‫ﻣﺤﺎﻓﻈــــــﺔ‬

‫ﻣﺪﯾﺮﯾﺔ اﻟﺸﺌﻮن اﻟﺼﺤﯿــﺔ‬

‫إدارة ‪ /‬ﻗﺴﻢ اﻟﺼﯿﺪﻟﺔ‬

‫ﻃﻠﺐ اﻟﺘﺮﺧﯿﺺ ﻟﺼﯿﺪﻟﯿﺔ ﻋﺎﻣﺔ‬

‫……………………………………………………‬ ‫اﻟﺴﯿﺪ اﻟﺪﻛﺘﻮر ‪/‬‬

‫ﺗﺤﯿﺔ ﻃﯿﺒﺔ وﺑﻌﺪ‬
‫أرﺟﻮ اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ ﻋﻠﻰ اﺳﺘﺨﺮاج ﺗﺮﺧﯿﺺ ﻟﺼﯿﺪﻟﯿﺔ وﺑﯿﺎﻧﺎﺗﻲ ﻛﺂﻻﺗﻲ ‪:‬‬
‫…………………………………………………………………………………………………‬ ‫اﺳﻢ وﻟﻘﺐ ﻃﺎﻟﺐ اﻟﺘﺮﺧﯿﺺ‬
‫…………………………………………………‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻤﯿﻼد …………………………………………………… اﻟﺠﻨﺴﯿﺔ‬
‫…………………………‬ ‫ﻋﻨﻮان اﻟﺴﻜﻦ ……………………………………………………………………… رﻗﻢ اﻟﺘﻠﯿﻔﻮن‬
‫أﺳﻤﺎء وﻋﻨﺎوﯾﻦ اﻟﺼﯿﺪﻟﯿﺎت اﻟﺘﻲ اﻣﻠﻜﮭﺎ أو أﺷﺎرك ﻓﯿﮭﺎ ‪- :‬‬
‫…………………………‪………………………………………..‬‬ ‫‪ -‬اﺳﻢ اﻟﺼﯿﺪﻟﯿﺔ ………………………………… ﻋﻨﻮاﻧﮭﺎ‬
‫……………………‪……………………………………………..‬‬ ‫‪ -‬اﺳﻢ اﻟﺼﯿﺪﻟﯿﺔ ………………………………… ﻋﻨﻮاﻧﮭﺎ‬
‫ﺗﺮﺧﯿﺼﮭﺎ………‪………………………………………………………………………..‬‬ ‫اﻻﺳﻢ اﻟﺘﺠﺎري ﻟﻠﺼﯿﺪﻟﯿﺔ اﻟﻤﻄﻠﻮب‬
‫………………………‪………………………………………………………………..‬‬ ‫ﻋﻨﻮان اﻟﺼﯿﺪﻟﯿﺔ اﻟﻤﻄﻠﻮب ﺗﺮﺧﯿﺼﮭﺎ‬
‫…………………………………………………………………………………………‬ ‫اﺳﻢ ﻣﺎﻟﻚ اﻟﻌﻘﺎر اﻟﻜﺎﺋﻦ ﺑﮫ اﻟﺼﯿﺪﻟﯿﺔ‬
‫اﻟﻤﻄﻠــﻮب………………………………………………‪……………………………………………………..‬‬ ‫ﻧﻮع اﻟﺘﺮﺧﯿﺺ‬
‫اﻟﺼﯿﺪﻟﯿﺔ………………………‪……………………………………………………………………………………..‬‬ ‫اﺳﻢ ﻣﺪﯾﺮ‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻘﯿﺪ‬ ‫………………‬ ‫رﻗﻢ ﻗﯿﺪ ﻣﺪﯾﺮ اﻟﺼﯿﺪﻟﯿﺔ ﺑﺴﺠﻼت وزارة اﻟﺼﺤﺔ‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻘﯿﺪ‬ ‫…… ………………‬ ‫رﻗﻢ ﻗﯿﺪ ﻣﺪﯾﺮ اﻟﺼﯿﺪﻟﯿﺔ ﻓﻰ اﻟﻨﻘﺎﺑﺔ‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫رﻗﻢ ﻗﯿﺪ ﻣﺰاوﻟﺔ ﻣﺪﯾﺮ اﻟﺼﯿﺪﻟﯿﺔ ﻟﻤﮭﻨﺔ اﻟﺼﯿﺪﻟﺔ ………………‪ ..‬ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻘﯿﺪ‬
‫………………………………‬ ‫رﻗﻢ اﻹﯾﺼﺎل اﻟﺪال ﻋﻠﻰ ﺳﺪاد رﺳﻢ اﻟﻨﻈﺮ‬
‫وﺗﻔﻀﻠﻮا ﺑﻘﺒﻮل ﻓﺎﺋﻖ اﻻﺣﺘﺮام‬
‫اﺳﻢ ﻃﺎﻟﺐ اﻟﺘﺮﺧﯿﺺ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﺗﺤﺮﯾﺮا ﻓﻰ‬
‫‪………………/‬‬ ‫دﻛﺘﻮر‬
‫…………………‬ ‫ﺗﻮﻗﯿﻊ‬
‫……………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫إﯾﺼﺎل‬
‫اﺳﺘﻠﻤﺖ أﻧﺎ ………………………… اﻟﻄﻠﺐ اﻟﻤﻘﺪم ﻣﻦ اﻟﺴﯿﺪ ………………………………………………………‬
‫–‬ ‫ﺑﺸﺄن …………………………………………………… ﻣﺴﺘﻮﻓﯿﺎ ﻛﺎﻓﺔ ﻣﺘﻄﻠﺒﺎت اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺨﺪﻣﺔ ) اﻟﻤﺴﺘﻨﺪات‬
‫اﻟﺮﺳﻮم ( وﻗﯿﺪ اﻟﻄﻠﺐ ﺑﺮﻗﻢ ………… ﺑﺘﺎرﯾﺦ …‪………… / … /.‬‬
‫اﻟﺘﺎرﯾﺦ اﻟﻤﺤﺪد ﻹﻧﺠﺎز اﻟﺨﺪﻣﺔ ……………………‬
‫ﺗﻮﻗﯿﻊ اﻟﻤﻮﻇﻒ اﻟﻤﺨﺘﺺ‬
‫(‬ ‫)‬
 ‫اﻟﻘﻮاﻋﺪ اﻟﺤﺎﻛﻤﺔ ﻹﺟﺮاءات اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺨﺪﻣﺔ‬
‫وﻓﻘﺎ ﻟﻘﺮار رﺋﯿﺲ ﻣﺠﻠﺲ اﻟﻮزراء رﻗﻢ )‪ (٤٢٤٨‬ﻟﺴﻨﺔ ‪ ١٩٩٨‬ﻓﻰ ﺷﺄن ﺗﯿﺴﯿﺮ ﺣﺼﻮل اﻟﻤﻮاﻃﻨﯿﻦ ﻋﻠﻰ اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﻤﺎھﯿﺮﯾﺔ وﻣﻨﮭﺎ‬
‫ﺧﺪﻣﺔ اﺳﺘﺨﺮاج ﺗﺮﺧﯿﺺ ﻟﺼﯿﺪﻟﯿﺔ ﻋﺎﻣﺔ ﺑﻮزارة اﻟﺼﺤﺔ و اﻟﺴﻜﺎن ‪ ،‬ﺗﻠﺘﺰم اﻟﺠﮭﺎت اﻹدارﯾﺔ اﻟﻤﻌﻨﯿﺔ ﺑﺘﻘﺪﯾﻢ اﻟﺨﺪﻣﺔ وﻓﻘﺎ ﻟﻠﻮارد ﺑﮭﺬا اﻟﻨﻤﻮذج‬
‫اﻟﺼﺎدر ﺑﺘﺎرﯾﺦ ‪ ٢٠٠٨ / ٣ /٢٧‬ﻛﺜﻤﺮة ﻟﻠﺘﻌﺎون ﺑﯿﻦ اﻟﺠﮭﺎز اﻟﻤﺮﻛﺰى ﻟﻠﺘﻨﻈﯿﻢ واﻻدارة ‪ ،‬ووزارة اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺴﻜﺎن واﻟﻤﺤﺎﻓﻈﺎت ‪ -‬ﻣﻦ‬
‫ﺗﺤﺪﯾﺪ ﻟﻠﻤﺴﺘـﻨﺪات واﻷوراق واﻟﻤﺒﺎﻟﻎ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺨﺪﻣﺔ ‪ ،‬و اﻟﺘﻮﻗﯿﺘﺎت اﻟﺰﻣﻨﯿﺔ اﻟﻤﺤﺪدة ﻹﻧﺠﺎزھﺎ ‪ ،‬أو اﻹﻋﻼن ﻋﻦ رأﯾﮭﺎ ﻓﻰ‬
‫اﻟﻄﻠﺐ اﻟﻤﻘﺪم ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﯿﮭﺎ ‪ .‬واى ﻣﺨﺎﻟﻔﺔ ﻟﺬﻟﻚ ﺗﺮﺗﺐ اﻟﻤﺴﺌﻮﻟﯿﺔ وذﻟﻚ ﻋﻠﻰ اﻟﻨﺤﻮ اﻟﺘﺎﻟﻰ ‪:‬‬

‫أوﻻ ‪:‬اﻟﻤﺴﺘﻨﺪات واﻷوراق اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ ‪:‬‬

‫ﻣﺴﺘﻨﺪات ﺗﺮﺳﻞ ﺑﺎﻟﺒﺮﯾﺪ اﻟﻤﺴﺠﻞ ﺑﻌﻠﻢ اﻟﻮﺻﻮل ﻣﺮﻓﻘﺔ ﺑﻄﻠﺐ ﺗﺮﺧﯿﺺ اﻟﺼﯿﺪﻟﯿﺔ واﻟﻤﺘ ﻮاﻓﺮ ﻓ ﻲ إدارة اﻟﺼ ﯿﺪﻟﺔ ﺑﻤ ﺪﯾﺮﯾﺎت‬
‫اﻟﺸﺌﻮن اﻟﺼﺤﯿﺔ واﻟﻤﻨﺎﻃﻖ اﻟﻄﺒﯿﺔ ﻣﺠﺎﻧﺎً وھﻰ ‪-:‬‬
‫‪ -‬ﺻﻮرة ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺮﻗﻢ اﻟﻘﻮﻣﻰ واﻷﺻﻞ ﻟﻼﻃﻼع ‪.‬‬
‫‪ -‬ﺻﻮرة ﺷﮭﺎدة اﻟﻤﯿﻼد أو ﻣﺴﺘﺨﺮج رﺳﻤﻲ ﻣﻨﮭﺎ‪.‬‬ ‫‪ -‬ﺻﺤﯿﻔﺔ ﻋﺪم وﺟﻮد ﺳﻮاﺑﻖ ‪.‬‬
‫‪ -‬إﯾﺼﺎل ﺳﺪاد رﺳﻢ اﻟﻨﻈﺮ‪.‬‬ ‫‪ -‬رﺳﻢ ھﻨﺪﺳﻲ ﻟﻠﻤﻮﻗﻊ ﻣﻦ ﺛﻼث ﺻﻮر)ﻣﺴﺘﻮﻓﯿﺎ اﻟﺪﻣﻐﺔ( ‪.‬‬
‫ﻣﺴﺘﻨﺪات أﺧﺮى ﻣﻄﻠﻮﺑﺔ ﻟﻠﺘﺮﺧﯿﺺ ﺗﻘﺪم ﻻﺣﻘﺎً وھﻰ ‪:‬‬
‫‪ -‬ﺗﺮﺧﯿﺺ ﻣﺰاوﻟﺔ اﻟﻤﮭﻨﺔ ﻣﺴﺘﻮﻓﯿﺎً اﻟﺪﻣﻐﺔ ) إدارة اﻟﺘﺮاﺧﯿﺺ اﻟﻄﺒﯿﺔ ﺑﻮزارة اﻟﺼﺤﺔ (‪.‬‬
‫‪ -‬ﺷﮭﺎدة ﺗﻔﯿﺪ ﺑﻌﺪم اﻟﻤﻠﻜﯿﺔ أو اﻟﻤﺸﺎرﻛﺔ ﻓﻰ اﻛﺜﺮ ﻣﻦ ﺻﯿﺪﻟﯿﺘﯿﻦ ﻣﺴﺘﻮﻓﺎة اﻟﺪﻣﻐﺔ )اﻹدارة اﻟﻤﺮﻛﺰﯾﺔ ﻟﻠﺼﯿﺪﻟﺔ ﺑﻮزارة اﻟﺼﺤﺔ(‬
‫‪ -‬ﺷﮭﺎدة ﺑﺄن اﻟﺼﯿﺪﻟﻲ ﻏﯿﺮ ﻣﻜﻠﻒ وﻻ ﯾﻌﻤﻞ ﺑﺎﻟﺤﻜﻮﻣﺔ أو اﻟﻘﻄﺎع اﻟﻌﺎم وﻣﻀﻰ ﻋﻠﻰ ﺗﺨﺮﺟﮫ أﻛﺜﺮ ﻣﻦ ﻋﺎم ﻓﻲ ﻣﺰاوﻟﺔ ﻣﮭﻨ ﺔ‬
‫اﻟﺼﯿﺪﻟﺔ ﻓﻲ ﻣﺆﺳﺴﺔ ﺣﻜﻮﻣﯿﺔ أوأھﻠﯿﺔ ﻣﺴﺘﻮﻓﺎة اﻟﺪﻣﻐﺔ )ﻣﺎ ﻟﻢ ﺗﻜﻦ ﻗﺪ آﻟﺖ إﻟﯿﮫ اﻟﻤﻠﻜﯿﺔ ﺑﻄﺮﯾﻖ اﻟﻤﯿﺮاث أواﻟﻮﺻﯿﺔ (‬
‫) اﻹدارة اﻟﻤﺮﻛﺰﯾﺔ ﻟﻠﺼﯿﺪﻟﺔ ﺑﻮزارة اﻟﺼﺤﺔ ( ‪.‬‬
‫ﻣﺎ ﯾﺜﺒﺖ اﻟﻘﯿﺪ ﻓﻲ ﻧﻘﺎﺑﺔ اﻟﺼﯿﺎدﻟﺔ ) ﺷﮭﺎدة – ﻛﺎرﻧﯿﮫ اﻟﻨﻘﺎﺑﺔ – أﺧﺮ إﯾﺼﺎل ﺳﺪاد اﻻﺷﺘﺮاك ﻓﻲ اﻟﻨﻘﺎﺑﺔ (‪.‬‬
‫‪ -‬ﻣﺎ ﯾﻔﯿﺪ ﺣﯿﺎزة اﻟﺼﯿﺪﻟﯿﺔ ) ﺻﻮرة ﻋﻘﺪ إﯾﺠﺎر أو ﺗﻤﻠﯿﻚ أو ﻓﺎﺗﻮرة ﻛﮭﺮﺑﺎء ………… اﻟﺦ ( ﻓﻰ ﺑﻌﺾ اﻟﺤ ﺎﻻت اﻟﺘ ﻰ ﺗﺮاھ ﺎ‬
‫إدارة اﻟﺼﯿﺪﻟﺔ ‪.‬‬

‫ﺛﺎﻧﯿﺎً‪ :‬اﻟﻤﺒﺎﻟﻎ اﻟﻤﻘﺮرة ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺨﺪﻣﺔ ‪:‬‬

‫‪ ٥‬ﺟﻨﯿﮫ ) ﺧﻤﺴﺔ ﺟﻨﯿﮭﺎت( رﺳﻢ اﻟﻨﻈﺮ ﯾﺴﺪد ﺑﺎﻟﺨﺰﯾﻨﺔ ﺑﻤﻮﺟﺐ إﯾﺼﺎل أو ﺑﺤﻮاﻟﺔ ﺑﺮﯾﺪﯾﺔ ) اﻟﻤﺎدة ‪ ١٢‬ﻣﻦ اﻟﻘﺎﻧﻮن ‪ ١٢٧‬ﻟﺴﻨﺔ ‪.( ١٩٥٥‬‬
‫‪ ٣‬ﺟﻨﯿﮫ ) ﺛﻼﺛﺔ ﺟﻨﯿﮭﺎت ( ﺿﺮﯾﺒﺔ ﻧﻮﻋﯿﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﺮﺧﺼﺔ ) اﻟﻤﺎدة ‪ ٨٩‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن ﺿﺮﯾﺒﺔ اﻟﺪﻣﻐﺔ ‪ ١١١‬ﻟﺴﻨﺔ ‪ ١٩٨٠‬و ﺗﻌﺪﯾﻼﺗﮫ ( ‪.‬‬
‫‪ ١٠‬ﻗﺮوش ) ﻋﺸﺮة ﻗﺮوش( رﺳﻢ ﺗﻨﻤﯿﺔ ﻣﻮارد ) اﻟﻘﺎﻧﻮن ‪ ١٤٧‬ﻟﺴﻨﺔ ‪ ١٩٨٤‬وﺗﻌﺪﯾﻼﺗﮫ( ‪.‬‬

‫ﻣﻠﺤﻮﻇﺔ ‪ :‬ﻓﻰ ﺣﺎﻟﺔ ﺗﻌﺪد ﻧﺴﺦ او ﺻﻮر اﻟﺘﺮﺧﯿﺺ اﻟﺘﻰ ﺗﺤﺘﻔﻆ ﺑﮭﺎ اﻟﻤﺪﯾﺮﯾﺔ ﻟﺪواﻋﻰ اﻟﻌﻤﻞ ﺑﮭﺎ ﻓﻼ ﯾﺘﺤﻤﻞ اﻟﻤﺘﻌﺎﻣﻞ ﻣﻌﮭﺎ ﺳﻮى اﻟﻀﺮﯾﺒﺔ‬
‫اﻟﻤﺴﺘﺤﻘﺔ ﻋﻠﻰ ﻧﺴﺨﮫ او ﺻﻮرة واﺣﺪة ﻣﻦ ﺗﻠﻚ اﻟﻨﺴﺦ او اﻟﺼﻮر ‪.‬‬
‫ﺛﺎﻟﺜﺎً ‪ :‬اﻟﺘﻮﻗﯿﺘﺎت اﻟﻤﺤﺪدة ﻹﻧﺠﺎز اﻟﺨﺪﻣﺔ ‪:‬‬
‫‪ -‬ﺗﻠﺘﺰم ﺟﮭ ﺔ اﻹدارة ﺑﺎﻟﻘﯿ ﺎم ﺑ ﺈﺟﺮاءات اﻟﻤﻌﺎﯾﻨ ﺔ و إﺑ ﻼغ ﻃﺎﻟ ﺐ اﻟﺘ ﺮﺧﯿﺺ ﺑ ﺎﻟﺮأى ﻓ ﻰ ﻣﻮﻋ ﺪ ﻻ ﯾﺠ ﺎوز ﺛﻼﺛ ﯿﻦ ﯾﻮﻣ ﺎ ﻣ ﻦ ﺗ ﺎرﯾﺦ ﻗﯿ ﺪ اﻟﻄﻠ ﺐ‬
‫ﺑﺎﻟﺴﺠﻞ ‪.‬‬
‫وﯾﻌﺘﺒﺮ ﻓﻰ ﺣﻜﻢ اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﻤﻮﻗﻊ ﻓﻮات اﻟﻤﯿﻌﺎد ) ﺛﻼﺛﯿﻦ ﯾﻮﻣﺎً ( دون إﺑﻼغ ﻃﺎﻟﺐ اﻟﺘﺮﺧﯿﺺ ﺑﺎﻟﺮأي ‪ ،‬ﻣﻊ ﻣﺮاﻋﺎة أﻻ ﺗﻘﻞ اﻟﻤﺴﺎﻓﺔ ﺑﯿﻦ‬
‫اﻟﺼﯿﺪﻟﯿﺔ اﻟﻤﻄﻠﻮب اﻟﺘﺮﺧﯿﺺ ﻟﮭﺎ وأﻗﺮب ﺻﯿﺪﻟﯿﺔ ﻋﻦ ﻣﺎﺋﺔ ﻣﺘﺮ ‪.‬‬
‫‪ -‬ﯾﺘﻢ ﺻﺮف اﻟﺮﺧﺼﺔ ﺧﻼل ﺛﻼﺛﯿﻦ ﯾﻮﻣﺎ ﻣﻦ ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻤﻌﺎﯾﻨﺔ ﻓﻰ ﺣﺎﻟﺔ اﺳﺘﯿﻔﺎء اﻻﺷﺘﺮاﻃﺎت اﻟﺼﺤﯿﺔ ‪.‬‬
‫و ﻓﻰ ﺣﺎﻟﺔ ﻋﺪم اﺳﺘﯿﻔﺎء اﻻﺷﺘﺮاﻃﺎت اﻟﺼﺤﯿﺔ ﻟﻠﺼﯿﺪﻟﯿﺔ وﺟﺐ إﻋﻄﺎء اﻟﻄﺎﻟﺐ اﻟﻤﮭﻠﺔ اﻟﻜﺎﻓﯿﺔ ﻹﺗﻤﺎﻣﮭﺎ ﺛﻢ ﺗﻌﺎد اﻟﻤﻌﺎﯾﻨﺔ ﻓﻰ ﻧﮭﺎﯾﺘﮭﺎ وﯾﺠﻮز‬
‫ﻣﻨﺤﮫ ﻣﮭﻠﺔ ﺛﺎﻧﯿﺔ ﻻﺗﺠﺎوز ﻧﺼﻒ اﻟﻤﮭﻠﺔ اﻷوﻟﻰ ﻓﺈذا ﺛﺒﺖ ﺑﻌﺪ ذﻟﻚ ﻋﺪم اﺳﺘﯿﻔﺎء اﻻﺷﺘﺮاﻃﺎت رﻓﺾ ﻃﻠﺐ اﻟﺘﺮﺧﯿﺺ ﻧﮭﺎﺋﯿﺎ‪.‬‬
‫…………………………………………………………………………………………………………………………‬

‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻋﺪم اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺨﺪﻣﺔ ﻓﻲ اﻟﺘﻮﻗﯿﺖ اﻟﻤﺤﺪد ‪ ،‬أو ﻃﻠ ﺐ ﻣﺴ ﺘﻨﺪات او ﻣﺒ ﺎﻟﻎ إﺿ ﺎﻓﯿﺔ ﺗﺤ ﺖ أي ﻣﺴ ﻤﻰ ﯾﻤﻜﻨ ﻚ‬
‫اﻻﺗﺼﺎل ﺑﺈﺣﺪى اﻟﺠﮭﺎت اﻟﺘﺎﻟﯿﺔ ‪:‬‬

‫اﻟﻤﺤﺎﻓﻈـﺔ ت ‪:‬‬
‫ھﯿﺌﮫ اﻟﺮﻗﺎﺑﺔ اﻹدارﯾـﺔ‪ :‬اﻟﻤﺮﻛﺰ اﻟﺮﺋﯿﺴﻲ ﺑﺎﻟﻘﺎھﺮة ت ‪٠٢/٢٩٠٢٧٢٨ :‬‬
‫ﻣﻜﺘﺐ اﻟﺮﻗﺎﺑﺔ اﻹدارﯾﺔ ﺑﺎﻟﻤﺤﺎﻓﻈﺔ ت ‪:‬‬