CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Họ và tên đối tượng:...............................................................................................

Tuổi:......................................................................................................................

Địa chỉ:.....................................................................................................................

Sau khi được các bác sĩ thông báo về mục đích, quyền lợi, nghĩa vụ, những
nguy cơ tiềm tàng và lợi ích của đối tượng tham gia vào nghiên cứu: Nghiên cứu kết
quả thụ tinh trong ống nghiệm ở bệnh nhân vô sinh có lạc nội mạc tử cung
Tôi (hoặc người đại diện trong gia đình) đồng ý tự nguyện tham gia vào nghiên
cứu này. Tôi xin tuân thủ các quy định của nghiên cứu.

Thừa Thiên Huế, ngày .... tháng .... năm 202…

Họ tên của người làm chứng Họ tên của đối tượng