal
Insulina NPH
Insulina Glargina
Insulina Detemir
Insulina Degludec
Insulina Lispro/Aspart/Glulisina/Fiasp
(bomba infusora)

Insulina prandial
Insulina Cristalizada
Insulina Lispro/Aspart/Glulisina
Insulina Fiasp (Fast-acting insulin aspart)
 Regime de insulina ‘basal–bólus’
Combinações de insulina ‘basal’ e ‘prandial’ num regime
de insulina ‘basal–bólus’ são essenciais para manter o
controlo glicémico
Secreção endógena de insulina

Peq-almoço Almoço Jantar Insulina basal ideal

45
Insulina (mU/l)

Insulina prandial ideal

30

15

0
06.00 12.00 18.00 24.00 06.00
Tempo (horas)
Que dose de insulina ?
 Insulinoterapia na DM1

• Conceito basal / Bolus

• Dose total diária de insulina:
– 0,5-1,0 UI/kg de peso
• 50% dose basal
• 50% bolus às refeições
 Insulinoterapia basal
• Duas administrações de insulina de
ação intermédia (de manhã e ao deitar)
• Uma ou duas administração de análogo
de insulina de ação longa (glargina ou
detemir) de 24 em 24 horas
• Componente basal da infusão contínua
subcutânea (bomba infusora)
Insulinoterapia prandial

• Insulinas de ação rápida e

de ação curta em MDI
• Bólus pré-prandiais através
das bombas infusoras de
insulina
 Contagem dos hidratos de carbono

• Controla a hiperglicemia pós-prandial

• A regra dos 500 dá uma estimativa
aproximada se a dose total diária de
insulina (DTDI) for correta
• 500/DTDI = gramas de hidratos de
carbono que uma unidade de insulina
de ação rápida cobre.
Algoritmos para cálculo de bolus

Para poder aplicar os algoritmos de cálculo de bolus é preciso

que o doente conheça e aplique o conceito

“Carbohidrate Counting”
com objetivo de poder ajustar a dose de aporte de HC (rações
ou gramas).

Trabalhamos com rações de 10g de HC

Ração de alimentos de 10 g de HC
2O g de pão
50 g batata
15 arroz = 15g massa
 Contagem dos hidratos de carbono

• O conhecimento da composição dos alimentos vai

ajudar o diabético
– a tornar-se mais autónomo,
– a ajustar os bólus de insulina rápida de acordo com o
tipo de refeições.
• Este ajuste pressupõe saber fazer a contagem dos
hidratos de carbono das refeições diárias.
 Quantidade de alimentos que
fornecem 10 gramas de hidratos de
carbono (RAÇÃO)
• LEITE – 200 ml
• IOGURTE SÓLIDO – 230 ml ( < 2 iogurtes
• volume de cada iogurte – 125ml )
• ARROZ – crú – 1 colher de sopa – 15g
• cozido - 2 colheres de sopa – 50g
• MASSA – crú – aproximadamente 16 tiras de esparguete -15g
• cozida – 1 colher de travessa – 50g
• LENTILHAS – crú – 2 colheres de sopa – 23g
• Cozidas – 4 colheres de sopa cheias – 70g
• FEIJÃO (vermelho) – crú - 2 colheres de sopa – 23g
• Cozido - 3 colheres de sopa cheias – 55g
 Quantidade de alimentos que
fornecem 10 gramas de hidratos de
carbono (RAÇÃO)
• BATATA – 60g
• CHUCHU (descascado) – 100g
• MILHO (enlatado) – 60g
• PÃO DE TRIGO – 20g (meio pão ou 1 fatia de pão-de –forma)
• PÃO DE MILHO (BRÔA) – 30g
• BOLACHAS DE ÁGUA E SAL – 5 unidades (redondas)
• BOLACHAS MARIA – 2 unidades
• BOLACHAS CREAM-CRACKER – 2 unidades
• CROISSANT/LANCHE – 25g
• CORN-FLAKES – 15g (3 colheres de sopa)
• BOLACHAS “GULLON” (rectangulares) – 2 unidades
 Quantidade de alimentos que
fornecem 10 gramas de hidratos de
carbono (RAÇÃO)
• LASANHA – 100g
• EMPADA – 30g
• RISSOL – 35g
• PIZZA – 45g
• QUICHE LORRAINE – 45g
• GELATINA (preparada) – 130g
• QUEQUE / PASTEL de NATA – 20g
• BOLO CHOCOLATE / B. BOLACHA MARIA – 25g
• TARTE de MAÇÃ - 35g
• PÃO-DE-LÓ – 15g
• LEGUMES / HORTALIÇA (crú) – 200g
 Quantidade de alimentos que
fornecem 10 gramas de hidratos de
carbono (RAÇÃO)
• Ameixa, maçã, pêra, pêssego, laranja, tangerina, ananás, kiwi,
Nêspera – 100g
• Anona – 60g
• Banana – 50g
• Cerejas, manga – 70g
• Damasco – 120g
• Diospiro – 70g
• Maracujá – 85g
• Melão, melancia, morangos – 200g
• Papaia – 110g
• Uvas – 50g
1 equivalente = 15 g HC

300 ml
2 iogurtes sólidos magros
leite Meio-gordo

1 iogurte líquido
1 equivalente = 15 g HC

3 colheres de sopa (20g) 25 gramas

Meio papo-seco
1 equivalente = 15 g HC
2 bolachas de água e sal 4 bolachas de água e sal

3 bolachas Maria
1 equivalente = 15 g HC

2 conchas

Canja de galinha

1 concha e meia
1 equivalente = 15 g HC
2 colheres de sopa

Arroz cozido (50 g)

Arroz malandro (130 g)

1 equivalente = 15 g HC

Batatas cozidas (80 g) Batatas assadas (80 g)

Batatas fritas (40 g)

1 equivalente = 15 g HC

Esparguete (50g) Puré (100g)

2 colheres de sopa
1 equivalente = 15 g HC

Maçã (125 g)

Banana (70 g) Pêra (120 g)

Laranja (180 g)
1 equivalente = 15 g HC

Pêssego (160 g)

Cerejas (110 g) Figos (115 g)

Morangos (200 g)
1 equivalente = 15 g HC

Meloa (400 g)

Melão (400 g) Uvas (95 g)

Salada de fruta (130 g)

Algoritmo básico de programação de bolus

Regra dos 500

determina a quantidade de hidratos de carbono que
cobre 1u de insulina

500 / DTI (40)

500 / 40 = 12,5 g de CH por unidade de insulina
quando se trabalha em gramas

por ração de 10 g CH (10 /12,5) = 0,8 u insulina

quando se trabalha em rações
 Ratio Insulina / HC
(quantidade de insulina por ração de 10 g de HC)

500/40= 12,5g de HC por 1u insulina

ou 0,8 u por ração de 10 g HC
3,2 u

80 g de pão
40 g HC ou 4 r HC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Como avaliar glicemia?
APARELHOS DE LEITURA
AUTOMÁTICA DE GLICEMIA

◼ Os aparelhos mais
recentes utilizam
pequenas
quantidades de
sangue (microlitros) e
o número de etapas
na determinação da
glicemia é menor.
(AUTO)PUNÇÃO DIGITAL

◼ O uso de
dispositivos para
punção digital
tornaram as
picadas
praticamente
indolores
MÁQUINAS DE PESQUISA DE
GLICEMIA
MÁQUINAS DE PESQUISA DE
GLICEMIA
MÁQUINAS DE PESQUISA DE
GLICEMIA
Relação entre a glicemia capilar (GC) e a HbA1c

GC HbA1c
(mg/dL)
300 12
270 11
240 10 Actuar
210 9
180 8
150 7 Objectivo
120 6
90 Normal 5
60 4
Tiras de teste β-Ketone

• As tiras de teste β-
Ketone foram
concebidas para
quantificação da
cetonémia (beta-
hidroxibutirato) em
sangue total capilar
fresco colhido na
ponta do dedo.
 Prevenção da cetoacidose

• Níveis de corpos cetónicos no sangue entre

0,5 e 3mmol/L:
– Injecções s.c. de insulina de acção rápida, com
pesquisa horária de glicemia e cetonémia.
• Se a Cetonémia estiver entre 0,6 e 1,5
mmol/L, e a glicemia for superior a
300mg/dL poderá indicar o desenvolvimento
de uma situação que pode necessitar de
assistência médica.
MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DA GLICOSE

◼Um novo sistema de monitorização de

glicemia foi introduzido no mercado,
permitindo monitorizar, tal como um
Holter, continuamente as concentrações
de glicose no tecido subcutâneo.
GlucoDay - Aplicação no Doente
• Para a colocação do
GlucoDay no doente, é
feita uma punção
subcutânea na zona
periumbilical, onde se
introduz a microfibra
que se ligará,
posteriormente, ao
aparelho.
GlucoDay - Aplicação no Doente
• O aparelho e
respetivas bolsas
(de perfusão e de
desperdícios) são
armazenadas numa
bolsa de transporte
colocada à cintura
do doente.
 Hipoglicemias nocturnas
L. M.C., 35 anos, DM1
HbA1c=7.4%
Duração 25 anos

350
Regular 8U
300 Regular 8U
Glucose (mg/dl)

250
200 Regular 6U
NPH 12U
150
100
50
0
0.49
1.54
2.58
4.03

6.13
7.17
8.22
9.27
5.08
17.15
12.56
14.01
15.06

18.20
19.25
20.30
21.34
22.39
23.44

10.32

12.41
16.11

11.36
Tempo (h)
Sistema Flash de Monitorização
de Glicose FreeStyle Libre
• O Sistema Flash de
Monitorização de Glicose
FreeStyle Libre está indicado na
medição dos níveis de glicose
no líquido intersticial em
indivíduos (a partir dos 4 anos)
com diabetes mellitus.
• A indicação para crianças (entre
os 4 e os 17 anos) limita-se a
indivíduos vigiados por um
prestador de cuidados com
idade igual ou superior a 18
anos.
Aplicar o sensor
• O sensor FreeStyle Libre é
aplicado na parte posterior do
braço, com o dispositivo
simples e descartável
(aplicador).
• Quando o sensor é aplicado, um
filamento fino e flexível é
introduzido por debaixo da
pele.
• A maioria das pessoas
reportaram que a aplicação do
sensor foi indolor.
Fácil de usar
• Gráficos fáceis de interpretar.
• Com um resumo do histórico de
glicose.
• Armazena 90 dias de dados de
glicose.
• Um pequeno sensor mede
automaticamente e guarda de forma
contínua as leituras de glicose ao
longo do dia e da noite.
• O valor de glicose é obtido
aproximando o leitor do sensor.
• As últimas 8 horas de dados de
glicose e uma seta que indica a
tendência da glicose, vão aparecer
no ecrã.
Como administrar insulina de
acordo com glicemia?
 Regra dos 1800
 1800/DTD = FSI (fator de sensibilidade à insulina)
 FSI: a glicemia (mg/dl) que uma unidade de insulina faz reduzir
 Serve para corrigir valores elevados de glicemia (valores que se
afastam do alvo pretendido de 120mg/dl)

 Também pode ser usada entre refeições para correção de valores

elevados, mesmo na ausência de ingestão de alimentos
 Também pode ser usada com valores de glicemia inferiores a
120mg/dl
Fator Sensibilidade da Insulina

Bolus Corretor
determina a quantidade de glicose no sangue (mg)
que 1 unidade de insulina faz diminuir

Regra dos 1800

FSI = 1800 / DTI (40)
1800 / 40 = 45 mg
1u de insulina fará diminuir a glicemia em 45 mg/dl
Para insulina regular usa-se a regra dos 1500
 Bolus Corretor (FSI)
(mg de glicose que são diminuídos por 1u de Insulina)
400
280 325
300

200

100

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1800/40 = 45 mg/dl por unidade de insulina
objetivo de glicemia 100 mg/dl

4 u 5 u

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Como se faz?
• Insulina basal
– Na prática, geralmente 40-50% DTD é de
insulina basal (em 1 a 2 administrações de
Levemir®/Lantus®/Degludec®)
• A restante dose de insulina será de insulina de ação
rápida, aplicada de acordo com a glicemia no
momento e de acordo com contagem de HC.

• Insulina pré-prandial
– Determina-se FSI e ratio I/HC
 30 g HC (3 rações)
Glicemia=280mg/dl

• DTD: 66U
– 1800/66 = 27mg/dl
– FSI = 27mg/dl

280-120 = 5,9 U
27
 REGRA dos 500
• 500/DTD= g HC que 1 unidade de insulina
cobre.
– Ex: DTD: 66U
• 500/66 = 7,6g HC (1U)
• Se trabalhamos com rações de 10g, então:
7,6g ---------1U
10g ------- x
Ratio
I/HC
x = 1,3U por ração de 10g de HC
1:7,6
30 g HC (3 rações)
Glicemia=280mg/dl

• Para a refeição, calcula-se a seguinte dose

de insulina: 3x1,3U=3,9U
• + 5,9U determinadas para corrigir o valor
de glicemia pré-prandial, o que perfaz:

– 9,8U a administrar antes da refeição

 MDI versus BISI
(Bomba de Infusão Subcutânea de Insulina)

• Os objetivos terapêuticos podem ser atingidos

com ambas as formas de tratamento

• Alguns casos, apesar da otimização do

tratamento intensivo com MDI, só se conseguem
resolver com BISI
Dispositivos para a
administração de
insulina
 INSULINOTERAPIA - ADMINISTRAÇÃO

NOVONORDISK ® LILLY® SANOFI®

 INSULINOTERAPIA - ADMINISTRAÇÃO

Seringas de plástico com

agulha fixa, com escala de
1 ou 2 unidades
Vantagens das canetas

• Maior comodidade
• Maior precisão da
dose administrada
– a habilidade do
utilizador
praticamente não
influencia a
exatidão da dose
Insulinoterapia
• Needles are available in 5 lengths (4-
12mm) and 4 different thicknesses from
the particularly fine 33G (0.20mm) to
29G (0.33mm)
• Innovative thin-wall
technology also means a
greater internal diameter
leading to smoother delivery of
insulin and greater comfort.
• 33G diameter needles reduce
pain during injection when
compared to other needles.
• Clinical trials have shown that
the amount of pain at the
moment of injection depends
on the outer diameter of the
needle.

Arendt-Nielsen ‘Pain following

controlled cutaneous insertion of
needles with different diameters’
 Rotação dos locais

Parede abdominal

Nádega

Coxa
Absorção + Rápida Braço

Absorção + Lenta
Técnica de administração de insulina

1 - Agarrar um pedaço de pele com os dedos

2 - Introduzir a agulha com um ângulo de 90º

para adultos e 30-45º para as crianças e
pessoas magras

3 - Administrar a insulina empurrando o

êmbolo da seringa ou pressionando o
pulsador do dispositivo uns segundos

4 - Esperar 10 segundos antes de retirar a

agulha.

SE FOI FEITA PREGA, DEVE SER DESFEITA

ANTES DE ADMINISTRAR A INSULINA
 New Insulin Delivery
Recommendations
• Anders H. Frid, MD; Gillian Kreugel, DSN; Giorgio Grassi, MD;
Serge Halimi, MD; Debbie Hicks, DSN; Laurence J. Hirsch, MD;
Mike J. Smith, DSN; Regine Wellhoener, MD; Bruce W. Bode, MD;
Irl B. Hirsch, MD; Sanjay Kalra, MD; Linong Ji, MD; and Kenneth W.
Strauss, MD
Mayo Clin Proc. 2016;91(9):1231-1255

• 2016 Mayo Foundation for Medical Education and Research.

• This is an open access article under the CC BY-NC-ND license
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
 New Insulin Delivery
Recommendations
• Correct technique in insulin delivery is
critical for optimal control of diabetes.
• This article reviews the most recent studies
in the field and then offers new injection
and infusion recommendations for insulin
users.
 Skin Thickness
• The skin is the first obstacle a needle must
traverse when giving an injection or infusion.
• A variety of studies of adult skin at injection sites
using various imaging techniques have all shown
similar results:
– the skin varies in thickness from approximately 1.25 to
3.25 mm in 90% of individuals and averages
approximately 2.0 to 2.5 mm.
Frid AH, et al. Worldwide Injection Technique Questionnaire Study: Injecting Complications and the Role of the
Professional. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):1224-1230
Frid AH, et al. Worldwide Injection Technique Questionnaire Study: Injecting Complications and the Role of the
Professional. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):1224-1230
 Skin Thickness
• The skin is slightly less thick in children,
but by puberty it increases to adult levels.
• However, these differences are small and
are irrelevant for insulin injections and
infusions.
• In both children and adults, even the
shortest needles (4 mm) reliably traverse
the skin and enter the subcutaneous (SC)
fat.
 Intramuscular injections
• Intramuscular injections can lead to a
greater risk of bleeding, bruising, and pain.
• Unexplained glycemic variability and
episodes of hypoglycemia may suggest IM
injection.
• At special risk are children, thin persons,
and persons using longer needles or
following improper technique.
❖As pessoas muitas
vezes preferem injectar-
se nos nódulos de
lipodistrofia por ser
menos doloroso
❖A reutilização de
agulhas favorece a
formação destes
nódulos
 Needle Reuse.
Recommendations.
• There is an association between needle reuse and LH,
although a causal relationship has not been proved.
• There is also an association between reuse and injection
pain or bleeding.
• Patients should be made aware of these associations.
• Reusing insulin needles is not an optimal injection
practice, and patients should be discouraged from
doing so.
Efeito da reutilização das agulhas

Agulha sem uso RISCO DE …

SANGRAMENTO
HEMATOMA
CICATRIZES
INFECÇÃO
Agulha usada 1 vez Agulha usada 2 vezes
ROTURA DA AGULHA

Agulha usada 3 vezes Agulha usada 4 vezes

 Recommendations.
• Elsewhere in these recommendations it is
stated that pen needles (and syringe
needles) should be used only once.
• They are no longer sterile after use.
• However, patients who reuse needles should
not be subjected to alarming claims of
excessive morbidity from this practice.
Frid AH, et al. Worldwide Injection Technique Questionnaire Study: Injecting Complications and the Role of the
Professional. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):1224-1230
 Lipodystrophy

• The absorption of insulin injected into LH lesions

may be erratic and unpredictable, which can lead
to hyperglycemia, unexpected hypoglycemia, or
increased glucose variability.
• Conversely, patients who switch from injecting
into LH lesions to normal tissue are at risk for
hypoglycemia unless they lower their doses.
INJEÇÃO
• Se a injeção for dolorosa
ou se sair sangue ao retirar
a agulha deve-se:
– pressionar sobre a zona
durante 5-8 segundos,
sem friccionar
– se ocorrer com
frequência, rever a
técnica de injeção
 LOCAIS DE ADMINISTRAÇÃO DE
INSULINA

• Sempre que o doente for praticar exercício

físico não deverá injetar a insulina nas
coxas ou nos braços
Conservação da insulina
• Refrigerar entre 2ºC e 8ºC
• Evitar temperaturas extremas ( < 2ºC e > 30ºC) e
agitação excessiva para prevenir perda de potência,
agregação, congelação ou precipitação
• Insulina em uso
– manter em temperatura ambiente
– nas viagens, usar recipiente térmico
 Múltiplas Injeções Diárias
Lantus, Levemir ou Degludec + Lispro, Aspart,
Glulisina ou Fiasp às refeições
Lantus à noite +
Levemir ao PA e à noite + Lispro/Aspart /Glulisina Lispro/Aspart/Glulisina, ou Fiasp
ou Fiasp às refeições às refeições
Lispro/Aspart LisproAspart
NPH/Levemir Lantus/Levemir
Efeito da Insulina

Efeito da Insulina

PA A J Ceia PA PA A J Ceia PA

6-29
Bombas de infusão
• Infusão lenta e
contínua de insulina
durante as 24 h
(secreção basal) e a
infusão em forma de
bolus antes das
refeições (bolus pré-
prandias)
 História das Bombas
Antes

1963
1978

Hoje 3 meses
 BOMBA INFUSORA DE INSULINA

• Equipamento para infusão contínua de insulina de

uso portátil (domiciliar) que administra pequenas
doses de insulina.
• Fornecimento programado para cada hora do dia.

.
Accu-Chek® Spirit
 BOMBA INFUSORA DE INSULINA

• Dispositivos para infusão de insulina:

 BOMBA INFUSORA DE INSULINA

• Existe uma linha de produtos variada e

estojos para transportar o sistema de infusão
contínua de insulina.

Accu-Chek® Spirit
 Indicações adequadas
1. Impossibilidade de controlo com MID (HbA1c >7%)

2. GRAVIDEZ OU SUA PLANIFICAÇÃO

3. Hipoglicemias graves ou sem sinais de alarme
4. Horário de refeições variável ou imprevisível
5. Dificuldade durante o período noturno
6. Presença de complicações crónicas
7. Alergia, lipodistrofia secundárias à insulina
8. Necessidade de baixas doses de insulina
9. Saltar dose de insulina
10. Fobia de agulhas
BOMBA DE INSULINA
Paradigm Veo
• Comunicar com um sensor de
glicose através do transmissor
MiniLink™
• É uma bomba de insulina que
permite monitorizar e registar
os níveis da glicose 24 horas
por dia, 7 dias por semana
• A Paradigm Veo é a única
bomba de insulina
com Suspensão por
hipoglicemia (LGS) que
suspende de forma automática a
administração de insulina
quando os níveis da glicose
estão demasiado baixos
 Technical Risks – Diabetic Ketoacidosis
(DKA)
• The most detrimental
health implications arise
when patients are
unaware of these
interruptions in their
insulin delivery, thus
leading to
hyperglycaemia, which
ultimately increases the
risk of long-term
complications and
Kum F. JSMS, 2009 acute DKA.
 Infection Risk

• Patients are recommended to

•change the cannula every 2-3days,
•taught hygienic methods using sterile equipment to
prevent infection with Staphylococcal bacteria.
•To avoid lipohypertrophy, patients are advised to
•rotate infusion sites and relocate the cannula at least 2
inches away from the previous site every time it is changed.

•Kum F. JSMS, 2009

 ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM

Terapêutica anti-hiperglicémica
1ªs Opções terapêuticas: estilo de vida

▪ Otimização do peso

▪ Dieta saudável

▪ Aumento da atividade física

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
 ADA-EASD Position Statement Update:
Management of Hyperglycemia in T2DM

ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY
• Therapeutic options:
Oral agents & non-insulin injectables
- Metformin - Meglitinides
- Sulfonylureas - a-glucosidase inhibitors
- Thiazolidinediones - Colesevelam
- DPP-4 inhibitors - Dopamine-2 agonists
- SGLT-2 inhibitors - Amylin mimetics
- GLP-1 receptor agonists
Diabetes Care 2012;35:1364–1379; Diabetologia 2012;55:1577–1596
Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460-0
 Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
Mono-
therapy Metformin
Efficacy* high
Hypo risk low risk
Weight neutral/loss
Side effects GI / lactic acidosis
Costs low
If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin
+ + + + + +
Dual Sulfonylurea Thiazolidine- DPP-4 SGLT2 GLP-1 receptor Insulin (basal)
therapy† dione inhibitor inhibitor agonist
Efficacy* high high intermediate intermediate high highest
Hypo risk moderate risk low risk low risk low risk low risk high risk
Weight gain gain neutral loss loss gain
Side effects hypoglycemia edema, HF, fxs rare GU, dehydration GI hypoglycemia
Costs low low high high high variable

If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin
+ + + + + +
Triple Sulfonylurea Thiazolidine- DPP-4 SGLT-2 GLP-1 receptor Insulin (basal)
dione Inhibitor Inhibitor agonist
therapy + + + + + +
TZD SU SU SU SU TZD

or DPP-4-i or DPP-4-i or TZD or TZD or TZD or DPP-4-i

or SGLT2-i or SGLT2-i or SGLT2-i or DPP-4-i or Insulin§ or SGLT2-i

or GLP-1-RA or GLP-1-RA or Insulin§ or Insulin§ or GLP-1-RA

or Insulin§ or Insulin§

If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add
basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:
Metformin
+
Combination
injectable Basal Insulin + Mealtime Insulin or GLP-1-RA
therapy‡
Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460-0
 Recomendações ADA/EASD 2018 quando a DCV é o Foco

dCVa predominante IC OU DRC predominante

PREFERENCIALMENTE
iSGLT-2 iSGLT-2 com evidência de redução de IC e/ou progressão de
aRGLP-1 E/OU com benefício na DCV DRC em CVOTs se TFGe adequada‡
com benefício na DCV
comprovado *, OR
comprovado*
se TFGe adequada†
Se iSGLT-2 não tolerado ou contraindicado ou se TFGe inferior ao
adequado† adicionar ARGLP-1 com benefício na DCV comprovado*#

Se HbA1c acima do alvo

Se HbA1c acima do alvo
Se necessária mais intensificação ou se o doente não tolerar
ARGLP-1 e/ ou iSGLT-2, escolher fármacos que tenham • Evitar TZD em situações de IC
demonstrado segurança CV:
• Considerar adicionar a outra classe com benefício na DCV • Escolher fármacos com segurança CV demonstrada:
comprovado (ARGLP-1 e/ou iSGLT-2) • Considerar adicionar a outra classe com benefício na DCV comprovado*
• iDPP-4 se não estiver em tratamento com ARGLP-1 • iDPP-4 (excepto saxagliptina) em situações de IC (não estiver em
tratamento com ARGLP-1)
• Insulina Basal§
• Insulina Basal§
• TZD¶ • SU||
• SU||

*Proven CVD benefit means it has label indication of reducing CVD events. For GLP-1RA strongest evidence for liraglutide>semaglutide>exenatide extended release. For SGLT-2i evidence modestly stronger for empagliflozin>canagliflozin; †Be aware that SGLT-2i vary by region and individual
agent with regard to indicated level of eGFR for initiation and continued use; ‡Both empagliflozin and canagliflozin have shown reduction in HF and reduction in CKD progression in CVOTs; §Degludec or U100 glargine have demonstrated CVD safety; ¶Low dose may be better tolerated though less
well studied for CVD effects; ||Choose later generation SU with lower risk of hypoglycaemia’; #Caution with GLP-1RA in ESRD
 Pontos–Chave na Terapêutica da Diabetes tipo 2

1. Os alvos glicémicos e as opções terapêuticas para os atingir devem ser determinados de

forma individualizada.
2. O plano alimentar, a atividade física e a educação terapêutica da pessoa com Diabetes
continuam a ser os alicerces de todos os programas de Diabetes tipo 2.
3. Na ausência de contraindicações, a metformina constitui o fármaco de 1ª linha.
4. Caso a terapêutica com metformina isolada não seja suficiente para obter o controlo
metabólico desejado, o suporte científico, para uma escolha preferencial da terapêutica a
seguir, é limitado. A associação com 1-2 agentes orais ou injetáveis é considerada
razoável, com o objetivo de proporcionar melhor controlo glicémico com menos efeitos
secundários.
5. Muitos dos doentes irão necessitar de terapêutica com insulina isoladamente ou em
associação com outros agentes para manter o controlo glicémico adequado.
6. Sempre que possível, todas as decisões terapêuticas, deverão ser tomadas
conjuntamente com o doente, focando as suas preferências, necessidades e valores.
7. A redução abrangente do risco cardiovascular deverá constituir um foco principal da
abordagem terapêutica pelo que a redução da HbA1c per se não constitui o objetivo
final.
As normas recomendam…
 Algumas normas práticas:

• Manter ADO ?
- Metformina - SIM
- Inibidor DPP-IV ?
- Inibidor SGLT2 ?
- AgGLP1r ?
- Sulfonilureias ? (habitualmente só temporariamente…)
- Glitazonas ?

• Instituir insulina – ao deitar:

• NPH Acertar dose por
glicemia de jejum
• Detemir individualizada
• Glargina
ou… Degludec em horário livre
Casos Clínicos

DM2, IRC
 História clínica:

✓M.S.N, sexo masculino, 73 anos, casado

✓Motivo da Consulta: Diabetes Mellitus tipo 2

DM diagnosticada há cerca 20 anos

Medicado com metformina (Risidon 850,
1+1+1), acarbose (Glucobay 50 (1+1+1),
glicazida (Diamicron LM 30 – 4/dia).
Mantinha valores elevados de HbA1c (>9%) pelo
que foi referenciado à consulta de Endocrinologia
Exame Objetivo
✓ TA: 170/90 mmHg Alt: 1,62m Peso: 82 Kg IMC: 32 kg /m2

✓PC – 99cm
✓ Tiróide não palpável. Sem adenomegalias.

✓ AC - S1 e S2 normais; S4+; S3+; sem sopros.

✓ AP - sem alterações.

✓ Abdómen: Globoso, panícula adiposa bem desenvolvida, sem alterações

no aspeto da pele, sem organomegalias.
✓ Membros: Sem edemas. Pulsos palpáveis e simétricos
✓ Sensibilidade táctil, térmica, dolorosa, propriocetiva, vibratória – sem
alterações.
✓ Exame com monofilamento - normal
Exames Complementares
✓ Glicose –220mg/dl
✓ HbA1c: 9,1%

✓ Ureia: 62mg/dl Creatinina: 1,7mg/dl

✓ Ác. úrico: 8,2 mg/dl

✓ Colesterol total: 234 mg/dl Colesterol HDL: 34mg/dl

✓ Triglicéridos: 234 LDL: 134mg/dl LDL - 144mg/dl

✓ Albuminúria – 334mg/24h
Exames Complementares
✓Glicemias capilares:
Jejum: 186-204
PP: 250 – 300

Oftalmologia – retinopatia proliferativa

Plano

✓Insistir no cumprimento da dieta (com

restrição proteica)
✓Iniciar Sitagliptina
✓Iniciar insulinoterapia
✓Parar metformina, acarbose, glicazida
✓Iniciar Aspirina?
✓Iniciar estatina?
✓Iniciar ARA/IECA?
 Estratégia prática para iniciar insulinoterapia
em doentes com falência aos ADO:
• Continuar os ADO nas mesmas dosagens (eventualmente reduzir)
• Adicionar uma dose única de insulina
• Doentes magros (IMC < 25Kg/m2 – 5-10 U de Levemir ou Lantus
(à noite; NPH à ceia)
• Doentes obesos (IMC > 25 Kg/m2 – 10-15U de Levemir ou Lantus
(à noite; NPH à ceia)
• Ajustar a dose através da monitorização da glicemia em jejum (objectivo:
80-120 mg/dl)
• Aumentar semanalmente a dose de insulina, se necessário:
• Aumentar 4 unidades se GJ > 140mg/dl
• Aumentar 2 unidades se GJ = 120 a 140 mg/dl
 TIPOS DE
INSULINA
• Insulina de misturas de análogos
(Humalog Mix 25 e 50, NovoMix 30)

As insulinas de misturas de análogos têm o início de

ação poucos minutos após ter sido injetadas e atinge a
ação máxima meia hora depois.
Desafios na
diabetes:
instituição
precoce da
terapêutica
eficaz.