10/6/2015 Haryana 

Staff Selection Commission

Haryana Staff Selection Commission 
Version No. : 1.6
Form No.

100389517
: 

Name /नाम RAHUL

Father's Name/ िपता का नाम SUNDER LAL

Mother's Name/ माता का नाम SUNITA

Gender/ लं
ग Male Date of Birth/ ज堰म ितिथ: 04/05/1997 Marital Status/ UnMarried
वै
वािहक ि樟थती

Nationality/ रा㟒ीयता: Indian

Religion:  Hindu

Area/ ᖤ‫ेڤ‬
遬: Urban बर:
Adhar Number/ आधार नं

:: Applied Post

S.N. Post Name Applied Date

1. Constable­Male (General Duty) 22/09/2015

Correspondence Address & Contact Details/ 136 Ward no ­ 12, Ram Chowk

ầHवहार का पता और सं
पक픉
िववरण City: Sonipat, Tehsil: Ram Chowk, Dist: Sonipat, Pin: 133001
State: Haryana, Mobile/Phone­ 9716720284,09716720284

:: Reservation/ आरᖤ‫ڤ‬ण

Category /덢े
णी: General

Physically Handicapped /शारी䢀रक ừप से

िवकलां
ग:None

Social Reservation /समाज आरᖤ‫ڤ‬ण : None

Sports Type Details /खे

ल िववरण : None

Non-Creamy Layer Certificate/ नॉन 秬°㵰मे

ले
यर 杯ͥमाणप遬: No

Are you a domicile of Haryana state/ áया आप ह䢀रयाणा रा�य के

िनवासी ह?: Yes

Knowledge of Hindi/Sanskrit upto Matric Standard?: Yes

:: Qualifying Examination/ शै
िᖤ‫ڤ‬क यो札यता िववरण

Have you done Graduation from Army? No

University/
Passing Marks Total
Qualification Degree Board Medium Percentage Class Roll No
Year Obtained Marks
Name

Matric 10th CBSE 2013 English 389 500 77.80 Distinction 2181940

HSC 12th NIOS 2015 Hindi 263 500 52.60 Second 270382143080

:: Other Essential Details

Whether passed NCC Certificate?: No

Are you convicted for an offence OR charges have been framed involving moral turpitude or punishable with imprisonment for 3 years or more?:
No

Did you apply previously for the advt. No. 2-/2013 for various post of police and qualified for interview?: No

Are you an Ex-constable of disbanded Haryana Industrial Security Force?: No

Height (In Centimeter) : 183.00

http://www.hryssc.in/AppForm/Printform.aspx?FrmNo=4CYiUCZAsM8ll1XcJXO/tA== 1/3
10/6/2015 Haryana Staff Selection Commission

Chest-Unexpanded (In Centimeter) : 92.00

Chest-Expanded (In Centimeter) : 97.00

Printed on: 06­10­2015, 17:11

http://www.hryssc.in/AppForm/Printform.aspx?FrmNo=4CYiUCZAsM8ll1XcJXO/tA== 2/3
10/6/2015 Haryana Staff Selection Commission

:: Required Documents

Uploaded
S.N. Document Name
Status

Class 10th Mark Sheet showing date of birth duly self­certified by affixing right hand thumb impression for
1. Yes
female and left hand thumb impression for Male

2. Class 12th Mark Sheet for post No 1 to 4 Yes

3. Scanned copy of Haryana Domicile certificate Yes

4. Graduate Mark sheet for Post No 5 No

घोषणा­
1. मै
ने इस भत揁 के िलए कोई ओर आवे दन प遬 नही भे जा है मुझे मालू म है൴क य൴द म इस िनयम का उ됢लं घन करता /
करती ミƉँतो कम픉 चारी चयन आयोग Ქारा मे रा आवे दन र㱱 कर ൴दया जाएगाI
2. मै
ने िव谀िᆰ म芑 दी गई सभी शत┅ को ⧫यानपू व픉क पढ़ िलया है और एतद Ქारा मै इस पद के िलए पा遬 ミƉ तथा उनका
पालन करने का वचन दे ता / देती ミƉँI
3. म यह भी घोषणा करता / करती ミƉँ क㵰 म इस भत揁 के िलए िनधा픉 䢀रत आयु सीमा, शै
िᖤ‫ڤ‬क यो札यता तथा पा遬ता
संबिधत सभी शत को पू रा करता / करती ミƉँ I
4.म यह भी घोषणा करता /करती ミƉं क㵰 मु
झे आज तक ह䢀रयाणा रा�य क㵰 ൴कसी भी एज芑 सी / चयन सिमित Ქारा
൴कसी भी परीᖤ‫ڤ‬ा / साᖤ‫ڤ‬ा कार मे 杯ͥ樟तुत होने सेनही रोका गया है तथा ൴कसी भी िविध 堰यायालय Ქारा दोषी नही
पाया गया है I
5.अ堰य िपछड़ा वग픉 से सं
बंिधत अ嗰ĝयथ揁 के िलए- म यह घोषणा करता ミƉ क㵰 म उस समु दाय से संबं
िधत ミƉ िजसे रा�य
सरकार आदे श के अनु सार रा�य सरकार Ქारा से वाώগ मे आरᖤ‫ڤ‬ण के 杯ͥायोजन हे
तु िपछड़ा वग픉 माना गया है I यह भी
घोषणा क㵰 जाती है क㵰 म रा�य सरकार, Ქारा िविभ� सं शोधन जो क㵰 नो䢀टस म芑 उ됢लेिखत है , उसके तඇत
उि됢लिखत ầHि य / वग┅ (秬°㵰मीले यर) से संबंिधत नही ミƉँ. म यह भी घोषणा करता / करती ミƉ क㵰 मे रेपास अ堰य
िपछड़ा वग픉 का 杯ͥमाण प遬 है I
6.भूतपूव픉सैिनक के िलए म घोषणा करता / करती ミƉ क㵰 म िव谀ापन के अनु
सार भू तपू
व픉सैिनक सं बंिधत पा遬ता क㵰
सभी शत┅ को पू रा करता / करती ミƉँ I
7.म एतद Ქारा घोषणा करता / करती ミƉ क㵰 इस आवे दन प遬 मे ൴दए गए सभी िववरण मे री अिधकतम जानकारी
और िव䱡टास के अनुसार स य, पू ण픉 एवं सही है I म समझता / समझती ミƉँ क㵰 कोई सूचना छुपाई 坽ई / झू ठी या अस य
पाई जाने पर या अपा遬ता का पता लगने पर मे रा अ嗰ĝयᩌत픉ता / िनयुि िनर樟त के जा सकती है I
8. म यह भी घोषणा करता / करती ミƉ क㵰 आरᖤ‫ڤ‬ण नीित के तඇत ह䢀रयाणा सरकार Ქारा िनधा픉 䢀रत आरिᖤ‫ڤ‬त वग픉 म芑
केवल एक ही कॅ टै
ग़री म芑 आवे दन ൴दया है
Place : Date  : Signature of the Candidate :

Printed on: 06­10­2015, 17:11

http://www.hryssc.in/AppForm/Printform.aspx?FrmNo=4CYiUCZAsM8ll1XcJXO/tA== 3/3