BORANG ‘B’

RAHSIA

BORANG PENCALONAN BAGI KURNIAAN PINGAT

BAGI PEGAWAI-PEGAWAI PERSEKUTUAN YANG BERKHIDMAT
DENGAN KERAJAAN NEGERI TAHUN 2012

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI:

1. Nama Penuh:___________________________________________
(Tulis dengan huruf besar)

2. Jika telah menerima gelaran, sebutkan gelaran berkenaan:

(Seperti Tan Sri/Dato’Seri/Dato’ dll)

_______________________________________________________
3. Jika keturunan Cina, sila nyatakan: Encik/Puan/Cik*

4. Jantina: Lelaki/Perempuan*

5. Taraf Perkahwinan:Berkahwin / Belum Berkahwin *

6. Tarikh Lahir: _______________ 7. Umur: __________________

7. Tempat Lahir:_________________

8. Kad Pengenalan:____________________ dan _________________

(Lama) (Baru)

9. Alamat Pejabat :__________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________
(Poskod)

10. Nombor Telefon Pejabat: ________________________________

11. Alamat Rumah Tetap: __________________________________

__________________________________________

__________________________________________
(Poskod)

12. Nombor Telefon Rumah: _______________________________

1
 BORANG ‘B’

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN:

1. Tarikh lantikan pertama dalam perkhidmatan Awam:_____________

2. Nama skim perkhidmatan sekarang: ___________________________

3. Tarikh lantikan ke skim perkhidmatan sekarang: _________________

4. Gelaran jawatan sekarang: __________________________________

5. Klasifikasi perkhidmatan: ___________________________________

6. Gred Gaji: ___________ Peringkat: ____________ Tangga: _______

7. Gaji sekarang (tidak termasuk elaun-elaun) : RM ______________

8. Pergerakan gaji dan tahun: __________________________________

(Mendatar/Melintang/Menegak)

9. Taraf jawatan yang disandang: Hakiki/Memangku/Tukar

Sementara/Pinjaman/Kontrak

10. Tempoh perkhidmatan dengan Kerajaan: _______________________

11. Tempoh perkhidmatan dengan Kerajaan Negeri Johor_____________

12. Tarikh mula berkhidmat di Pejabat Sekarang: ___________________

C. BUTIR-BUTIR KEGIATAN LUAR SEMASA:

(Sama ada dalam pergerakan masyarakat/pertubuhan profesional/sukan/kebajikan/agama
dan sebagainya dan nyatakan tempoh memegang jawatan serta jenis sumbangan. Sila
gunakan lampiran berasingan jika ruang tidak mencukupi)

2
 BORANG ‘B’

D. BUTIR-BUTIR YANG TELAH DIANUGERAHKAN

1. Kurniaan Darjah Kebesaran, Bintang dan Pingat Persekutuan:

BIL Nama Darjah Kebesaran/Bintang/Pingat Persekutuan Tahun

Kurniaan

2. Kurniaan Darjah Kebesaran/Bintang/Pingat Kerajaan Negeri Johor

BIL Nama Darjah Kebesaran/Bintang/Pingat Negeri Tahun

Kurniaan

E. BUTIR-BUTIR PENCALONAN YANG LALU:

(Terangkan sama ada calon pernah dicalonkan bagi pengurniaan yang lalu tetapi tidak
berjaya)

BIL Nama Darjah Kebesaran/Bintang/Pingat Negeri Tahun

Dicalonkan

F. NAMA PINGAT YANG DICADANGKAN TAHUN INI:

(Sila pastikan calon ini tidak dicalonkan dengan Pingat yang telah dikurniakan kepadanya)

_______________________________________________________________

G. ASAS PENCALONAN:
(Sila isikan didalam Lampiran berasingan jika ruang tidak mencukupi)

Tarikh: _________________ ___________________________

(Tandatangan)
Ketua Jabatan yang mencalonkan
Nama,Jawatan & Cop Rasmi